Exposition accidentelle aux liquides biologiques PDF

Révision 15/04/21 ITEM 366 (ex-362) : EXPOSITION ACCIDENTELLE AUX LIQUIDES BIOLOGIQUES Accident d’exposition aux liquides biologiques = risque de transmission virale VIH, VHB et/ou VHC - Professionnel = exposition au sang ou à un liquide biologique contaminant : piqûre avec une aiguille, coup...

Révision 15/04/21 ITEM 366 (ex-362) : EXPOSITION ACCIDENTELLE AUX LIQUIDES BIOLOGIQUES Accident d’exposition aux liquides biologiques = risque de transmission virale VIH, VHB et/ou VHC - Professionnel = exposition au sang ou à un liquide biologique contaminant : piqûre avec une aiguille, coupure avec un objet tranchant, projection sur une plaie, une peau lésée ou une muqueuse… - Non professionnelle : relation sexuelle, pratique d’injection de drogue… ACCIDENT D’EXPOSITION AU SANG = AES : dû dans 50% de cas au non-respect des précautions standards en hygiène (port de gant pour les gestes à risques, ne pas recapuchonner les aiguilles, jeter immédiatement les objets piquants ou tranchants dans un conteneur…) - VIH : taux de séroconversion après exposition percutanée au sang d’une personne infectée = 0,3% (lorsque la personne source n’est pas sous traitement antirétroviral), avec un risque maximal en cas de blessure profonde par une aiguille creuse contenant du sang t Risque presque nul en cas de prophylaxie par traitement antirétroviral bien suivi - VHC : taux de transmission après exposition percutanée = < 3% - VHB : taux de transmission après exposition percutanée = jusqu’à 40% si le patient source est Ag HBe+ et virémique, prévenu par la vaccination obligatoire des professionnels de santé = Nettoyage de la plaie - Arrêt immédiat du travail en cours (en assurant la continuité des soins) - Blessure/piqûre : - Ne pas faire saigner (risque de brèche capillaire favorisant l’infection) - Nettoyage immédiat à l’eau courante et au savon (détersion, élimination du sang apportées par l’accident), sans utiliser de produit hydroalcoolique Soins immédiats - Rinçage - Antisepsie pendant au moins 5 minutes : Javel 2,5%, chlore actif dilué au 1/5e ou 1/10e, solution de Dakin, ou à défaut alcool à 70°, polyvidone iodée - Projection muqueuse (conjonctive…): rinçage immédiat abondant au sérum physiologique (≥ 5 minutes) CAT immédiate - Contacter le médecin référent AES (ou urgentiste à défaut) Mesures associées - En cas d’accident de travail (majorité) : déclaration d’accident de travail obligatoire dans les 48h - Rédaction d’un certificat médical initial décrivant la blessure et le risque de transmission = Systématique (hors refus exprès du patient), le plus rapidement possible - Sérologie VIH, avec charge virale si positive - Sérologie VHC, avec charge virale (ARN VHC) si positive Statut sérologique - Ag HBs avec charge virale (ADN VHB) si positive : seulement si la victime n’est pas immunisée contre du patient source l’hépatite B (immunité post-vaccinale prouvée par un titre d’Ac anti-HBs > 10 UI/l présent ou passé) t Si le statut sérologique du patient source n’est pas connu, et après son accord (ou en cas d’impossibilité de donner son accord) : réalisation en urgence des sérologies VIH (en privilégiant le test de diagnostic rapide), VHC ± VHB - Statut sérologique initial (< 7 jours) : sérologie VIH, VHB (avec taux d’Ig anti-HBs), VHC Patient exposé - Bilan préthérapeutique (répété à J15 et J30 en cas de TPE) : NFS, β-hCG, bilan rénal, bilan hépatique = Traitement antirétroviral post-exposition (TPE) t Jamais indiqué en cas de patient source séronégatif VIH - En urgence, au mieux ≤ 4h suivant l’accident, au plus tard jusqu’à 48h après - Par un médecin référent VIH si possible, à défaut par un médecin urgentiste Décision - TPE inutile à > 48h après l’accident (inefficace avec risque iatrogène inutile) Gestion du risque VIH - Information du patient avec remise de documents d’informations et consignes : rapports protégés et éviction du don du sang pendant 3 mois (ou 4 mois si TPE), conseils de prévention - Trithérapie : préférentiellement ténofovir + emtricitabine + rilpivirine - Si patient source VIH connu : choix au cas par cas avec recours au médecin référent, selon sa charge virale, les Modalités traitements actuels et antérieurs et le génotype de résistance éventuel - Début en urgence avec un kit d’urgence (1ère 48h de traitement), puis prise en pharmacie - Durée = 28 jours - En cas de traitement débuté hors centre de référence (urgences…) : consultation dans les 2 à 4 jours avec un Mesures médecin VIH référent pour confirmer le traitement et organiser le suivi associées - Chez la femme : contraception mécanique (DIU, préservatifs) jusqu’à sérologie VIH négative à S6 (TPE -) ou 12 semaines (TPE +), en évitant les contraceptifs oraux (interaction avec les antirétroviraux) - Sérologie VIH à 6 semaines et à 3 mois (réglementaire) Su ivi es En l’absence de TPE G t Une sérologie négative à 6 semaines rend très peu probable l’infection CODEX.:, S-ECN.COM  Révision 15/04/21 = Infection exceptionnelle sous TPE, d’apparition retardée En cas de TPE - Sérologie VIH à 6 semaines et à 3 mois, tolérance à J15 et J30 (NFS, bilan rénal + hépatique) Patient source VIH + Exposition CV Sérologie inconnue CV non détectable détectable Important = piqûre profonde, aiguille creuse, TPE Pas de TPE TPE intravasculaire (artérielle ou veineuse) Indication Intermédiaire - Coupure au bistouri - Piqûre avec aiguille IM ou SC, ou aiguille pleine TPE Pas de TPE Pas de TPE - Exposition cutanéo-muqueuse avec temps de contact > 15 min Faible - Autres cas Pas de TPE - Seringue abandonnée - Morsures, crachats, griffures = Si patient source infecté par le VHC avec PCR VHC positive : aucune prophylaxie anti-VHC Gestion du risque - Suivi clinique (hépatite) et biologique : transaminases + PCR VHC à 6 semaines + sérologie à 3 mois VHC - En cas d’infection aiguë post-exposition (séroconversion ou PCR positive) : traitement antiviral efficace - Risque nul chez la victime vaccinée répondeuse (Ac anti-HBs > 10 UI/ml) : obligation vaccinale de Gestion des risques d’ hépatite virale l’ensemble du personnels soignants (y compris administratifs et de laboratoire) - En cas de réponse vaccinale inconnue : dosage du titre Ac HBs - Sérothérapie : chez les personnes non vaccinée ou non répondeuse (Ac anti-HBs < 10 UI/ml) - En cas de traitement antirétroviral post-exposition associé : privilégier un traitement efficace sur le VHB (association emtricitabine-ténofovir) - Suivi : dosage des transaminases et marqueurs VHB (Ag HBs, Ac HBc, Ac HBs) à 3 mois Statut VHB (Ag HBs) personne Personne exposée source Positif Inconnu Gestion du risque Vacciné répondeur (Ac antiHBs > 10 mUl/ml ou > 100 mUI/mL dans Rien Rien VHB les antécédents) Vacciné non répondeur (Ac antiHBs < 10 mUl/ml sans antiHBc ni Immunoglobulines* Rien** antiHBs > 100 mUI/mL dans le passé) Immunoglobulines* Non vacciné Vaccin** + vaccin *Administration d’immunoglobulines non nécessaire si absence de virémie VHB chez la personne source et utilisation de ténofovir en TPE *Administration d’immunoglobulines légitime en l’absence d’utilisation de ténofovir en TPE si personne-source originaire de haute (Afrique subsaharienne, Asie) ou moyenne (Outre-mer, Europe de l’Est et du Sud, Afrique du Nord, Moyen-Orient, Sous-continent indien, Amérique du Sud) endémicité ou HSH ou partenaires multiples ou toxicomane IV. EXPOSITION AUX LIQUIDES BIOLOGIQUES PAR PARTAGE DE MATERIEL D’INJECTION = Partage de matériel d’injection ou d’inhalation (paille) de drogue - TPE : - Risque important = partage d’aiguille, de seringue et/ou de la préparation : si personne-source VIH + ou inconnu - Risque intermédiaire = partage du récipient, de la cuillère, du filtre ou de l’eau de rinçage : seulement si VIH+ CV+ - Sérovaccination VHB : modalités identiques aux AES - Surveillance d’une infection aiguë à VHC : clinique et biologique CODEX.:, S-ECN.COM  Révision 15/04/21 EXPOSITION AUX SECRETIONS SEXUELLES - VIH : - Taux de séroconversion = de 1% (rapport anal réceptif) à 0,1% (rapport vaginal insertif) - Majoré en cas de lésions muqueuses associées, surtout par IST, menstruations ou tout saignement au cours des rapports sexuels t risque maximal en cas de viol - Diminué de moitié par la circoncision (kératinisation de la muqueuse du gland) - Quasi-nul en cas de relation vaginale non traumatique sous traitement antirétroviral avec CV indétectable - VHB : taux de séroconversion = 50% - VHC : risque significatif seulement en cas de relation sexuelle traumatique (saignement, viol) - Recours au soin généralement anxiogène : attitude excluant tout jugement, reproche ou stigmatisation - Déterminer l’heure et la nature du rapport à risque Accueil - Recherche de FdR de transmission : infection génitale, lésion génitale, ulcération, rapport anal, rapport sexuel pendant les règles, saignement au cours des rapports, partenaire appartenant à un groupe