Cirugía Bucal 4to Año - Resumen de Temas PDF

CIRUGIA BUCAL 4TO AÑO TEMA 1 EXAMENES DE LABORATORIO. Dr.: Leocadio Claudio Quispe Huanca Lo primero que veremos al momento de realizar un tratamiento en un paciente debemos de ver los signos y síntomas del paciente, para ver qué se va a requerir. Lo primero que vamos a observar en el caso clínico...

CIRUGIA BUCAL 4TO AÑO TEMA 1 EXAMENES DE LABORATORIO. Dr.: Leocadio Claudio Quispe Huanca Lo primero que veremos al momento de realizar un tratamiento en un paciente debemos de ver los signos y síntomas del paciente, para ver qué se va a requerir. Lo primero que vamos a observar en el caso clínico es : el cambio de color hay una pigmentación, aumento de volumen en la región palmar. Examen de laboratorio requerido: Hematocrito Tiempo de sangría, etc.  Obstrucción del cóndilo externo de la glándula salival labial menor. Bajo las normas histopatológicos, todo aumento de volumen hay que hacer punción y aspiración con jeringa luer a partir de los 20 cm cúbico, veremos si sale líquido no dar un diagnóstico presuntivo. Paciente con pieza ectópica. NECROSIS DE LICUEFACCIÓN DE ORIGEN ODONTOGÉNICO. Absceso circunscrito cervicofacial, entre la porción facial y cervical.  Obstrucción del cóndilo externo de la glándula salival labial menor. TRATAMIENTO: DRENAJE INTRA O EXTRAOTAL CONTERAPIA ANTIBIOTICOTERAPIA Llevar al experto y poder ver con qué tipo de antibióticos es resistente y con que antibiótico podemos llegar a eliminar totalmente. Posterior el tratamiento farmacológico. Paciente viene a consulta con motivo de aumento de tamaño y volumen a nivel de la región infrahiodea con proceso abscedoso, con desgarre de la vena yugular anterior y parte de la vena yugular externo. NECROSIS DE CUAGULACION TOTALMENTE FÉTIDA. EXAMEN DE LABORATORIO Estudio histopatológico Farmacoterapia CELULITIS FACIAL Van formando celdas ya sean líquidas y gaseosas paciente para internado EN EL VIDEO 4 Tema 2 CIRUGIA BUCAL II MANEJO DE PACIENTE SISTEMICO o Punción y Aspiración con una jeringa luer en una zona edematosa si sale: (lo primero) o Liquido seroso sanguinolento: quiste cervical o liquido blanquecino lechoso: absceso cervical o si realizamos punsion y aspiración y vemos que no sale nada ahí tenemos que pensar de una alteración benigna o maligna Tenemos que valorar:  Valoracion medica: se refiere a que todos los conocimientos que hemos adquirido vamos a reflejar hacia la conducta del paciente y el plan de tratamiento  Valoración física: atención inmediata no hacer esperar al paciente  Valoración social: ver los aspectos socioeconómicos del paciente y ser empáticos con ellos ¿Que espera el paciente de nosotros?  Amabilidad  Profesionalidad  Dedicación Tipos de diagnóstico: damos el nombre a una enfermedad, no hay paciente sano, siempre decir aparentemente sano o saludable, a partir del diagnóstico tenemos el plan de tratamiento Siempre en una radiografía observar el hueso en relación a las piezas dentarias  Diagnostico radiográfico  Diagnostico ortodontico (px con ortodoncia)  Diagnóstico clínico  Diagnóstico para el proceso de rehabilitación Diagnostico psicológico según fox: 5 Px receptivo : son aquellos pacientes que sin tener algún tipo de molestia van a la consulta en forma de prevención y dentro de la consulta están conformes en base a tu plan de tratamiento, es aquel paciente que está satisfecho con tu plan de tratamiento. Px ejemplar Paciente escéptico: este tipo de pacientes tiene que tener alguna molestia algún tipo de alteración para acudir a una consulta, una vez que dentro de la consulta haya sido solucionado o parcialmente solucionado no vuelve más se desaparece y no está satisfecho al plan de tratamiento, no cancela su saldo Paciente histérico: son pacientes que llegan a la consulta y quieren el inmediato tratamiento no acepta planes de horario, planes de tratamiento tienen un carácter de mal genio Paciente tercera edad: siempre llegan acompañado a la consulta paciente cumple horarios, pasivos. Alteraciones patológicas de la enfermedad del sistema nervioso central: se van reflejando en características de la conducta psicológica y psicosocial. HISTORIA CLINICA:  CONSTANTES VARIABLES  CONSTANTES VITALES CONFECCION DE LA HISTORIA CLINICA: DATOS PERSONALES  EDAD: tenemos edad bilógica (desde cuando te han creado desde la fecundación hasta los 9 meses) ejemplo: tengo años pero nací a los 6 meses. edad fisiológica(nacimiento), edad cronológica( niñez, adolescencia adultez) y una edad neuronal(edad de madurez neuronal)  Sexo  Ocupación: a que se dedica  Procedencia: de dónde eres, donde vives  Domicilio  N de celular: es para dar un seguimiento al plan de tratamiento MOTIVO DE CONSULTA: o Como o Cuando o Donde ESTADOS NUTRICIONALES: esto nos da si existe una alteración sistémica EXAMEN FISICO  Examen físico general  Examen físico regional o segmentario ALTERACIONES A NIVEL CARDIACO: normalmente el estreptococo tiene su apetencia de llegar a las fibras colágenas como las tendinosas. 6 Las otras alteraciones que vamos a encontrar son los CEPTUS, el ceptus interventricular puede estar comunicado a su vez podemos encontrar comunicación de grandes vasos a nivel de la arteria aorta y arteria pulmonar. A su vez sabemos que nuestro aparato cardiovascular va tener su propia irrigación esta irrigación puede llegar a estar alterada por la ingesta de los alimentos y la obstrucción de las propias arterias Estas enfermedades cardiovasculares repercuten en el tratamiento, pero para eso recordamos: CARDIOPATIAS: alteraciones del aparato cardiovascular o relacionado con la porción respiratoria. La primera alteración es la hipoxia. a) ALTERACIONES CORONARIAS: son aquellas que pueden llegar a obstruir los conductos o lúmenes de las arterias coronarias estos lúmenes se obstruir con algún tipo de ingesta como las famosas arterioesclerosis donde encontramos conductos estrechos obstrucción de vasos. b) CEREBRO VASCULARES : en relación a cirugía bucodental tenemos:  Angina de pecho: se siente como una presión o dolor en el pecho puede ser repentina o recurrente. 2 tipos: ANGINA ESTABLE : en consultorio px con angina de pecho estable evitar estrés, 2.5mg de diazepan (tranquilizante) Anestésico con vaso constrictor máximo 2 tubos ANGINA INESTABLE : la conducta en consultorio es: Nitroglicerina: previo guía de médico de cabecera Óxido nitroso No usar vasoconstrictor  Infarto de miocardio: lo maneja un especialista hay pacientes que ya manejan anticoagulantes como la aspirina la warfarina aquí no tenemos que utilizar AINES, lo correcto es manejar una correcta exodoncia en este tipo de pacientes con un adecuado plan de tratamiento con una interconsulta con su médico de cabecera En cirugía existe la discrasia sanguínea HEMOFILIA donde no existe adherencia plaquetaria y en exodoncias no permite formar coágulos, dentro de estas hemofilias existe 2 tipos: HEMOFILIA TIPO A donde el factor VIII tiene una alteración, HEMOFILIA B relacionado con el factor IX muy raro. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES INTIMAMENTE RELACIONADO CON LA PARTE RESPRATORIA: 2 vías respiratorias el alta y la baja, dentro de esto tenemos 2 alteraciones  BRONQUITIS AGUDA, SUBAGUDA Y CRONICA ENFERMEDADES SISTEMICAS RENALES: hay muchos pacientes hoy en día que les gusta auto medicarse, toda medicación hay 2 vías de diseminación una HEPATICA y otra RENAL si es que exageramos con los medicamentos los riñores sufrirán las patologías son: GLOMERONEFRITIS : incremento de la tensión arterial, el signo característico es el edema PIELONEFRITIS : que incluye a su vez la vejiga urinaria ENFERMEDAD RENAL CRONICA: aquí se forma calcificaciones renales, CREATININA niveles normales son: sexo femenino 0.5-1.2 y en el sexo masculino 0.7-1.3, si encontramos valores altos a esto no tenemos que dar mucha medicación. REVISAR EL VIDEO SEGÚN LOS CASOS. 7 TEMA 3 CIRUGIA BUCAL CIRUGIA PERIAPICAL (APICECTOMIA) La cirugía periapical y radicular no es reciente ya que desde la antigüedad se practicaban procedimientos de drenaje y corretaje. Se realizaron ante Yunger 1894 y blak 1886 pero antes se lo conocía como drenaje y carretaje. Y en la actualidad se conoce como apicectomia. APICECTOMIA: se entiende por apicectomia la resección (extirpación) quirúrgica, por vía transmaxilar. Es decir , es la extirpación quirúrgica de la raíz de la pieza dental de los tejidos propios que estén infectados. Para llevar a cabo esta operación con éxito se requiere del cumplimiento de una serie de detalles quirúrgicos de interés, sin la realización de los cuales el tratamiento no alcanzaría el fin que la intervención se propone. INDICACIONES DE LA APICECTOMIA: 1. El fracaso del tratamiento radicular (endodoncia) 2. En dientes con dilaceraciones que hagan inaccesible el ápice radicular 3. En dientes que presentan falsos conductos 4. En dientes cuyos conductos se han fracturado y alojado un instrumento en endodoncia 5. En dientes portadores de pivots, jacket- crowns u otras obturaciones que imposibilitan la extracción de las mismas para efectuar un nuevo tratamiento radicular; en ese caso, deberá realizarse la apicectomia y la obturación retrograda del conducto con amalgama. El cono principal de gutapercha ha sido sobre obturado en el ápice del incisivo lateral superior. Se observa un halo radio lúcido alrededor del cono de gutapercha. Sobre obturación con el cono principal de gutapercha en incisivo central. El paciente presenta dolor constante en la zona apical. Sub obturación apical en un diente tratado endodonticamente. Hubo una fractura de un escariador que impidió la obturación completa del conducto radicular. También se observa la dirección equivocada en que fue preparado un espigo muñón. Los abscesos palatinos corresponden a una extensión de la infección del incisivo lateral superior. En este caso la lesión tenía una consistencia blanda y predecible. Cuando se ejercía presión sobre la lesión, de esta drenaba una secreción purulenta a través del conducto del incisivo lateral contiguo al absceso. 8 CONTRAINDICACIONES DE LA APICECTOMIA: 1. En caso de destrucción masiva de la porción radicular. 2. Si existe proximidad peligrosa con el seno maxilar 3. Enfermedad periodontal avanzada La incisión trapezoidal tipo Neumann es de elección para visualizar las lesiones apicales. Aquí se observa la osteotomía realizada y la membrana de la lesión patológica en la zona apical. La imagen de color violáceo corresponde a la pared anterior de la lesión granulomatosa. Existe un puente óseo bastante amplio sobre la cara vestibular del incisivo lateral., lo que garantiza la fijación del diente afectado y ofrece un mejor pronóstico después de la apicectomia. Es necesario realizar una adecuada disección para identificar la extensión real de la lesión. Las manchas de color amarillo sobre el granuloma corresponden a la acumulación de secreción purulenta asi como de necrosis activa. Es fundamental que la lesión resecada incluya al ápice dentario resecado para tener la certeza que la lesión ha sido eliminada totalmente; también permite verificar que dientes contiguos están afectados. La obturación endodontica intraoperatorio solo esta indicada cuando el conducto radicular permanece húmedo por el drenaje de secreciones. Los conductos radiculares deben ser lavados con cualquier solución antiséptica de origen catiónico como la clorhexidina, hexetidiene o cetilpiridinio. Nunca debe realizarse el lavado intraoperatorio de los conductos con hipoclorito de sodio ya que este produce necrosis al contacto con los tejidos. La sutura debe garantizar la fijación y estabilidad del tejido desplegado. El reposicionamiento del colgajo se realiza en forma pasiva, manteniendo firmes los extremos sin distensión excesiva que puede producir una necrosis o una dehiscencia después de la operación. CASO CLINICO Radiografía inicial de una fémina de 38 años que muestra una sobre obturación endodontica de ambos incisivos laterales superiores. También existe absceso apical del incisivo centra izquierdo con drenaje permanente de secreción, el cual fue el motivo principal de la molestia. Fractura coronal extensa. No se observa fistula apical. La decisión de realizar una obturación endodontica durante el acto quirúrgico se tomó debido al drenaje continuo de secreciones a través del conducto radicular Después de la exposición quirúrgica del ápice se procede a desinfectar los conductos y realizar la obturación endodontica. El conducto se sobre obtura para recortar la gutapercha durante el acto intraoperatorio. 