Epidemiologia, Igiene e PPS PDF

DISPENSA EPIDEMIOLOGIA, IGIENE E PPS INTRODUZIONE L’igiene è una scienza che è nata a metà 800, si è sviluppata molto fino agli anni ’20. Occupava tutto, perché prima non c’era nulla; oggi per noi è scontato, sono norme che sono c...

DISPENSA EPIDEMIOLOGIA, IGIENE E PPS INTRODUZIONE L’igiene è una scienza che è nata a metà 800, si è sviluppata molto fino agli anni ’20. Occupava tutto, perché prima non c’era nulla; oggi per noi è scontato, sono norme che sono cresciute più di un secolo fa. Quando si parla di igiene si parla un po’ di tutto. Ci sono diversi fattori che sono in grado di condizionare la nostra salute:  Fattori genetici (in termini preventivi e in termini di cura), condizioni innate e per le quali non si riesce a fare nulla. Ognuno di noi è portatore di una serie di fattori che ha ereditato e possono influire sullo sviluppo di malattie  Il come noi viviamo, il nostro modo di alimentarci, le abitudini alimentari scorrette  Questioni legate ad ambiente sociale e ambiente biologico  Anche il clima va ad influire, ci sono delle condizioni che in alcuni ambienti possono influire in modo differente rispetto ad altri (es. radon)  Ambiente sociale, i fattori demografici (un campo profughi, rispetto ad un villaggio turistico sono aspetti completamente diversi. LA SANITA’ PUBBLICA La sanità pubblica è definita la scienza e arte di prevenire le malattie, prolungare la vita e promuovere la salute mediante azioni organizzate dalla società. La salute non è solo assenza di malattia o infermità, MA è uno stato di completo benessere fisico, psichico e sociale. Un’antica dichiarazione dell’OMS, dice che promuovere la salute consente alle persone di promuovere la propria salute e di poterla migliorare. La salute infatti è vista come una 1 risorsa per la vita quotidiana, non come obiettivo di vita. Per avere questo stato di completo benessere mentale e sociale, l’individuo deve poter soddisfare i propri bisogni, modificare l’ambiente e poter soddisfare i propri bisogni. ARTICOLO 32 DELLA COSTITUZIONE La repubblica tutela la salute dell’individuo è l’interesse della collettività. Infatti l’igiene pubblica, la sanità pubblica lavora per interesse della comunità; è l’approccio a livello di popolazione che è fondamentale. L’approccio del singolo è cosa interessa a me, se mi piace lo faccio se no no. L’approccio di popolazione prende in considerazione il benessere di TUTTA la popolazione. Si garantiscono cure gratuite agli indigenti. Inoltre nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario, se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti sul rispetto della persona umana. La costituzione sancisce con molta chiarezza che la salute è un bene comune. IGIENE È quel ramo della medicina che tratta le interazioni tra l’ambiente e la salute umana; è quella parte della medicina che si occupa di garantire certi aspetti. Elabora criteri, esigenze e misure riguardanti lo stato ambientale. Gli interventi sono riferiti sono alle persone, mentre l’igiene si occupa dell’uomo ma anche dell’ambiente. La medicina può essere da un lato CURATIVA (risultati immediati), dall’altro PREVENTIVA (risultati meno immediati). 2 EPIDEMIOLOGIA E DEMOGRAFIA La demografia è una materia scientifica di scienze sociali, che è di grande ausilio per capire una serie di fenomeni. DEMOGRAFIA La demografia va a controllare tipicamente le nascite, le morti, come è il tessuto sociale. È l’insieme di descrizioni e analisi che mirano a identificare le norme e le regole che presiedono:  La vita biologica degli individui (nascite decessi)  Vita sociale (matrimoni, composizione della famiglia…)  Attività economico sociale (diverse condizioni professionali e ambientali)  Formazione, evoluzione, estinzione delle popolazioni FONTI DEMOGRAFICHE Censimenti demografici = rilevazione delle caratteristiche generali dello stato della popolazione all’inizio di ogni decade Movimento delle popolazioni = nascite, decessi e matrimoni; iscrizione e cancellazione anagrafica; espatri e rimpatri di cittadini italiani Situazione sanitaria = cause di decesso; denuncia di malattie infettive e diffusive. Ricoverati negli istituti di cura secondo le cause di ricovero. 