Evaluación Neurológica de Pacientes Animales PDF 2022

Evaluación neurológica de pacientes animales Profesor Sergio Alejandro Salas Suárez M.V U de A, Msc Peq. Esp. Animal. U CES. Docente Universidad CES – Facultad MVZ. Aspectos generales La integración y regulación de las funciones orgánicas en los animales esta mediada por el sistema endocrino y e...

Evaluación neurológica de pacientes animales Profesor Sergio Alejandro Salas Suárez M.V U de A, Msc Peq. Esp. Animal. U CES. Docente Universidad CES – Facultad MVZ. Aspectos generales La integración y regulación de las funciones orgánicas en los animales esta mediada por el sistema endocrino y el sistema nervioso, por esto, las alteraciones de estos dos sistemas tienen repercusión en el funcionamiento del organismo y su capacidad para mantener la homeostasis. La evaluación neurológica de los pacientes animales estará siempre precedida del examen clínico general. El examen clínico neurológico tiene como objetivos: 1) Establecer si los signos manifiestos tienen origen en el sistema nervioso o por el contrario son producto de la alteración en otros sistemas orgánicos, 2) Identificar la correspondencia anatómica y funcional de los signos manifiestos, 3) Orientar la toma de decisiones sobre las ayudas diagnosticas pertinentes para esclarecer el diagnostico, 4) Establecer un diagnóstico, 5) Establecer un pronóstico, 6) Instaurar las intervenciones terapéuticas, 7) Evaluar la evolución del paciente. La base de datos para la evaluación neurológica se origina en la catamnesis, anamnesis, diagnósticos previos, respuesta a tratamientos instaurados, la valoración clínica del paciente en el examen clínico general y neurológico especifico, la información obtenida de pruebas complementarias como laboratorio, e imágenes diagnósticas. La exploración clínica debe ser minuciosa y secuencial comenzando con la inspección a distancia, observando el estado de conciencia, comportamiento, la postura, locomoción, masas musculares, y respuesta a estímulos ambientales (olores, ruidos y estímulos visuales), realizando un barrido de craneal a caudal, siguiendo el orden de los pares craneales y los segmentos medulares, estableciendo las condiciones normales estructurales y de funcionamiento y las manifestaciones de su disfunción, es decir, por ejemplo, si se desea establecer en un paciente su capacidad olfatoria (evaluación funcional del par craneal I), con pruebas enmascaradas de sensibilidad a olores, bloqueando el reconocimiento visual de un alimento, se trata de establecer si la función está presente o ausente analizando la respuesta al estímulo, observando la inquietud o indiferencia del paciente, según la sensibilidad manifestada al estímulo. La exploración clínica directa sobre el paciente sigue un orden de craneal a caudal, secuencial de los pares craneales (PC), funciones encefálicas y segmentos medulares, complementando las observaciones con maniobras de exploración que evalúan la respuesta a reflejos, mediante la interpretación de los componentes sensoriales y su capacidad de percibir el estímulo y el componente motor por la acción manifiesta en el órgano blanco (musculo o glándula). Inspección a distancia En esta etapa de la evaluación no se ejerce una manipulación directa sobre el paciente, sino que utilizando la observación se recoge información de aspectos neurológicos como el estado de conciencia, la postura, la marcha, y el patrón respiratorio. Puede iniciar observando al animal deambular, si su condición lo permite, para observar la marcha y las posturas, estas últimas pueden también ser asociadas con algunos síndromes neurológicos (por ej. Schiff Sherrington, rigidez por descerebración y otros), esta información debe relacionar se con la anamnesis. Maniobras de exploración neurológica. Las maniobras de exploración requieren conocimiento del componente sensitivo y su correspondencia anatómica, es decir, que par craneal o nervio especifico integrado funcionalmente a un área encefálica o segmento medular particular, es responsable del tránsito de la información aferente (sensitiva), su integración con un área específica del sistema nervioso central y de dar origen a la respuesta eferente (motora) que