9 Preparación retro apical ligeramente retentiva en el ápice recientemente apicectomizado; esta preparación es necesaria cuando la obturación se realiza con amalgama de plata. Obturación retro apical con amalgama de plata. La colocación del material debe ser precisa para evitar la sobre extensión del material a los tejidos duros y blandos adyacentes. La obturación con ionomero de vidrio es una alternativa que posee mayor biocompatibilidad, sin embargo, no tiene la rad opacidad suficiente para ser visualizada en la radiografía post-operatoria. La sutura debe realizarse en forma precisa para minimizar la retracción gingival. El Angulo de la incisión ha preservado la papila interincisiva. La técnica se denomina incisión EN PALO DE HOCKEY y es una alternativa estética que debe tenerse en cuenta en toda cirugía bucal, en especial de la zona anterior. 10 TEMA 4 CIRUGIA BUCAL CIRUGIA PROTETICA En base a las finalidades de las intervenciones: estos ´pueden se subdivididas: Intervenciones destinadas a la rehabilitación protésica móvil o fija tradicional Intervenciones destinadas a la rehabilitación protésica sobre implantes osteointegrados ETIOLOGIA DE LA REABSORCION OSEA Para Atwood y Coy, Mercier, Zarb y Misch las reabsorciones Oseas son:  Causas mecánicas: de acuerdo a que el paciente pierde las piezas dentaria hay mas reabsorción.  Causas inflamatorias  Causas sistemáticas y metabólicas ANOMALIAS POR ATROFIA: desgaste fisiologico  Atrofia muscular  Atrofia de hueso La CIRUGIA PROTETICA se realiza antes de confecciones protésicas, y antes de una ortodoncia. CLASIFICACION: en: 1) ANOMALIAS OSEAS: 2) ANOMALIAS DE PARTES BLANDAS O MUCOSA: -TEJIDOS DUROS: exodoncia, alveoloplastia y regeneración alveolar. Toda extracción dentaria debe considerarse en cirugía preprotetica. -ALVEOLOPLASTIA: es la reconstrucción de un alveolo o de todo el reborde alveolar mediante la cirugia plástica. En ocasiones después de una o varias extracciones dentales el alveolo se ve deformado , formando protuberancias imperfectas que impiden el perfecto acoplamiento de una prótesis REMOVIBLE. DIVISION DE LA ALVEOLOPLASTIA: simple o estabilizadora, correctora, postergada a) simple o estabilizadora: se realiza después de extracciones multiples, seguida de la regularización de los rebordes. b) Correctora: tenemos dos: TECNICA DE DIN Y OBWEGESER; pero ya no se usa mucho porque en maxilar superior e inferior se debe eliminar el septum interalveolar hasta conseguir un canal si es posible hasta apical, luego se realiza un corte a nivel medio para luego hacer la fractura de la tabla ósea de modo que ocluyan las dos tablas junto con la mucosa. c) Postergada: es post extracción; se realiza las exodoncias, se espera la cicatrización luego se programa para una alveoloplastia propiamente dicha. 1. ANOMALIAS OSEAS: 11 ANOMALIAS POR INTERFERENCIA; lo tosrus , y torus palatino, exostosis (agrandamiento de tejido oseo), osteofibroma (que ouede confundirse con torus palatino) TORUS PALATINO: el torus op exostosis Oseas se consideran excrecencias no neoplásicas, las cuales se localizan en los maxilares, provenientes del mismo hueso. Estas excresencias Oseas pueden clasificarse de acuerdo a su localización , forman tamaño y número y cuyo tratamiento únicamente está indicado cuando la estética y la planificación de una prótesis total o removible así lo requieren. CLASIFICACION DEL TORUS: por su tamaño, forma, localización y numero. TAMAÑO: los pequeños, alcanzan tamaños no mayores de 3mm. Los medianos oscilan de 3 a 5 mm. Los grandes alcanzan tamaños mayores de 5mm. FORMA: son:  Planos se presentan como una suave convexidad simétrica y base amplia  Fusiformes son mas pronunciados y a veces con un surco en la línea media  Nodulares presentan varias protuberancias con base individual.  Lobulares tienen una base amplia y común para los diferentes lóbulos. NUMEROS: únicos, múltiples. Según shafer y levi: unilaterales o bilaterales CARACTERISTICAS CLINICA DE TORUS:  Se presenta como un crecimiento hacia el exterior ubicado en la línea media del paladar y pueden tomar diversas formas.  Su mucosa se encuentra intacta aunque en ocasiones se observa pálida. Si se traumatiza esta mucosa, se ulcera con facilidad y tarda en cicatrizar.  El tamaño de la protuberancia puede varias desde los que solo se detectan a través de la palpación hasta los que ocupan todo el paladar interfiriendo con la fonación.  Su ubicación puede variar, frecuentemente se observa en la parte central de la línea media, también pueden confinarse a la región anterior o posterior del paladar y en algunos casos puede verse tomada toda la línea media desde la fosa palatina anterior hasta la terminación del paladar duro.  Su crecimiento es lento hasta la tercera década de la vida para luego estabilizarse. TORUS MANDIBULAR: se observa en la superficie lingual de la mandibula. Se presenta por arriba de la línea milohioidea opuesta a los premolares, elevándose hacia distal del tercer molar y mesial del incisivo lateral. Se presenta en varias formas y tamaños. FORMAS: nodulares, redondeadas u ovales. TAMAÑO: muy pequeños hasta muy grandes que interfieran con la estética del paciente. Pudiéndose observar la mucosa que los recubre rosada pálida o blanquecina. Dichas protuberancias pueden ser individuales o multiples. CARACTERISTICAS HISTOPATOLOGICAS: Se describe como una excrecencia nodular exofistica del hueso cortical denso y un centro de hueso esponjoso en el cual se pueden observar zonas calcificadas formando bandas delgadas y separadas por espacios ocupados de medula ósea. En un corte transversal de torus palatino grande, se pueden 12 observar varias cosas, estas capas son la nasal compacta, esponjosa y bucal. Mientras que en los torus pequeños estas mismas capas tienden a estar fusionadas. La capa de tejido esponjoso en los torus palatinos se desarrolla a expensas de la sutura media palatino y en los torus mandibulares solamente se podrá observar esta capa cuando estos presenten un gran tamaño. CARACTERISTICAS RADIOGRAFICAS: Radiográficamente aquellas exostosis que están compuestas por hueso compacto se pueden observar como una rad opacidad uniforme mientras, las que contienen un espacio medular grande se pueden observar el trabeculado óseo con facilidad. Los torus palatinos pueden demostrase en una radiografia oclusal, en dicha película se observa una opacidad de forma oval situada en la línea media. El cuerpo de estos torus aparece como masas radiopacas con abundante detalles de obliteraciones en dientes y senos maxilares. Los torus mandibulares a diferencia del torus palatino pueden observarse tanto en un a radiografía periapical como en placas oclusales, se presentan como áreas bien circunscritas de alta radio acidad de las raíces de los dientes. DIAGNOSTICO: para realizar un diagnóstico veraz y certero debemos valernos del examen clínico, realizando la palpación y evaluación de la mucosa , pruebas de vitalidad a los dientes involucrados aspiración de la lesión exámenes radiográficos y estudios histopatológicos. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES: en muchas ocasiones los torus se confunden con formación de abscesos, neoplasias de origen óseo, vascular y de glándulas salivales. TRATAMIENTO: Las exostosis y torus carecen de significado patológico y rara vez adquieren importancia clínica. El tratamiento de elección es la exeresis siempre y cuando la lesión se encuentre dentro de las indicaciones siguientes:  Requerimiento de interferencia  Relación con fonación  Relación con los traumatismos de la mucosa  Cuando se ve comprometida la higiene del paciente  Cuando este comprometido la estética del paciente  Cuando estén asociados a procesos infecciosos como las osteomielitis y a procesos neoplásicos como carcinoma. TECNICA QUIRURGICA: Se realiza una incisión que se llama doble vía y luego se levanta el colgajo. se usa fresa de carburo para hacer la cuadriculación del torus de 0,5 mm , socavando ranuras como canales verticales y luego horizontales y luego con la misma fresa o cincel escoplo ,sacar cuadrado ´por cuadrado. Luego regularizar todo con fresa de llama de carburo. o con la lima de hueso limar el hueso para regulariza. Y luego el lavado y el colgajo lo volvemos al lugar y realizamos la sutura COMPLICACIONES:  Se puede producir seccionamiento del conducto de wharton o submaxilar  Laceraciones del piso de la boca y demás estructuras.  Hay que evitar el daño del nervio dentaria inferior y lingual ya que las laceraciones de estos pueden producir parestesias en el paciente 13  Al realizar la remoción de un torus palatino se debe mantener intacta la arteria y no provocar un comunicación bucosinusal con el seno maxilar.  Las infecciones postquirúrgicas al remover un torus también constituyen una complicación en estos pacientes si nos se tienen los cuidados necesarios. TUBEROPLASTIAS Y CIGOMATICOPLASTIAS: hay irregularidades en la mandíbula. PLASTIAS DE AUMENTO: cuando ya no hay hueso no hay mandíbula. Se hace utilizando el mismo injerto del paciente fijado con tornillos para que luego se regenere. BIOMATERILAES EN CIRUGIA PREPROTESICA: BIOLOGICOS: hueso autógeno, homologo, proteínas morfogeneticas Oseas, heterologos, colágeno y plasma del paciente enriquecido con factores de crecimiento. NO BIOLOGICOS: llamados también aloplastico : -METALICOS: mallas de titanio, tantalio; -CERAMICOS: como la hidroxiapatitafosfatos de calcio bio vidrios -POLIMEROS: poli tetrafluoretileno siliconas. TECNICA CON PLASTIA DE AUMENTO: Se realiza perforaciones para que el hueso se pegue por tornillos de sujeción y luego cubrir con mallas de titanio o tantalio, Luego de 3 a 6 meses se hace cirugía para retirar tornillos y se realiza sutura y ya está listo para realizar prótesis removible. El levante de seno o tejo seo pequeño se hace un +a forma de ventana y conseguir ubicar al seno maxilar e instrumentar y colocar relleno de hueso autologo. TECNICA DE REGENERACION OSEA GUIADA: Se realiza con hueso artificial o del mismo paciente, mesclar el hueso del paciente con hueso artificial para rellenar y que de forma y no este irregular, 2. ANOMALIAS DE PARTES BLANDAS O MUCOSA: FRENILLOS BUCALES: son bandas de tejido conectivo fibroso o muscular o ambos. Cubiertas de una membrana mucosa situadas en la línea media de origen congénito. Existe tres frenillos: labial superior, labial inferior y lingual. Estas estructuras pueden causar tipo de anormalidades o patologías:  Problemas ortodoncicos- ortopedico  Problemas protésicos  Alteraciones fonéticas  Patología periodontal. MONTI DESCRIBE 3 TIPOS DE FRENILLOS: A : tipo alargado bordes derecho e izquierdo paralelos. 