3 Questi dati ci vengono forniti da ISTAT e da altre associazioni. LA TRANSIZIONE DEMOGRAFICA È il processo che porta una popolazione da un regime demografico caratterizzato da una forte natalità e da forte mortalità a un regime dove i due valori sono entrambi molto più deboli (Teoria della modernizzazione). Nel momento in cui cambia la cultura sanitaria ambientale, la cultura cambierà con il tempo. La demografia fa dei ragionamenti che hanno degli impatti pesantissimi su ciò che è l’ambito sanitario. In Italia c’è un tasso di crescita della popolazione dello 0,17%. 4 Si possono fare delle macro-classi come: 0-14 anni; 15-64 anni; 65+ Ci sono classi di età a intervalli regolari quindi di 5 anni in 5 anni per descrivere meglio il fenomeno. PIRAMIDE DELLE ETA’ Dice per ogni classe di età quante sono le persone presenti. Le piramidi delle età sono un indicatore indiretto della situazione demografica, dello stato di salute della popolazione. La forma di queste piramidi dipende dall’andamento demografico. E da indicazioni di struttura della popolazione per quanto riguarda sesso ed età. 5  Oggi in Italia questa piramide rischia di essere al contrario LE MISURE DI FREQUENZA Dati di mortalità, sono dati che indicano la morte della popolazione. Come si fanno ad avere?  Schede di morte dell’ISTAT (costruita in modo tale per cui uno di fronte a un decesso va a definire causa iniziale, intermedia, finale; una serie di dati che vengono espressi. Generalmente all’ISTAT arriva la causa iniziale come ad esempio “tumore al pancreas”) + dichiarazione di morte  Dati disponibili dal 1955 a livello nazionale e poi regionali  Una nuova scheda  Il medico certificatore manda il dato al comune e lo scambia con ATS (registro locale delle cause di morte, tutta la documentazione finisce poi all’ISTAT.  In alcuni casi può esserci intervento della magistratura, o altri accertamenti che accertino la morte. Per malattie infettive in particolar modo (DM 15/12/1990) esiste un obbligo, delle schede da compilare, c’è un elenco di patologie alcune delle quali devono essere notificate in tempi brevi e a fianco indicazioni che dicono come il pz sia affetto da una determinata malattia. 6 SDO È la SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA istituita col DM 28/12/1991. Ha finalità di tipo amministrativo, ma anche di tipo epidemiologico. Del 1995 valenza amministrativa finalizzata al rimborso delle prestazioni di ricovero. La SDO è uno strumento fondamentale il quale andrà migliorato e ha una duplice finalità: epidemiologica e rimborso ricoveri (uguale in pubblico e privato). REGISTRI DI PATOLOGIA È fondamentale dare una definizione precisa “CASO” di malattia; definire esattamente le caratteristiche. Quando ho ben definito i casi in alcune situazioni si creano i registri di patologia. Ci sono anche registri nazionali. Ci danno ulteriori dati riguardo l’epidemiologia. In Lombardia abbiamo ad esempio il SIS. C’è una BANCA DELL’ASSISTITO a cui si può risalire ai propri dati. EPIDEMIOLOGIA L’epidemiologia che ha il compito di studiar in modo scientifico la distribuzione della salute e della malattia nella popolazione. Finalità epidemiologia: 7   Descrive come i fenomeni si distribuiscono nella popolazione con quale intensità e ritmo  ricerca delle cause  valutare efficacia e efficienza degli interventi che facciamo  ipotizzare le condizioni che ostacolano e favoriscono le malattie Abbiamo 3 tipi di studio epidemiologico:  Epidemiologia descrittiva = distribuzione delle cause di morte; dati demografici; dati biologici; dati socio-ambientali; distribuzione delle malattie;  Epidemiologia analitica = analizza condizioni e situazioni, e le mette insieme tra loro; misura del rischio; studio delle relazioni fra i vari fenomeni osservati; indagini specifiche su popolazioni o su campioni;  Epidemiologia sperimentale = studi di verifica; controllo qualità: analisi costi/benefici; studi di efficacia ed efficienza; LE MISURE DI FREQUENZA Le misure con cui si va a misurare la frequenza degli eventi, parto sempre dai rapporti che poi possono diventare dei tassi. La maggior parte delle misure usate in epidemiologia è rappresentata da una frazione: dove al denominatore c’è il numero di una popolazione che io sto considerando in quel momento, e al denominator, ci sta quello che io sto misurando. INDICATORI DEMOGRAFICI  Tasso di natalità = numero di nati VIVI nell’anno in corso diviso la popolazione totale (x1000)  Tasso di mortalità = numero di morti nell’anno in corso, diviso la popolazione totale (x1000)  Tasso di mortalità specifico per età = numero di morti nell’anno in corso in una data classe di età visto la popolazione totale (x1000)  Tasso di mortalità infantile = numero di morti nel primo anno di vita diviso il numero di nati vivi nello stesso luogo e periodo di tempo (x1000) 8   Tasso di mortalità neonatale = numero di morti nelle prime 4 settimane di vita diviso il numero dei nati vivi nello stesso luogo e periodo di tempo (x1000) MISURE DAL PUNTO DI VISTA EPIDEMIOLOGICO 1. RAPPORTO = confronta due entità. Il denominatore non necessariamente comprende entrambi. Es. maschi/femmine; residenti/immigrati. 