Reparación de Defectos de Párpados PDF

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Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com k SECCIÓN Repa ir o De ect s Superf cia l No Mar gina l del Párpado mi Los defectos de los párpados pueden deberse a lesiones quirúrgicas o traumáticas. Pueden repararse mediante diversas técnicas dependiendo de las estructuras anatómicas involucradas. El defecto se repara con una injerto o mediante cierre directo. Con esta técnica, la tensión creada en el sitio donante se puede eliminar del margen del párpado y, por lo tanto, no produce Debido a la anatomía y fisiología únicas de los párpados, la ectropión. Cuando no se dispone de piel adecuada adyacente al reparación de defectos aparentemente triviales a menudo requiere defecto primario, se puede utilizar un colgajo transposicional procedimientos más complejos de los que serían necesarios para un (transpuesto sobre tejido normal) desde un sitio más distante. defecto similar en otra parte del cuerpo. Debido a la mayor tensión sobre la base de la colofonia cuando En la reparación de defectos palpebrales se debe prestar especial se gira, a menudo de diez a 90 grados, se debe tener cuidado atención a las laminillas anterior y posterior, el soporte del ligamento para asegurar la preservación del flujo vascular mediante una cantal, la unción retractora, el sistema de drenaje lagrimal y el socavación profunda y una manipulación suave. margen mucocutáneo. La reparación meticulosa de estas estructuras El f ap terómbico, o Limberg, es un diseño único del f ap es esencial. La eliminación de toda tensión vertical es necesaria para rotacional que elimina toda tensión a lo largo de los bordes del f ap. prevenir malposiciones que puedan interferir con el cierre del Se genera una tensión significativa a través de una sola guía párpado. Siempre que sea posible, el cierre directo de defectos conocida, que puede orientarse adecuadamente mediante una palpebrales superficiales y no marginales es una técnica básica que planificación preoperatoria cuidadosa para evitar la tracción vertical produce muy buenos resultados cosméticos. Sin embargo, se debe en el margen del párpado. evitar una tensión excesiva socavando generosamente los bordes de El injerto de piel es un procedimiento extremadamente útil en los la herida. En la medida de lo posible, todas las incisiones deben párpados y puede obviar la necesidad de una formación extensa, orientarse paralelas a las líneas de tensión y a los márgenes de los especialmente cuando no es posible evitar la tensión. Debido al extenso párpados. La excepción es el párpado inferior, donde la tracción flujo vascular hacia los párpados, los injertos en esta área rara vez hacia abajo produciría una exposición escleral o un ectropión rancio. presentan problemas. En los párpados inferiores, las injertos de piel de En este caso, la conversión de la herida a una orientación casi vertical espesor total funcionan bien si se deja algo de margen o se encoge. La con la tensión horizontal resultante evitará estas complicaciones. inserción debe ser entre un 20% y un 25% más grande que el defecto. Los sitios donantes ideales son la piel del párpado superior contralateral y la Cuando no es posible el cierre directo debido a una pérdida piel retroauricular y supraclavicular. En el párpado superior, debido a las excesiva de tejido, los colgajos locales pueden proporcionar un necesidades de movilidad, son más apropiadas las injertos de espesor reemplazo adecuado. El diseño de tales fisuras depende en gran parcial. La técnica básica de injerto de piel se analizó en el Capítulo 35. medida del tamaño y la forma del defecto, su ubicación y la disponibilidad de la piel adyacente de un grosor y textura Una técnica adicional para reparar defectos del párpado, adecuados. Se puede utilizar una colgajo cutáneo simple o especialmente cuando se eliminan cicatrices contraídas, es la heridas muy superficiales que no afecten al músculo orbicular plastia en Z. En este sencillo procedimiento, el brazo largo subyacente. Sin embargo, en la mayoría de los casos, puede ser central de la Z se coloca paralelo a la línea de tensión contraída y necesario un colgajo de piel y músculo. En el diseño y creación se transponen los tejidos miocutáneos encerrados por los brazos de tales fps, se deben respetar los principios de carga de tensión transversales. Esta maniobra puede aumentar la longitud del y acceso vascular. La longitud de una vía con irrigación vascular brazo largo hasta en un tercio, aliviando así la tensión. Se aleatoria no debe ser mayor de 2,5 a 3 veces su ancho. La ef ap pueden colocar múltiples plastias en Z de extremo a extremo o debe socavarse lo suficiente para permitir la transferencia sin un mayor aumento de longitud. Una modificación de la plastia tensión a través de su base. en Z es la plastia O a Z en la que un defecto circular se convierte En la operación sencilla de avance, se realizan incisiones en una plastia en Z mediante la creación de incisiones curvas en paralelas desde los bordes de la herida hasta el sitio donante. lados opuestos de la herida que se juntan como dos pestañas de Para f aps más grandes, donde la piel no se estira tan fácilmente, avance. el uso de los triángulos de Burow en la base facilitará el avance Cuando el margen del párpado está afectado por la herida, se sin tensión en la punta de f ap. Cuando se requieren hojas más aplican técnicas especiales de reparación. Para lograr un largas para cerrar un defecto, se pueden utilizar hojas de avance resultado funcional, es obligatorio liberar la tensión horizontal, doble desde cualquier lado. realizar una reaproximación y eversión meticulosas del margen Las fajas rotacionales son útiles en ciertas situaciones en las que palpebral para evitar muescas y un cierre cuidadoso en capas es deseable mover la piel adyacente hacia los lados dentro del con nuevas suturas. Estas técnicas se analizan en detalle en defecto del párpado sin tensión. El donante secundario pequeño secciones posteriores. 158  SECCIÓN K▼Reparación de defectos superficiales no marginales del párpado159 LECTURA ADICIONAL SUGERIDA Putterman AM. Colgajo cutáneo semicircular y reconstrucción del párpado, Reparación de defectos de párpados Defectos cutáneos no marginales. Soy J Oftalmol. 1977;84:708–710. Hudson DA. Lograr un resultado cosmético óptimo con la escisión de las lesiones. Shotton F. 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Oriente el claros. eje longitudinal de la elipse paralelo al margen del párpado en el párpado superior y perpendicular a él en el párpado inferior. En las HIGO. 50.3.Con unas tijeras, socave el plano fascial postorbicular regiones cantales, oriente la escisión siguiendo las líneas de tensión. alrededor de todos los lados del lecho de resección en una distancia igual a una o dos veces su ancho. HIGO. 50.2.Con la hoja de un bisturí, corte la piel y el músculo HIGO. 50.4.Cierre la capa de músculo orbicular con Vicryl 6-0 orbicular, permaneciendo perpendicular a la superficie de la invertido e interrumpido y los bordes de la piel con suturas de piel.Disecar debajo de la ap en el plano subcutáneo, colchonero verticales de seda 6-0 o prolene. 