Farmacología Clínica - Tema 16 - Antibioticoterapia PDF

FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS 🐔❤️‍🔥 TEMA 16 Parte 2 del tema: Es una fumada de tema, hay listas de antibióticos mucho más largas en las diapositivas, he puesto exclusivamente lo que dijo en clase (quien quiera mirar el resto que...

FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS 🐔❤️‍🔥 TEMA 16 Parte 2 del tema: Es una fumada de tema, hay listas de antibióticos mucho más largas en las diapositivas, he puesto exclusivamente lo que dijo en clase (quien quiera mirar el resto que mire las diapos). El objetivo de este tema no es volver a hacer un repaso de todos los antibióticos, sino intentar ver algunas claves interesantes de cara a lo que es el manejo de fármacos dentro del hospital. La OMS dice que en el 2050 la resistencia a antibióticos supondrá un aumento del gasto sanitario de 1,2 trillones $/ año. Dato: comentó el uso de antibióticos en animales y por lo tanto la presencia de antibióticos en productos cárnicos. Tratamiento apropiado: activo frente al patógeno causante de la infección. Tratamiento adecuado: apropiado y correcto en dosificación, duración y vía de administración, así como que siga las recomendaciones de tratamiento vigentes. Tratamiento óptimo: si hablamos de la relación entre el fármaco y el huésped, estamos hablando de toxicidad (farmacocinética). Si hablamos de la relación entre el fármaco y el microorganismo, estaríamos hablando de farmacodinámica. Si actuamos sobre la farmacocinética y la farmacodinámica tendríamos un tratamiento óptimo. Cuanto más tiempo nos encontremos por encima de la CMI (concentración mínima inhibitoria), siendo el fármaco tiempo dependiente, más eficaz será. También tenemos los fármacos que son concentración dep. tiempo dep. que se traducen en AUC (área bajo la curva)/ CMI. 1  FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS 🐔❤️‍🔥 Por último tenemos los concentración dependiente que se corresponde con C.máx/ CMI. BETA-LACTÁCMICOS EN PERFUSIÓN EXTENDIDA La PK de Beta-Lactámicos es TIEMPO dependiente: ○ Su eficacia clínica depende del tiempo que las concentraciones en sangre estén por encima de la concentración mínima inhibitoria (CMI) para cada microorganismo sensible Es superior a la perfusión corta para alcanzar la diana terapéutica, en particular en las infecciones causadas por bacilos gram negativos con CMI sensibles pero elevadas. Este beneficio farmacocinético se ha asociado a mejor pronóstico. Tratamiento dirigido de infecciones por BGN con CMI sensibles pero elevadas Tratamiento empírico de pacientes con infecciones graves en las que la sospecha etiológica son BGN con CMI sensibles pero elevadas TRATAMIENTO ÓPTIMO: Dosificación según PK/PD Ej: Piperacilina/tazobactam 4 g/0,5 g c/6h (1ª Dosis en 30', siguientes en 4h) IV x 7d en NN grave (NO RIESGO BLEE) Ventajas: ○ Mejoramos el pronóstico de los pacientes ○ Disminuyen los efectos adversos ○ Aumenta la vida útil del atb A continuación voy a poner una tabla de dosificación en casos especiales, me parece infumable, pero la dejo en los apuntes y cada uno que haga lo que quiera con ella, tampoco le dio mucha importancia. 2 FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS 🐔❤️‍🔥 16.3.1 CONCEPTO DE PROA PRograma de Optimización de uso de Antimicrobianos: Son los programas de control de antimicrobianos. Sinónimos: Antibiotic Stewardship Programs ○ ”Antibiotic stewardship: coordinated interventions designed to improve and measure the appropriate use of [antibiotic] agents by promoting the selection of the optimal [antibiotic] drug regimen including dosing, duration of therapy, and route of administration" Existen una serie de recomendaciones de la Sociedad española de Infectología y Microbiología Clínica, SEIMC, de 2012 y una más actual de la sociedad americana de enfermedades infecciosas, IDSA, de 2016. Dice que estas dos guías de