Pancréatite Aigüe PDF

UFR SANTÉ · CEMU PANCRÉATITE AIGÜE Licence Sciences du Soin – UE Cœur de métier – Semestre 3 UC – Processus inflammatoires et infectieux PR. ARNAUD ALVES SERVICE DE CHIRURGIE VISCÉRALE ET DIGESTIVE - CHU CAEN UNITE INSERM 1086 ANTICIPE 1 Pancréatite aigüe 2 Pancréatite aigüe – Pr. Arnaud Alves...

UFR SANTÉ · CEMU PANCRÉATITE AIGÜE Licence Sciences du Soin – UE Cœur de métier – Semestre 3 UC – Processus inflammatoires et infectieux PR. ARNAUD ALVES SERVICE DE CHIRURGIE VISCÉRALE ET DIGESTIVE - CHU CAEN UNITE INSERM 1086 ANTICIPE 1 Pancréatite aigüe 2 Pancréatite aigüe – Pr. Arnaud Alves 2 Fonctions • Pancréas endocrine = îlots de Langerhans insuline (¢ beta) et glucagon (¢ alpha) • Régulation glycémie • Pancréas exocrine = acini et canalicules sécrétion d’enzymes (lipase) et bicarbonates • digestion 3 Pancréatite aigüe – Pr. Arnaud Alves 3 Pancréatite aigüe 4 • Inflammation aigüe du pancréas • Incidence : 30 / 100 000 chez l’homme • Formes « bénignes » œdémateuses : 70-80 % , hospitalisation en service de médecine • Formes sévères nécrosantes: 20-30% : mise en jeu du pronostic vital, mortalité jusque 20 %, hospitalisation en USC/USI 20/100 000 chez la femme Pancréatite aigüe – Pr. Arnaud Alves 4 Principales causes • • Métaboliques : Mécaniques : • Alcool • Lithiase biliaire+++ • Hyperlipémie • Postop, traumas • Hypercalcémie • Cpre • Médicamenteuses • Tumeurs, p divisum Infectieuses : • Virus, bactéries, parasites..(SIDA) 5 • • Diverses : • Vascularites, mici, ischémie, idiopathique?? Pancréatite aigüe – Pr. Arnaud Alves 5 Diagnostic Clinique • Douleur abdominale +++ • Vomissements ( 50 % ) • Iléus reflexe (arrêt des matières et des gaz, météorisme) Biologique 6 • Lipase > 3 N • Maximum : 24 – 48h ( → peut être < 3N après 48h) • Pas de corrélation entre taux et gravité de la PA (Amylase) Pancréatite aigüe – Pr. Arnaud Alves 6 Clinique – Douleur abdominale Majorée par alimentation Intense Brutale Epigastrique Transfixiante Non soulagée par antalgiques habituels Chien de fusil Permanente 7 Pancréatite aigüe – Pr. Arnaud Alves 7 Imagerie • Si critères clinico-biologiques réunis : AUCUNS examen d’imagerie n’est nécessaire pour le diagnostic de PA en urgence o MAIS, échographie abdominale à la recherche d’une lithiase vésiculaire • Si doute diagnostic • TDM abdomino-pelvien en urgence • Doute diagnostic différentiel : ulcère perforé, … • Ou suspicion de complications précoces 8 Pancréatite aigüe – Pr. Arnaud Alves 8 Gravite • CLINIQUE : Défaillance viscérale : o Détresse respiratoire (SDRA œdème lesionnel) o Défaillance cardio-vasculaire (choc) o Oligo-anurie , avec Insuffisance rénale (fonctionnelle) → Dûe au SIRS : Association de au moins 2 des conditions suivantes : • • • • 9 Température < 36°C ou 38°C, Fréquence cardiaque > 90/min, Fréquence respiratoire > 20/min ou PaCO < 32 mmHg, Leucocytose > 12 000/mm, <4 000/mm Pancréatite aigüe – Pr. Arnaud Alves IRA hypovolémie SIRS : secretion massive de cytokines pro infl 9 Signes cliniques et radiologiques de gravité Signes de Cullen et Grey Turner œdème pulmonaire lésionnel 10 Pancréatite aigüe – Pr. Arnaud Alves 10 Gravite - II • BIOLOGIE o CRP : > 150 mg/L à 48h o Score de RANSON abandonné 11 → SIRS Pancréatite aigüe – Pr. Arnaud Alves But diagnostic gravité: évaluation précoce et déterminer lieu d’hospitalisation et surveillance 11 Gravite - III • IMAGERIE : TDM abdomino-pelvien avec injection à 48-72h du début des douleurs et non du diagnostic +++ • Défaut de réhaussement du pancréas ? • Coulées de nécrose extra-pancréatiques ? • Complications (hémorragie, fistules, perforations d’organe) ? • Score de gravité scannographique : • CTSI (Balthazar modifié) : > 4 ▪ risque plus important de complications et de décès 12 Pancréatite aigüe – Pr. Arnaud Alves 12 13 Pancréatite