160  CAPÍTULO 50▼Cierre directo simple de un defecto cutáneo elíptico161 HIGO. 50.1 HIGO. 50.3 HIGO. 50.2 HIGO. 50,4  51 Colgajo de avance miocutáneo INDICACIONES:Reparación primaria de defectos del párpado que no se pueden cerrar directamente y para los cuales se puede hacer avanzar el tejido adyacente hacia el defecto con poca o ninguna tensión. HIGO. 51.1.Delinee la ap de modo que el segmento que se va a avanzar HIGO. 51.3.Con tijeras, continúe la disección por una distancia de tenga al menos dos veces la longitud del defecto.En la base del al menos 5 mm más allá de la base de la ap o hasta que la ap ap, marque un triángulo de Burow en cada lado para absorber la tensión. pueda avanzar hacia el defecto sin tensión. HIGO. 51.2.Corta la piel y el músculo orbicular con una hoja de HIGO. 51.4.Cierre la capa muscular con puntos interrumpidos de bisturí.Diseccione la ap para liberarla de su lecho subyacente. Corta los Vicryl 6-0.Coloque varias suturas de colchonero verticales a través de los triángulos de Burow con unas tijeras, asegurándote de que las esquinas triángulos de Burow y cierre la piel con suturas interrumpidas de Vicryl estén afiladas y libres de tejido subcutáneo. 6-0 o prolene. 162  CAPÍTULO 51▼Colgajo de avance miocutáneo163 HIGO. 51.1 HIGO. 51.3 HIGO. 51.2 HIGO. 51.4  52 Colgajo de rotación miocutáneo INDICACIONES:Reparación primaria de defectos del párpado para los cuales el tejido adyacente se puede rotar lateralmente directamente hacia el defecto o para los cuales es necesario transferir la tensión del cierre directo fuera del margen del párpado. HIGO. 52.1.Marque el diseño de ap rotacional adyacente al defecto HIGO. 52.3.Girar lo AP en el defecto del párpado para ser AP del párpado como una línea curvilínea.El eje largo debe estar reparado.Suturar el con Vicryl profundo e interrumpido 6-0 orientado paralelo al margen del párpado superior o perpendicular al sutura a través del músculo y cierra la piel con suturas de margen del párpado inferior. Vicryl 6-0 o suturas de prolene. HIGO. 52.2.Corta a lo largo de la línea marcada con la hoja de un HIGO. 52.4.Si es necesario, extirpe una oreja de perro triangular del bisturí. Disecte suavemente debajo del músculo orbicular para elevar defecto donante.Cierre el sitio donante con puntos de Vicryl 6-0 una ap piel-músculo, teniendo cuidado de preservar el suministro interrumpidos profundos y cierre la piel con suturas de Vicryl 6-0 o puntos vascular. Saque la ap de su lecho y continúe la disección debajo de los de prolene. bordes del sitio donante. 164  CAPÍTULO ER52▼Colgajo de rotación aneus Myocut165 HIGO. 52.1 HIGO. 52.3 HIGO. 52.2 HIGO. 52,4  53 Colgajo de transposición miocutánea INDICACIONES:Reparación primaria de defectos del párpado donde no hay tejido disponible inmediatamente adyacente al párpado pero debe transponerse desde un sitio algo más distante sobre un área por lo demás normal. HIGO. 53.1.Marque la ap a transponer como una lengua de HIGO. 53.3.Socave el borde de la herida por encima de la ap y piel con o sin músculo orbicular.T e base del marcado alrededor de la base de la ap a una distancia de 1 a 2 cm. ap debe unirse a un borde del defecto receptor y debe ser temporal si es posible. Si el sitio donante es el párpado superior, coloque el borde HIGO. 53.4.Transponga el ap al lecho receptor.No debe haber inferior de la ap en el pliegue del párpado existente. tensión a través de la base girada. Cierre las líneas de incisión con puntos subcutáneos separados de Vicryl 6-0 y cierre la piel HIGO. 53.2.Haga una incisión en la piel a lo largo de la marca con una con suturas de Vicryl 6-0 o prolene. hoja de bisturí y corte el músculo orbicular subyacente con unas tijeras.Con unas pinzas, levante la punta de la ap y separe suavemente el músculo del tabique orbitario subyacente. 166  CAPÍTULO ER53▼Colgajo de transferencia anémica Myocut167 HIGO. 53.1 HIGO. 53.3 HIGO. 53.2 HIGO. 53.4  54 Solapa Rómbica INDICACIONES:Reparación primaria de defectos cuadrangulares del párpado con tejido adyacente cuando se debe evitar la tensión en los bordes de la colgajo. HIGO. 54.1.Convierta el defecto receptor en una forma rómbica con HIGO. 54.3.Eleve con cuidado una ap piel-músculo.Socave dos ángulos opuestos de aproximadamente 60 grados y dos de 120 ampliamente hasta que la ap pueda rotarse fácilmente hacia el defecto. grados.Esta técnica también funciona bien con cuatro ángulos de 90 grados. HIGO. 54.4.Gire la ap hacia el defecto del destinatario.Primero cierre el defecto triangular del donante utilizando suturas profundas de Vicryl 6-0 para HIGO. 54.2.Marque una línea desde el centro de un ángulo igual en absorber la tensión. Coloque varias suturas de colchonero verticales de longitud a los lados del defecto y que biseca el ángulo. Haz una segunda proleno 6-0 a lo largo de esta porción de la herida de la piel. Repare la herida línea orientada de 45 a 60 grados con respecto a la primera y paralela a un restante con puntos interrumpidos profundos de Vicryl 6-0 y puntos cateto de la forma rómbica. La tensión máxima se producirá a través de superficiales en la piel de Vicryl 6-0 o prolene. estas dos líneas en forma de V, por lo que la orientación de estas líneas debe diseñarse para evitar la tensión vertical en el margen del párpado. Corta siguiendo las líneas con un bisturí. 168  CAPÍTULO ER54▼Solapa Rómbica169 HIGO. 54.1 HIGO. 54.3 HIGO. 54.2 HIGO. 54.4  55 Colgajo de transposición de plastia en Z INDICACIONES:Reparación de defectos palpebrales o que esté indicado alargamiento del lecho de resección, reducción de tensión y redirección de líneas de tensión. También se puede utilizar para reposicionar estructuras, como el ángulo cantal. HIGO. 55.1.Marque en el brazo central del Zalong la cicatriz o línea HIGO. 55.3.Reseque cualquier tejido cicatricial subcutáneo o de contracción y delinee el área elíptica a extirpar.Complete la Z muscular del lecho de disección para aliviar la contracción.Con unas marcando los brazos transversales entre 45 y 60 grados con respecto tijeras socavar ampliamente alrededor de la base de los ápices y al brazo central. Un ángulo mayor permite un mayor alargamiento de transponerlos. la cama pero es más difícil de cerrar. HIGO. 55.4.Suture la capa muscular con puntos de Vicryl 6-0 HIGO. 55.2.Extirpe la cicatriz a lo largo de la línea elíptica central (o y la piel con suturas discontinuas de Vicryl 6-0 o prolene. simplemente corte a lo largo de la línea) con una hoja de bisturí y corte a lo largo de los brazos transversales.Con unas tijeras, diseccione debajo de las dos ápices triangulares piel-músculo. Sujete las ápices con ganchos para la piel para evitar dañar las puntas triangulares. CUIDADO POSTOPERATORIO:Para todas las reparaciones socavar ampliamente alrededor de la base de la ap para que superficiales y no marginales, coloque un apósito ligero durante 