recomendaciones son muy interesantes y que nos las deja para que las tengamos de referencia porque son las que se están utilizando a nivel práctico. ○ Rodríguez-Baño J, et al. Programas de optimización de uso de antimicrobianos (PROA) en hospitales españoles: documento de consenso GEIH-SEIMC, SEFH y SEMPSPH. Enferm Infecc Microbiol Clin 2012; 30(1): 22.e1–22.e23. ○ Barlam TF, et al. Implementing an Antibiotic Stewardship Program: Guidelines by the 3 FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS 🐔❤️‍🔥 Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America. Clin Infect Dis 2016; 62(10): e51–e77. La imagen muestra algunos de los documentos de consenso que tienen diferentes sociedad científicas. En nuestro caso, la sociedad de farmacia hospitalaria, microbiología clínica, medicina preventiva,… 16.3.2 MULTIDISCIPLINARIEDAD Siempre hay que tener un enfoque multidisciplinar. Hay que diferenciar al: - Paciente - Infectólogo - Farmacéutico - Preventivistas - El resto de trabajadores sanitarios - Administradores de los centros En Extremadura, el control de PROAs lo hace la dirección general de salud pública. Son preventivistas la mayoría de ellos. Es verdad, que ese enfoque de dirección es por el impacto ya no solo económico si no a nivel de resultados en salud que tiene: estancias,… Ya veremos que si hacemos un uso adecuado de antibióticos así como de otro fármacos, conseguiremos altas más precoces. Si conseguimos el paso de la vía parenteral a oral, esta secuenciación, supone menos morbilidad y mortalidad asociada a la misma. Porque detrás encontramos un S.Aureus que puede provocar una bacteriemia y una endocarditis. Ejemplos de multidisciplinariedad en el CHUB: - ECIM: equipo central de infecciones nosocomiales - EMIH: equipo multidisciplinar de infecciones hospitalarias 4 FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS 🐔❤️‍🔥 16.3.3 BENEFICIOS DE LA OPTIMIZACIÓN DE ANTIMICROBIANOS SEGÚN LA IDSA. Mejora de los resultados en salud → Con la mínima toxicidad posible. Disminución de eventos adversos relacionados con el mal uso de antibióticos, fundamentalmente, la infección por Clostridium difficile. Es un indicador de una sobre utilización de antibioticoterapia. Mejora de las tasas de sensibilidad antimicrobianas Optimización de recursos 16.3.4 SISTEMA DE PREAUTORIZACIÓN Y SISTEMA DE AUDITORÍA En la imagen lo que quería era diferenciarnos el sistema de preautorización del sistema de auditoría. SISTEMA DE PREAUTORIZACIÓN (control restrictivo) El sistema de preautorización consiste en que el médico manda un formulario, un check list, con criterios de uso de cada fármaco o por patologías. Estos criterios de usos los van a leer las comisiones de infecciones, de política antibiótica, farmacia,… Los impresos pueden ser en papel o en formato electrónico. El proceso sería: el médico hace la prescripción de un fármaco, se envía, se verifican criterios y si se cumplen se autoriza o no el fármaco. Este sistema tiene ventajas, pero es mejor quizá el de la auditoría porque es menos restrictivo. El hecho de que se prescriban antibióticos con el sistema de preautorización: Reduce el inicio de tratamiento antibiótico innecesario o inapropiado. ○ En un paciente crítico cada hora de retraso en la dosis disminuye un 10% la posibilidad de supervivencia Optimiza la elección del fármaco Disminuye los costes de antibióticos Se hace un uso más controlado del fármaco. Las desventajas del sistema de preautorización son: Solo llegamos a los fármacos que tengan este sistema de utilización previa Pierde autonomía el médico a la hora de prescribir Puede producir un retraso de tratamiento en algunos casos Ósea que lo que reduce el inicio de fármacos que son innecesarios puede producir el retraso en el inicio de fármacos que sí son necesarios SISTEMA DE AUDITORÍAS: 5  FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS 🐔❤️‍🔥 El sistema de auditorías