14 B: frenillo forma triangular cuya base coincide con el fondo vestibular. C: frenillos triangular de base inferior. SIGNO CLINICOS:  Diastemas interincisal medial superior  Designa un espacio de 1 a 6 mm entre los incisivos centrales del maxilar superior  Los ejes suelen ser divergentes o paralelos  Cuando son convergentes se puede sospechar la presencia de un dientes supernumerarios(mesiodents)  Es normal en un 98% de os niños de 6 a 7 años  La incidencia disminuye de los 12 a 18  Puede valorarse mejor después de la erupción de los caninos. Su etiología es multifactorial y deben descartarse otros factores como:  Hábitos perniciosos (succión digital)  Descompensación de fuerzas musculares( macroglosia, interposición lingual)  Presencia de mesiodens  Factores hereditarios. Para evaluar si la causa del diastema es un frenillo hipertrófico se realiza el test de isquemia o maniobra de Graber que consiste en la tracción del labio superior y la observación de isquemia producida en la papila interdental (signo de la papila positivo) -El frenillo es triangular de base superior origina un diastema que los ejes de los incisivos con convergentes con sus coronas más próximas que sus ápices. -El frenillo triangular de base inferior originas un diastema en el cual los incisivos tienen sus coronas ampliamente separadas y sus ápices se aproximan. DOS CLASES DE DIASTEMAS: 1) Verdadero que origina la persistencia del frenillo después de la salida de los dientes permanentes. ( si el espacio fisiológico no se cierra al erupciones los incisivos laterales o caninos superiores) 2) Pseudodiastemas (todos los demás) con ortodoncia si se puede cerrar los espacios. LIMITACION DEL MOVIMIENTO DEL LABIO SUPERIOR: El frenillo superior rara vez es de naturaleza muscular ya que por lo general son pliegues mucosos pero existe un componente importante que puede actuar como riendas flexibles limitando el movimiento del labio superior. Labio corto y bermellón elevado El frenillo labial superior puede elevar el bermellón y provocar un labio superior corto lo que impedirá el buen sellado labial. Problemas de autoclisis en el vestíbulo 15 Un frenillo demasiado hipertrófico puede causar acumulación de alimentos y dificultar la autoclisis de la zona, pueden aparecer problemas periodontales por la incursión del frenillo en la papila interincisiva vestibular. ALTERACIONES EN RELACION CON LA PROTESIS: El frenillo labial superior en una arcada desdentada puede oponerse a la normal ubicación de una prótesis removible parcial o completa al desplazarse esta en los movimientos del labio superior. La reabsorción del proceso alveolar puede dejar el frenillo labial tan cerca de la cresta alveolar que interfiera con la estabilidad de la prótesis La exeresis del frenillo debe hacerse antes de la prótesis DIAGNOSTICO: se basa en los datos clínicos ya expuestos que es la presencia de diastemas y existencia de signo positivo de la papila Debemos hacer estudio radiográfico para descartar la presencia de un mesiodens y valorar las características del hueso del diastema medial Se recomienda una ortopatomografia y radiografía periapical de los incisivos. TRATAMIENTO: Cuando hay presencia de uno o varios signos clínicos se indiquen la cirugía deberá valorarse ante todo la edad del paciente. La cirugía eliminara el frenillo pero solo la ortodoncia eliminara el espacio. No debe hacerse antes de haber erupciónando los caninos. TECNICA QUIRURGICA: FRENECTOMIA: extirpación completa de los frenillos que puede efectuarse mediante la exceresis simple o romboidal. PRIMERA TECNICA: El labio superior se extiende para ver bien el frenillo y se colocan dos pinzas hemostáticas un apegada al labio y la otra en la encía adherida. Se cortan las inserciones al labio y a la encía con tijeras o bisturí por fuera de las pinzas de mosquito Una vez retiradas las pinzas hemostáticas (matius o mayo) nos quedara una herida romboidal Se des insertan las inserciones musculares con el periostomo de feer preservando el periostio. Hacemos la hemostasia y sutura. el punto más profundo debe pasar a través del periostio en el fondo del vestíbulo bucal. 2 a 3 días se regenera la mucosa y se retira los puntos. SEGUNDA TECNICA: la frenectomía se puede realizar con láseres de lata potencia Las ventajas son acortamiento del tiempo operatorio, mayor precisión del corte, ausencia de contacto con el tejido, postoperatorio inmediato con ausencia de edema y dolor y asi como ausencia de retracción mucosa. Tercera técnica; se realiza una incisión en forma de V a través de la mucosa hasta el periostio a ambos lados del frenillo, con la reposición apical de este. Al suturar queda una herida en forma de Y. Pasos: 16  Colocar anestesia  Cortar el frenillo y con pinza romboidal desprender el frenillo  Y luego suturar  De 3 a 4 dias ya cicatriza. KRUGER Y WORTHINGTON: recomienda la plastia V-Y en niños de 6 a 8 años tras la erupción de incisivos centrales superiores. Z-PLASTIA: técnica de elección para la cirugía de frenillo labio superior. Elimina el frenillo, Deja una cicatriz en otra dirección, Consigue alargar el labio superior  Levantamos el labio para mantener tenso el frenillo  Incisión vertical en el centro del eje mayor  Dos incisiones laterales paralelas que formaran un Angulo de 60 con la incisión central -( tamaño de Angulo puede ser 30, 45 o 60 grados) CIRUGIA FIBROSA: Consiste en la exeresis en cuña de la encía adherida y las fibras transeptales situadas entre los incisivos centrales superiores que se extenderá hasta la papila palatina. -preservar encía cervical mesial. -colocar cemento quirúrgico de 4-7 días -Las fibras se reorganizan entre los 10 y 14 meses. CIRUGIA OSEA: En caso de que exista un espesor óseo importante entre los incisivos centrales superiores se recomienda una OSTEOTOMIA INTERINCISIVA. -pieza de mano con fresa redonda número 6 de carburo.  Anestesia  Incisión  Despegamiento de la mucosa  Desinserción de las adherencias firoticas o inserciones musculares con el periotiotomo  Exeresis del tejido fibroso  Osteotomía interincisiva  Exeresis de los tejidos blandos fibrosos  Sutura con ácido poliglicolico - El cierre del diastema se produce inmediatamente después del tratamiento FRENILLOS LABIAL INFERIOR  No es muy frecuente,  Tipo: fibroso, muscular (borla del mentón), mixto o fibromuscular.  Afectados : tejidos periodontales , diastema interincisal  Tratamiento: exeresis 17 FRENILLO LINGUAL: Constituye frecuentemente un elemento patológico caracterizado por ser un cordón solido Tipos: fibrosos, muscular( geniogloso, genihioideo), mixto o fibromuscular Signos clínicos: fija la lengua al suelo de la boca (anquiloglosia) , diastema interincisiva inferior CATEGORIAS DE ANQUILOGLOSIA 1) CLASE I: leve 12-16mm 2) CLASE II: moderada 8-11 mm 3) CLASE III: severa 3-7 mm 4) CLASE IV: completa menos de 3mm - Lengua libre normal longitud mayor a 16mm SINGOS CLINICOS: El frenillo lingual origina básicamente dos problemas: anquiloglosia, diastema interincisiva inferior. ANQUILOGLOSIA: restricción del movimiento de la lengua que puede ser difícil de evaluar. Puede darse un diagnóstico de anquiloglosia cuando la lengua no puede contactar con el paladar duro con la boca abierta y cuando puede protruirse la punta de la lengua más de 2 cm por fuera de los incisivos inferiores. KOTLOW ha estudiado valores de la lengua libre: longitud de la lengua desde la inserción del frenillo lingual en la cara ventral d ela lengua hasta la punta de la lengua.  CLASE I: de 12 a 16mm= anquilogosia leve  CLASE II: de 8 a 11mm = anquilogrosia moderada  CLASE III: de 3 a 7 mm= anquiloglosia severa  CLASE IV: menos de 3mm = anquiloglosia completa PROBLEMAS POR ANQUILOGLOSIA: 1) Dificultad en la succión 2) Alteraciones en la fonación 3) Dificultades en la deglución 4) Dificultades para autoclisis 5) Forma helicoidal o bífida de la lengua u hacia adentro 6) Ulceraciones linguales 7) Problemas ortodoncicos -ortopédicos TRATAMIENTO: Tratamiento conservador: en anquiloglosia moderada y en una edad temprana: efectuará diversos ejercicios:  Colocar la lengua hacia el paladar  Sacar la lengua hacia el exterior  Apretar algún objeto con la lengua10 veces cada uno 3 veces al dia. 18 Tratamiento quirúrgico  El frenillo lingual debe ser eliminado en anquiloglosia completa clase IV  La mayoría de frenillos clase III también se benefician con la frenectomía  Los niños con anquiloglosia clase II y clase I son los mas difíciles de evaluar  Dificultad para comer y beber  Alteraciones en la deglución  Dificultas para tocar instrumentos de viento  Puede ser tratado con escisión total, Z-plastia o plastia V-Y. CIRUGIA PREPROTESICA AVAZADA (vestíbulo plastia) Procedimiento dirigido a conseguir un aumento relativo de la cresta alveolar dedicada al soporte de prótesis. El mecanismo es la profundización del surco vestibular con alguna de las técnicas presentes. TECNICA: Se realiza una incisión mucosa horizontal en la línea media del maxilar y se lleva a cabo una disección supra periótica con tijeras. Tras la completa liberación de los tejidos sub mucosos, la mucosa se fija en una posición vestibular alta, inmovilizándola con prótesis y suspensiones alámbricas. Se hace profundización de surco. HIPERPLASIA FIBROSA DE TUBEROSIDAD: Abrir y desgate con fresa quirúrgicas de carburo, y luego el tejido blando sobrante retirarlo y suturar HIPERPLASIA DE PALADAR: Antes se usaba prótesis con cámara de succión, ahora ya no se usa. 19 TEMA 5 CIRUGIA BUCAL REGENERACION ALVEOLAR Desde la antigüedad en solucionar las piezas dentarias  Los fenicios reemplazaran con oro algunas piezas o con el hueso del fémur de algún animal  Chinos manejaban la madera de majo que ese parecía al acrílico Evolución Técnica de kasanjian La reabsorción en vertical no se llega a sujetar con esta técnica se hace incisiones vertical y lingual se ven las apófisis yenis, se observa un alinea oblicua se inserta un musculo miloiodeo en la técnica se desinserta las fibras del musculo milogloso y fibras miloiodeas Los rebordes alveolares de los incisivos centrales se inserta el borde del mentón en esta se desinserta Lateral y posterior línea oblicua externa se presenta el musculo cuadrado del mentón se reinserta Posterior se inserta con el musculo buccinador TÉCNICA DE KAZANJIAN Presenta 2 implantes Desinserción vestibular como un filete un colgajo mucoso Desinsectar el periostio Con la alegra de fret Tanto en el periostio como en el colgajo libre Amplían el fondo del surco vestibular para retención mucoimplantosoportada Con tejido fibrinoide 20 Postoperatoria Leve cambio de color hay una regeneración  técnica de kanzajian reeducación de la inserción muscular  Surco plastia es la modificación del surco vestibular También puede realizarse en superior Da encía queratinizada fibrosa Realizaremos la reeducación de las fibras musculares Nos encontraremos con los diferentes músculos Una vez eliminando tejido blando Eliminamos el fondo de surco amplificado Surcoplastia con laser Debe cicatrizar por segunda intención Las otras técnicas Utilizamos tornillos y membrana Debemos aumentar el volumen de la estructura ósea para el reborde 21 Ponemos una pequeña maya Membrana de hidroxi apatita con los tornillos de fijación Reemplaza el tejido fibroso para que no haya movimiento sse pone la malla ya tenemos el hueso sintético la osteointegracion característica de la malla metálica es de aleaciones mejor si es de titanio lo malo es que si es rígida no nos da muy bien el arco TECNICA DE OBWEGESER Reducir la mandíbula y crezca el maxilar Debemos mantener la línea media sagital Over jet una discrepancia de+ 5mm Realizar una mentoplastia Realizaremos una línea horizontal por encima del agujero dental inferior A nivel del canal retromolar una incisión Tiene la forma de una S Hacemos esto para conservar los músculos S 22 Fresas de cuello largo fisura con alta irrigación Debemos resecar el tejido compacto Resección horizontal y vertical Hay cinceles diferentes En el otro lado realizamos lo mismo Reposicionamos Mediante el arco de kelin unimos ambas arcadas 23 TEMA 6 CIRUGIA BUCAL COMUNICACIONES BUCOSINUALES Es una comunicación que a través de la cavidad bucal hacia los senos maxilares. Introducción Forma de pirámide cuadrangular.  