2. PROPROZIONE = misuro qualcosa all’interno di un gruppo più ampio; i capelli biondi sono il 15% della popolazione in generale. 3. TASSO = ha una variabile che è fondamentale, il TEMPO, è qualcosa che misura un fenomeno rispetto alla popolazione, ma lo misura in un certo periodo di tempo. Il tasso è un rapporto che ha sempre all’interno – il tempo assume particolare significato nei tassi. Ci sono misure in epidemiologia, come malattie rare, sono trasformate in 3 casi per milione. INDICATORI DELLA MORTALITÀ ________________________________________________________________________ La mortalità è l’evento che più di tutti si misura ed è anche più comprensibile. Per cui la mortalità può essere una mortalità grezza, cioè la mortalità di per sé, cioè il numero dei morti sul totale della popolazione che noi stiamo considerando. Il tasso di mortalità è il numero di morti su una popolazione all’anno. 9 Inoltre il tasso può essere specifico per: età, genere (maschi, femmine), per tipo di malattia (noi possiamo andare a definire in un ambito specifico la mortalità – ad esempio in ospedale possiamo vedere la mortalità ospedaliera all’interno di uno o più reparti dell’ospedale, la popolazione in quel caso sarà la popolazione dei ricoverati in quella determinata unità operativa e i morti saranno i morti che muoiono in ospedale durante il ricovero, nell’anno). Il tasso di mortalità infantile è quello che prende in considerazione il numero dei nati vivi (coloro che muoiono entro il primo anno di vita). Quando si parla di tasso di mortalità neonatale è la mortalità che va dal giorno della nascita del bambino fino al compimento del mese di età; mentre quella infantile fino al primo anno di età. quando si parla di NATIMORTALITÀ, la gravidanza superato il periodo al di sotto del quale di parla di aborto, nel momento in cui c’è la nascita può essere nato vivo o nato morto Natimortalità = popolazione dei nati vivi + popolazione dei nati morti DISTRIBUZIONE REGIONALE DELLA MORTALITÀ INFANTILE _____________________ _____________________ _____________________ _________ Questo pone l’Italia ai primi posti nel mondo. Italia è in 3.36% 10  ALTRE MISURE DI MORTALITÀ ___________________________ ________________________________ _____________ Si possono dare indicazioni e dati ancora più analitici quando parliamo di malattie: il numero di decessi per una certa malattia, rispetto ai soggetti che hanno quella malattia.  Quindi in che proporzione questa malattia è in grado di determinare la morte dei soggetti, quindi la letalità di una patologia. Noi possiamo andare a misurare tanti aspetti della salute o della popolazione, nell’ambito dove dobbiamo analizzare i dati. Esempio: indicatori che ci avvicinano a una certa situazione della realtà. Avere alcuni casi di mortalità materna, merita delle osservazioni serie. 11 SPERANZA MEDIA DI VITA ALLA NASCITA ________________________________________________________________________ Il numero medio di anni che una persona può aspettarsi di vivere al momento della sua nascita (IN QUEL MOMENTO) in quel paese in base ai tassi di mortalità specifici per genere e età registrati nell’anno considerato. Questo è l’indice sul quale poi si inizia a ragionare per definire l’età pensionabile (uomo 67anni). VITA MEDIA E SPERANZA DI VITA ________________________________________________________________________ La vita media è evoluta tantissimo e continua ad evolvere. C’è chi dice che la natura umana potrebbe consentire di arrivare fino a 120 anni, ma è un ragionamento che lascia un po’ a desiderare. VITA MEDIA=gli anni che si aspetta di vivere un bambino che nasce nell’anno in corso Ci sono paesi dove ancora oggi l’aspettativa di vita è molto bassa. In Italia si parla da 80 in su, in alcuni paesi si fatica ad arrivare a 40. LA VITA MEDIA ________________________________________________________________________  È una media statistica (tiene conto