tiene como ventajas: Da mayor visibilidad al sistema de PROA Más avanzado desde el punto de vista clínico Hace que el médico no esté tan limitado a la hora de prescribir. Lo que se hace es que se educa, se informa a los médicos para que éstos sean autónomos MAYOR EFICACIA A LARGO PLAZO!!!! El sistema de auditorías tiene como desventajas: La adhesión al programa es voluntaria Hay médicos reacios a cambiar el tratamiento si está funcionando bien. Sin embargo, si realizamos un antibiograma que tarda en dar los resultados unas 48-72h y hemos empezado con un antibiótico de amplio espectro como un meropenem y resulta que es sensible a ampicilina, NO hay que seguir con el fármaco inicial. Muy importante que los médicos de la UCI desescalen el fármaco al alta de UCI. Porque, si llega el enfermo a planta después de estar en UCI con el fármaco sin desescalar (pasar de uno de amplio espectro a otro más dirigido tras el resultado del antibiograma) los médicos de la planta no van a cambiar el tratamiento porque viene así de UCI. La IDSA recomienda: Hacer o bien un sistema u otro pero que se haga Realizar intervenciones en los PROA Monitorizar farmacocinéticamente el tratamiento antibiótico, como vimos en temas anteriores con la vancomicina, los aminoglucósidos,… IMP: Realizar la terapia secuencial, es decir, acelerar todo lo posible el paso de la via intravenosa a la oral. En fármacos con una disponibilidad oral adecuada. De manera que el paso de fármaco inalterado a sangre sea el mayor posible, 100% en algunas ocasiones. La terapia secuencial presenta las siguientes ventajas: Biodisponibilidad (Porcentaje de medicamento inalterado que pasa a sangre) muy alta → Paso de IV a VO. Mejora de morbilidad (y mortalidad) asociada a la vía, Disminución de la estancia hospitalaria (al poder dar alta al paciente antes) Mejora de la calidad de vida Mejora de la eficiencia Los típicos antibióticos y antifúngicos son: ○ LINEZOLID ○ QUINOLONAS: LEVOFLOXACINO (ejemplo: ofloxacino) ANTIFÚNGICOS: VORICONAZOL En la imagen vemos una revisión que hicieron ellos publicada en la página web http/www.áreasaludbadajoz.com/farmacia. En ella vemos alguno de los fármacos y la biodisponibilidad que tienen. Por ejemplo, levofloxacino, linezolid o metronidazol con una biodisponibilidad del 100%. En otros casos, como la ceftriaxona , tiene una biodisponibilidad del 40-50%. Por esta razón, no existe ceftriaxona oral. Porque farmacocinéticamente no tiene sentido. 6  FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS 🐔❤️‍🔥 Los fármacos con una biodisponibilidad alta >80% hay que pasarlos a vía oral cuanto antes. En la imagen vemos en color azul el número de unidades promedio de la vía parenteral y en verde de la vía oral. El azul son las barras más altas por si lo habeís impreso en blanco y negro. Vemos la comparación del CHUB con un hospital promedio muy parecido. Observamos que estamos muy por encima respecto al hospital promedio en la utilización de la forma parenteral y nos encontramos por debajo del hospital promedio en cuanto al uso de la forma oral. Tenemos una sobreutilización de la vía parenteral y la sigue habiendo. ALERGIA A ANTIBIÓTICOS El 10% los pacientes son realmente alérgicos (usar cloranfenicol) ○ El 4% de alergia a carbapenems ○ Ejemplo: px que realmente era alérgico en UCI y casi se muere (ojo!! NO INFRAVALORAR) IMPORTANCIA de desetiquetar (JARA) si no, limitaciones de tratamientos. Como bien dice arriba solo el 10% de los px “alérgicos”, realmente lo son, por tanto si descubrimos que no lo son hay que desetiquetar. Buenas prácticas con una recomendación buena, no fuerte, son: - Medir periódicamente los consumos de antimicrobianos a través de dosis ya definidas - Se deben usar medidas que consideren los objetivos y el tamaño de la intervención específica del síndrome - En residencias de ancianos y centros de enfermería especializada se recomienda la implementación de sistemas de vigilancia que disminuyan el uso innecesario de antibióticos. Cuidado con las residencias de mayores, ya que son focos de tener mucho S.Aureus. Ellos tienen un equipo de control de infección nosocomial para control de multirresistencia. - Hay que tener muy en cuenta estos programas de vigilancia en las UCIS neonatales (NICU) - En pacientes terminales hay que tener mucho cuidado en cuanto al tratamiento antibiótico también. 