Week 1 PDF

Vaak is een behandeling in de GGZ met medicijnen (omdat dit door iedere zorgverlener voorgeschreven mag worden, ook door een huisarts). Slechts een heel klein deel komt bij een psychiater terecht. Er zijn veel verschillende GGZ instellingen in Nederland. Gespecialiseerd in verschillende dingen WHO...

Vaak is een behandeling in de GGZ met medicijnen (omdat dit door iedere zorgverlener voorgeschreven mag worden, ook door een huisarts). Slechts een heel klein deel komt bij een psychiater terecht. Er zijn veel verschillende GGZ instellingen in Nederland. Gespecialiseerd in verschillende dingen WHO: Mentale gezondheid: “Mental health is defined as a state of well-being in which every individual realizes his or her own potential, can cope with the normal stresses of life, can work productively and fruitfully, and is able to make a contribution to her or his community.” (Dus geestelijke gezondheid gaat niet alleen om het afwezig zijn van ziekten) Mental disorders: “Mental disorders comprise a broad range of problems, with symptoms. However, they are generally characterized by some combination of abnormal thoughts, emotions, behaviour and relationships with others.” Er worden nieuwe stoornissen gecreëerd, zoals ADHD. Dit kan door de maatschappij maar ook door farmaceuten gecreëerd worden.  Soms worden er regels gesteld, zoals: spraken van OCD wanneer je er lange dan 1 uur per dag aan besteed. Want vaak komt een “beetje” van het gedrag voor bij iedereen (1706-1777) Farr’s classification (dignostic criteria vroeger) : 1. epidemic diseases, 2. constitutional (general) diseases, 3. local diseases according to anatomical site, 4. developmental diseases, 5. diseases that are the D'Espine classified diseases according to their nature (gouty, herpetic, haematic, etc.) (1948) ICD-10: eerste handleiding voor het diagnosticeren van Mental and Behavioural Disorders ((2018)tegenwoordig ICD-11)   bevat de volgende hoofstukken over mentale gezondheid: 1. Mental, behvioural and neurodevelopmental disorts 2. Sleep-awake disorders 3. Diseases of het nervous system 4. Conditons related to sexual health (1950) veel diagnostische systemen categoriseren op basis van de insane asylum system (1952) Diagnostische en statischtische handleiding voor mentale disorders. DSM Grootste veranderingen in de DSM over de jaren:  Uitbreiding van het aantal secties, toevoeging van een sectie over kinderen/adolescenten  Verschuiving van een psychodynamische naar een theoretische etiologische oriëntatie  Versterking van de agnostische visie op de etiologie van stoornissen  Hiërarchisch, multi-axiaal systeem voor diagnose met uitsluitingscriteria  Systematische toevoeging van "klinisch significante angst of beperking".  Posttraumatische stressstoornis en borderlinepersoonlijkheidsstoornis opgenomen in DSM-III in 1980.  Acute stressstoornis, bipolaire II-stoornis en stoornis van Asperger bestonden pas in DSM-IV in 1994.  In DSM-5 werd de stoornis van Asperger verwijderd en ondergebracht bij de autismespectrumstoornis.  Somatisatiestoornis verwijderd in DSM-5, vervangen door stoornis in de vorm vanomatische symptomen  Homoseksualiteit is over de jaren verwijderd uit de DSM Er wordt constant tussen de DSM en ICD heen en weer gewerkt De doelen van de DSM zijn over de jaren veranderd:  DSM-I en DSM-II: verzamelen van statistische informatie over de prevalentie van psychische stoornissen  DSM-III: bieden geldige en betrouwbare diagnoses voor onderzoek, sorteren van patiënten in homogene steekproeven die nodig zijn voor optimale signalen in onderzoeksgegevens  DSM-III-R: om de klinische bruikbaarheid van diagnoses aan te pakken, en dit doel werd bereikt met inbreng van artsen  DSM-IV en DMS-5: toenemend gebruik voor de vergoedingen en financiële aspecten van de Amerikaanse klinische praktijk (bijv. DSM-codes gebruikt bij facturering door verzekeringen)Diagnostische