di quante persone sono vive per ogni anno di età ad un certo tempo)  Non va confusa con la longevità (più persone arrivano all’età anziana; non significa necessariamente che la vita si sia allungata)  Non significa una garanzia di vita più lunga (le differenze sociali o culturali comunque portano a profili di rischio differenti)  Non significa che la maggior parte delle persone morirà a quell’età (anche quando la vita media era molto breve, alcune persone vivevano anche a lungo!) SPERANZA DI VITA E VITA MEDIA ________________________________________________________________________ La vita media è aumentata soprattutto per la riduzione della mortalità nell’infanzia o nei più giovani (nel mondo occidentale), questo grazie a: 12   Miglioramento condizioni igienico sanitarie  Meno guerre  Riduzione della mortalità per parto  Riduzione della mortalità per malattie infettive PREVALENZA E INCIDENZA _________________________________________ _______________________________  PREVALENZA (è una proporzione) = frequenza dei casi esistenti – ossia quanti casi io ho oggi. Conto quanti sono i casi.  INCIDENZA (è un tasso) = occorrenza di 1 esiste un’associazione, cioè la probabilità di malattia è maggiore per gli esposti (l’essere esposti a questo fattore fa aumentare il rischio di malattia) RR30%) e morbosità a livello mondiale. In Italia sono lo 0,4% delle cause inziali di morte (v. mod istat) è dovuto ad una patologia di infezione. DEFINIZIONI Controllo = limitazione, per quanto possibile, dei nuovi casi di malattia. Eliminazione = assenza di casi di malattia, con persistenza della circolazione del germe patogeno. Eradicazione = assenza di casi di malattia e scomparsa dal territorio anche del germe patogeno responsabile. 37 Sono 3 possibilità diverse di controllare le malattie infettive:  Comitato di controllo delle infezioni: allo stato attuale non si può far altro che limitare i casi.  Avere assenza di casi di malattia pur avendo la possibilità che il virus circoli (per esempio in Italia la Polio è stata eliminata ma non possiamo avere la garanzia che il virus non circoli più, a causa degli spostamenti).  Non ci sono casi e non ci sono nemmeno più i germi. Nel mondo solo 1 malattia è stata eradicata ed è il vaiolo. RUOLO DEGLI AGENTI INFETTIVI NELLA GENESI DI MALATTIE CRONICO – DEGENERATIVE  Helicobacter pylori  ulcera peptica  Hepatitis B e C virus  cirrosi, ca. epatico  Human papillomavirus  ca. cervice  Epstein Barr Virus  linfoma B cell  Coxsackie virus  miocarditi  Streptococco B emolitici  valvulopatie Sempre di più oggi si scopre la corrispondenza tra malattie croniche. ECOLOGIA MICROBICA: IL RAPPORTO DEI MICRORGANISMI CON L’UOMO Molti microorganismi ci sono del tutto indifferenti, a meno che non ci siano situazioni di particolare debolezza (immunodepresso, neonato, anziano defedato, terapie particolari). Alcune specie microbiche si sono adattate a vivere sulle superfici cutanee o mucose dell’uomo. Altre hanno sviluppato la capacità di penetrare, vivere e moltiplicarsi nell’ospite in un rapporto di parassitismo che comporta un danno esclusivo all’ospite. Il rapporto tra microrganismi e può essere gestito in vario modo a seconda del microbo: - PARASSITI = quando sono in grado di aggredire l’ospite e arrecagli un danno - SAPROFITI = microrganismi il cui habitat è l’ambiente - SIMBIONTI = utilità reciproca – es. germi intestinali - COMMENSALI = microrganismi che vivono sui tegumenti 38 INVENZIONE DIVERSO DA MALATTIA INFETTIVA infezione = penetrazione del germe (patogeno) nell’organismo umano. INFEZIONE NON è SINONIMO DI MALATTIA INFETTIVA MALATTIA DA INFEZIONE = l’agente patogeno supera le difese dell’organismo, crea un danno da cui derivano sintomi, più o meno evidenti, tipici dello specifico stato morboso. Il tempo che intercorre tra la penetrazione dell’agente infettivo nell’organismo e il manifestarsi della sintomatologia si definisce PERIODO DI INCUBAZIONE (diverso tra malattia e malattia). L’infezione è la penetrazione del microrganismo patogeno dell’organismo umano. A seguito di questa penetrazione, le caratteristiche dell’organismo e le sue difese immunitarie, possono determinare la malattia oppure no. Periodo di incubazione: periodo tra il momento della penetrazione (contagio) e la comparsa dei sintomi e segni. È soprattutto nel periodo di incubazione che le persone sono più infettanti, in quanto non si hanno sintomi e la persona sembra stare