7 FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS 🐔❤️‍🔥 16.3.3 INDICADORES DE FUNCIONAMIENTO INDICADORES DE PROCESO Son los datos que tenemos en cuenta para ver cómo evoluciona el programa de optimización. Días de tratamiento (DDT) Exceso de días de tratamiento Las aplicaciones te permiten fijar una fecha fin de tratamiento. Proporción de pacientes que siguen guías clínicas Proporción de pacientes con cambio a antibiótico dirigido tras datos microbiología Proporción de pacientes con paso a vía oral → TERAPIA SECUENCIAL Importante destacar los que son a nivel hospitalario, nosocomial. Y luego tener en cuenta el índice infección nosocomial por 1000 habitantes/día o por 100 ingresos. La incidencia de infección nosocomial la medimos sobre todo para: Klebsiella, Enterococos, Pseudomonas, Clostridium,… En la tabla vemos los gérmenes característicos de cada tipo. Los ha leido todos rápidamente pero se ha detenido en el ultimo cuadradito. → NO SE PARÓ NADA, LO DEJO POR SI SE LO QUIERE LEER ALGUIEN IMPORTANTES LOS DEL ÚLTIMO CUADRADITO QUE SON EN LOS QUE HAY QUE ESTUDIAR LA INCIDENCIA DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL (lo pongo en grande): INDICADORES DE RESULTADOS Muy rápido Incidencia de efectos adversos grado III-IV: o Infección por C. difficile o Hipersensibilidad Pronóstico de infecciones tratadas con antimicrobianos Estancias hospitalarias Mortalidad global 30 días Mortalidad atribuible a infecciones Porcentaje de resistencias Reingresos 8 FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS 🐔❤️‍🔥 Cuanto más corto sea el tratamiento menos posibilidad hay de crear resistencias, con un grado de evidencia 1A Destaca: Neumonía comunitaria 5 días Neumonía asociada a ventilación mecánica 8 días Con esa duración de tratamiento podemos estar seguros de que el paciente se cura con un nivel de evidencia 1A. Cada paciente es un mundo, de manera general esto es aplicable a todo. En el caso de pacientes frágiles como un paciente con una neumonía de la comunidad con más de 65 años con patología respiratoria previa,… En este caso podría estar implicado algún germen atípico y tendríamos que añadir macrólidos al tratamiento y a lo mejor sí tenemos que aumentar la duración del tratamiento. Pero en el paciente tipo, hay evidencia de primer orden que cuanto más corto el tratamiento mejor. Ahora lo que quieren es que nos cerifiquemos en calidad en los PROA. Arranque en marzo de 2019 Reuniones multidisciplinares para planificar el funcionamiento del grupo PROA Integrantes: ○ UPI, Microbiología, Preventiva, Farmacia Hospitalaria Elaboración de base de datos propia diseñada por nosotros Evolución a programa realizado por Informática Selección de un fármaco, en su caso, eligieron uno problemático como el Meropenem como antibiótico inicial para su control → ya se están ampliando a otros. 9  FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS 🐔❤️‍🔥 Reuniones periódicas al inicio Extracción de datos por Microbiología y Farmacia de forma semanal Hay una selección de pacientes y unos informes relacionados con el fármaco en estudio. 