criteria (Heden): Psychiatrische ziekte: een ziekte met psychische symptomen en/of psychische oorzaken die gepaard gaan met lijden en/of sociaal disfuctioneren Psyche: geestelijk Trias psychica:  Cognitieve functies: Bewustzijn, aandacht, oriëntatie, waarneming, denken, geheugen  A ectieve functies: Emotie  Cognatieve functies: Psychomotoriek (bewust gestuurde beweging), motivatie, gericht gedrag – “het brug tussen gedachten en acties” Vrouwen hebben vaker een stemmings- of angststoornis, mannen vaker een middelen stoornis Rosenhand experiment: liet zien dat niet te achterhalen is wie abnormaal is of abnormaal speelt Normaal: Is datgene wat door de meeste mensen geaccepteerd wordt of dat wat de meeste mensen doen hangt af van de omstandigheden en is vaak cultuurgebonden voldoet aan de norm die door een groep mensen, bedrijven of organisaties is gesteld wijkt niet af van de meerderheid Problemen met diagnose/classificatie:  Geen absoluut onderscheid tussen stoornissen  Co-morbiditeit  Afhankelijk van ideeën over (ab)normaal Kritiek op de DSM-5:  Categoriale indeling (grens normaal/abnormaal)  Invloed normen/waarden (bijv. homoseksualiteit)  Gebrek aan culturele sensitiviteit (te westers)  Validiteit en betrouwbaarheid (Rosenhan 1973)  Cliëntenperspectief mist  Invloed farmaceuten (medicalisatie) College 2 31-10 Hoe kunnen psychische stoornissen ontstaan?  Trauma  Onveilige jeugd  Erfelijkheid  Etc. Biopsychosociaal model: 3 factoren kunnen een rol spelen bij het krijgen van een psychische stoornis (normaalgesproeken altijd een combinatie van deze 3 factoren)  Sociaal: vrienden, familie, school etc.  Psychologisch: zelfvertrouwen, draagkracht etc.  Biologisch: Beperkingen, DNA, fysieke gezondheid etc.  Alle drie in balans dan psychische gezondheid, anders mogelijk problemen Biologische factoren: genen/erfelijkheid, infecties, hersenletsel, prenatale ontwikkeling, e ecten van drugs/medicatie, voeding, blootstelling aan schadelijke sto en en fysieke gezondheid  Voeding: bijvoorbeeld een groot te kort aan B12 kan psychische problemen geven  Komt vaak voor in combinatie met alcoholgebruik omdat dit B12 afbreekt Natur/nurture debat: genetische aanleg of omgeving? Dit wordt bijvoorbeeld onderzocht met tweeling onderzoek Belangrijk: verschillen tussen deze aanpakken voor toets Autisme is de meest voorkomend genetische aandoening, PSS is het minst erfelijk. (zie hiervoor barplot in de presentatie) Bijvoorbeeld schizofrenie is 100% erfelijk, dit zien we bij tweeling onderzoek. Maar de kans dat je het krijgt is bepalend. Neurologische factoren: chemie in het brein  Frenologie: welk deel van de hersenen gaat over wat? o Psychologisch functioneren als organen in de hersenen o Ontwikkeld door Franz Joseph Gall o Populair in de 19e eeuw o  Pheneas Gage: kreeg een zwaar ongeluk. Hiermee werd aangetoond hoe je persoonlijkheid kan veranderen bij het aantasten van de hersenen 3 onderdelen in de hersenen:  Denken  Gevoel  Reacties doorgeven (primitieve) Verdere werking van de hersenen is niet belangrijk voor de toets Wel belangrijk: wat kan invloed hebben op verandering in de hersenen? Bijvoorbeeld een ongeluk of kanker. Ook een te kort of te veel neurotransmitters produceren kan gevolgen hebben op de geestelijke gezondheid Psychoanalytisch model: nog aanvullen.. Klassieke conditionering: zoals pavlov Klassieke conditionering:  Pavlov  Onbewust leren, automatische reflex  Associatie leren tussen twee stimuli  Bijvorobeeld fobiën Operante conditionering:  Throndike  Gericht op het leren aan consequenties van bepaald bestaand gedrag  Belonen werkt beter dan stra en  Bijvoorbeeld criminaliteitsbestrijding Sociaal leren: leren aan de hand van rolmodellen (Alberd Pandura)  Kopieer gedrag kan ook negatieve gevolgen hebben zoals roken en anorexia  Diana e ect Cognitief model:  denkstijl is van beslissende invloed op emoties en observeerbaar