bene ma è già stata contagiata. Quando l’organo comincia ad avere segni e sintomi si parla di malattia. È malattia quando l’infezione crea un danno all’organismo. COLONIZZAZIONE, INFEZIONE INAPPARENTE, MALATTIA INFETTIVA CONTAMINAZIONE = il microrganismo non si moltiplica (però lo trasportiamo), entra solo in contatto con un distretto corporeo o capita casualmente nel substrato (es. veicolo). COLONIZZAZIONE = il microrganismo è presente e si riproduce in maniera sufficiente a mantenere la sua numerosità senza determinare alcuna reazione nell’ospite. Il microrganismo è presente, continua a riprodursi senza dare malattia, però è lì ed è comunque un pericolo. È un tema molto discusso perché il paziente colonizzato non è malato e non si sa se trattarlo, se isolarlo… MALATTIA DA INFEZIONE = quando l’infezione porta ad una malattia clinicamente evidente, con stintomi e segni fisici. 39 FATTORI CHE INFLUISCONO SUL MANIFESTARSI DELLE MALATTIE INFETTIVE Ci sono diversi fattori che interagiscono tra di loro e che condizionano l’evoluzione della malattia. La causa è necessaria, ma non sufficiente. FATTORI RELATIVI ALL’AGENTE PATOGENO PATOGENICITÀ La patogenicità è la capacità di produrre una malattia clinicamente evidente. Proporzione degli ammalati rispetto alla quantità degli infetti. È un attributo delle singole specie microbiche in rapporto all’organismo ospite. In altre parole è l’abilità di un microrganismo di causare malattia o produrre lesioni progressive. TOSSIGENICITÀ È la capacità di produzione di sostanze tossiche per l’organismo ad esempio attraverso la produzione di esotossine, endotossine, liberazione di metaboliti tossici, esoenzimi. Non tutti i batteri sono tossigeni, anzi lo sono pochi. 40 VIRULENZA È un termine che si usa a sproposito. La virulenza è quanto è grave la malattia. Su tutti quelli che si ammalano conto chi muore e chi no. La virulenza indica il diverso grado con cui si esprime la patogenicità a seconda dello stipite microbico in causa. Può essere valutata in rapporto alla gravità del decorso clinico della malattia. È la proporzione di casi clinici che da luogo a manifestazioni cliniche gravi. Es. il rhinovirus (virus del raffreddore) non è molto virulento. L’agente responsabile del tetano invece ha una grande virulenza. IMMUNOGENICITÀ È la capacità di stimolare il nostro sistema immunitario così da essere sempre protetti. L’immunogenicità è la capacità dell’infezione di determinare immunità specifica. Virus del morbillo da immunità per tutta la vita, il gonococco no. INVASIVITÀ È la capacità di un microrganismo di diffondersi nell’organismo. I microrganismi patogeni hanno un diverso spettro di invasività. Può essere di due tipi: 1. Elevata = potenziali danni generalizzati (peste, morbillo…) 2. Bassa = si concentrano in un organo o apparato verso il quale hanno tropismo (epatite, pneumococco). L’invasività è una caratteristica che può anche mancare in un patogeno il quale può esercitare la propria azione lesiva in sede (cocchj piogeni) o tramite tossine o prodotti del suo disfacimento (bacillo tetanico). Alcuni microrganismi agiscono localmente e quindi solo negli organi bersaglio. Altri danno infezioni generalizzate e setticemie. 41 INFETTIVITÀ L’infettività misura la capacità di un microrganismo patogeno di penetrare, attecchire e svilupparsi nell’ospite. Dal punto di vista sperimentale è il numero minimo di agenti necessari a provocare l’infezione nel 50% dei soggetti. Tale numero varia in funzione dell’agente, della via di contagio, della sorgente da cui l’agente è stato contratto, dall’età. Es. il morbillo è ad alta infettività. La lebbra è a bassa infettività. L’infettività va a calcolare rispetto ai soggetti esposti, quanti si infettano. CARICA INFETTANTE È il numero minimo di microrganismi necessario per dare inizio all’infezione. È molto variabile da una specie all’altra e, nell’ambito della stessa specie, può variare a seconda dell’ospite. Es. le infezioni alimentari, la carica minima infettante supera la cifra di alcuni milioni di microrganismi/gr. Carica significa quantità. Carica infettante significa quindi quantità di microrganismi che si attaccano. CONTAGIOSITÀ La contagiosità è la capacità di passare rapidamente da un organismo/ospite all’altro, a seguito della sua eliminazione all’esterno dell’ospite durante il processo infettivo. 