aigüe – Pr. Arnaud Alves 13 Pancréas normal 14 Pancréatite aigüe – Pr. Arnaud Alves 14 Pancréas normal 15 Pancréatite aigüe – Pr. Arnaud Alves 15 Complications • Défaillance multi-viscérale : IRA, SDRA … • Complications infectieuses (20 – 40 % des pancréatites nécrosantes) o → Surinfections de coulées de nécrose (translocation) • Responsable de 50 à 80% des décès • Pic : 3ème semaine • Clinique : Défaillances viscérales, douleurs abdominales, hyperthermie • Biologie: Augmentation des PNN et de la CRP (Sd inflammatoire) • Imagerie: Bulles d’air dans les coulées de nécrose (germes anaérobies) • TTT: Antibiothérapie APRES prélèvements multiples (hémocultures)+ ponction sous TDM et drainage , adaptée à l’atbgramme o Pneumopathies … 16 Pancréatite aigüe – Pr. Arnaud Alves 16 Différentes modalités de drainages 17 Pancréatite aigüe – Pr. Arnaud Alves 17 Complications II o Pseudo-anévrysme par érosion artérielle (peut se rompre soit dans un organe creux soit dans le péritoine) o Rupture d’un organe creux (duodénum, côlon…) o Ulcère de stress (malade en défaillance multiviscérale) o Fistule interne avec épanchement péritonéal ou pleural o CIVD 18 Pancréatite aigüe – Pr. Arnaud Alves 18 Complications tardives o Pseudokystes : (5j → 6 semaines) → surinfection, rupture, hémorragie, compression des organes de voisinage o PCC 19 Pancréatite aigüe – Pr. Arnaud Alves 19 Interventions de dérivation Dérivation chirurgicale d’un pseudo-kyste 20 Pancréatite aigüe – Pr. Arnaud Alves 20 Traitement • PA bénigne : • • • • • A jeun , réalimentation précoce Perfusion de solutés hydro-electrolytiques Antalgiques de niveau adapté Surveillance PA sévère : • Hospitalisation en unité de soins continus si le malade est à risque d’évolution sévère (terrain, CRP > 150 mg/L, SIRS persistant) ou en réanimation (défaillances viscérales) • mise à jeun stricte • Nutrition artificielle entérale> parentérale • Antalgiques • Sonde naso-gastrique d’aspiration (seulement en cas de vomissements) ; • Cathéter central (pour solutés hydro-électrolytiques en quantité suffisante, maintien fonction rénale et pression veineuse correctes) • Surveillance +++ (clinique, biologique (CRP, Créatininémie), +/- imagerie) 21 Pancréatite aigüe – Arnaud Alves 21 22 Pancréatite aigüe – Pr. Arnaud Alves 22 Etiologies - Biliaire • Diagnostic essentiel ! But : Prévenir la récidive (moment et gravité imprévisibles) • Diagnostic : arguments cliniques, biologiques et d’imagerie → CLINIQUE : facteurs de risque de la lithiase biliaire: âge > à 50 ans, sexe féminin, surcharge pondérale, multiparité, antécédents familiaux de lithiase biliaire Migration spontanée 80% des cas → BIOLOGIQUE : pic d’hypertransaminasémie très précoce et très transitoire (< 48 heures). ASAT > ALAT 24 1ères heures puis ALAT>ASAT +/- Augmentation bilirubinémie 23 Pancréatite aigüe – Arnaud Alves Risque d’autant plus importants que calculs nbx (>4) et de petite taille (< 3mm) et canal cystique large 23 Traitement – de la cause → Biliaire : Cholécystectomie + exploration pré-ou peropératoire de la voie biliaire principale Au cours de la même hospitalisation, sans délai Si angiocholite + pancréatite : Sphincterotomie endoscopique en urgence 24 Pancréatite aigüe – Arnaud Alves 24 Etiologies – Biliaire (II) • Urgence : calcul enclavé dans l’ampoule de Vater → IMAGERIE : Echographie > TDM Systématique dans les 48 premières heures Calcul enclavé/ calcul vésiculaire / dilatations des VB +/- Echo-endoscopie , Bili-IRM 25 Pancréatite aigüe – Arnaud Alves 25 Cholécystectomie par voie laparoscopique foie rebond costal vésicule biliaire ombilic N.B: Les 26 représentent les sites d’incision. Pancréatite aigüe – Pr. Arnaud Alves 26 27 Tous droits réservés · production UNICAEN, membre de la Communauté d’universités et établissements Normandie Université 27