gedrag  Problematische emoties worden in stand gehouden door ‘disfunctionele’ cognities die de patiënt over zichzelf en/of zijn omgeving heeft gevormd.The ABC’s of Rational-Emotive therapy Zie vb pwp Sociale factoren: alle interactie met de omgeving, zoals:  Interactie met omgeving  Cultuur  Sociaaleconomische status  Oorlogen en migratie  Armoede  Sociale netwerken verschillende niveaus Relatie tussen mentale gezondheid en armoede. Kan ook beide kanten opgaan. Psychische ziekte -> niet kunnen werken, of armoede leid tot meer stress -> psychische problemen Biopsychosociaal model: Voordelen:  Stoppen met zoeken naar één oorzaak voor stoornissen  Gericht op preventie  Vermindering van stigma  Geeft meer controle aan patiënt Nadelen:  Complexe diagnose  Vereist meer deskundige expertise  Kunstmatig onderscheid tussen factoren (terwijl bio, psychisch een sociale factoren vaak samen hangen)  Geeft geen inzicht in interacties tussen verschillende typen factoren Stresskwetsbaarheidmodel:  Wanneer de drempelwaarde wordt overschreven heeft iemand last van een psychische stoornis (blijft lastig te bepalen wat deze drempelwaarde is, vaak uit DSM-5)  Blijft: wanneer te veel last van in dagelijks functioneren Model kijkt naar 3 factoren, per individu:  Predisponerende factoren: wat maakt iemand kwetsbaar (bijvoorbeeld trauma’s)   Luxerende factoren: Lokken de stoornis uit  Onderhoudende factoren: onderhouden of versterken de factoren Belangrijk:   Biopsychischsociaal model  Stresskwetsbaarheidsmodel  Predisponerende, luxerende en onderhoudende factoren Hoofdstuk 1: Psychopathologie Psychiatrie is het medisch specialisme dat zich bezighoudt met patiëntenzorg, wetenschappelijk onderzoek en onderwijs op het gebied van psychiatrische ziekten. Psychiatrische ziekten zijn ziekten met psychische klachten en symptomen die gepaard gaan met lijdensdruk en/of sociaal disfunctioneren. Psychiatrische ziekten hebben vaak ook lichamelijke symptomen, lichamelijke ziekten hebben vaak psychische symptomen, ze gaan vaak samen. Psychische func es: betre en de wisselwerking tussen individu en omgeving. De belangrijkste is het zelfbewustzijn Van de meeste psychiatrische ziekten is er geen pathologisch-anatomisch substraat of pathofysiologisch proces bekend, de classificatie berust op het vaststellen van een syndroom. Je spreekt over een syndroom als er sprake is van een veelvoorkomende combinatie van psychische en lichamelijke klachten en verschijnselen in combinatie met beloopkenmerken. De diagnos ek in de psychiatrie betreft, meer dan bij andere specialismen, ook de individuele ziekte. Het verhelderen van de klachten en het vaststellen van afwijkende verschijnselen zijn sterk verweven. Psychiatrische stoornissen ontstaan door een complexe interactie tussen psychische en sociale factoren, erfelijke oorzaken, lichamelijke ziekten, en ervaringen opgedaan in opvoeding en andere sociale situaties. De etiopathologische factoren kan je opdelen in 3 groepen: - Predisponerende factoren: deze factoren maken een persoon kwetsbaar voor het ontwikkelen van een psychiatrische stoornis (genetisch) - Luxerende factoren: door deze factoren komt de stoornis tot uiting. - Onderhoudende factoren: versterken en onderhouden de aandoening Binnen dit stresskwetsbaarheidsmodel hanteert de psychiater 2 benaderingen: de betekeniswetenschappelijke en de materie-wetenschappelijke benadering. Dit is zowel een neurobiologische als psychologische benadering. Methodisch dualisme: - Materiewetenschappelijk: psychiatrische stoornissen kunnen veroorzaakt worden door lichamelijke factoren. De psychopathogenetische processen kun je verhelderen door objectief te kijken naar de structuren en functies van de hersenen die een verstoring kunnen veroorzaken. Het gaat uit van het lichaam, substraat hersenen, neurobiologie, objectieve blik, verklaren, psychopathogenese en farmacotherapie - Betekeniswetenschappelijk: psychische ervaringen kunnen leiden tot psychiatrische stoornissen. Het interpreteren en betekenis geven aan gebeurtenissen, psychopathogeen kun je dit veranderen door een andere betekenis hieraan te geven. Het gaat uit van de geest, psyche, subjectieve blik, begrijpen en psychopathogenese. De prevalen e van psychiatrische stoornissen is hoog en de ziektelast ervan is vaak zwaarder dan die van somatische ziekten. Het zijn vaak de gevolgen van de stoornissen in de psychische functies die bepalend zijn voor het vaststellen van een psychiatrische stoornis. De psychiater behandelt zijn patiënten met medicatie, psychotherapie of andere neurobiologische of sociale interventies. Maar het gaat in een psychiatrische behandeling ook altijd om het verhaal van de patiënt, om hoe de patiënt de klachten en de oorzaken daarvan beleeft. Een vertrouwensrela e tussen de patiënt en de psychiater is daarbij essentieel. Daarom is de persoon van de psychiater altijd een belangrijk therapeuticum gebleven. De enorme groei aan therapeutische mogelijkheden heeft daaraan niets veranderd. Hoofdstuk 2: Diagnostiek en classificatie Er zijn 3 doelen in de psychiatrische diagnostiek: symptomen vaststellen, opsporen van mogelijke etiologische factoren en het vaststellen van de ernst en de gevolgen van de psychiatrische symptomen. Hierop wordt vervolgens de behandeling afgestemd. Psychiatrische diagnostiek vertoont veel overeenkomsten met gebruikelijke diagnostiek. Toch zijn er ook verschillen: - Er ligt accent op de subjectieve symptomen - Psychiatrische anamnese en onderzoek vinden grotendeel tegelijkertijd plaats Anamnese De psychiatrische anamnese begint met de speciële anamnese: de geschiedenis van de psychiatrische stoornis (subjectieve klachten). Vervolgens de algemene psychiatrische anamnese met de kernsymptomen van de belangrijkste psychiatrische stoornissen. Veel patiënten met psychiatrische stoornissen melden zich met lichamelijke klachten bij een arts in de algemene gezondheidszorg. Om na te gaan of er misschien sprake is van een psychiatrische stoornis, kan de arts het beste een aantal vragen stellen over depressiviteit, angst, paniekaanvallen, fobieën, hypochondrie en fors alcoholgebruik. Vrijwel alle psychiatrische stoornissen kunnen veroorzaakt worden door een lichamelijke aandoening. Vooral wanneer de patiënt ouder is dan 40 jaar en nooit eerder aan de betre ende psychiatrische stoornis heeft geleden, moet de psychiater zorgvuldig een somatische oorzaak uitsluiten. Er moet ook uitvoerig gevraagd worden naar eerder opgetreden psychiatrische stoornissen en naar psychiatrische stoornissen in de familie. De soma sche anamnese die daarna komt wordt kort gehouden. Om psychiatrische symptomen te kunnen vaststellen, evenals psychische en sociale oorzaken en gevolgen van de psychiatrische stoornis, is een uitgebreide sociale en biografische anamnese essentieel. Bij de sociale anamnese wordt er gevraagd naar de drie milieus: thuis, opleiding of werk en vrije tijd. Bij de biografische anamnese wordt vooral gekeken naar factoren in de voorgeschiedenis. Wanneer de autoanamnese bemoeilijkt wordt door de psychiatrische stoornis of omdat het een kind betreft, moet de psychiater altijd een heteroanamnese opnemen. Autoanamnese wordt bij de patiënt zelf afgenomen, heteroanamnese wordt gehouden met iemand uit de naaste omgeving van de patiënt Tijdens het opnemen van de anamnese observeert de psychiater de objectieve verschijnselen van de psychiatrische stoornis. Een aantal psychiatrische verschijnselen kan worden vastgesteld en globaal gekwantificeerd met eenvoudige klinimetrische testvragen en testopdrachten. De informatie die aldus wordt verkregen uit anamnese, exploratie, observatie en tests, wordt op een systematische manier vastgelegd als status mentalis, met als onderdelen cognitieve functies, a ectieve functies en conatieve