finalmente observa el evaluador por una acción manifiesta en la condición de normalidad ( contracción muscular o secreción glandular), o por una pobre o nula respuesta en las condiciones de disfunción (ver Figura 1). Figura 1. Flujo general de la información en el sistema nervioso Figura 1. Se muestra un esquema general del tránsito de información de ingreso (aferente – sensitivo), su interpretación en el sistema nervioso central (encéfalo o medula espinal), la información de salida (eferente – motora) y finalmente el efecto sobre un órgano blanco o efector (musculo o glándula). Estado de conciencia Algunos estados de conciencia pueden establecerse en la inspección a distancia, en otras situaciones es necesario la exposición a estímulos para poder clasificarlos. Los estados de conciencia pueden clasificarse en: - Estado de conciencia normal: Paciente alerta, respondiendo a los estímulos externos como lo hace habitualmente(1) - Deprimido: Cuando el paciente tiene tendencia a no moverse y estar echado, no reacciona de modo normal(1) - Delirio: Este estado se caracteriza por respuestas anormalmente excesivas a los estímulos; con frecuencia puede haber gemidos y vocalización(1). - Estupor o precoma: Es un estado de somnolencia, sin respuesta a algunos estímulos externos, pero sí a los dolorosos, los que logran despertar el animal(1,2). - Estado de coma: Se manifiesta por perdida de conciencia sin respuesta a ningún estimulo y de acuerdo a su gravedad puede clasificarse en grados(1). Los reflejos nerviosos como elementos de evaluación. Los reflejos son respuestas involuntarias a estímulos y en las maniobras de exploración se evalúan sus 5 componentes básicos: 1) receptor sensorial, 2) Vía aferente – sensitiva-, 3) sinapsis en el sistema nervioso central, 4) vía eferente – motora-, 5) órgano blanco - diana o efector-. (Ver Figura 2). Figura 2. Componentes de un arco reflejo. Ejemplo de un arco reflejo, en un reflejo medular. En este caso, se representa el reflejo flexor de retirada al dolor. 1. Receptor sensorial (nociceptor en este caso), 2. Neurona aferente, 3. Sinapsis en SNC entre neurona aferente e interneurona, entre interneurona y neurona eferente, 4. Neurona eferente y 5. órgano blanco (musculo estriado esquelético en este ejemplo) Evaluación de pares craneales y funciones encefálicas: El cuadro 1: Evaluación de los pares craneales y funciones encefálicas, enlista los 12 pares craneales (PC) y las formas de evaluarlos en el paciente mediante observación a distancia, por ejemplo: algunos estrabismos, nistagmos patológicos, ptosis palpebral, disfagia, cambio de voz y otros, o a través de maniobras de exploración, exponiendo a estímulos y observando la respuesta a estos, para determinar la funcionalidad de los componentes del arco reflejo. Debe en cada caso identificarse el componente sensitivo, el área de integración de la información en el sistema nervioso central y el componente motor que influencia la manifestación observable en el órgano blanco. El Cuadro 2. Tipos de estrabismo relacionados con pares craneales y áreas encefálicas específicas. Estos estrabismos se establecen por observación directa del paciente en relación con la alineación de sus globos oculares (Figura 3); a excepción del estrabismo posicional que requiere de la maniobra de elevación dorsal de la nariz para hacer manifiesta una posible disfunción del VIII par craneal y sus áreas encefálicas asociadas en la medula oblonga (núcleos vestibulares) y el cerebelo (vestíbulo cerebelo), en caso de presentarse alteración del VIII PC, la maniobra descrita hará manifiesto un estrabismo ventral (ojo caído). El estrabismo del IV PC (Nervio troclear o patético) solo puede establecerse por inspección a distancia en animales de pupila lineal, como el gato; en animales de pupila circular la rotación del globo ocular por disfunción del IV PC debe confirmarse por un examen de fondo de ojo, en el cual podría confirmarse desplazamiento de estructuras intraoculares como la fóvea, disco óptico y cambio de posición de vasos de la retina. Cuadro 1. Cuadro 2. Tipos de estrabismo relacionados con pares craneales y áreas encefálicas específicas. Nervio o área afectada. Tipo de estrabismo