24 horas. pueda girarse sin torcerse. Lo detecté a tiempo, a veces una Evite una presión excesiva que comprometería el suministro vascular al punción necrótica se puede salvar con el uso de oxígeno Aps. Aplicar ungüento antibiótico tres veces al día o durante 7 días. hiperbárico. Lo perdí, sin embargo, es posible que haya que Retire las suturas cutáneas no absorbibles después de 7 días. Se extirparlo y reemplazarlo con un injerto de piel. debe indicar al paciente que no utilice productos de tabaco ni 2 Ectropión cicatricial—T se ve con orientaciones o semanas después de la cirugía. la ap que producen tensión vertical en el párpado inferior. Se corrige secundariamente con masajes vigorosos e mínimos o COMPLICACIONES POSIBLES: con un injerto cutáneo severo. Isquemia del colgajo—T e ap puede aparecer oscuro o azul en el Engrosamiento persistente de la hoja—Esto ocurre más frecuentemente tiempo de la cirugía debido a un flujo sanguíneo de dis- con ápices cerca del margen del párpado y resulta en rotura de comprometido, que generalmente resulta de la tensión en la los vasos linfáticos o por avance del tejido hacia el interiormás delgrueso base de la ap. Un color oscuro suele desaparecer sin secuelas. defecto. El edema suele resolverse en varios meses. Una capa Si la isquemia es más severa, retire las suturas y regrese la ap demasiado gruesa puede elevarse y adelgazarse después de a su lecho original. varios meses. Necrosis del colgajo—T esto puede resultar de la tensión o de la una ap que es demasiado estrecha o su longitud. Es importante 170  CAPÍTULO 55▼Colgajo de transposición de plastia en Z171 HIGO. 55.3 HIGO. 55.2 HIGO. 55,4  l SECCIÓN Reconstrucción del párpado superior S F Los defectos de espesor total del párpado superior pueden deberse a un traumatismo mecánico o térmico, a la escisión quirúrgica de tumores del párpado o a colobomas congénitos. En la el tamaño y ubicación del defecto; afectación de las estructurasprofundo párpado, como la aponeurosis del elevador o los ligamentos cantales; la disponibilidad de tejido o reparación adyacente o del reconstrucción de tales defectos, es esencial no sólo restablecer la distante; y las habilidades del cirujano. Una evaluación cuidadosa integridad anatómica del párpado sino también restaurar su función del defecto y de los componentes funcionales esenciales del párpado fisiológica. El cirujano debe prestar especial atención a las capas debe preceder a cualquier intento de reparación. Las técnicas básicas individuales del párpado para garantizar una movilidad y protección se ilustran a continuación, pero la aplicación adecuada de estos adecuadas del globo. procedimientos, en combinación cuando sea necesario, determinará Los defectos marginales pequeños de espesor total del 25% al 30% se el resultado funcional y cosmético final. pueden cerrar mediante cierre directo en capas, dependiendo de la Cuando sea posible, el reemplazo o El tejido del párpado debe ser laxitud del párpado. En personas mayores, cuando lo permite una laxitud obtenido de porciones adyacentes o lo mismo o lo contrario suficiente del párpado, esta técnica puede reparar defectos del 40% o párpado ipsilateral. Varias técnicas permiten dicha transferencia del más. Los resultados funcionales y cosméticos son superiores a cualquier tejido normal del párpado, incluida la piel, el músculo orbicular, el otro procedimiento y, cuando se realiza correctamente, el cierre directo tarso y la conjuntiva. Cuando estas opciones no son posibles, es en capas deja un margen palpebral intacto con una línea de pestañas posible que sea necesario utilizar aps adyacentes desde la sien, la completa. mejilla o la frente. Estos aportan tanto piel como músculo, aunque En procedimientos reconstructivos más complicados, la laminilla funcionalmente son menos adecuados o párpados. Cuando los anterior del párpado superior debe cubrirse con piel fina, que sea lo ápices locales no pueden desarrollarse fácilmente, los injertos de piel suficientemente suelta para permitir el cierre completo del párpado, pero de árbol son una buena alternativa. lo suficientemente delgada y flexible para envejecer fácilmente cuando se La estabilidad interna con reemplazo tarsal se puede lograr abre el párpado. Es necesaria una capa muscular circunferencial o su mediante el uso de injertos esclerales de banco de ojos, injertos cierre para prevenir el lagoftalmos y la exposición corneal. Es necesaria la autógenos de cartílago nasal o auricular, o ascia o cartílago retracción vertical, ya sea con el músculo elevador o con un sustituto conservados. La membrana mucosa suele estar fácilmente disponible adecuado, para elevar el párpado por encima del eje visual. El soporte en la cavidad bucal, excepto en situaciones en las que la mucosa oral interno mediante el reemplazo del tarso u otro tejido firme proporciona está enferma, como en el penfigoide de la membrana mucosa estabilidad marginal y contacto corneal íntimo en todas las posiciones de cicatricial. En algunos casos, también se puede utilizar mucosa la mirada. La reconstrucción de los ligamentos cantales es menos vaginal. Los injertos tarsoconjuntivales libres del párpado superior importante aquí que en el párpado inferior porque los efectos de la contralateral proporcionan una fuente superior de tejido, que gravedad mejoran la posición del párpado en lugar de oponerse a ella. Un contiene tanto el tarso como la conjuntiva normales. Los ligamentos revestimiento de membrana mucosa en la superficie posterior del cantales se pueden reconstruir con ápices o injertos asciales o con párpado es fundamental para prevenir la abrasión corneal. Se presta periostio de los bordes orbitarios laterales. meticuloso detalle a la reconstrucción del margen del párpado para excluir el epitelio queratinizado y prevenir muescas y triquiasis. LECTURA ADICIONAL SUGERIDA Cierre directo en capas de defectos marginales Hay muchos procedimientos disponibles para la reconstrucción parcial Grover AK, Chaudhuri Z, Malik S, et al. Colobomas congénitos del párpado en 51 pacientes. J Pediatr Ophthalmol Estrabismo. 2009;46:151–159. enzel RR. o completa de el párpado superior. La elección depende de los Reconstrucción palpebral. En: Smith BC, Delia Rocca RC, Nesi FA, sobre numerosos actores y, con frecuencia, de una combinación de ellos. Lisman RD, eds. Cirugía Plástica y Reconstructiva Oftálmica. Vol 1. las técnicas son necesarias o reparación adecuada. en traumático St. Louis, MO: Anuario Mosby; 1987. En lesiones, especialmente después de quemaduras térmicas o químicas, la Colgajo rotacional semicircular lateral vascularización del tejido puede verse comprometida. En tales situaciones, Anderson RI, Edwards JJ. Reconstrucción mediante ápices palpebrales miocutáneos. Es posible que las gra tas gratis no se acepten tan fácilmente; Por lo Arco Oftalmol. 