Base: dada por la pared mesial del seno (pared externa de las fosas nasales) limitada por: o Arriba: apófisis unciforme del etmoides. (2). o Delante: lagrimal o unguis (3). o Detrás: apófisis maxilar del hueso palatino (4). o Debajo: cornete inferior (5).  Encima del cornete inferior se encuentra el ostium lo cual es una combinación que se tiene entre el seno maxilar y las fosas nasales.  Vértice: apófisis cigomática del hueso malar.  Pared dorsal: tuberosidad del maxilar.  Suelo: apófisis alveolar y palatina del maxilar superior.  Techo: piso de la órbita. Capacidad: 15 ml aproximadamente, lo cual nos sirve para calentar el aire que nosotros aspiramos mediante las fosas nasales. El cual el aire atraviesa por el ostium, da una vuelta a través del ostium, limpia este aire y lo calienta y recién sale a la cavidad nasal. Vascularización: Ramas de la arteria maxilar interna, anastomosis arteria infraorbitaria. Retorno venoso: Vena facial, esfeno palatina y plexo pterigoideo. Inervación sensitiva: Dentario anteriores y medios y el infraorbitario. Vasos linfáticos: Pasan a través del ostium hacia los nódulos retro faríngeos. Revestimiento: Epitelio ciliado poliestratificado con células caliciformes formadoras de moco (ojo) La pared medial se producen corrientes ciliados que transportan secreciones hacia el ostium. Examen clínico del seno maxilar 1. Examen visual. 2. Transiluminacion. 3. Dolor a la percusión de dientes posteriores. 4. Golpeteo paredes laterales del seno. 5. Secreción nasal. 24 Secreción nasal Es debido que puede haber una acumulación de moco excesivo el cual va a repercutir a nivel de las fosas nasales. Cuando hay sospechas de SINUSITIS a nivel de los senos maxilares, el paciente siente un olor a mate, sin que el ambiente haya un mal olor, ese mal olor se genera a través del seno maxilar. Examen visual Ver inflamación, comunicación directa, erosión de la mucosa. Es decir que hay una pequeña erosión, lo cual se manifiesta como heridas o fistulas a nivel del seno maxilar. Cuando se habla de una comunicación bucosinusal se habla de una ausencia de pieza dentaria, es decir si hay una fistula en un espacio edentulo quiere decir que hay una presencia de comunicación bucosinusal. Golpeteo de las paredes laterales del seno Dolor a la percusión de los dientes posteriores Si hay una infección que afecta el seno maxilar como las piezas dentarias puede haber repercusión en las piezas dentarias. “PIEZAS ANTRALES” son las piezas que se encuentra en íntima relación con el seno maxilar lo cual son: segundos premolares, primeros molares y segundos molares superiores y en menor porcentaje lo terceros molares. Lo cual estos son donde hay más riesgo de comunicación del seno maxilar. Entonces si hacemos una percusión a esos dientes tenemos que identificar si ese dolor a la percusión es por una afectación periapical o por una afectación del seno maxilar. Transiluminacion Consiste en una ambiente que se encuentra muy oscuro introducir una luz blanca fuerte en la cavidad bucal, para que nosotros podamos observar la luz se dispersa por toda cavidad bucal y donde hay más sombra quiere decir que habría una afección del seno maxilar ¿Por qué? Porque la luz tiene que atravesar más superficies, más materiales, más capas, por lo tanto se atenúa mas o se oscurece más que en los lugares que no tiene que atravesar mucha luz. Por lo tanto esa transilumuinacion nos indicaría que hay una acumulación de un líquido en el seno maxilar, por lo tanto eso también son indicios de que nos pueden ayudar en lo que es las afectaciones del seno maxilar clínicamente como nosotros podríamos unificarlo. Exámenes radiológicos del seno maxilar  Periapical  Panorámica  Waters  Tac Periapical  Se puede observar integridad del seno maxilar, integridad de las corticales. 25  Si hay pérdida de integridad del seno maxilar entonces quiere decir que hay una comunicación bucosinusal.  Las piezas antrales más relacionadas son: primer molar superior y segundo molar superior con el seno maxilar.  También se podrá observar elementos extraños que hay en ese lugar como: raíces. Desventaja de la periapical  Tiene un espacio bien reducido. Panorámica Es un pantallazo general de toda la cavidad bucal de lo que está pasando el paciente. Nos sirve para ver estructuras macro, tiene una elongación de casi 30 %, también se puede ver integridad del seno maxilar. Inclusive afectación a uno de los 2 senos cuando hay rad opacidad, nos damos cuenta que se está afectando uno de los senos maxilares. Waters Es la occipito-frontal, de arriba hacia abajo, en esta radiografía esquivamos la porción petrosa del temporal, lo cual se puede ver el seno maxilar y su integridad, los maxilofaciales son los que más piden este tipo de radiografías. TAC – tomografía axial computarizada Ventajas: se puede hacer diferentes cortes y conocer la estructura del seno maxilar a detalle porque nosotros podemos ver una imagen tridimensional con diferentes cortes anteroposteriores o sagitales para que tangamos una idea cabal de lo que está el seno maxilar. Causas de las infecciones maxilares  Nasales rinogeas o no odontogenas o Desviación del septo nasal. o Pólipos o adenoides. o Alergias inhalatorias.  Causas odontogenas o Periodontitis crónica periapical. o Periodontitis aguda supurativa periapical. 26 o Osteítis crónica. o Quistes e inclusiones dentarias. o Iatrogenias.  Otras causas o Intubación nasotraqueal. o Traumatismos faciales mediales. o Pacientes inmunodeprimidos. Causas odontogenas 1 Periodontitis crónica periapical: Los afecta debido que un proceso periapical crónico de un diente que esté en íntima relación con el seno maxilar puede provocar la fractura o rotura o reabsorción de la cortical del seno maxilar, ocasiona la comunicación bucosinusal. 2 Periodontitis aguda supurativa periapical: Todo lo agudo no se observa en la radiografía pero afecta cuando el pus de la pieza dentaria infiltra y llega a afectar el seno maxilar. 3 Retención del tercer molar superior: El 3º molar en un menor porcentaje está en relación con el seno maxilar y si está retenido con mayor razón puede estar con más relación con el seno maxilar, por tanto puede ocasionar una afectación del seno maxilar. 4 Quistes por retención dentaria (canino retenido): El canino es un diente bastante largo y que puede quedar en íntima relación con el seno maxilar y crear esta afectación es un quiste benigno. 5 Iatrogenias: Son más que nosotros ocasionamos involuntariamente al atender al paciente: tratamiento endodontico donde nos pasamos con la lima y perforamos el seno maxilar o cuando extraemos un resto radicular y rompemos la cortical y hace que se entre en el seno maxilar o cuando trabajamos con implantes (mala planificación en la terapia de implantes) no respetar las medidas necesarias. 6 Osteítis crónica: infección del hueso pero crónico es un paso previo a la osteomielitis ¿Por qué se origina? Se origina por un mal tratamiento previo en el paciente, le han hecho una extracción de una pieza dentaria y han necesitado un corte de tejido óseo y al cortar el tejido óseo no se iso con la suficiente irrigación, por lo tanto se ha quemado el tejido óseo, y ese tejido es necrótico y por lo tanto va a ir avanzando al hueso y afectando a todas las tablas de dicho alveolo, esta osteítis puede que reabsorba gran cantidad de tejido óseo y llegar hacia el seno maxilar y crear una comunicación bucosinusal o afectación en el seno maxilar. Sinusitis maxilar 27  Cuando se produce una inflamación en cualquiera de los senos paranasales ya sea por causa infecciosa o alergia se denomina SINUSITIS.  La inflamación den todos los senos paranasales se denomina PANSINUSITIS.  Se divide en:  Sinusitis maxilar aguda.  Sinusitis maxilar crónica.  Representa del 10 al 12 % de sinusitis maxilares por causas odontogenicas.  El otro porcentaje es por causa de alergias. Tratamiento de sinusitis maxilar (que no tenga afectación quirúrgica, solo hay acumulo de pus dentro del seno maxilar)  Humidificación del aire inspirado: Para que el pus sea menos espesa.  Administrar: descongestivos (sistémicos: seudoepinefrina), (locales: spray epinefrina al 2%, penilefrina al 25%).  Farmacología:  Sinusitis maxilar de origen no odontogenico. Recetamos: amoxicilina, azitromicina, amoxicilina más ácido clavulanico.  Sinusitis maxilar de origen odontogenico. Recetamos: penicilina, clindamicina, metronidazol. Tratamiento de sinusitis maxilar (cuando hay afectación clínica)  Obturación plástica del orificio.  Cirugía radical mediante técnica de CALDWELL-LUC, (hacer drenaje). Intervención radical de cadwell-luc Nos referimos a que ha habido una afectación severa del seno maxilar donde el pus que se encuentra dentro de este seno ya está sobrepasando los límites y está abarcando todo el seno maxilar. Por lo tanto se tiene que hacer un drenaje de este seno maxilar abordando el seno, entrando. 1º se hace una incisión a nivel del fondo del surco vestibular, identificando donde se encuentra el seno maxilar y se hace una apertura del seno maxilar. 2º una vez hecho el orificio osteotomía y extirpamos o carreteamos lo que es la membrana sinusal y aspiramos todo lo que es el líquido, pus que se encontraba dentro del seno maxilar. 3º una vez limpiado todo y aspirado muy bien y creamos una comunicación entre el ostium y el seno maxilar es decir la comunicación de las fosa nasales y el seno maxilar ¿Por qué tenemos que hacer esa comunicación? Porque luego de hacer el curetaje, la limpieza y lavado nosotros necesitamos un lugar donde valla a seguir drenando este absceso en el paciente ¿por donde va a ser el drenaje? Va a ser a través del ostium y a través de las fosas nasales. 28  Una vez ubicado el ostium, introducimos el drenaje de PENUL ROUZ, un drenaje vasosinusal este drenaje que es base a una liga que va a traspasar desde el seno maxilar y va a pasar a las fosas nasales y lo dejamos ahí, porque a través de ese drenaje va a ir eliminando el posible resto de infección que valla a quedar en el paciente.  Una vez hecho la colocación del drenaje procedemos a la sutura. Obturación plástica la perforación Esta indicado cuando nosotros nos damos cuenta que hemos creado una comunicación bucosinusal en ese momento o posterior al mes y medio por lo menos donde esa herida no se cierra.  