16.6.1 PROA ¿QUÉ ESTAMOS HACIENDO EN EL CHUB? Patrones de sensibilidad antimicrobiana anuales Recogida de enterobacterias productoras de carbapenemasa (CPE) Manual de tratamiento antimicrobiano empírico 2021 Manual de tratamiento antimicrobiano empírico A. Primaria 2022 Guías clínicas por servicios: CCA, ACV Programa formativo sobre uso de antimicrobianos: → educativo ○ Charlas 2019, 2021, 2022 HUB y hps Y HUB R1. Busqueda activa de bacteriemias (desde 2017) → no restrictiva, de ayuda Autorización previa (restrictiva) sobre la prescripción (farmacia) Intervención no restrictiva sobre el uso de meropenem (desde 2019) → no restrictiva, de ayuda Auditorias por servicio (inicio en 2023) →no restrictiva, de ayuda Recogida de indicadores por Farmacia. Tipos de intervención PROA: Educativa: formación de los prescriptores Restrictiva (uso restringido), pero NO impositiva (Autorización Previa) No restrictiva o de ayuda a la prescripción: no limita la actuación del clínico Ej: Autorización previa → limitar el uso de determinados antibióticos a unas indicaciones específicas Formularios dinámicos de PreSalud 16.6.2 RESULTADOS PRELIMINARES DE LAS PRIMERAS 100 INTERVENCIONES NO RESTRICTIVAS (FUENTE UPI) Esto sería un sistema más cercano a la auditoría que a la preautorización. Desde 2019. Lunes, Farmacia à UPI Número total de registros hasta mayo-2023: 1.100 Junio de 2022 a mayo de 2023: 334 registros Indicación: EMPÍRICA 85,6% / DIRIGIDA 14,1% Servicios: HEM > CCD > MIR > ONC 10 FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS 🐔❤️‍🔥 INDICACIÓN DEL LOCALIZACIÓN DE TIPO DE ANTIBIÓTICO LA INFECCIÓN INTERVENCIÓN Normalmente se Respiratoria e para el Empírico intraabdominal tratamiento, se mayormente complicada desescalar, fundamentalmente secuenciarlo o , sin focalidad y de mantenerlo (de partes blandas. mayor a menor porcentaje) Aceptación de la intervención del 100%. Casi siempre algo se hace. 16.6.3. AUDITORÍAS POR SERVICIOS Farmacia, P. Infecciosa y miembro del Servicio (perteneciente a CIPPA) Inicio: Febrero 2023 Variables recogidas: ○ Antibiótico, indicación, localización, bacteria ○ Apropiado, adecuado, interconsulta CHB, NEF, URO, ONC Porcentaje de hospitalizados con antibióticos: 45% IMPORTANTE!! Indicación EMPÍRICA: 2/3 APROPIADO: >90% INADECUADO: 1/5 (persistencia vía IV) 16.6.4 OTRAS INTERVENCIONES NO RESTRICTIVAS Búsqueda activa de bacteriemias. Microbiología informa al equipo si identifica alguna. El equipo es la unidad, la UPI, no el equipo multidisciplinar. Microbiología: Patología Infecciosa Microorganismos: o Staphylococcus aureus o Streptococcus spp o Enterococcus spp o Bacilos gram negativos o Candida spp Excepciones: UCI, HMI (Hospital Materno Infantil) No se está registrando esta actividad 16.6.5 ESTRATEGIAS BÁSICAS (FUENTE: UPI) Ajustar la duración de la antibioterapia al tipo de infección 11 FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS 🐔❤️‍🔥 Monitorización Farmacocinética de: ○ Vancomicina ○ Aminoglucósidos Fomentar la vía oral: ○ Al inicio del tratamiento ○ Terapia secuencial Desescalar a antimicrobianos de menor espectro ○ De modo empírico ○ Dirigidos por cultivos Control del tratamiento de pacientes y fármacos especiales: neutropénicos,UCIs, Paliativos, antifúngicos, etc. ** Si no hay infección,no tratar con antibióticos (NO TRATAR LAS COLONIZACIONES) ** Días clave de antibioticoterapia: 3 y 7 16.6.4 NEXT STEPs (UPI) Inclusión de otros antimicrobianos (Piperacilina/tazobactam, levofloxacino, Ceftolozano/tazobactam, Ceftazidima/avibactam, linezolid) Mejora del programa informático: mayor número de variables; exportación/importación de datos (SPSS®) RRHH (recursos humanos): para la intervención clínica, el seguimiento de pacientes y el análisis y explotación de datos → esto es fundamental. Revisión del Manual de tratamiento antimicrobiano empírico y elaborar nuevas guías por servicios Afianzar el programa formativo uso de antimicrobianos (residentes) Búsqueda ac1va de enterobacterias productoras de carbapenemasa y de Pseudomonas aeruginosa con resistencias difíciles de tratar Ampliar la intervención no restrictiva a otros antibacterianos y al HPS Establecer un calendario para las auditorías por servicios Mejora en la recogida de indicadores (Farmacia y Admisión) 16.6.5 NEXT STEPs (FARMACIA) Colaborar dando datos de información diaria Análisis de datos de consumo de antimicrobianos, dosis de recidivas para ver como va el consumo. En función de esto se sabe si se está utilizando mal o no el antibiótico. A nivel práctico, validando órdenes mediante un programa llamado: PHARMAQUEST® teniendo en cuenta: ○ Terapia Secuencial ○ Duraciones de. antibióticos ○ IR (actualizarAbx) ○ Seleccionar los nuevos antibióticos o los que puedan generar multirresistencia por sobreutilización (ejemplo: quinolonas respiratorias (Levofloxacino)) ○ Consolidar PK de Abx(UCI) Pressalud/Prescriptools®: 12 FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS 🐔❤️‍🔥 o Formularios Dinámicos (últimos incorporados: Bezlotoxumab, Cefiderocol) o Interacciones Farmacológicas clínicamente relevantes Control de Consumos de Antimicrobianos: DDD (DDT en Pediatría y Nefrología) Asesoramiento a los Servicios sobre el tratamiento con antimicrobianos a partir del screening de intervenciones Continuar con la Monitorización Farmacocinética de Abx Sesiones formativas (Continuing Education): sesiones de UPI y otros servicios (FIR durante la rotación) Continuar con la colaboración con UPI/Microbiología Continuación de rotaciones por UPI (FIR1) Estudios de Utilización de Medicamentos (EUM) Continuar participando en la Comisión de Infecciones y Política Antibiótica y CFT Dosis media diaria de mantenimiento de un ATM utilizado en su indicación principal en adultos y para una vía determinada, expresada en gramos. - Cálculo sencillo - Medida estándar - Facilita la comparación evolutiva Las dosis habitualmente empleadas difieren de las DDD. No es útil en poblaciones especiales (pediatría y nefrología). La DDD de cada medicamento la establece la OMS. Una misma DDD puede expresar exposiciones a ATM muy diferentes en distintas áreas en función del tipo de dosificación. Ejemplo: En el hospital “A” 2 pacientes recibieron 2g de vancomicina durante 10 y 7 días respectivamente. 2g x 17 días (10+7) = 34g de vancomicina. DDD = 34g/2g = 17DDD En el hospital “B” recibieron 2g de vancomicina 5 pacientes durante 5,5,4,2, y 1 día. 2g x 17 días (5+5+4+2+1) = 34g de vancomicina. DDD= 34g/2g = 17DDD Ambos 17DDD pero implicaciones distintas. Para normalizar el dato, utilizamos (EXAMEN): - En el entorno hospitalario (atención especializada): Normalizamos el dato con 100 estancias (DDD/100). - En atención primaria: DHD (DDD/1000 hab/día) Evolución de consumo (DDD) de antibióticos en el CHUB 13 FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS 🐔❤️‍🔥 - Levofloxacino: Se ve que la tendencia es que en general se está usando mucho menos (hemos mejorado bastante). Las quinolonas seleccionan multirresistencias. - Linezolid: Está estable pero con tendencia a la baja (es bueno, siempre que se utilice Vancomicina para reemplazarlo) - Tedizolid: Es como un linezolid avanzado, con acortación de tratamiento y menos interacciones. Se está usando más. Hay que usarlo, por ejemplo, cuando hay interacciones con otros fármacos (opiáceos) A continuación, esta gráfica muestra los incrementales (porcentaje de consumo con respecto al año anterior): - Pipertazo: subiendo, es mejor usar este que meropenem, pero tampoco es bueno que se use en exceso. - Meropenem: tendencia a la baja. - Tedizolid: tendencia a incrementar, hay que vigilarlo. - Ciprofloxacino: Es una quinolona que se usa en respiratorio y renal. No es bueno que se utilice más, sería preferible que se usaran sobres de fosfomicina en infecciones renales. Hay que monitorizar: - Cefalosporina antipseudomónica: ceftazidima, cefepime. - Cefalosporina de 3ª: ceftrioxona. - Quinolonas en general. - Glucopéptidos: vancomicina. 