1979;97:2358–2362. tanto, el uso de una vía vascularizada puede ser más apropiado. Lo enzel RR, Stewart WB. Reconstrucción de párpados mediante técnica ap semicircular. nique. Trans Am Soc Ophthalmol Otol. 1978;85:1164–1169. mismo ocurre con los tejidos muy irradiados. T e desarrollo local La aps o reconstrucción del párpado requiere cierto grado de Colgajo de Transposición Horizontal Tarsoconjuntival laxitud del tejido, que puede no estar disponible en personas más Bergin DJ, McCord CD. Reconstrucción del párpado superior: defectos mayores. En: Hornblass A, ed. 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Experiencia en la parte superior del ojo. Reconstrucción palpebral con la técnica de Cutler-Beard. Ann Plast Surg. 2001;47:338–342.  56 Cierre directo en capas de defectos marginales del párpado INDICACIONES:Reconstrucción de defectos del párpado pequeños a medianos que involucran el margen palpebral de espesor total donde se puede aproximar la herida sin tensión excesiva. HIGO. 56.1.Cree o remodele el defecto del párpado superior para formar HIGO. 56.4.Cierre los bordes verticales de las placas tarsales con un pentágono, con lados verticales perpendiculares al margen del tres suturas interrumpidas de Vicryl 6-0 pasadas a través de dos párpado, extendiéndose a lo largo de todo el tarso y conectando los tercios de espesor para evitar desgastar la córnea. brazos que se encuentran cerca del fondo de saco conjuntival superior. HIGO. 56.5.Coloque una segunda sutura de colchonero vertical de seda 6-0 a lo largo del margen del párpado a través de la línea de las pestañas y ate las HIGO. 56.2.Pase una sutura de colchonero vertical de seda 6-0 a través de suturas marginales para evertir ligeramente el borde de la herida.Dejar largas las placas tarsales a través del defecto en el margen del párpado.Coloque las suturas marginales. la mordida profunda de la sutura a la misma profundidad desde el margen en ambos lados de la herida y la mordida superficial solo a través del borde de la HIGO. 56.6.Cierre la capa de músculo orbicular con suturas de Vicryl herida. 6-0 y la piel con puntos de seda interrumpidos 6-0. Incorpore los extremos largos de la sutura marginal para mantenerlos alejados de la HIGO. 56.3.Junte los bordes de la herida suavemente.Si la córnea. herida no se cierra sin tensión excesiva, tire del párpado medialmente para estirar el ligamento cantal lateral y, con tijeras, HIGO. 56.7.Si hay tracción hacia arriba en el párpado reparado, o en casos de realice una cantotomía lateral hasta el borde orbitario. Divida el laceración traumática, pase una sutura de tracción Frost inversa a través del pilar superior del ligamento cantal para permitir el cierre del margen del párpado y sobre un refuerzo de silicona, y péguela con cinta defecto. adhesiva a la mejilla de abajo para estirar el párpado. CUIDADO POSTOPERATORIO:Aplique ungüento antibiótico Las muescas también resultan de no extender el defecto a las suturas tres veces al día o 7 días. Retire la sutura Frost pentagonal hasta el borde superior de la placa tarsal, de modo después de 3 a 4 días y la piel sutura después de 1 semana. Las que el tarso se pandea al cerrarse. suturas marginales se dejan colocadas durante 7 a 10 días. Ptosis—Es habitual que la tapa esté apretada y algo ptósico después de cierres directos más grandes del defecto. Por lo general, se resuelve a medida que el párpado se estira durante varias semanas o COMPLICACIONES POSIBLES: meses. muescas en el párpado—La causa principal es la no pentago- lados finales en forma de tarta al defecto a cerrar. Párpado 174  CAPÍTULO 56▼Cierre directo en capas de defectos marginales del párpado175 HIGO. 56.1 HIGO. 56,5 HIGO. 56.2 HIGO. 56,6 HIGO. 56.3 HIGO. 56,7 HIGO. 56,4  57 Solapa de rotación semicircular lateral (enzel) INDICACIONES:Reconstrucción del 30% al 50% de defectos del párpado superior que no se pueden cerrar directamente. HIGO. 57.1.Prepare el defecto del párpado superior extirpando la lesión o HIGO. 57.5.La mucosa del té puede quedar libre si está refrescando los bordes de la herida para formar una forma pentagonal. afectado menos de un tercio del párpado.Si se va a reconstruir Realice los cortes verticales desde el margen del párpado hasta el borde más de un tercio del párpado, evertir la ap y movilizar la superior del tarso. Extiéndalos para que converjan en un punto cercano al conjuntiva para cubrir el músculo orbicular. Si esto no es posible, fondo de saco superior. se puede colocar un injerto de membrana mucosa sobre la parte desnuda de la ap. HIGO. 57.2.Marque una línea semicircular que comience en el ángulo cantal lateral y se arquee hacia abajo y lateralmente para seguir la HIGO. 57.6.Haga avanzar el párpado y colóquelo medialmente en el curva del margen del párpado superior abierto.Continúe la curva hacia defecto y repare el margen del párpado como se describe en Cierre arriba hasta terminar en un punto de 2 a 3 cm lateral al ángulo cantal, por directo de capas, 56.2 a 56.6 (págs. 214-215). debajo de la extensión lateral de la ceja. HIGO. 57.7.Ancle el músculo orbicular de la porción lateral de HIGO. 57.3.Tire de los párpados medialmente para enderezar el la ap al periostio en el borde orbitario lateral y al pilar inferior ligamento cantal lateral y corte el ligamento a lo largo de la línea del ligamento cantal con suturas interrumpidas de Vicryl 5-0 marcada desde el ángulo cantal hasta el borde orbitario.Con la hoja para reconstruir el soporte del ángulo cantal.Si hay una oreja de un bisturí, corte la piel a lo largo del resto de la línea marcada. Abra el de perro en la extensión lateral de la incisión ap, retire un músculo orbicular con unas tijeras. Disecar debajo de la piel-músculo ap y pequeño triángulo de piel y músculo del lado lateral de la esquina hacia arriba a lo largo del borde lateral. de la herida. HIGO. 57.4.Eleve la ap para exponer el ligamento cantal HIGO. 57.8.Cierre la herida ap con suturas profundas lateral.Con unas tijeras, corte el pilar superior para interrumpidas de Vicryl 6-0 y cierre la piel con puntos de Vicryl movilizar el párpado lateral. 6-0 o prolene. POS OPERA IVECARE:Coloque un apósito firme sobre la herida Ptosis—Se espera cierto grado de ptosis con este pro- durante 24 horas. Aplique un ungüento antibiótico a las líneas de procedimiento, pero generalmente se resuelve en varias semanas o sutura tres veces al día o 7 días. Retire los puntos de la piel meses. Se debe tener especial cuidado en movilizar suficientes después de 5 a 7 días, excepto las suturas del margen del ap para cerrar el defecto sin tensión excesiva en el párpado párpado colchonero, que se dejan en su lugar durante 7 a 10 superior. días. Dehiscencia de la herida—Es el resultado de demasiada tensión. en la herida marginal. Se utilizan suturas profundas de PO EN IALCOMPLICA CIONES: Vicryl 5-0 para anclar el músculo orbicular del temporal. Mal contorno del margen del párpado.—T e incisión cantal lateral ap al periostio del borde orbitario lateral para aliviar la La línea debe seguir la curva descendente del margen del párpado tensión en la herida. ROM abierto. La angulación del margen da como resultado la extensión del Contorno de párpado lateral redondeado—T esto puede ser causado por corte lateral horizontalmente en lugar de una curva hacia abajo. en un Fallo al fijar el párpado al ligamento lateral. 