Es decir si nosotros hacemos una extracción de una pieza dental y no nos hemos dado cuenta que ha habido una comunicación bucosinusal y esa herida tarda en cicatrizar por lo menos 1 mes y medio, se pide una radiografía y se ve si hay una afectación del seno maxilar, si hay una afectación del seno maxilar, entonces se debe hacer este tipo de tratamiento.  Si nosotros hemos hecho una extracción y nos damos cuenta ese momento que hemos hecho una comunicación bucosinusal también se ase ese tratamiento.  Los cuales hay tipos de tratamientos que son: A. Avances del colgajo vestibular. B. Progreso del colgajo palatino. C. Obturación con membrana de colgajo. A. Avance del colgajo vestibular: esta comunicación bucosinusal tenemos que evitar que se nos contamine a toda costa nuestra membrana sinusal, si se contamina provocaríamos una sinusitis. Requisitos para hacer esta técnica 1º debe tener en la tabla vestibular suficiente tejido o encía adherida o queratinizada. Tiene que haber por lo menos un grosor de 5 a 7 mm de grosor o de ancho en encía insertada. Si solamente es de 2 a 3 mm de encía insertada y los demás en encía no insertada no se recomiendan hacer esta técnica. 2º una vez visto que tiene suficiente encía queratinizado entonces procedemos a hacer un lavado profuso y cureteamos bien, y hacemos la incisión TRAPEZOIDAL, 2 descargas verticales y procedemos a levantar el colgajo. OJO Estas descargas vestibulares se las realiza estrictamente en vestibular. 29 3º Una vez ya levantado el colgajo, procedemos a hacer el corte del periostio que se encuentra en el colgajo, es una lámina bastante fibrosa la cual nos permite traccionar el tejido, pero si cortamos nos va a permitir traccionar el colgajo y después tapamos esa cavidad con la encía vestibular. ¿Qué principio persigue el hacer esta obturación plástica? Que esta encía tape, que se forme coagulo y el coagulo va a regenerar lo que es la membrana y la comunicación. El objetivo es de obturar o cerrar esa cavidad del seno maxilar. ¿Qué sucede si no existe la suficiente encía queratinizada en vestibular? Usamos otra técnica. B. Progreso del colgajo palatino. Es esta técnica ya no se hace la técnica de incisión en vestibular sinos se hace una incisión en palatino, pero se hace la incisión solamente en mucosa no mucoperiostica o sea se hace una incisión parcial. Esta incisión parcial se hace en una especie de SEMILUNA y se desprende del paladar, dejando adherido lo que es el periostio una vez que desprendemos solamente la mucosa asemos que este colgajo palatino lo llevamos hacia vestibular se sutura por vestibular. ¿Qué sucede con el área cruenta?: por ser una incisión parcial no hemos sacado el periostio, el periostio se va a encargar de hacer una regeneración en segunda intención, claro que es un proceso bastante cruento y doloroso pero menos peligroso que una comunicación bucosinusal. C. Obturación con membrana de colágeno Consiste en la colocación de una membrana de colágeno reabsorbible lo cual nos va a ayudar a generar el coagulo y que se regenere. La técnica es la siguiente:  Tenemos la pieza dentaria con la comunicación hacemos incisiones SURCULARES o incisiones MARGINALES que se extienda hacia los 2 dientes vecinos molares y premolares en mesial y distal respectivamente tanto en vestibular como en palatino y levantamos estos colgajos como un libro y una vez levantado, adaptamos la membrana a este alveolo que proteja que hay un cierre entre la tabla vestibular y palatina que cierre bien esta membrana allá adentro esta técnica es más costosa económicamente para el paciente.  OJO Se tiene que cerrar por primera intensión y no tiene que haber exposición de la membrana. por tanto en algunas ocasiones levantamos el colgajo vestibular también se tiene que hacer el corte del periostio para que podamos traccionar un poco más el colgajo y podamos cerrar por primera intensión nuestro colgajo. Lo bueno es que no hay descargas vestibulares y como va haber un cierre va haber una cicatrización por primera intensión y no por segunda intensión. Objetivos 30 Cerrar obturar lo que es la comunicación bucosinusal y esperar a que el coagulo haga su trabajo. 31 TEMA 7,1 CIRUGIA BUCAL DIAGNOSTICO CLINICO Tratamiento de las infecciones odontogenas PARTE 1 Introduccion: Como su nombre lo indica Conjunto de procesos infecciosos que su origen es por estructuras dentarias y periodontales que se pueden difundir Tejido óseo tejido blandos orales tejidos cutáneos del distrito cérvico facial a nivel del cuello que produce las periodontitis periapical es abscesos flemón celulitis Etiología : De donde y por que se origina Las infecciones de origen odonto génico aproximadamente el 75% de los gérmenes aislados son anaerobios aerobios Qué quiere decir anaerobios que no les gusta el aire si hay aire estos van a morir la mayoría son fusu bacterias y bacteroides el otro 25% son anaerobios El 70% son estreptococos y un 5% estafilococos neee serias corynebacterium cocos gram positivos en qué hábitat bucal se dice que tenemos una infinidad de microorganismos algunos tal vez han exagerado en la bibliografía lo comparan con una cloaca y ahí hay infinidad de microorganismos patógenos de todo tipo. Patogénesis lo primero en las infecciones odonto génicas se da por la colonización bacteriana de la región periapical qie se puede producir Con diversas modalidades Hay veces que los mismos pacientes no tienen una buena higiene oral y continuamos sin hacer una asepsia y antisepsia bat depender mucho la colonización bacteriana de la región pre pical también a nivel del ápice sí o sí se va a producir diversas modificaciones y porq va a ver este tipo de problemas mayormente por la caries va a avanzar más y más al final esa esa caries o esa pieza dentaria uh esa pieza que estaba sana va a producir un proceso a nivel apical la primera infección que se produce antes y después de las caries va a ser a nivel apical que va pasar ……. NECROSIS PULPAR POR CARIES DENTARIA En una lesión CARIOGENICA después de haber la inflamación irreversible y por tanto necrosis del paquete basculo nervioso ingresan al sistema radicular hasta llegar a la región periapical NECROSIS PULPAR POR ENFERMEDAD PERIODONTAL También puede ser combinada o endo periodontal Por ambos lados puede producirse esta enfermedad esta lesión también puede ser producida por vía periodontal NECROSIS DE ORIGEN TRAUMATICO 32 : También por traumas de oclusión por él por una restauración mal hecha con amalgama o resina también se puede producir esto también se produce por micro traumas BRUXISMO o por un golpe fuerte También producido por fracturas maxilares accidentes traumas directos a la pieza dentaria por choques CONTAMINACION DEL APICE POR VIA RETROGRADA: Quiere decir que que nosotros en la cara tenemos lugares nobles el maxilar superior tenemos por ejemplo los senos maxilares también los etmoidales horizontales Por esta vía también se puede producir una sinusitis por la cercanía a las piezas dentarias producimos problemas a nivel del ápice de las piezas sanas ver por esta continuidad desde seno infectado el seno por sinusitis puede producir también a la pieza dentaria puede causarle una infección las lesiones quísticas por ejemplo muchas personas viven con sus quistes grandes producto de una pieza retenida o por exodoncia hs que no se haya retirado totalmente los granulomas o hemos dejado en un ápice cirugía lo dejamos el capuchón peri coronario así se pueden producir algunos quistes Estos quistes van a ir creciendo y creciendo por la cercanía o vecindad de las piezas dentarias como vemos acá en la radiograFIA Nos puede producir lesiones a nivel del ápice PERICORONARITIS 33 Es una especie de lengüeta o capuchón Mayormente encontramos este problema de pericoronaritis en terceros molares inferiores una pequeña lengüeta con parte de la encía que no ha podido erupcionan la pieza dentaria Cuándo vamos a alimentarnos se introduce pequeños restos de alimento a este espacio OA esta cavidad Ingresa alimentos los cuales nos van a producir la infección y esta infección se llama pericoronaritis como ven en la foto y es doloroso causa problemas e incluso trismos molestias. Puede Producir un flemón o una celulitis ya que incluso puede llegar hasta el ápice mayormente en 2/3 molares Siempre con radiografía ahí vamos a ver cómo está esa pieza dentaria INFECCIONES IATROGENICAS SE puede dar en algunas especialidades como ser endodoncia operatoria etcétera si se fijan en las imágenes en algunas endodoncias cuando nos pasamos del ápice con los instrumentos y si no está estéril o tal vez está contaminado o tal vez ya era una necrosis y nosotros al momento de hacer la limpieza vamos a arrastrar ese microorganismo del ápice y producimos un proceso más grave del que teníamos por eso hay que tener mucho cuidado o falsas vías al rato de introducir a esta falsa vía vamos a introducir microorganismos y ahí va comenzar a producirse Si hay microorganismos muy poderosos se va a producir la infección mucho va a depender del Estado general del paciente hay pacientes que están fuertes nutridos se va a solucionar su problema su mismo organismo pero hay presidentes que están mal alimentados mal nutridos con baja de defensas el microorganismo va a ganar ja se produce una infección más grande o cuando hacemos las famosas técnicas de anestesia al periodonto estas técnicas que van a ir directamente al periodonto siempre hay que hacerla con aguja nueva hay veces fallamos y no hacemos bien y hay veces tenemos que usar siempre esta técnica intra ligamentos a qué se llama. Después de la infección bacteriana se produce la evolución del cuadro infeccioso según el número y virulencia de microorganismos patógenos muy patógenos demasiado patógenos o más o menos patógenos y eso vamos a ver dependiendo a qué tipo de microorganismo haya entrado también depende del organismo del paciente con buenas defensas desinfección no va a avanzar Bueno mandar a sus primeros neutrófilos lo va a encapsular y ya no va a avanzar Pero en un cuerpo que está mal nutrido van a perder la guerra los defensas y la infección va a avanzar La evolución crónica o aguda nos puede dar un absceso flemón o celulitis como vemos en la imagen 34 En la infección periapical de que se va a determinar la infección la virulencia va determinar si un absceso ya sea agudo o crónico periapical va a depender del tipo de microorganismo que ingrese una baja virulencia nos lleva a un granuloma apical. Sii el acceso periapical o la periodontitis apical aguda no es tratada la infección avanza supera la cortical y el periostio y se difunde a tejidos blandos y nos puede producir un flemón acceso o celulitis Hay veces poco a poco va avanzando y hay lugares hay momentos donde siempre hay baja de defensas no todo el tiempo estamos con buenas defensas 1 podría ser por la alimentación dos el estrés. Las fístulas en mucosas RARA vez en tejido cutáneo FACTORES QUE PREDISPONEN A LAS INFECCIONES ODONTOGENAS FLORA BACTERIANA defensas inmunitarias Tratamiento farmacológico prolongado y no eficaz. Las enfermedades de base como las diabetes insuficiencia renal alcoholismo desnutrición leucemias quimioterapias etc. Todas estas reducen la capacidad de defensa del organismo. Estos pacientes que presentan este tipo de enfermedades van a ser candidatos a presentar infecciones de este tipo porque sus defensas están bajas porque sus defensas están ocupadas en sus problemas de base EVOLUCION CLINICA: 6 ETAPAS 1ra ETAPA: ABCESO PERIAPICAL ; DOLOR intenso localizado , no responde a vitalidad , aumenta la movilidad, a rx es negativo 35 2Da ETAPA:Va a ser similar a la primera pero acá ya va a haber un granuloma apical el obseso puede cronificar se granuloma periapical. Radiográficamente si se va a notar estamos entrando a la etapa donde un absceso puede cronificarse y tiene larga data de 6 meses a 7 cualquier rato esta bomba explota bombas de tiempo y empieza la infección OA hincharse Mientras tanto el acceso puede denominarse un granuloma apical segunda etapa la infección se difunde en tejido óseo esponjoso llamada infiltración en dos tica Rayos X extensión del área radio lúcida con márgenes mal definidos eso es lo que se ve en una radiografía. Avanza más q la primera, bordes mal definidos contrario a un quiste del QUISTE ES SUPER DEFINIDO. 