14 FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS 🐔❤️‍🔥 - Dalbvavacina: cubre gram + y se está utilizando más porque se puede dar cada 2 semanas (en px con insuficiencia cardiaca, para evitar endocarditis se le da este fármaco, se da alta precoz y se pone en hospital de día cada 2 semanas) - Macrólidos: claritromicina, azitromicina (sobre todo) - Carbapenem: imipenem, meropenem, ertapenem (espectro más reducido, NO cubre pseudomonas). PREGUNTA DE EXAMEN. Ej. uso ertapenem: infección intraabdominal. 16.8.1 BACTERIAS CON PRIORIDAD CRÍTICA OMS - Enterobacterias productoras de carbapenemasa - Pseudomonas aeruginosa R a carbapenemas - Acinetobacter baumannii R a carbapenemas 16.8.2 PROPUESTAS DE ANTIBIÓTICOS SOBRE LOS QUE INTERVENIR/VIGILAR Antibióticos de amplio espectro y tratamientos frente a MRSA, Pseudomonas ó BLEEs (betalactamasas de espectro extendido o ampliado) - Linezolid, tedizolid - Colistina - Fidaxomicina (es de 3ª linea en el tratamiento de C. Difficile) - Antifúngicos: anfotericina. - Cefalosporinas: ceftarolina (se usa mucho en EEUU, aquí no está financiado) Indicadores: - Clínicos: descenso de días de estancia, mortalidad global de bacteriemias a los 30 días - Costes de tratamientos. 16.8.3. INTERVENCIÓN SOBRE LA PRESCRIPCIÓN (Estos no los nombra ni se para) - ANTIBACTERIANOS CGP - Linezolid, dalbavancina, daptomicina, tedizolid - ANTIBACTERIANOS BGN - Ceaolozano-tazobactam, ceftazidima/avibactam - Ertapenem, meropenem, tigeciclina - Cefiderocol - ANTIFÚNGICOS (candinas, azoles (isavuconazol)) - CORONAVIRUS - Remdesivir, nirmatrelvir/rt (Paxlovid), sotrovimab - INFECCIÓN Clostridioides difficile - Fidaxomicina - Bezlotoxumab 16.8.4. COVID Esquema de tratamiento: - Antibioterapia: excepcional salvo > 7 días ingreso (IMPORTANTE) - Tratamiento de base: dexametasona. Es de las pocas cosas que realmente ha demostrado que puede mejorar. - Tocilizumab - Remdesivir: el antiviral que más se usa (el profe no cree en él) 15 FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS 🐔❤️‍🔥 - Sotrovimab: nuevo anticuerpo monoclonal que se utiliza orientado a pacientes hematológicos. Recomendaciones del PRAM durante pandemia: - La prescripción excesiva o inadecuada de antibióticos en el contexto de la pandemia de COVID podría facilitar el desarrollo de bacterias resistentes y reducir la eficacia de futuros tratamientos. - Se recomienda buscar el asesoramiento del equipo PROA (Programa de Optimización del Uso de Antibóticos) del hospital o el área de salud correspondiente. 16.8.5. INFORME DE SENSIBILIDAD BACTERIANA 2021 Por debajo de 80%, se considera poca sensibilidad. Consultas externas y centro de salud - E. Coli: ciprofloxacino 66% (el fármaco está quemao). - S. Aureus (infección renal): fosfomicina 95% (MUY a tener en cuenta, dosis única, muy buena opción), cotrimoxazol 98% CHUB - Cefepime y ceftazidima: 90% E. Coli, 82-85% en P. Aeruginosa. - Linezolid: 100% en S. Aureus y 82% en S. Epidermidis. - Meropenem: 89% en pseudomonas - Pipertazo: 84% pseudomonas Materno-infantil: - Linezolid: 100% sensibilidad 16.8.6. PATRONES DE SENSIBILIDAD 2022 - MRSA: 28% - E. Coli BLEE: 15%, comunitaria 10% - K. Pneumoniae BLEE: 20%, comunitaria 5% - Pseudomonas aeruginosa: aminoglucósidos 95%, ceftazidima 88%, cefepima 89%, pipertazo 87%, meropenem 88% Para pacientes no críticos, que precisen ingreso en hospitalización convencional o sean dados de alta desde Urgencias y con un filtrado glomerular estimado >60 ml/minuto. Recomendaciones generales: - Antes de iniciar el antibiótico, tomar muestras para cultivos - Desescalar a antibióticos de menor espectro tras antibiograma - Secuenciar a vía oral cuando está indicado - No alargar la duración del tratamiento - Ajustar a peso y función renal 16.9.1. NEUMONÍA Lo que NO hay que hacer es poner una quinolona de 1ª línea en infecciones respiratorias (IMPORTANTE) 16 FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS 🐔❤️‍🔥 - Tto ambulatorio, hospitalización, incluso sospecha de broncoaspiración: amoxicilina/clavulánico +/- azitromicina. - Moxi y levo es segunda