176  CAPÍTULO 57▼Colgajo de Rotación Semicircular Lateral (Tenzel)177 HIGO. 57.1 HIGO. 57,5 HIGO. 57.2 HIGO. 57,6 HIGO. 57,3 HIGO. 57,7 HIGO. 57,4 HIGO. 57,8  58 Colgajo de Transposición Tarsoconjuntival Horizontal INDICACIONES:Reconstrucción del 40% al 50% de los defectos del párpado superior cuando no hay suficiente laxitud del tejido adyacente para movilizar los ápices miocutáneos. HIGO. 58.1.Coloque una sutura de seda 4-0 a través del tarso marginal Asegúrese de no pasar la sutura sobre la superficie conjuntival. Coloque una del párpado adyacente al defecto.Everte el párpado restante sobre un sutura de colchonero a lo largo del margen palpebral para alinear las retractor de Desmarres para exponer la superficie tarsal. superficies tarsales como en el Cierre directo en capas, Fig. 56.2 (p. 215). HIGO. 58.2.Haga un corte horizontal a través de la conjuntiva y HIGO. 58.6.Suture el otro borde libre de la ap tarsal al el tarso de 3 a 4 mm y paralelo al margen del párpado.Continúe lado opuesto del defecto del párpado o al resto del el corte a lo largo del párpado hasta una distancia igual al ancho ligamento cantal lateral con suturas Vicryl 6-0. horizontal del defecto cuando la herida se cierra bajo una tensión suave. HIGO. 58.7.Haga avanzar el borde cortado de la levatoraponeurosis hacia abajo y suture al borde superior del tarso con 1 o 2 puntos HIGO. 58.3.Al final de la incisión horizontal, extienda el corte interrumpidos de prolene 6-0.Si no se puede avanzar sin retraer el verticalmente hasta el borde superior del tarso.Con unas párpado, permita que la aponeurosis se retraiga y suture a la conjuntiva tijeras, separe la ap tarsoconjuntival de la aponeurosis del por encima del tarso con puntos lisos interrumpidos de 6-0. Si se realiza elevador subyacente. con anestesia local, pida al paciente que mire hacia arriba para con rmar la altura adecuada del margen palpebral. HIGO. 58.4.Corta el músculo de Müller del borde superior del tarso.Continúe la disección entre la conjuntiva y el músculo de HIGO. 58.8.Reparar la laminilla anterior con un ap miocutáneo Müller hasta el fondo de saco superior. Extienda el corte vertical en deslizante o rotacional o con un injerto de piel.Retraer el borde de la la conjuntiva hasta el fondo de saco para completar la ap. piel 1 mm detrás del borde distal de la ap tarsal y suturarlo con una puntada crómica continua de 7-0. Ate los extremos largos de la sutura de HIGO. 58.5.Transponga la ap tarsoconjuntival colchonero marginal a la piel con un punto interrumpido. Coloque una horizontalmente hacia el defecto y suture el borde tarsal al sutura Frost para mantener el párpado cerrado y aplique un vendaje firme párpado restante con puntos interrumpidos de Vicryl 6-0. para sujetar el párpado. CUIDADO POSTOPERATORIO:Retire la sutura Frost después de 5 días. el margen del párpado. Se deben dejar al menos 3 a 4 mm de tarso Aplique un ungüento antibiótico en los bordes de la piel hasta que las marginal para sostener el párpado. suturas de la piel se disuelvan. Retire los puntos cutáneos no absorbibles Retracción del párpado—Hay que tener cuidado en reconstruir el después de 7 a 10 días. Ligamento cantal lateral para evitar la retracción hacia arriba del párpado. La aponeurosis del elevador no debe avanzar hasta la COMPLICACIONES POSIBLES: apside tarsal bajo tensión. entropión marginal—Inestabilidad de la porción donante o El párpado puede resultar de cortar la ap demasiado cerca de 178  CAPÍTULO 58▼Colgajo de Transposición Horizontal Tarsoconjuntival179 HIGO. 58.1 HIGO. 58,5 HIGO. 58.2 HIGO. 58,6 HIGO. 58.3 HIGO. 58,7 HIGO. 58,4 HIGO. 58,8  59 Injerto tarsoconjuntival libre INDICACIONES:Reconstrucción del párpado superior o inferior cuando el defecto tiene una profundidad de poco profunda a moderada, donde se requiere el reemplazo de hasta dos tercios de la laminilla tarsoconjuntival posterior y donde el párpado superior ipsilateral o contralateral está disponible para tejido donante. HIGO. 59.1.Coloque una sutura de seda 4-0 a través del tarso HIGO. 59.5.Haga avanzar la aponeurosis del elevador hacia abajo y marginal del párpado superior donante y everte el párpado sobre suture hasta el borde superior del injerto tarsal con varios puntos de un retractor de Desmarres.Haga una incisión horizontal a través del proleno 6-0. tarso de 3 a 4 mm desde el margen del párpado e igual a la longitud más pequeña del defecto del receptor cuando los márgenes se juntan HIGO. 59.6.Marque una línea de incisión subciliar desde el borde con una ligera tensión. lateral del defecto hasta el ángulo cantal lateral y continúe hacia abajo como una ap. semicircular lateral.Corta la piel a lo largo de la HIGO. 59.2.En cada extremo de la incisión, extienda los cortes línea marcada con una hoja de bisturí. verticalmente hasta el borde superior del tarso.Con unas tijeras, diseccione con precisión para separar el tarso de la aponeurosis del elevador. HIGO. 59.7.Corte la capa de músculo orbicular con tijeras y diseccione una ap piel-músculo de la ascia temporal HIGO. 59.3.Haga un segundo corte horizontal cerca del borde subyacente y el periostio.Si es necesario, extirpe un triángulo superior del tarso para extirpar un bloque rectangular con de Burow en la esquina inferotemporal del defecto para evitar conjuntiva adherente.No es necesario cerrar la herida del donante. que se doble. HIGO. 59.4.Inserte el injerto tarsoconjuntival del donante en el HIGO. 59.8.Avance el ap medial para cubrir el defecto y la defecto del receptor con el lado mucoso hacia el globo y los extremos injerto.T en el músculo ligeramente desde la porción de la ap cortados de las glándulas de Meibomio hacia el margen del párpado. sobre el injerto tarsoconjuntival. Retraiga la ap 1 mm proximal Suture los bordes del injerto a los restos del tarso en los extremos medial al margen del injerto y suture con un punto crómico continuo y lateral del defecto con suturas interrumpidas de Vicryl 6-0. Coloque las de 7-0. Cierre el músculo orbicular con puntos interrumpidos suturas únicamente a través de tres cuartos del espesor del tarso. Pase profundos de Vicryl 6-0 y la piel con Vicryl 6-0 o prolene. una sutura de seda 6-0 por el margen del tarso para alinear los bordes. CUIDADO POSTOPERATORIO:Aplicar un apósito en los párpados Retracción del párpado—T se puede ver cuando el defecto durante 24 horas. Coloque un ungüento antibiótico en las líneas de se extiende hasta el borde orbitario y la aponeurosis del sutura y debajo del párpado donante de tres a cuatro veces al día elevador avanza hacia abajo hasta el injerto. En tales durante 7 días. Retire todas las suturas de la piel después de 7 días. casos, la conjuntiva en el borde superior del defecto debe Refuerce la herida temporal con Steri-Strips durante 3 días más si es avanzarse hacia el interior del defecto y suturarse al necesario. injerto tarsiano. Luego se avanza adecuadamente la aponeurosis y se sutura directamente a la conjuntiva con COMPLICACIONES POSIBLES: puntos crómicos 6-0. Abrasión corneal—T es el resultado de colocar el tarso Ptosis—Algún grado de ptosis es normal después de la reconstitución. Suturas de injerto a través de la superficie conjuntival. Tenga cuidado de construcción debido a la tensión horizontal. Por lo general, se colocarlos únicamente a través del tarso de espesor parcial. resuelve en varias semanas o meses. 