functies (‘trias psychica’): denken, voelen en willen. In de status mentalis beschrijft een aantal algemene eerste indrukken van de patiënt, symptomen en als laatste persoonlijkheidstrekken. In de psychiatrie wordt toenemend gebruikgemaakt van gestructureerde interviews en vragenlijsten om symptomen van psychiatrische stoornissen betrouwbaar en gekwantificeerd vast te leggen. Voorbeelden zijn CIDI, SCID. Als de diagnose is gesteld, kan met behulp van de vragenlijsten de ernst van de aanwezige klachten valide en betrouwbaar worden vastgelegd. Er is nog geen aanvullend onderzoek beschikbaar om de diagnose van psychiatrische stoornissen te bevestigen of te verwerpen. Toch is aanvullend onderzoek belangrijk: om lichamelijke oorzaken van psychiatrische stoornissen op te sporen. De psychiatrie onderscheidt twee niveaus van diagnostiek: psychiatrische classifica e en psychiatrische diagnose. De huidige versie van de DSM is de DSM-5, hierin zijn de psychiatrische stoornissen bij volwassenen verdeeld in 17 categorieën. De DSM weergeeft de kernsymptomen, facultatieve symptomen, het minimaal verplichte aantal symptomen en vaak ook de minimumduur van de symptomen. Er wordt vermeld: de somatische aandoeningen die invloed kunnen hebben op het gestoorde psychische functioneren en/of behandeling. Ook wordt er aangegeven of er aanwijzingen zijn voor bepaalde psychosociale spanningsbronnen die van belang zijn voor de diagnose, de behandeling of de prognose. Een psychiatrische diagnose omvat, naast de classificatie van het syndroom volgens de DSM-5, een beschrijving van: - De betekenis die de symptomen hebben voor de patiënt - De fase van ontwikkeling, de ernst, de complicaties en de uitbreiding van het ziektebeeld- Predisponerende, luxerende en onderhoudende somatische, psychische en sociale etiopathogenetische factoren - Functionele beperkingen - Factoren die van invloed zijn op het beloop en de behandeling Bij het vaststellen van de psychiatrische hoofddiagnose hanteer je een zekere hiërarchie: naar urgentie en benodigde deskundigheid. Maar bedenk dat veel psychiatrische stoornissen tegelijkertijd kunnen voorkomen, of in elkaar kunnen overgaan. Hoofdstuk 30: Transculturele psychiatrie Transculturele psychiatrie: de sub discipline binnen de psychiatrie die zich met centrale culturele thema’s bezighoudt Kraepelin (1856-1926) is de grondlegger van de wetenschappelijke transculturele psychiatrie Wittkower introduceerde de term transculturele psychiatrie (1950), daarvoor was het nog vergelijkende psychiatrie Wereldwijde prevalentie van schizofrenie is min of meer gelijk (WHO). - Bij migrantengroepen is het risico op het ontwikkelen van schizofrenie wel hoger, ten opzichte van de autochtone bevolking (2e generatie nog hoger dan 1e generatie) - Stoornissen van patiënten in westerse landen hebben een gunstiger beloop Category fallacy: het universeel verklaren van binnen de westerse cultuur voorkomende psychiatrische categorieën en deze projecteren op patiënten uit andere culturen waarbij de validiteit van dergelijke categorieën binnen die cultuur niet is vastgesteld Psychiatrische diagnos ek van allochtone pa ënten: Als eerst: de vraag of afwijkende gedachten, gevoelens en gedragingen geduid moeten worden als een psychiatrische stoornis, of dat ze alleen maar afwijkend lijken maar in werkelijkheid behoren tot iemand normale cultuurpatroon Cultuur kan op volgende manieren bijdragen aan uittingsvormen van psychiatrische stoornis: - Pathogene sche e ecten van cultuur: cultuur als oorzakelijke factoren - Pathoselec eve e ecten van cultuur: cultuur als een factor die het denk- en handelingsrepertoire van een patiënt kan beïnvloeden - Pathoplas sche e ecten van cultuur: cultuur kan de inhoud van specifieke symptomen sterk kleuren, of cultuur kan juist leiden tot het ontbreken van voor westerlingen specifieke symptomen Culturele formulering: checklist om culturele context in kaart brengen (voor cultuur sensitieve diagnostiek). Het bestaat uit 5 onderdelen: 1. Culturele identiteit 2. Culturele verklaringen van de ziekte van de patiënt 3. Psychosociaal cultureel milieu en niveau van functioneren 4. Culturele elementen in de arts-patiëntrelatie 5. Algehele culturele inschatting Cultural Formula on Interview (CFI) = semigestructureerde vragenlijst voor transculturele diagnostiek - Patiënten versie - Informantenversie (als heteroanamnese bij familieleden of kennissen) Om een test cultuursensitief dan wel cultuurvrij te krijgen: 1. Inhoudelijke equivalen e = inhoud van elk instrument moet relevant zijn binnen de cultuur van de onderzochte 2. Seman sche equivalen e = betekenis van elk item moet gelijk zijn binnen de cultuur van waaruit het instrument afkomstig is alsook waarvan de onderzochte afkomstig is 3. Technische equivalen e = manier van afnemen moet vergelijkbaar zijn in beide culturen 4. Criteriumequivalen e = interpretatie van uitkomstmaten moet gelijk blijven vergeleken met de normen binnen elke cultuur 5. Conceptuele equivalen e = het instrument moet hetzelfde theoretische construct meten binnen elke cultuur Tolk is soms nodig bij anamnese. - Tolk moet doorgeven aan de psychiater als er vertaalproblemen zijn bij duidelijke symptomen zoals incoherentie (onsamenhangend), afasie (taalvermogen aangetast), etc - Tolk zal zijn best doen om het inhoudelijke verhaal zo duidelijk mogelijk aan de psychiater door te geven bij subtielere symptomen zoals concretisme, gedachtearmoede woordvindingssymptomen etc. Tolk kan dus belangrijke symptomen wegfilteren (niet alleen inhoud maar vorm ook belangrijk). Kinderen als tolk is niet handig want die verbloemen veel: professionele tolken onmisbaar voor goede diagnostiek en behandeling. Behandeling: 1. Psychotherapie: Bestaande vormen van psychotherapie aangepast met aanvullende concepten: - Communicatief-relavistische grondhouding van psychiater om zorg op maat te kunnen bieden (psychiater moet rolgedrag aannemen dat passend is bij verwachtingen van patiënt) - Professionele behandeling: behandeling moet cultuursensitief aan patiënt gepresenteerd worden Aanpassingen aan westerse behandelingen zoals: - Het gebruik van metaforen - Het gebruik van cultureel relevante voorbeelden bij de uitleg over de behandeling - Focussen op een interoceptieve exposure (blootstellen aan lichamelijke gevoelens) - Bespreken van cultuurspecifieke symptoominterpretaties - Aandacht voor de manier waarop de behandeling interacteert met culturele opvattingen 2. Medicamenteuze behandeling: Meeste psychofarmaca zijn vrijwel uitsluitend getest bij westerse patiëntenpopulaties. Er zijn interetnische verschillen gevonden in de farmacokinetiek en farmacodynamiek. Dit berust deels op interetnische verschillen in de plasma-eiwitbindingsprofielen. Tussen etnische groepen verschilt ook de verdeling van de psychofarmaca in het lichaam. Per etnische groep kunnen de percentages van de snelheid waarmee patiënten metaboliseren, verschillen. Pa ënten van Azia sche komaf: - Vaak lagere dosering antidepressiva nodig door hogere gevoeligheid en een frequenter voorkomendvertraagd metabolisme tov blanken. - Bij patiënten uit bepaalde Aziatische landen is een genotypering nodig vanwege een sterk verhoogd risico op levensbedreigende bijwerkingen. - Antipsychotica moeten ook in lagere dosering worden toegediend (door genetische verschillen in metabolisme). Pa ënten van Afrikaanse komaf: - Hebben hogere plasmaspiegels bij dezelfde dosering antidepressiva tov blanken - Vaker en eerder last van bijwerkingen - Antipsychotica moeten lager gedoseerd worden doordat zij een grotere kans hebben op een trager metabolisme - 1/3 Somaliërs en Ethiopiërs heeft supersnel metabolisme: hogere dosering nodig voor werking of een ander middel dat via een ander enzymsysteem wordt gemetaboliseerd