42  CONDIZIONI LEGATE ALL’OSPITE L’organismo umano non subisce passivamente l’ingresso di microrganismi infettanti ma attiva vari fattori e linee di resistenza:  Aspecifiche  Specifiche (difesa immunitaria) Anche l’ospite ha diverse condizioni che possono condizionare lo svilupparsi della malattia o meno. Per esempio la presenza o meno di resistenze al contagio. Le resistenze possono essere generiche (valgono per tutti i microrganismi) oppure specifiche. IMMIUNITÀ Ci possono essere delle predisposizioni genetiche che fanno si che alcune popolazioni abbiano alcune malattie e altre no. L’immunità naturale può essere passiva (connatale): difese generiche trasmesse dalla madre al figlio (non dura per sempre, dopo alcuni mesi di vita degradano). L’immunità può essere acquisita in maniera artificiale attraverso i vaccini (attiva) e le immunoglobuline.  Immune = quando, per cause dipendenti lo stato immunitario dell’ospite, non avviene la penetrazione o la moltiplicazione del microrganismo.  Recettivo = quando si realizza lo stato di malattia in cui la gravità e l’esito dipendono dalle condizioni generali dell’ospite. FATTORI FAVORENTI:  BIOLOGICI = denutrizione, deficit dell’immunità, comorbilità (presenza di altre malattie croniche)  COMPORTAMENTALI = scarsa igiene personale, rapporti sessuali non protetti. FATTORI ASPECIFICI: 1. Barriera anatomofunzionale (integrità di cute e mucose) 2. Microflora batterica endogena 3. Meccanismi umorali: lisozima, proteine della fase acuta dell’infiammazione 4. Meccanismi cellulari: monociti, macrofagi, granulociti neutrofili ed esoinofili 43 FATTORI SPECIFICI: 1. IgA di superficie 2. Immunoglobuline 3. Linfociti B, T e cellule NK 4. Immunità indotta tramite i vaccini La cute è una barriera molto resistente. Durante un’infezione le mucose sono lesionate. La microflora batterica endogena, soprattutto dello stomaco, deve essere salvaguardata (per esempio attraverso l’alimentazione e prendendo i fermenti lattici). Il lisozima è nella saliva, è una sostanza che è in grado di frenare lo sviluppo di microrganismi. PATOGENI OPPURTONISTI Microrganismi AMBIENTALI (es. Pseudomonas aeruginosa) o COMMENSALI (Candida, E.Coli) in grado di determinare uno stato di malattia solo in presenza di una diminuzione delle difese immunitarie dell’individuo. In queste condizioni essi possono colonizzare tessuti o organi normalmente sterili o aggredire l’ospite a differenza di quanto si verifica normalmente (es. politraumatizzati, ustionati, immaturi; utilizzo di terapie immunosoprressive; cateterismo). Se l’organismo è in difficoltà, alcuni microrganismi che normalmente vengono uccisi, riescono ad opportunare e a far ammalare l’organismo. Anche le manovre invasive possono diminuire le difese immunitarie e causare infezioni CONDIZIONI AMBIENTALI 1. Basso livello socio – economico = espone ad un maggior rischio di infezioni di qualsiasi genere 2. Affollamento = fattore di rischio per le infezioni trasmesse per via aerea 3. Condizioni microclimatiche sfavorevoli (bassa T° e alta umidità) MODALITÀ DI TRASMISSIONE DELLE MALATTIE INFETTIVE Conoscenze necessarie per attuare una efficace prevenzione delle malattie infettive: a) Serbatoi e fonti di infezione b) Modalità di eliminazione c) Vie di trasmissione 44  d) Modalità di ingresso e) Durata del periodo di contagiosità f) Recettività o resistenza immunitaria g) Misure di profilassi LA CATENA INFETTIVA I microrganismi per permanere e perpetuarsi in una popolazione devono avere un habitat naturale in cui riprodursi e l’opportunità di difendere ad altri ospiti suscettibili.  FONTE o SORGENTE = punto di partenza della catena del contagio in un particolare ambito. Sito dal quale un microrganismo passa immediatamente ad un ospite. Può coincidere con il serbatoio (infezioni e trasmissione sessuale) o essere rappresentato da un veicolo (acqua, alimenti).  