180  CAPÍTULO ER59▼Injerto arsoconjuntival libre181 HIGO. 59.1 HIGO. 59,5 HIGO. 59.2 HIGO. 59,6 HIGO. 59.3 HIGO. 59,7 HIGO. 59,4 HIGO. 59,8  60 Colgajo de avance de puente único del párpado inferior (Cutler-Beard) INDICACIONES:Reconstrucción del 60% al 100% de defectos horizontales del párpado superior. HIGO. 60.1.Recorte el defecto del párpado superior hasta darle una forma HIGO. 60.5.Separe la ap piel-músculo del tabique orbitario y rectangular aproximada.Marque una línea horizontal a lo largo del párpado avance por debajo del puente marginal y dentro del defecto para inferior a 4 mm del margen en el borde tarsal inferior, y de igual ancho que el cubrir el injerto.Aproximar el músculo orbicular y las capas de piel defecto del párpado superior, o un poco menos si hay una laxitud significativa. con suturas Vicryl 6-0. Si es necesario, corte dos triángulos de Burow Coloque una placa de párpado debajo del párpado inferior y corte todas las desde la base de la ap a lo largo del párpado inferior para reducir la capas a lo largo de la línea marcada en el centro con una hoja de bisturí. Con tensión y permitir el avance hacia arriba. tijeras, complete la incisión medial y lateralmente, teniendo cuidado de no dañar las arterias palpebrales. HIGO. 60.6.Separe la ap después de 2 a 3 semanas.Retraiga el puente marginal HIGO. 60.2.Realice cortes verticales desde los extremos de la incisión del párpado inferior hacia abajo y pase un director ranurado por debajo de la ap. horizontal a lo largo de todo el espesor del párpado hasta una distancia Con una hoja de bisturí, corte a lo largo de la ap 2 mm por debajo de la posición de aproximadamente 15 mm hasta el fondo de saco inferior.Con unas deseada del nuevo margen del párpado superior. tijeras, diseccione la conjuntiva desde el músculo de Müller y la fascia capsulopalpebral hasta el fondo de saco inferior. HIGO. 60.7.Recorte 2 mm de piel y músculo del nuevo margen del párpado superior, dejando una ap de conjuntiva posteriormente. HIGO. 60.3.Pase la ap conjuntival por debajo del puente marginal Enrolle la conjuntiva sobre el margen del párpado y suture hasta el borde del párpado inferior y suture al resto conjuntival del defecto del de la piel con una puntada crómica continua de 7-0. párpado superior con una sutura continua de intestino liso 6-0. HIGO. 60.8.Extirpe el epitelio y el tejido cicatricial del borde inferior del puente del párpado inferior para exponer todas las laminillas. HIGO. 60.4.Forme un trozo de cartílago auricular autógeno o Socave los bordes lateral y medial de las incisiones de las mejillas. Si es esclerótica de donante para que se ajuste al defecto.Suture el injerto necesario, extirpe una porción del párpado inferior estirado ap. Suture la medial y lateralmente a los restos del tarso o a los ligamentos cantales conjuntiva y los retractores del párpado inferior al borde inferior del tarso con puntos de Vicryl 6-0. Haga avanzar el borde de la aponeurosis del con una sutura crómica continua de 6-0. Cierre la capa muscular con elevador hacia abajo y fíjelo al borde superior del injerto con una puntada suturas Vicryl 6-0 y la piel con suturas intestinales simples de rápida continua de Vicryl 6-0. absorción 6-0. CUIDADO POSTOPERATORIO:Aplique un ungüento corregir con el tiempo. En caso contrario, el recorte secundario del el antibiótico a las líneas de sutura tres veces al día o 7 días margen se puede realizar más adelante. después del procedimiento primario y del retiro secundario. Retracción del párpado—T es causada por la separación del ap demasiado alto durante la segunda etapa de reconstrucción. Se debe COMPLICACIONES POSIBLES: permitir una longitud suficiente del párpado o un cierre completo del Abrasión corneal—T es el resultado de epitelio queratinizado párpado. lium o cilios de piel fina en el nuevo margen del párpado. La Edema persistente—Es habitual o el párpado reconstruido. conjuntiva debe pasar sobre el borde de la piel durante la tener edema o varios meses después de la separación. segunda etapa de reconstrucción para proporcionar un margen Generalmente se resuelve con el tiempo. suave de la membrana mucosa. Ptosis del párpado superior—No es raro seguir separación y es preferible a la retracción del párpado. Puede 182  CAPÍTULO 60▼Colgajo de avance de puente único del párpado inferior (Cutler-Beard)183 HIGO. 60.1 HIGO. 60,5 HIGO. 60.2 HIGO. 60,6 HIGO. 60.3 HIGO. 60,7 HIGO. 60,4 HIGO. 60,8  61 Colgajo de avance de doble puente del párpado inferior INDICACIONES:Reconstrucción de un defecto del párpado superior o cicatriz contraída cuando se puede preservar el párpado marginal y la línea de las pestañas. HIGO. 61.1.Prepare el párpado inferior como en el caso del colgajo con párpado para reducir la tensión y permitir un avance adecuado puente único del párpado inferior Fig. 60.1 y 60.2, págs. 228-229. hacia arriba. HIGO. 61.2.Si la porción media del párpado superior está contraída, HIGO. 61.5.Separe la ap después de 2 a 3 semanas.Retraiga los puentes coloque una placa para párpado debajo del párpado y haga una marginales del párpado inferior y superior con retractores de Desmarres y incisión horizontal de espesor total desde la piel hasta la conjuntiva a pase un director ranurado por debajo de la ap. Con una hoja de bisturí, corte través del párpado de medial a lateral en el borde superior del tarso. a lo largo de la ap en el medio de la seguridad palpebral. HIGO. 61.6.Extirpe el epitelio y el tejido cicatricial del borde inferior HIGO. 61.3.Pase el párpado inferior de espesor total por debajo de del puente del párpado inferior y el borde superior del puente del los puentes marginales inferior y superior y suture las capas párpado superior para exponer todas las capas.Si es necesario, conjuntivales con intestino liso 6-0. extirpe una pequeña porción de los párpados superior e inferior estirados. Repare los párpados superior e inferior reaproximando la HIGO. 61.4.Aproximar el músculo orbicular y las capas de piel con conjuntiva con una sutura intestinal simple de 6-0. Cerrar el músculo suturas Vicryl 6-0.Si es necesario, corte dos triángulos triangulares de con suturas de Vicryl 6-0 y la piel con tripa simple de rápida absorción Burow desde la base del ap a lo largo de la parte inferior. 