à risque - Détermination du statut VIH (+ charge virale si positive) de la personne source si possible = TPE : modalités identiques à l’AES - Surveillance virologique (non réglementée) : - En l’absence de TPE : sérologie VIH à 6 semaines uniquement - En cas de TPE : sérologie VIH à 6 semaines et 3 mois - En cas d’exposition chez une personne ayant des rapports non protégés avec des partenaires sexuels multiples, notamment homosexuel masculin : dépistage du VIH fréquent (idéalement tous les 3 mois) + Proposition de PreP. Personne-source Gestion du risque VIH VIH + Sérologie inconnue Exposition CV CV Groupe à prévalence Groupe à prévalence détectable indétectable élevée* faible Indication - Rapport anal - Rapport vaginal TPE Pas de TPE TPE Pas de TPE - Fellation réceptive avec éjaculation - Fellation réceptive sans éjaculation Pas de TPE Pas de TPE Pas de TPE Pas de TPE ou insertive *HSH, multipartenaires, travailleurs(es) du sexe, originaires de région à prévalence de VIH > 1% (Afrique subsaharienne, Caraïbes, Amérique du Sud, Asie), toxicomanes IV Gestion du = Si personne-source infecté par le VHC avec PCR positive : risque VHC - Surveillance clinique (hépatite) et biologique Autres risques = Sérovaccination et/ou vaccination : modalités et indications identique à l’AES Gestion du - Sérovaccination si non vacciné ou vacciné non répondeur (Ac anti-HBs < 10 UI/ml) risque VHB - Vaccination si non vacciné - Immédiatement : détermination du statut sérologique syphilis (TPHA, VDRL) Dépistage des - Et si groupe à risque (F < 25a / H < 30a / HSH / SC +) : dépistage Chlamydia et gonocoque IST - A distance = 6 semaines : dépistage Chlamydia et gonocoque + sérologie syphilis (TPHA, VDRL) - Suivi de la tolérance (en cas de traitement antirétroviral) : NFS, ALAT, créatininémie à J0, J15 - Statut sérologique initial (à J0) : sérologie VIH + syphilis + Ac anti-HBs Suivi - Dépistage d’IST bactérienne à distance (1 à 2 mois) : dépistage Chlamydia et gonocoque si FdR - Sérologie VIH de contrôle : à 6 semaines (sans TPE) 6 semaines et 3 mois (si TPE) - Sérologie VHB de contrôle à 3 mois si non répondeur ou non vacciné : Ac anti-HBc = Evaluation de l’agression 1ère - Examen médico-légal avec prélèvements judiciaires en vue d’identifier l’agresseur Exposition sexuelle violente évaluation - Dès que possible par un médecin légiste, sur réquisition de justice après dépôt de plainte = Evaluation des risques infectieux et de grossesse : par le médecin légiste ou l’urgentiste - Date des dernières règles (viol) - Bilan sérologique initial : sérologie VIH, TPHA/VDRL, sérologie VHB, VHC - Contraception d’urgence (pilule du lendemain) : oestroprogestative (2 cp à renouveler 12h après) ou 2nde progestative pure (1 cp à renouveler 12h après) évaluation - Possible prévention des IST bactériennes (Chlamydia, gonocoque) (en discussion) : azithromycine (prise unique) + céfixime orale ou ceftriaxone IM (prise unique) - Selon le risque infectieux : TPE, sérovaccination hépatite B - En cas d’exposition sexuelle traumatique : surveillance clinique et biologique VHC CODEX.:, S-ECN.COM  Révision 15/04/21 Suivi biologique d’une personne exposée aux VIH, VHB et VHC en cas d’exposition au sang ou d’exposition sexuelle Si exposition au sang (AES) Si exposition sexuelle J1-J4 Sérologie VIH Sérologie VIH Jusque J7 Sérologie VHC Sérologie VHC si AES Sérologie VHB Sérologie VHB - Anti-HBs si vacciné ou si titre Ac inconnu - Anti-HBs si vacciné ou si titre Ac inconnu - Ag HBs, anti-Hbc et anti-HBs si non vacciné - Ag HBs, anti-Hbc et anti-HBs si non vacciné - ALAT - PCR chlamydia et gonocoque si FdR - Créatinine - ALAT - Test de grossesse si indication de TPE - Créatinine - Test de grossesse si indication de TPE S2 ALAT, créatinine (si TPE et comorbidité ou crainte ALAT, créatinine (si TPE et comorbidité ou crainte iatrogénie) iatrogénie) S6 Sérologie VIH Sérologie VIH si TPE ou en l’absence de TPE si personne- ALAT et sérologie VHC (ARN VHC si ARN VHC+ chez source VIH inconnu ou VIH + avec cv détectable personne source Sérologie syphilis ALAT et ARN VHC chez HSH ou si ARN VHC+ chez personne source - PCR chlamydia et gonocoque si FdR S12 Sérologie VIH Sérologie VIH si TPE Sérologie VHC Sérologie VHC si HSH ou si ARN VHC+ chez personne Ag HBs, anti-Hbc et anti-HBs si absence d’immunité de source la personne exposée et personne-source Ag HBs+ ou de Ag HBs, anti-Hbc et anti-HBs si non vacciné statut inconnu CODEX.:, S-ECN.COM