línea, alternativo. - Sospecha de Pseudomonas: pipertazo / meropenem + aminoglucósido 16.9.2. INFECCIONES BACTERIAS MULTIRRESISTENTES (BMR) - BLEE: meropenem/ertapenem (preferiblemente) - Enterobacterias productoras de carbapanemasa: Ceftazidima-avibactam + amikacina - Pseudomonas aeruginosa multi-resistente: ceftazidima-avibactam - Acinetobacter baumannii: colistina - Staphylococcus aureus meticilin resistente (MRSA): Linezolid o vancomicina. PUEDEN SER PREGUNTAS DE EXAMEN BETA-LACTAMASAS Y CARBAPENEMASAS EN EL CHUB (la lee entera) FACTORES DE RIESGO PARA INFECCIÓN POR P. AEURUGINOSA - Antibiotico IV últimas 4 semanas. - Fibrosis quística o bronquiectasias. - Ventilación mecánica. - Shock séptico. 16.9.3. INFECCIÓN DE TRACTO URINARIO - Cistitis aguda no complicada: fosfomicina dosis única - Cistitis complicada o en hombres: fosfomicina 2 dosis 16.9.4. INFECCIÓN INTRA-ABDOMINAL - Apendicitis aguda, colecistitis aguda y diverticulitis aguda: Amoxi-clavulanico o ertapenem - Colangitis (más contaminada): pipertazo - Abscesos intraabdominales: amoxicilina-clavulánico o ertapenem 16.9.5. PIEL Y PARTES BLANDAS - SIN repercusión sistémica: cloxacilina VO - CON repercusión sistémica: cloxacilina IV - Mordedura: amoxi-clavulánico 17 FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS 🐔❤️‍🔥 - La profilaxis antibiótica con Betalactámicos de vida media corta (penicilinas y cefalosporinas) se recomienda dentro de los 60 MINUTOS PREVIOS a la incisión. - En el caso de Vancomicina, aminoglucósidos y quinolonas, la perfusión endovenosa debe comenzar 90 minutos antes de la incisión. - Cuando la cirugía requiere isquemia de miembros, la profilaxis debe iniciarse antes del inflado del torniquete. - Para la profilaxis antibiótica en cirugía se emplean DOSIS ÚNICAS Indicaciones de DOSIS INTRAOPERATORIA ADICIONAL: - Cuando el procedimiento dura más de dos veces la vida media del antibiótico - Si se emplea Cefazolina, a las 3 horas de duración de la cirugía, - Cuando la vida media de los antibióticos está reducida por quemaduras o por sangrado abundante. - En cirugías de alto riesgo sobre pacientes COLONIZADOS POR MRSA, puede administrarse Vancomicina + Cefazolina, además de las medidas de descolonización - En pacientes colonizados con enterobacterias BLEE, se puede considerar una profilaxis de mayor espectro en pacientes de alto riesgo. Novedades terapéuticas 0 ó 1: - 0: no hay suficiente información (no valorable) - 1: no aporta nada (no supone avance terapéutico) INFORME CIN02 Se generan unos contratos con unos objetivos. 16.11.1. TASA DE CONSUMO DE ANTIBIÓTICOS Tendencia de mejora: DISMINUCIÓN de la tasa (DHD) 16.11.2. PREVALENCIA DE USO DE ANTIBIÓTICOS Tendencia de mejora: DISMINUCIÓN de la tasa (%) Objetivo PROA: 3,3% de bajada del consumo de antibióticos en los próximos 7 años (muy dificil de cumplir) 16.11.3. INDICADOR DE AMOXICILINA SIN CLAVULÁNICO Tendencia de mejora: AUMENTO del numerador (priorizar el uso de amoxicilina frente a amoxicilina-clavulánico) 16.11.4. INDICADOR DE PENICILINAS Tendencia de mejora: AUMENTO (igual que el anterior) 16.11.5. INDICADOR DE ANTIBIÓTICOS DE ESPECTRO REDUCIDO Tendencia de mejora: AUMENTO 16.11.6. INDICADOR DE PENICILINAS SENSIBLES A BETALACTAMASAS Tendencia de mejora: AUMENTO 16.11.7. INDICADOR DE MACRÓLIDOS 18 FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS 🐔❤️‍🔥 Tendencia de mejora: DISMINUCIÓN del uso relativo de macrólidos. 16.11.8. INDICADOR DE FLUOROQUINOLONAS Tendencia de mejora: DISMINUCIÓN del uso relativo de fluoroquinolonas. 16.11.9. INDICADOR DE CIPROFLOXACINO Tendencia de mejora: DISMINUCIÓN de la tasa (DHD) de ciprofloxacino. 16.11.10. INDICADOR DE FOSFOMICINA Tendencia de mejora: AUMENTO del uso relativo de fosfomicina en infecciones urinarias por ser el tratamiento de elección. 16.11.11. INDICADOR DE CEFALOSPORINAS Tendencia de mejora: DISMINUCIÓN uso relativo de cefalosporinas de 3ª. 19