SERBATOIO NATURALE = habitat naturale dell’agente eziologico (animali, vegetali, suolo…). Individuo animale, pianta o substrato inanimato in cui un agente infettivo di norma risiede e si moltiplica e da cui dipende primariamente per la sopravvivenza. C’è qualcuno all’origine della catena che non muore. (Per esempio: la malattia della rabbia. Il cane prende la rabbia dal tasso e dalle volpi e muore. Il tasso e volpi con la rabbia muoiono. Però la malattia è stata inizialmente diffusa dai pipistrelli che non muoiono per la rabbia). Non c’è razza animale che non ospiti la salmonella. Se un pz è in ospedale da 3 settimane e in quelle 3 settimane si ammala, dentro l’ospedale, si va a fare il tampone per ricercare la fonte di contagio. Es. i pipistrelli con la RABBIA, è una malattia mortale, se non si è estinta è perché cìè un serbatoio naturale. SERBATOIO E FONTI DI INFEZIONE  SERBATOIO DI INFEZIONE: la specie vivente o il substrato inanimato nel quale normalmente i microrganismi patogeni vivono e si moltiplicano in modo tale da essere trasmessi ad un ospite suscettibile. uomo (esempio: epatiti virali, meningite c.s.e.) animale (esempio: molte salmonellosi, brucellosi). ambiente (esempio: Legionella pneumophila, Clostridium botulinum, miceti) PORTATORE non manifesta nessun sintomo della malattia ma ha il microrganismo al suo interno è colui che crea più problemi.  FONTE O SORGENTE DI INFEZIONE: la persona, l’animale, l’oggetto o la sostanza da cui l’agente infettivo passa ad un ospite. 45 Per serbatoio si intende generalmente la specie o l’ambiente naturale in senso lato, mentre per sorgente si intendono i singoli soggetti infetti in grado di trasmettere l’infezione. PORTATORE SANO = soggetto che si infetta ed elimina i parassiti senza contrarre la malattia. È quella situazione per cui si fa fatica ad eliminare le malattie infettive dalla faccia della terra. PORTATORE CONVALESCENTE = malato che continua ed eliminare microrganismi anche dopo la guarigione clinica (es. il morbillo). PORTATORE CRONICO = soggetto in cui l’eliminazione dei microrganismi perdura per anni (es. epatite B). è quella persona che ha avuto la malattia in passato, poi guarisce (non è più malato, ma non si libera completamente dal virus. PORTATORE IN INCUBAZIONE = l’eliminazione dei microrganismi prima dell’esordio clinico (es. la rosolia). È il momento in cui il microrganismo penetra fino a quando esordisce la malattia, è il periodo di incubazione che può avere una durata diversa in base al tipo di malattia. *Incubazione e convalescenza sono degli stati portatori ma fanno parte del ciclo della malattia. 46  A seconda del tipo di malattia i microrganismi vengono eliminati in modo diverso, le principali vie di eliminazione dei microrganismi sono: -intestinale -respiratoria -cutanea (per le patologie della pelle) -genito urinaria (per malattie sessualmente trasmissibili) -salivare (come ad esempio la mononucleosi) -congiuntivale (per le malattie come ad esempio la congiuntivite) TRASMISSIONE DELLE MALATTIE INFETTIVE è un modo di trasmettere DIRETTAMENTE le malattie; anche mediante malattie sessualmente trasmissibili che avvengono per contatto DIRETTO. Come nella mononucleosi. Anche con contatto cutaneo DIRETTO. Le modalità di trasmissione dipendono da:  Dalla RESISTENZA che i microrganismi presentano nell’ambiente  DALLE VIE DI INGRESSO OBBLIGATE o PREFERENZIALI degli agenti patogeni TRASMISSIONE DIRETTA = contatto tra chi elimina il microorganismo e chi viene contagiato TRASMISSIONE INDIRETTA = trasmissione che avviene tra chi elimina e chi viene contagiato, ma possono essere anche a migliaia di km, in quanto di mezzo ci sono 47 VEICOLI (oggetti inanimati) e VETTORI (soggetti animati che vedremo poi che potranno essere anche VETTORI MECCANICI e VETTORI OSPITI). TRASMISSIONE SEMIDIRETTA = è quella situazione che assomiglia alla diretta ma non presuppone un contatto diretto vero e proprio, ma si dice che i due soggetti entrino nella stessa area di azione – la distanza di 1 metro che vediamo anche oggi (il metro è quella distanza nella quale avviene la maggior parte della trasmissione per queste malattie). TRASMISSIONE DIRETTA i microrganismi passano dal soggetto infetto al soggetto sano per contatto diretto, ovvero senza che i microrganismi passino nell’ambiente esterno:  Per contatto = intercutaneo (patologia cutanea da staphylococcus aureus, scabbia, pediculosi dei capelli ecc.)  mordendo (per inoculazione di un animale infetto come nella rabbia, se uno ha il virus nella saliva, anche per la mononucleosi avviene ciò)  baciando (mononucleosi infettiva…)  a seguito di un rapporto sessuale (malattie veneree) MALATTTIE A TRASMISSIONE SESSUALE Epatite B: il virus è stato identificato in tutti i liquidi organici ma la sua infettività è stata dimostrata soltanto nel sangue, nella saliva, nello sperma e nel secreto vaginale. La trasmissione avviene quindi per via sessuale (la trasmissione da uomo infetto a donna è 3 volte più efficiente di quella da donna infetta a uomo), ma anche per via verticale e attraverso la