6-0. CUIDADO POSTOPERATORIO:Aplique un ungüento Retracción del párpado inferior—T es causada por la separación del antibiótico a las líneas de sutura tres veces al día o 7 días f p demasiado bajo durante la segunda etapa de reconstrucción. después del procedimiento primario y del retiro secundario. Es mejor no recortar demasiado las pestañas y, de ser necesario, realizar una reducción secundaria de la longitud del párpado. COMPLICACIONES POSIBLES: Edema persistente—Es habitual o el ojo reconstruido- Ptosis del párpado superior—Se espera que esto ocurra después de la separación. párpados con edema o varios meses después de la separación. ción y generalmente requerirá una reparación de ptosis secundaria. Generalmente se resuelve con el tiempo. 184  CAPÍTULO 61▼Colgajo de avance de doble puente del párpado inferior185 HIGO. 61.1 HIGO. 61,4 HIGO. 61.2 HIGO. 61,5 HIGO. 61.3 HIGO. 61,6  SECCIÓN Más bajo Reconstrucción de párpados METRO t Los principios quirúrgicos y anatómicos descritos para la reconstrucción del párpado superior se aplican igualmente al párpado inferior. Es esencial la reconstrucción separada de las laminillas LECTURA ADICIONAL SUGERIDA Colgajo de rotación semicircular lateral con fijación perióstica Hawes MJ. Injertos autógenos libres en reconstrucción palpebral. Cirugía Oftalmológica. 1987;18:37–41. anterior y posterior con tejido adecuado. La atención a la suspensión Leone CR Jr. Fap perióstica o reconstrucción del párpado inferior. Soy J Oph- vertical del párpado inferior reemplazando la estabilidad interna y el talmol. 1992;114:513–514. soporte del ligamento cantal es crítica e incluso más importante que en el Levine MR, Buckman G. Semicircular f ap revisado. 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Ophthal Pla st Reconstr Al igual que con el párpado superior, los procedimientos Surg. 1997;13:90–97. reconstructivos complejos del párpado inferior generalmente requieren Leone CR Jr, Van Gemert JV. Reconstrucción del párpado inferior mediante tarsocon- injertos juntivales y f ap piel-músculo bipediculado. Arco Oftalmol. una combinación de técnicas, que pueden incluir simultáneamente 1989;107:758–760. avances, injertos de rodilla y cierre directo. A continuación no se describen Oestreicher JH, Pang NK, Liao W. Tratamiento de la retracción del párpado inferior. las operaciones completas, sino que se describen componentes por liberación del retractor e injerto lamelar posterior: un análisis de 659 individuales que pueden combinarse según sea necesario para lograr párpados en 400 pacientes. Ophthal Pla st Reconstr Surg. 2008;24:207–212. cualquier reconstrucción. La estrategia de reparación final debe dejarse Stephenson CM, Brown BZ. Utilizar el tarso como injerto autógeno gratuito en cirugía de párpado. Ophthal Pla st Reconstr Surg. 1985;1:43–50. en manos del ingenio y la habilidad del cirujano en función de la necesidad funcional y los recursos anatómicos. 187  62 Colgajo de rotación semicircular lateral con fijación perióstica INDICACIONES:Reconstrucción del 30% al 50% de los defectos horizontales del párpado inferior, especialmente aquellos ubicados en los tercios laterales o centrales del párpado. HIGO. 62.1.Cambie la forma del defecto del párpado inferior como un HIGO. 62.5.Haga dos cortes paralelos a 8 mm de distancia a través pentágono, con lados verticales desde el margen del párpado hasta el borde del periostio en el borde orbitario y extiéndalos sobre la fascia inferior del tarso y luego convergiendo hacia el fondo de saco inferior. temporal profunda sobre el músculo temporal.Comienza en el tubérculo orbitario del borde óseo y se extiende lateralmente por una HIGO. 62.2.Marque una línea de incisión curva que comience en el distancia de 10 a 15 mm. ángulo cantal lateral y se extienda hacia arriba y hacia afuera para seguir la curva del margen del párpado inferior.La línea debe correr hacia HIGO. 62.6.Disecte la ap fascio-perióstica desde el músculo el extremo lateral de la ceja y luego curvarse hacia afuera y hacia abajo para temporal subyacente y el hueso hasta justo dentro del borde terminar aproximadamente 2 a 3 cm lateral al ángulo cantal. orbitario lateral.Gire la ap 180 grados medialmente hacia el defecto. HIGO. 62.3.Tire del resto del párpado lateral medialmente para HIGO. 62.7.Haga avanzar la ap miocutánea medialmente y cierre el enderezar el ligamento cantal y realice una cantotomía lateral defecto del párpado en capas, como en el caso del cierre directo de haciendo una incisión horizontal en el borde orbitario.Incline las defectos marginales, figuras 56.1 a 56.6 (págs. 214 a 215). Divida el tijeras hacia arriba para seguir la línea de incisión marcada. Corte el pilar párpado reparado lateralmente a lo largo de la línea gris de 2 a 3 mm para inferior del ligamento con unas tijeras para liberar el párpado inferior del exponer la cara tarsal. Tire de la tapa lateralmente con una ligera tensión y borde orbitario. superponga la tapa del periostio. bordear el exceso y suturar el ap al tarso con dos suturas de Vicryl 6-0. HIGO. 62.4.Haga una incisión a lo largo de la línea de piel marcada con una hoja de bisturí y corte el músculo orbicular con unas tijeras. HIGO. 62.8.Cierre la ap semicircular con suturas subcutáneas de Diseque la ap piel-músculo desde el borde orbitario lateral y la fascia Vicryl 6-0 y cierre la piel con puntos de Vicryl 6-0 o suturas de temporal hasta que pueda avanzar lo suficientemente medialmente para prolene.Si es necesario, corte un triángulo de Burow para eliminar cerrar el defecto. cualquier oreja de perro lateral. CUIDADO POSTOPERATORIO:Aplique un apósito firme sobre el Retire las suturas de la piel después de 7 días y las suturas sitio de la colofonia lateral o durante 24 horas. Coloque ungüento marginales de colchonero después de 10 a 14 días. antibiótico en las líneas de sutura tres veces al día o 7 días. 188  CAPÍTULO ER62▼Colgajo de rotación semicircular lateral con fijación perióstica189 HIGO. 62.1 HIGO. 62,5 HIGO. 62.2 HIGO. 62,6 HIGO. 62.3 HIGO. 62,7 HIGO. 62,4 HIGO. 62,8  63 Injerto tarsoconjuntival libre y colgajo de avance miocutáneo INDICACIONES:Reconstrucción del 40% al 60% de defectos horizontales del párpado inferior con reemplazo de la laminilla posterior. HIGO. 63.1.Coloque una sutura de tracción de seda 4-0 a través del injerto con una puntada continua de Vicryl 6-0.Asegúrese de que el tarso marginal del párpado superior del donante ipsilateral y tabique orbitario esté completamente separado de la fascia everte el párpado sobre un retractor de Desmarres. capsulopalpebral para evitar la retracción. HIGO. 63.2.Haga un corte horizontal a través del tarso de 3 a 4 mm HIGO. 63.6.Eleve la laminilla piel-músculo anterior hacia abajo desde el margen del párpado y de igual longitud que el defecto del mediante la disección del músculo orbicular desde el tabique párpado inferior cuando los bordes se juntan bajo una ligera tensión. orbitario hasta el borde orbitario.Realice cortes verticales desde los bordes lateral y medial del defecto del párpado para formar un avance miocutáneo rectangular. ap. Cortar las cuñas triangulares de Burow de HIGO. 63.3.Extienda la incisión verticalmente desde cada extremo base ap para reducir la tensión vertical. las esquinas exteriores de la Alternativamente, del corte horizontal por una distancia de 4 a 5 mm hacia