3RA ETAPA- INFILTRACION SUBPERIOSTICA Una vez atravesada la cortical llega a periostio y después difusión a tejidos blandos adyacentes. Cuanto más tiempo esté esta infección más va a perforar el hueso ya sea por vestibular o lingual o palatino todo va a depender de varios factores este proceso en la etapa 3 ya va a ser la infiltración su periostio encima del periostio va a atravesar el hueso y se va a difuminar a nivel de tejido blando y el paciente va a referir un dolor agudo y en la radiografía va a ser casi similar a la anterior etapa a las dos si miran en la imagen es que es igual bordes no definidos. 36 4TA ETAPA-INFILTRACION FLEMOSA O CELULITICA : Esta etapa ya es un poco más peligrosa yo diría muy peligrosa la infiltración flemosa o celulítica la etapa cuatro una vez que ya se ha producido esa perforación de la tabla ya sea vestibular o lingual pasamos a esta etapa donde se producirá un flemón o celulitis la inflamación del tejido conjuntivo submucoso intra oral o subcutáneo más región abarca esta infiltración la inflamación va a ser submucoso intra oral o subcutánea Submucosa intra oralmente subcutánea estar oralmente todo va a depender a cuál lado estelar raíz si vemos acá y tocamos clínicamente el absceso va a ser duro elástico va a hacer como si estuviéramos tocando un caucho medio blando o una goma suave así va aparentar va a haber un enrojecimiento del área ya estaríamos hablando de un proceso en etapa cuatro el área patológica más definida no tiene buena definición en radiología por ejemplo dolor agudo el Fremont puede evolucionar en dos direcciones a sedación y fistulización o infiltración difusa La observación y fiscalización nos conviene que pase en esta etapa porque va a perforar y se va a formar una fístula esa pus que se está formando hay adentro va a salir por ahí a diferencia de la infiltración esa va a ser intra oralmente no va a producirse ninguna fístula iba a ir creciendo aumentando de volumen más y más incluso ya no a la parte exterior sino a la parte interior a las vías respiratorias altas 37 TEMA 7.2 CIRUGIA BUCAL DIAGNOSTICO CLINICO DE LA INFECCIONES PERIMAXILARES etapa V observaciones fistulizacion - Se forma un absceso intraoral en dirección hacia vestibular o lingual. - la recolección del material purulento en cavidad de Nueva formación es rápido. se puede drenar la pus - en es circunscrito y menos intenso la fístula intraoral - es el drenaje de la colección purulenta - clínicamente se ve como una ulceración se debe drenar la pus etapa VI infección difusa - por último una temible y afortunadamente rara evolución - la difusión externa de la infección - en la región cervicofacial, angina de ludwig - también a distancia por vía hemática por septicemia Los microorganismos del estreptococo Dorado ingresa a la parte hemática y puede producir bacteriemia y la septicemia y la muerte Factores anatómicos que influyen en la difusión de los infecciones ontogénicas.- Conocer topográficamente depende de - posición del ápice radicular con respecto a los corticales óseos en vestibular y palatino. anatomía topográfica.- - frontal - mejilla - ocular - ciliar - nasal - bucal - geniana - maseterina - menton - lateral del cuello - anterior del cuello 38 relación entre punto de desgate de la cortical e inserción muscular - tenemos vías de difusión que son 1. vías de difusión primaria.- de incisivos y caninos superiores - son de ubicación vestibular es más frecuente - en el incisivo lateral se da acabo en un 60 %o 70 por vía palatina por la raíz se dirige hacia palatina. - ubicación del espacio canino nos la fosa canina puede llegar hasta el globo ocular - agrandamiento de las facies que es dacriocistitis puede confundir con procesos del canino que es la inflamación nasolagrimal esta en el Angulo interno del ojo hacia la nariz - ubicación peri e infra nasal.- piso de cavidad nasal luego a cavidades paranasales [también de los senos y septum nasal]. Puede dar a piso de fosas nasales y también como a nivel de los senos nasal o maxilares dependerá de cuan virulento será. - ubicación labial.- afecta al vestíbulo tejido celulo adiposo del labio. Premolares superiores y molares superiores - ubicación vestibular. más frecuente dependerá del músculo buccinador que desde el maxilar superior hasta el maxilar inferior si el proceso está por debajo del músculo buccinador va a ser Intraoralmente pero si va a ser por encima será extra oralmente. - ubicación palatina.- nos da en por la raíz palatina de los molares ya sea del 1 o el 2 molar puede ser del premolar por tener 2 raíces - ubicación geniana.- si va a ser por encima va a ser una tumefacción. también pueden ser causantes las piezas inferiores. - ubicación sinusal.- cuando se produce en el seno maxilar hay 2 1. forma de sol naciente.- va a ser debajo del seno maxilar. 2. forma nivel fidroaereo.-cuando perfora la capa del seno maxilar y se forma dentro del seno maxilar y del cual es todo recto. Incisivos caninos premolares inferiores. - ubicación vestibular.- dependerá del musculo mentoniano. si se va a ir por debajo se va a ir inferior del mentón. y si va más por arriba es más vestibular. - ubicación espacio mentoniano y submentoniano - ubicación sublingual.- celulitis cervical descendente o angina de ludwing.a nivel lingual y la obstrucción de respiraciones altas y elevación de piso de boca dificultad la deglución. Molares inferiores - el musculo buccinador puede subir hasta arriba - ubicación submandibular.- depende de los musculo el milohiodeo 39 2. vías de difusión secundaria.- VIAS DE DIFUCION SECUNDARIA: es la diseminación de la infección en boca podria afectar: - POR CONTIGUIDAD Y ESPACIOS - HEMATICA - LINFATICA ESPACIO MASETERINO Espacios limitados por los músculos depresores de la masticación: - Pterigomandibular - Masetero - Temporal superficial - Temporal profundo - Cigomatico o infratemporal - Afecta por vestibular CAUSANTE ES EL TERCER MOLARE INFERIOR CARACTERISTICAS: - Dolor intenso - Tumefaccion externa - Dolor a palpación - Trismus ESPACIO PTERIGOMANDIBULAR - Afecta por lingual es decir el piso de la boca y se extiende por debajo de la mandibula - Causante en un mayor porcentaje el tercer molar - Trismus - Dolor retromolar y sublingual - Dolor a palpacion M. Pterigoideo interno ESPACIO TEMPORAL: se divide en dos: - Espacio temporal superficial - Espacio temporal profundo ESPACIO PAROTIDEO: - RAaro, mas es por contiguidad - Tercer molar inferior - Tumefacción región periauricular 40 - Arco cigomatico - Trismus ESPACIO FARINGEO: - Es un poco mqas peligroso por que se encuentra la glotis y podria provocar obstruccion de las vias respiratorias - Una infeccion podria durar 1 a 2 dias. - Musculo terigoideo internp igual se encuentra afectada ANGINA DE LUDWING: - Celulitis difusa - Debe ser hospitalizado inmediatamente - Segundo o tercer molar inferior - Signosintomatologia - Tumefaccion dolor palapacion - Elevacion del piso de la boca - Trismus, disfagia, apnea, disfonia, elevacion febril - Difundirse a espacios faringeos – mediastinos – torax - Obstruccion de vias areas – edema de glotis - Difusion por via hemática, linfatica Se debe actuar inmediatamente por que puede complicar hasta llegar a la muerte. FASCITIS CERVICOFACIAL NECROTIZANTES - Similar a una angina de ludwin - No tiene nada que ver con problemas dentales - Afecta a nivel del toraz - Es un tratamiento para hospitalizacon 41 MEDIASTINITIS: LA ANGINA DE LUDWING PUEDE SER EL ORIGEN DE UNA FASCITIS CERVICOFACIAL NECROTIZANTE O UNA MEDIASTINITIS. TRATAMIENTO EN INFECCIONES ODONTOGENAS - Eliminación de la causa (exodoncias) - Incisión - Antibioticoterapia - Hospitalizacion TECNICAS BASICAS - Anestesia - Incision (con bisturi numero 11) - Drenaje TERAPIA ANTIBIÓTICA DE INFECCIONES ODONTOGENAS - Relación de hipersensibilidad - Edad del paciente 42 - Embarazo (penicilinas cefalosporinas eritromicina y espiramicina) - Afecciones metabólicas (sulfamidas cloranfenicol) – (rifampicina interfiere) - Afecciones del higado y riñon PENICILINAS: - Bactericidas si en cavidad bucal o Penicilina V fenoximetilpenicilina 250 – 500 mg./6 hrs. o Amoxicilina amplio espectro 500 – 1000 mg./8 hrs. (primera eleccion) o Amoxicilina + ac. Clavulanico anaerobios y aerobios 500 a 875 mg. Amox. 125 mg. Ac. Clavulamico (es como la guia) Acitromicina mata todo no debe pasar mas de tres dias solo uno por dia. CEFALOSPOTINA - Generaciones 1°, 2°, 3° se aplica maximo por 5 dias. o 1° odontoestomatologia (cefalexina, cefadroxilo, cefazolina) o 2° cefuroxima, cefminox, cefamandol o 3° cefotaxima para hospitales MACROLIDOS - Bacteriostaticos, dosis elevadas bactericidas o Eritromicina 500 mg./6 hrs. o Espiramicina si en saliva 1.500.000 u/6-8 hrs. o Roxitromicina 150 mg./2 por dia Azitromicina 500 mg./1 por dia (ultima eleccion) Claritromicina 250 – 500 mg./12 hrs. METRONIDAZOL - Quimioterapico 250 – 500 mg. / 8 hrs. LINCOMICINAS - Lincomicina - Clindamicina 150 – 300 mg. / 6 – 8 hrs. Via oral - Parenteral, 600 mg./ 8 hrs. AMINOGLUCOCIDOS - Para gram – via parenteral ototoxicos y/o nefrotoxicos - Gentamicina y la tobramicina cav. Bucal y maxilo facial graves se puede asociar a otros atb. - IM/IV. Ads., infección grave: 1 mg/kg/8 h o bien 3 mg/kg/24 h; en riesgo vital: max. 5 mg/kg/dia, repartido en 3-4 dosis; Niños: 2-2,5 mg/kg/8 h. Duración habitual: 7-10 dias QUINOLONAS - Bombas atómicas - Norfloxacino 400mg./12hrs. - Ofloxacino 200-400 mg./12 hrs. - Ciprofloxacino 250 – 750 mg./12 hrs. (segunda eleccion) 43 Tema 8 CAREDRA: CIRUGIA bucal DOCENTE: DR PINTO OSTEOMIELITIS GENERALIDADES Y ENFOQUE MAXILOFACIAL DEFINICION: inflamación del tejido óseo y parte de la medula ósea esta inflamación puede ser producida por agentes:  Inflamación del tejido óseo y medula  Hongos.  Virus.  Parásitos.  Bacterias (+comun) (piógenas microbacteriana) OSTEOMIELITIS MAXILOFACIAL 1. OSTEOMIELITIS AGUDA: se caracteriza por que es de poco tiempo. Etiología:  Extensión de un abseso peri apical+ frecuente: se produce de una infección apical todo empieza con una caries pasa a la pulpa a través del conducto radicular llega hasta el ápice de la pieza dentaria este osteomielitis aguda es una extensión de esta infección apical, es una lesión física o causada también por fractura o intervención quirúrgica.  Lesión física por fractura o intervención quirúrgica: que no hayamos desinfectado todos los instrumentales ahí podemos trasmitir esta infección.  Bacteriemia (infecciones):  Estafilococos y estreptococos (más comunes): CARACTERISTICAS CLINICAS:  Dolor principal característica  La pirexia: aumento de la temperatura  Infadonopatia dolorosa.  