Ventrolateral (Fig. 3 A) NC III Oculomotor o sus núcleos en el mesencéfalo. Lesión en NC IV Troclear, o su núcleo en el mesencéfalo. (Solo se observa Rotación lateral del globo ocular (Fig. 3 C) en animales de pupila lineal como el gato por la conformación vertical de sus pupilas). Medial (Fig. 3 B) Lesión en los NC VI Abductor. Lesión en sistema vestibular, NC VIII Vestibulococlear, medula oblonga y cerebelo. Si existe además lateralización de la cabeza, al enderezar la * Posicional cabeza y elevar la nariz, se observa un estrabismo ventral (ojo caído) en el lado de la lesión. Evaluación de marcha y postura La postura y la marcha reflejan las principales acciones del sistema nervioso sobre el sistema musculo esquelético. El mantener el tono muscular postural antigravitatorio es función del sistema extrapiramidal cuyas neuronas motoras superiores (NMS) se origina en áreas encefálicas especificas del cerebro medio, el puente y la medula oblonga. Los movimientos diestros voluntarios y aprendidos se originan también en el encéfalo y sus NMS tienen origen en áreas de la corteza cerebral motora primaria, premotora y motora suplementaria. La coordinación del movimiento de los sistemas piramidal y extrapiramidal reside en los ganglios basales y en el cerebelo. Sin embargo, la capacidad de moverse y responder a reflejos puede darse independiente de la coordinación encefálica, condición que se demostró con la preparación del animal espinal y la respuesta a estímulos que integran sus componentes sensitivo y motor en la medula espinal manifestando expresiones motoras por su acción sobre el musculo estriado esquelético como órgano blanco, lo anterior, hace referencia a los reflejos medulares o espinales. Evaluación de la postura En la evaluación de la postura se evalúa el tono muscular que permite mantener la postura contra la acción de la gravedad, evitando la caída del cuerpo y manteniendo su posición. Este circuito neuronal comienza con NMS del sistema extrapiramidal entre el cerebro medio, puente, medula oblonga y continua con neuronas motoras inferiores (NMI), específicamente la NMI gama (NMI) que hacen sinapsis con los músculos estriados del receptor del huso muscular, retornando la información a la medula por neuronas sensitivas del huso muscular y estableciendo sinapsis con la NMI alfa (NMI) que finalmente da tono a músculos estriados esqueléticos extrafusales proximales a la medula como principales ejecutores de esta postura (Figura 4). Figura 4. Esquema de circuito del sistema extrapiramidal para mantener el tono postural antigravitatorio (ver descripción en evaluación de la postura) Evaluación de la marcha En la marcha se evalúa la ejecución del movimiento voluntario que permite la locomoción, algunas de las alteraciones manifiestas en la marcha corresponden a disfunción de NMS, por ejemplo, la ataxia puede asociarse a alteraciones de los núcleos vestibulares del tronco encefálico, o al vestíbulo cerebelo. Los animales pueden también presentar alteraciones en la marcha por compromisos en la medula espinal y nervios periféricos como ocurre en los procesos compresivos medulares y las radiculopatías. El cuadro 3: Alteraciones del movimiento y posibles áreas de afección, presenta un resumen de las alteraciones del movimiento y sus posibles áreas anatómicas de afección, la figura 6: Localización de la lesión medular, según los signos clínicos observados, es de utilidad para la relación disfunción – componente anatómico y permite tomar decisiones en el plan diagnostico al orientar las áreas sugeridas de obtención de imágenes diagnosticas. En el caso del movimiento voluntario de desplazamiento el circuito neuronal inicia con NMS en la corteza cerebral motora primaria, premotora y motora suplementaria, que posteriormente hacen sinapsis en la medula con la NMIα que finalmente hace sinapsis con las fibras musculares esqueléticas extrafusales, permitiendo la ejecución del movimiento (Ver figura 5). Figura 5. Esquema de circuito del sistema piramidal para la ejecución del movimiento voluntario. (ver descripción en evaluación de la marcha) Los movimientos voluntarios no solo se limitan a la ejecución de la marcha, se extienden a acciones como movimientos