el borde una piel-músculo horizontal Se puede utilizar AP. tarsal superior.Con unas tijeras, diseccione cuidadosamente la ap tarsoconjuntival de la aponeurosis del elevador y complete la escisión en HIGO. 63.7.Extirpe una tira de músculo orbicular del borde ap bloque rectangular con un corte horizontal cerca del borde superior del para hacerlo más delgado y avance la ap hacia arriba para tarso. No cierre el sitio donante. cubrir el injerto tarsoconjuntival. HIGO. 63.4.Transfiera el injerto al defecto del párpado inferior con HIGO. 63.8.Para aliviar la tensión, cierre los triángulos de el lado mucoso hacia el globo.Suture el injerto a los bordes tarsales Burow con suturas profundas de Vicryl 6-0.Suture la parte del defecto con puntos de Vicryl interrumpidos 6-0 de espesor parcial. restante a los bordes del defecto. Cerrar el músculo orbicular Los márgenes deben estar alineados. con suturas discontinuas de Vicryl 6-0 y la piel con puntos de tripa simple de rápida absorción 6-0. Retraer la piel a 1 mm del HIGO. 63.5.Haga avanzar la conjuntiva y la fascia capsulopalpebral borde marginal del injerto y suturarla al tarso con un punto hacia arriba y suturelas al borde inferior de la crómico continuo de 7-0. CUIDADO POSTOPERATORIO:Aplique el apósito firme o durante ectropión—T es causada por una tensión vertical excesiva en 48 horas para mantener el apósito contra la injerto. Aplicar ungüento el avance miocutáneo ap. Forme la tapa con suficiente antibiótico tres veces al día o durante 7 días. longitud vertical y triángulos de Burow lo suficientemente grandes para eliminar la tensión. Si esto no es posible, se COMPLICACIONES POSIBLES: desarrollan horizontalmente desde los lados aletas de Laxitud del párpado—T se puede ver desde la colocación oa avance opuestas simples o dobles. gra t que es demasiado grande o el defecto. El injerto debe ser ligeramente más pequeño que el defecto y suturarse bajo una ligera tensión horizontal. 190  CAPÍTULO ER63▼Injerto arsoconjuntival libre y colgajo de avance Myocut aneous191 HIGO. 63.1 HIGO. 63,5 HIGO. 63.2 HIGO. 63,6 HIGO. 63.3 HIGO. 63,7 HIGO. 63.4 HIGO. 63,8  64 Colgajo de avance tarsoconjuntival del párpado superior a inferior (procedimiento de Hughes) INDICACIONES:Reconstrucción del 50% al 100% de defectos marginales horizontales del párpado inferior. CONTRAINDICACIONES:Reparación de defectos en el único ojo que ve porque esto requiere cierre de los párpados o de 2 a 3 semanas. HIGO. 64.1.Cambie la forma del defecto del párpado inferior si es HIGO. 64.5.Tire suavemente de la conjuntiva y la fascia necesario para que los bordes tarsales queden perpendiculares al capsulopalpebral hacia arriba desde el fondo de saco inferior y margen del párpado.Sujete los bordes del defecto del párpado inferior y suture al borde inferior del injerto tarsal con una puntada continua jálelos uno hacia el otro bajo una ligera tensión para medir la longitud del de Vicryl 6-0. segmento a reconstruir. HIGO. 64.6.Diseccione una ap muscular de base temporal HIGO. 64.2.Coloque una sutura de tracción de seda 4-0 a través del tarso separando las porciones preseptal y orbitaria del orbicular marginal del párpado superior ipsilateral y everte el párpado sobre un desde debajo del defecto.Gire el músculo ap hacia arriba para retractor de Desmarres.Realice una incisión horizontal a través del tarso a cubrir el injerto de tarso y sutírelo en su posición con puntos de 3-4 mm del margen del párpado y de igual longitud que el defecto del Vicryl 6-0. No es necesario cubrir el injerto de tarso con músculo; por párpado inferior medido. lo tanto, este paso puede omitirse. HIGO. 64.3.Realice un corte vertical desde cada extremo de la HIGO. 64.7.Obtenga un injerto de piel de espesor total del incisión horizontal anterior y extiéndalo hasta el borde superior párpado superior contralateral o de un sitio retroauricular o del tarso.Separe el tarso de la aponeurosis del elevador con supraclavicular.T en el injerto cortando toda la grasa subcutánea ne tijeras. En el borde tarsal superior, desinserte el músculo de y la fascia. Suture el injerto de piel sobre el defecto con suturas Müller y continúe la disección entre la conjuntiva y el músculo Vicryl 6-0. Suture el borde superior del injerto al borde marginal subyacente hasta el fondo de saco superior. Extienda las incisiones del tarso con una puntada crómica continua de 7-0. verticales a través de la conjuntiva hasta el fondo de saco. HIGO. 64.4.Haga avanzar la ap tarsoconjuntival hacia abajo hasta el HIGO. 64.8.Como alternativa, si el defecto del párpado inferior es defecto del párpado inferior.Alinee con cuidado el borde superior del poco profundo, se puede movilizar un avance vertical miocutáneo ap injerto de tarso con el margen del párpado inferior y sutírelo al tarso del desde abajo, como se describe para el injerto tarsoconjuntival libre, defecto receptor con puntos interrumpidos de Vicryl 6-0. figuras 63.6 a 63.8 (págs. 238 a 239). 192  CAPÍTULO ER64▼Colgajo de avance arsoconjuntival del párpado superior a inferior (procedimiento de Hughes)193 HIGO. 64.1 HIGO. 64,5 HIGO. 64.2 HIGO. 64,6 HIGO. 64,7 HIGO. 64.3 HIGO. 64,4 HIGO. 64,8 194SECCIÓN M▲Reconstrucción del párpado inferior HIGO. 64.9.Después de 2 semanas, everte el párpado superior y con unas tijeras corte el pedículo conjuntival desde donde se une al tarso.Deje un espacio de 2 a 3 mm Ap de conjuntiva adherida al párpado inferior. HIGO. 64.10.Diseccionar el tejido de granulación anterior desde la ap conjuntival hasta el nivel del injerto de piel.Escinda una tira marginal de este injerto de piel para crear un borde fresco. Borde la conjuntiva, dejándola de 1 a 2 mm más larga que el tarso. HIGO. 64.11.Enrolle la ap conjuntival sobre el tarso en el margen del párpado y suture a la piel. Alternativamente, la ap conjuntival se puede cortar desde el tarso a lo largo del margen deseado del párpado inferior. No es necesario cubrir el nuevo margen palpebral con conjuntiva. CUIDADO POSTOPERATORIO:Si se utiliza un injerto de piel, margen. La conjuntiva hipertrófica excesiva se puede eliminar coloque una almohadilla elástica o no adherente sobre el injerto. con cauterio bipolar ligero o con láser. Coloque un vendaje firme para inmovilizar el injerto. Cambiar el Retracción del párpado superior—Esto puede deberse a la falta de apósito a los 4 días y retirarlo a los 10 días. Si se utiliza una ap de separar completamente el músculo de Müller del pedículo avance, aplicar un apósito o 24 horas y pomada antibiótica tres conjuntival, con el consiguiente avance del músculo de veces al día o 7 días. Müller. Puede corregirse socavando el músculo de Müller después de la separación de la segunda etapa de la ap y COMPLICACIONES POSIBLES: permitiendo que el músculo se retraiga hacia arriba. Hipertrofia conjuntival del margen palpebral.—T es Resulta del exceso de conjuntiva o granulación en el párpado.  CAPÍTULO ER64▼Colgajo de avance arsoconjuntival del párpado superior a inferior (procedimiento de Hughes)195 HIGO. 64,9 HIGO. 64.11 HIGO. 64.10