Aumento de leucocitos:  Y otros.  Parestesia del labio inferior (mandíbula afectada) sugiere neoplasia mandibular  Detección radiográfica tardía: podemos diagnosticar días después de la en la inflamación no se observa nada en la rx se observa secuestros óseos pequeñas partes de tejido óseo. HISTOPATOLOGIA  Espacio de la mandíbula ósea ocupado por exudado purulento. 44  En trabéculas==) activada osteoblastica. =) hay una neo formación de tejido óseo y al mismo tiempo una reabsorción del tejido óseo una parte crea tejido óseo y la otra parte reabsorbe tejido óseo por la infección.  Resorción osteoclastica  En áreas de secuestro ==) osteocitos se pierden==) medula ósea sufre licuefacción. TRATAMIENTO: antibiótico, drenaje, cirugía. 2. OSTEOMIELITIS CRONICA: la aguda que no se a tratado llega a ser una crónica  secuela de una osteomielitis aguda es la crónica, hay una  reacción inflamatoria prolongada de bajo grado  Factores etiológicos similares al agudo  Difícil identificar el agente infeccioso especifico. Se aíslan los mas comunes.  Hueso irradiado (tto. Cáncer cabeza y cuello) muy susceptible. CARACTERIATICAS CLINICAS  Región molar mandibular mas afectada  Dolor variable  No provoca perdida de dientes  En la RX lesión radiotransparente con zonas focales de pacificación. HISTOPATOLOGIA  EN CASO LEVE  Difícil diagnostico por similitud con anomalías osteofibrosas  Fibroma osificante y displasia fibrosa TRATAMIENTO  Antibióticos por tiempo prolongado  Intervención quirúrgica  Inmovilización si hay peligro si hay fractura patológica  O2 oxigeno hiperbárico (osteogenesis síntesis de colágeno, proliferación vascular) OSTEOMIELITIS DE GARRE:  con recesión inflamatorio preiostal  Resultado de obseso periapical frecuente en molar mandibular.  Consecuencia de extracción(infección) +osteomielitis crónica con periostitis proliferativa* 45 CARACTERISTICAS CLINICAS  Afecta región posterior de mandíbula (gral%)  Unilateral (casi siempre)  Tumefacción asintomática dura.  Radiografía y biopsia diagnostico definitivo.  En Rx reacción periodontal(distintiva) HISTOPATOLOGIA  Hueso reactivo (osteoblastos)  Actividad osteoblastica y osteoclastica (centro)  Medula con tejido fibroso TRATAMIENTO  Elimina agente  Eliminar diente afectado  Antibióticos 46 TEMA 9 CIRUGIA BUCAL INTRODUCCION A LA IMPLANTOLOGIA Sustituto del tejido dentario a nivel Intraosea q nosotros introducimos un tejí inserte dentro del hueso y esperamos q se adhiera se anquilose al tejido óseo para tener una base o sustento para luego hacer una conexión Y colocar coronas o la rehabilitación q sea necesaria se maneja mucho a nivel de los tejido duros k es el hueso y a nivel de los tejidos blandos k es el gingival En la nueva tecnología ya no es solo manejo de tej blando y duro si no q están manejando en la regeneración de estos tej duros HISTORIA siempre se trató de Sustituir las piezas dentarias faltantes Época Antigua - Siglo IV a. C. , puente etrusco (puede ser en base a metales, - 700 A.C. puente dental Egipcio(alambres en base a oro) Perdida de hueso, no estaban concientes de la biocompatibilidad q tenía k ver al sustituir estos dientes HISTORIA (surgimos de los barberos k eran los primeros q hacían las extracciones de las piezas dentarias fueron los primeros mutilantes Época Media (476 – 1640) - Cirujanos barberos sustituían dientes perdidos por otros dientes naturales Época Moderna (1640 – 1871) - Maggiolo en 1809 coloco los primeros implantes dentales, implante de oro en un alveolo recién extraído (no sé tenía una idea cabal de lo k era la biocompatibilidad o la osteointegracion x lo k colocaban implante en base a oro pero en alveos k recién fueron extraídos trataban de aclarlo, q se queden ahí, y resistan el mayor tiempo posible pero ya había una idea É poca Contemporánea -En 1915 Greenfield documento las bases de la implanto logia moderna - Periodo de curación de 3 meses sin carga (a k la herida cicatrice) - Normas sanitarias de limpieza y esterilidad - Biocompatibilidad (no existente en esa época) (se tenía k buscar un material k no interfiera en la cicatrización (Había más tecnología, los consultorios empezaban a modernizarse ya apareció normas de limpieza y esterilización y normas de biocompatibilidad, ya se estaba gestando la cirugia de hoy en día, ya había periodo de curación de 3 meses) EXISTIERON 2 ESCUELAS 47 - Subperiostica de Dah ellos trataban de rehabilitar al px colocando elementos k se puedan atornillar sobre el hueso no dentro del hueso. Fabricaban aditamentos especiales como mallas y hacían k se adapten al maxilar superior o MANDIBULA y lo atornillan a los mismos tampoco tenía una idea cabal de la osteointegracion - Intraosea de Strock (trataban de clabar dentro del hueso) -14 de abril de 1914 se coloca el primer implante aloplastico en el alveolo por el Dr. Florestan Aguilar (implante presumiblemente compatible con el px ) - Branemark y T. Albrektsson en 1952 se realiza estudios en tibia de conejo con titanio DESCUBRIERON LA OSEOINTEGRACION ellos son médicos descubrieron cuando estaban realizando un estudio de la circulación periferica sobre todo sanguínea ellos introducían CAMARAS DE TITANIO de los huesos del CONEJO, ellos los anclaban bien al tej óseo y pasaban un tiempo 4 meses o más ellos tenían k volver a obtener las cámaras de los conejos y al tratar de sacar esas cámaras de titanio observaron k se quedaban muy adheridas al tej óseo HABLANDO DE LOS PRIMEROS CASOS DE OSEOINTEGRACION es decir k el hueso era totalmente compatible al hueso - 1965 se inicio su uso clínico y en 1971 se comenzó a comercializar( comercializarlos en 1971 había estudios intensos desde el 52 hasta el 65 ) Historia de los Implantes Maxilar inferior, pertenece a la cultura maya, retratado en 1933, con tres incisivos implantados con valvas de concha, representa el primer implante aloplastico o biocompatible (injertos) en el ser humano, en la historia del hombre. RENACIMIENTO - Siglo XVI se encuentra un cuadro en el museo de Louvre, en la biblioteca de artes decorativas un cuadro con la siguiente inscripción. “Edentarius Saca muelas, “Implantarius” implantologo indica las funciones de los dentistas. - Pierre Fauchard, hablaba en sus tratados sobre los reimplantes de piezas avulsionadas. Y el trasplante de piezas de animales a hombres. (Reimplante de primero y segundo molar se saca el diente y se acondiciona el lecho Quirúrgico se sustrae un tercer molar y se reimplante en el segundo molar es un tx k si puede servir) RENACIMIENTO 1777 Jhon Jnter escribe su obra“Natural history of de Human Teeh Donde relata sus numerosas experiencias de trasplantes sobre animales, se volvió celebre por realizar un trasplante de un diente humano manteniéndolo con vitalidad pulpar, en la cresta de un gallo. Tb el Doctor Nemen acá en Bolivia reprodujo este concepto Sistema de implantes Subperiostica considerado por Dahl 1941 Indicaba se creaba aditamentos de los cuales lo atornillaban tanto maxilar superior e inferior, podrían colocar alguna placa Es Subperiostica xk está encima del hueso, adaptado al hueso y atornillado no había la osteointegracion, se colocaba mallas para que se retenga Consistía en abrir todo el maxilar era muy traumática la cirugía, adaptar las placas, atornillar y dejarlo fijo, llevaban al fracaso con el tiempo Sistema de implantes Transoseos o trans mandibulares, ideado por Bosker Consistía en pasar a través del hueso, se fabricaban aditamentos k traspasaban (desde arriba hasta abajo) de incisal hasta oclusal yendo a la base del tej óseo del cuerpo mandibular y fijando con tornillo y vea retención 48 Cirugía cruel y posoperatorio complicado no había biocompatibilidad ni osteointegracion, rechazó del tejido óseo, o reabsorción, cuando hay estimulo prolongado el hueso se defiende pero conlleva a la reabsorción del hueso eso lleva a la enf periodontal... Cuando tiene agresión el hueso se defiende y tiende a reabsorberse y tiene movilidad dentaria Sistema de implantes endóseos de lamina perforada ideados por Linkow 1967 Sistema endóseos con laminas perforadas son laminas fabricadas y se atornillaban al hueso y se quedaban estáticas y fijas aún no había biocompatibilidad y osteointegracion siempre había tendencia al fracaso en prótesis Lo unían incluso con dientes naturales, hoy en día está prohibido unir con dientes naturales y implantes o hacen póntico con diente con diente o implante con implante jamás diente y implante xk el diente tiene un colchón q absorbe las fuerzas de masticación en cambio el implante no lo tiene x ello se forma las pericoronaritis Laminas a base de acero inoxidable x ello el fracaso Sistema de implantes endóseos I M Z 1978 Los primeros implantes atornillados dentro del hueso no había concepto de hueso pero si la de osteointegracion xk en 1978 ya se estaban comercializando pero no había conceptos de las cargas k podían recibir estos implantes había fracaso x el exceso de cargas k recibían Se llama carga a la fuerza de masticación q tienes los dientes o los implantes Si había mucha fuerza prematura era una reabsorción interna o una pericoronaritis Sistema de implantes endóseos BONEFIT 1973 Sistema desarrollado a partir de 1973, por Schoder en la Universidad de berma, la originalidad de este sistema consiste en que después de la impactación quirúrgica, el implante debía ser introducido con movimientos de giro. (Ya se ponía estos huecos o esferas, estos implantes lo clavaban, se llenaban de sangre, se formaba tej óseo y se anclaban y x lo tanto se pensó en las espinas en implantes Sistema de implantes endóseos FRIALIT 2 Se fabrica en Alemania, se concibió desde sus inicios para la colocación inmediata de implantes post extracción, son de forma cónica; de conexión interna, implantes de impactación, poseen una superficie tratada con plasma spray o hidroxiapatita, sus diámetros son de 3.8 – 4.5 – 6.5 y longitudes de 10, 11, 13 son dimensiones estándar todo esto en base a titanio desde Sistema de implantes endóseos CORE VENT 1982 - 1986 Sistema desarrollado por Nisnick y presentado y comercializado por Densply, presenta cinco modelos. Implantes de titanio recubiertos con hidroxiapatita. Comercializan estos implanetes. La hidroxiapatita conlleva a la oseointegracion entornillado de los implantes, llevan espiras Sistema de implantes endooseos en espiral diseñados por Formingini y Chercheve Llevan espiras tienen la tendencia de espirales 49 Sistema de implantes endooseos BRANEMARK Actualmente es el sistema de referencia, la gama de implantes comprende cuatro modelos en diámetros de 3,75 - 4 y 5 mm de hexágono externo Ha diso los primeros k avanzaron en la investigación, dieron el diseño final del implante, tiene q tener una plataforma y cuerpo en base a espirales y un anclaje a nivel Apical 3,35 el grosor del implante el ancho del implante y longitud k tb nos hablaba de la longitud Nos da el concepto de oseointegracion Conceptos GeneralesOSEOINTEGRACION -Branemark en 1969, “Conexión funcional y estructural directa entre hueso sano y la superficie de un implante que soporta carga” - En 1982 , conexión directa, estructural, funcional entre el hueso vivo y ordenado y la superficie del implante, sometido a cargas funcionales y duradero en el tiempo - Zarb y Albrettsson en 1991, “Proceso en el que se obtiene y mantiene la fijación rígida clínicamente asintomática de materiales aloplastico