faciales, la masticación, movimientos de las orejas, y otros. Cuadro 3. Alteraciones del movimiento y posibles áreas de afección. Evaluación del movimiento Termino Áreas con posible afección Observación Ataxia Nervios periféricos sensitivos, Medula Diferentes tipos de ataxia: Hipermetría, Hipometría espinal, Tronco del encéfalo, sistema vestibular, vestíbulo cerebelo Ataxia con paresia de las Nervios periféricos, médula espinal, extremidades (debilidad) tronco del encéfalo. La paresia no se presenta en lesiones cerebelares. Paresia Debilidad o reducción de la función En la paresia existe cierto grado de movimiento motora por causas neurológicas o voluntario, no debe confundirse con la actividad miopáticas. refleja. Paraparesia Posible lesión medular caudalmente a Es la paresia de las extremidades pélvicas T2. Hemiparesia Posible lesión craneal a T2 Paresia de las extremidades de un mismo lado Hemiparesia Ipsilateral Lesiones desde el mesencéfalo caudal Del mismo lado de la lesión, coincidencia entre lado hasta T2 clínicamente afectado y lesión en SNC. Hemiparesia Contralateral Lesiones desde el mesencéfalo rostral Manifestaciones clínicas visibles del lado contrario a la hasta el cerebro lesión en el SNC. Parálisis Pérdida total del movimiento voluntario Los movimientos reflejos pueden permanecer intactos, aunque esto no indique integridad medular del segmento craneal al área del reflejo. Paraplejía Posible lesión medular caudalmente a Parálisis que solo afecta a las extremidades T2. posteriores Tetraplejía Posible lesión craneal a T2 Parálisis que afecta las cuatro extremidades Torneo o marcha Cerebro o diencéfalo, Si el torneo se compulsiva acompaña de inclinación de la cabeza puede haber lesión en el sistema vestibular. Figura 6. Localización de la lesión medular, según los signos clínicos observados. Evaluación de los segmentos medulares a través de reflejos (Figura 7A - 7B). Desde los estudios del animal espinal alto y bajo, se identificó la integración de las funciones nerviosos (sensitivas y motoras), en la medula espinal y como segmentos medulares especifico podían ser evaluados a través de maniobras de exploración, brindando información sobre el estado funcional de los componentes de estos arcos reflejos. La Figura 7A y 7B indican los principales reflejos espinales, la maniobra de exploración apropiada y la relación con los componentes nerviosos sensitivos y motores. El examen neurológico debe entonces desarrollarse de forma ordenada y secuencial iniciando con la anamnesis, la inspección a distancia, el estado de conciencia, la exploración de los pares craneales, evaluación de la postura y la marcha, y la exploración de los segmentos medulares; la información obtenida permitirá desarrollar un plan diagnóstico, obtener un posible diagnóstico, plantear un pronóstico, proponer un plan terapéutico y repetir el proceso para evaluar la evolución del paciente. La evaluación de los segmentos medulares se realiza de craneal a caudal, primero por un lado y luego por el otro, pues las lesiones no son necesariamente simétricas. Se recomienda realizar esta evaluación en un ambiente tranquilo, donde los únicos estímulos sobre el paciente sean generados por el evaluador.  Figura 7. A Evaluación de los segmentos medulares a través de reflejos Indicación: Escaneé el código QR en documento impreso o haga clic sobre el código QR para ver el video asociado. Figura 7. B Evaluación de los segmentos medulares a través de reflejos Indicación: Escaneé el código QR en documento impreso o haga clic sobre el código QR para ver el video asociado. Bibliografías asociadas al documento Otto M. Radostitis. Examen y diagnóstico Clínico en Veterinaria. Ediciones Harcourt Saunders. 2002. Pellegrino F, Suraniti A, Garibaldi L. El Libro de neurología para la práctica clínica. Buenos Aires: Inter-Médica; 2003. Chrisman C, Morales C. Manual de neurología práctica. Barcelona: Multimédica; 2003. Dewey CW, editor. A practical guide to canine and feline neurology. 2nd ed. Ames, Iowa: Wiley-Blackwell; 2008. 706 p. Klein BG. Cunningham, Fisiología veterinaria. Quinta Ed. Elsevier/Saunders; 2014 García Sacristán A, Fisiología veterinaria. Madrid: Editorial Tébar Flores; 2018.