durante la carga funcional” esto es similar a los branemark - Schroeder y col., en 1995, usaron el término “anquilosis funcional”. (El hueso se empieza a anquilosar al implante y titanio se osteointegrado) Conceptos Generales IMPLANTOLOGIA - Es la ciencia y disciplina que se dedica, mediante procedimientos quirúrgicos y el uso de materiales aloplastico, a sustituir piezas dentarias perdidas, devolviendo la función y estética del paciente (Nosotros devolvemos la porción radicular y luego rehabilitar con accesos protéticos y colocar corona, la implanto logia se va moviendo respecto a la regeneración) Conceptos Generales implantes DENTALES - El implante dental, es un producto sanitario destinado a ser el sustituto artificial de la raíz de un diente perdido. Habitualmente tiene forma roscada con espiras y está fabricado con materiales biocompatible q es el titanio que no producen reacción de rechazo y permiten su unión al hueso. Q ves osteointegracion PARTES DE UN IMPLANTE 3 partes 1. módulo o cresta o plataforma 2 cuerpo, roscado 3 ápice forma del diente extraído con Similar a un pieza dentaria este implante tiene Un pilar k va estar unido al implante mediante un tornillo en el pilar q va ser como un muñón q se va encontrar la corona q es la rehabilitación OJO Implante individual e implante con los aditamentos protésicos 50 Hechas de titanio Forma cilíndrica o cónica, en la actualidad se fabrica ambas La cónica se utiliza es pos extracción Cilíndrica es para tx convencionales de implantes, cuando son mediatos en piezas posteriores Tiene posición Intraosea Superficie son siempre tratadas ( se hace un precio tx en la zona de los implantes no es liso MACRO GEOMETRÍA Con superficie tratada, rugosidades k vamos a ver Forma: cilíndrica y cónica TIPOS DE SUPERFICIE DE UN IMPLANTE Implantes con superficies lisas(cuando se empezó con implantes) Las superficies lisas son de titanio pulido microscópicamente, y son las primeras que se utilizaron en la práctica hasta descubrir el proceso de osteointegracion. Son implantes de aspecto pulido, metálico, brillante, realizados a partir de titanio comercialmente puro. 51 TIPOS DE SUPERFICIE DE UN IMPLANTE Implantes con superficies rugosas Las superficies rugosas son aquellas que, con independencia de la morfología del implante (tornillo, cilindro, cono…) presentan una irregularidad microscópica más o menos uniforme. Este tipo de superficie aumenta la superficie real que el implante ofrece al hueso vecino, hace que la osteointegracion sea más rápida, con un mayor porcentaje de contacto hueso-implante, y se obtiene una unión más resistente a la ruptura por torsión o torque. - tipos Se obtiene por adición y sustracción X adición cuando le añaden ciertos metales hidroxiapatita lo bombardean estos de tal manera k se adhieran a superficie, provocan superficie irregular y rugosa Sustracción cuando la superficie del implante sometida a sustancia q lo vuelve porosa x ácidos, rugosa aumenta la superficie de adición de retención son mejores las superficies rugosas k se maneja en los implantes hoy en día, es color mate, no brillosa TIPOS DE SUPERFICIE DE UN IMPLANTE Implantes con superficies modificadas Las superficies modificadas se obtienen mediante el acondicionamiento a nivel ultra estructural del implante de titanio, preservando sus características y evitan la reabsorción a nivel de hueso y Algunos ejemplos de este acondicionamiento son Ia implantación iónica, el tratamiento con Láser y la corriente electro-térmica. Estas superficies se encuentran aún en fase experimental. Lo hacen con láser o correo este electrotermia esta en fase de experimentación Sistema de implantes endóseos BRANEMARK La gama de implantes comprende cuatro modelos en diámetros de 3.75, 4 y 5 mm. De hexágono externo Vienen de diferentes tamaños y dimensiones se requiere de 2: 1. plataforma grosor y diámetro: diámetro 3.75 milímetros 2. Según la longitud Conexiones: tenemos el hexágono externo, el hexágono interno, CONOMORSE están utilizando, se utiliza más el hexágono interno y CONOMORSE xk son más estéticas y permiten la regeneración y permiten mejor manipulación de los tejidos blandos Hexágono interno: está plataforma con forma hexagonal, tiene conexión con el pilar (es como se conecta el implante con los pilares). Se encuentra dentro del implante, Hexágono externo: se sobresale su conexión DIAGNÓSTICO Y PLAN DE TX 52 2 ti p o s d e c o n tr a i n d i c a c i o n e s A b s o l u ta e s c u a n d o n o l e p o d e mo s ha c e r d e n in g u n a ma n e r a tx d e imp la n te s e n Relativas se les puede hacer tx de implantes pero teniendo precauciones, k estem controlados, no se fuma 4 después del tx Locales: cuando se presenta en cavidad bucal hay 2 Absolutas ñ: no se hace en px con periodontitis Relativas: se puede rehabilitar y se hace el tx sin problemas Ej. rehabilitar la oclusión luego el implante 53 E jmmbruxismo va destruir el implante E jmpoco hueso no se coloca implante Reabsorción del maxilar superior e inferior una vez extraída a medida k pasa el tiempo se llega a una reabsorción es más crítico en el inferior k se puede quedar en la base del maxilar Cuando extraemos se toma en cuenta la regeneración CALIDAD DE HUESO Tipo I cortical Tipo II Cortical y esponjoso, no tiene mucha irrigación tener cuidado Tipo III es lamina de cortical y relativamente cantidad de esponjoso Tipo IV es puro esponjoso, no va ver anclaje tener cuidado SE COLOCA IMPLANTE EN EL TIPO III es el ideal Px candidatos debemos valernos de técnica de mantener el tej óseo, se extrae las piezas dentarias, quedamos los alveolos y procedemos al relleno de tejido óseo, colocamos un injerto y esperamos a k cicatrice y luego colocamos implantes, lo mismo en el sector anterior se llama REGENERACION ósea dónde extraemos la pieza dentaria, abrimos colgajo, se coloca el injerto se coloca una membrana y se cierra la piecita dentaria se espera de 6 a 8 meses el hueso ya estará consolidado y se coloca el implante 54 Parte 9.2 IMPLANTOLOGIA ANATOMIA TOPOGRAFICA DE LOS MAXILARES:  Zona posterior del maxilar inferior: debemos tomar muy encuenta : 1. Nervio dentario inferior debemos ubicar bien donde esta el nervio para que al momento de colocar el implante no afecte al nervio dentario inferior. 2. El balcon de fisher: es la linea oblicua interna del maxilar inferior, tenemos que tener mucho cuidado traspasar el balcon con el implante.  Zona anterior del maxilar inferior: 1. Nervio mentoniano: es la emergencia del conducto mentoniano inferior debemos tener cuidado y no tocar ese nervio ya que podemos producir parestesia. Esta a nivel de los premolares. 2. Nervio incisivo: a nivel de los dientes anteroinferiores, las ramas incisivas al momento de extraer desaparecen, pero hay cantidad de tejido oseo es muy escasa ya que sufre una reabsorcion, entonces debemos tener cuidado en eso. Es mejor que pongamos los implantes en el momento de realizar la extraccion. 55  Zona anterior del maxilar superior: el nervio nasopalatino y la cortical vestibular son las que nos pueden complicar al momento de colocar implantes. 1. Nervio nasopalatino: no representa gran complejidad, pero si representa un conflicto a nivel estético y funcional, ya que sufre una reabsorción tremenda y lo que provoca colapsos a nivel del hueso la cual nos impide poner los implantes.  Zona posterior del maxilar superior: lo que más nos difunta al momento de poner los implantes es el seno maxilar: 1. Seno maxilar: es una de las dificultades que no nos permite colocar implantes, lo mejor es levantar colgajo y colocar injertos dentro del seno maxilar y luego colocar los implantes. PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO IMPLANTOLOGICO: hay que ver 3 factores:  La rehabilitación  La estética  La estabilidad Planificación pasos: 1. Hacer historia clínica y ver las diferentes enfermedades 2. Análisis de laboratorio hemograma y glicemia 3. Secuencia fotográfica, debemos tomar registro fotográfico del paciente de diferentes vistas. 56 4. Diagnóstico: para el diagnóstico necesitamos 3 elementos importantes: una panorámica, radiografía periapical y tomografía. En la actualidad usamos más la tomografia. 5. Encerado diagnóstico y guía quirúrgica: sirve para poder determinar la posición del implante y ver como va quedar a posterior la rehabilitación del paciente y al mismo tiempo podemos fabricar la guía quirúrgica, esta guía nos permite colocar un implante es decir nos ayuda a ubicar la colocación del implante. 6. En la planificación observar dimensiones verticales y horizontales: Las dimensiones horizontales son aquellas dimensiones en las cuales nosotros colocaremos el implante, uno nos ayuda a medir las dimensiones entre diente y diente, una segunda dimensión medimos la parte cervical de un diente y otro diente y la tercera dimensión medimos entre las raíces de las piezas vecinas, esas 3 dimensiones nos ayudan a determinar que grosor de implante vamos a utilizar. Y las dimensiones verticales lo que nos sirve para poder determinar uno el grosor de la encía y dos determinar la longitud del implante con respecto a la estructura vecina más próxima. EQUIPAMIENTO PARA LA REALIZACION DE LA CIRUGIA:  Motor de implante: tiene 3 características: que es la irrigación, el torque(es la fuerza que tiene el motor) y la reducción(debe tener de 16 a 1 y de 20 a 1, este motor reduce las revoluciones de 16 a 1). Este motor se caracteriza por tener esas 3 partes.  Contranagulo reductor: es de anillo verde que significa reductor que reduce de 20 a 1 o de 16 a 1.  Caja quirurgica: tiene las fresas quirúrgicas son helicoidales que van del más delgado al más grueso. Se va del más delgado al más grueso si usamos directamente el grueso el hueso se puede romper o necrosar. 57 CIRUGIA: Hacemos el levantamiento de colgajo el tipo de colgajo será mucoperiostico o de espesor total, luego de realizar el colgajo levantamos el colgajo y empezamos a hacer con la fresa lanza y profundizamos y hacemos el primer lecho quirúrgico y luego nos vamos a la fresa mas gruesa. el fresado se tiene que colocar la fresa unos milímetros menos a lo que habiamos planificado por que nosotros tenemos que colocar el implante en una máxima relación al hueso y con una buena estabilidad primaria( la estabilidad primaria es cuando el implante ingresa al lecho quirúrgico de manera estable con mucha resistencia y dureza hacia el lecho quirúrgico) Ejemplo. Si vamos a poner implante de 3.75 milímetros de grosor tendremos que hacer el fresado hasta 3.5 y colocar el implante a esa medida. Para que el implante ingrese con mucha friccion y estabilidad primaria para que haya una oseointegracion. posible pregunta de examen( ojo). Una ves realizado el fresado empezamos a colocar el implante que haya estabilidad primaria y asegurarnos que todas las espiras queden cubiertas y colocamos el tapón cicatrizado y luego la sutura. 58 TEMA 10 CIRUGIA BUCAL QUISTES BUCO MAXILARES Definición de quiste Es una cavidad anormal de epitelio qué contiene material líquido o semisolido. Una de las características que son asintomáticas que no presentan ningún tipo de dolor. Quiste está formado por 3 estructuras (imagen radiografica) Pared fibroconectivo qué la encontramos alrededor formando tejido esponjoso. Epitelio de revestimiento Cavidad central Quiste en ámbito quirófano Pared fibronectina qué está formado por las paredes óseas Epitelio de revestimiento qué es la pared quíst