via parenterale (scambio di siringhe infette nei tossicodipendenti, trasfusioni di sangue infetto, utilizzo di rasoi, forbicine ecc.). HIV: il rischio di trasmissione sessuale dell’HIV è molto più basso di quanto non lo sia da con altri agenti a trasmissione sessuale. Un singolo rapporto con un individuo infetto presenta un rischio calcolabile tra l’1% ed il 6%. Nei rapporti eterosessuali il sesso femminile è quello che si ritiene a maggior rischio (da 3 a 10 volte in più). La presenza di una concomitante malattia a trasmissione sessuale, specialmente se a carattere ulcerativo, può facilitare la trasmissione dell’HIV – la trasmissione di HIV si può trasmettere anche mediante le siringhe nei tossicodipendenti. 48 *Le mani soprattutto in ospedale sono ancora il primo soggetto responsabile di malattie infettive. TRASMISSIONE SEMIDIRETTA attraverso goccioline* emesse parlando, starnutendo, tossendo… La trasmissione SEMIDIRETTA avviene mediante delle goccioline. *la trasmissione diretta in questo caso può avvenire anche senza un vero e proprio contatto attraverso l’inalazione da parte di un soggetto recettivo entro due o tre metri di distanza dal soggetto infetto di goccioline infette di saliva (dette di Flugge). Attraverso l’aria noi possiamo trasmettere i microrganismi in modo semidiretto. 49 L’ARIA COME VEICOLO DI TRASMISSIONE DEGLI AGENTI PATOGENI DROPLETS (sono le gocce più grosse) NUCLEI DELLE GOCCIOLINE (DROPLET-NUCLEI) La gocciolina che è acqua potrebbe ospitare al suo interno il microrganismo patogeno. ALCUNI ESEMPI DI MALATTIE INFETTIVE TRASMESSE PER VIA AEREA  Influenza: la trasmissione avviene per contatto diretto con goccioline espulse con la tosse, lo starnuto e parlando (ma anche attraverso oggetti contaminati con le secrezioni delle vie respiratorie)  Varicella: da persona a persona per contatto diretto con il liquido delle vescicole o con le secrezioni del tratto respiratorio di persone infette. La trasmissione può avvenire per via indiretta attraverso oggetti contaminati di fresco. La varicella è una delle malattie infettive più contagiose, particolarmente nei primi stadi della eruzione.  TBC: attraverso l’esposizione a bacilli tubercolari contenuti nei nuclei aerei di goccioline prodotti da persone con TBC durante sforzi espiratori, come tosse, soffiandosi il naso ecc. 50 ESEMPI DI MALATTIE TRASMISSIBILI CON I DROPLET  Meningite da Neisseria meningitidis  Haemophilus influenzae tipo b  Difterite  Pertosse  Polmonite da micoplasma  Infezioni da streptococco  Adenovirus  Influenza  Parotite  Rosolia ESEMPI DI MALATTIE TRASMISSIBILI CON I NUCLEI Sono dotate di alta trasmissibilità, in quanto viaggiano con i nuclei delle goccioline, viaggiano per un tempo più lungo.  Tubercolosi  Varicella  Morbillo TRASMISSIONE INDIRETTA Non c’è un contatto diretto tra l’individuo fonte e l’individuo recettivo (che possono essere al momento dell’infezione lontanissimi tra loro) L’agente patogeno rimane per un certo periodo in un «ambiente» esterno prima di penetrare nell’organismo del soggetto sano. La trasmissione avviene tramite:  veicoli (materiali o oggetti inanimati)  vettori (organismi animati) 51 VEICOLI Trasportano gli agenti infettanti, mantenendone la vitalità, dalla fonte di infezione all’uomo sano. Ne sono esempi: aria, acqua, alimenti, suolo, effetti d’uso (posate, giocattoli, biancheria, asciugamani), strumenti ed indumenti chirurgici; prodotti biologici (sangue, plasma, organi). Anche se in teoria qualsiasi oggetto può divenire veicolo di infezione, la pratica insegna che vi sono alcuni veicoli di importanza epidemiologica indiscussa e altri di importanza trascurabile. FATTORI AMBIENTALI L’ambiente fisico e sociale esercita la sua influenza sia su microrganismi, sia sulle vie di trasmissione, sia infine sulla capacità relativa dell’ospite ed influenza in modo considerevole l’epidemiologia delle infezioni. La scarsità di acqua potabile e l’inquinamento fecale dell’ambiente per carenza dei sistemi si raccolta e smaltimento delle acque reflue urbane, che sono fattori importanti per il mantenimento dell’endemia e per le manifestazioni epidemiche delle infezioni enteriche. ARIA  Aerosol, nuclei delle goccioline trasmessi da pz infetti, malati o portatori  Microrganismi a distribuzione ambientale (es. muffe) ACQUA Permette la sopravvivenza dei microbi per tempi abbastanza lunghi. L’acqua è un importante veicolo per tutte quelle malattie che si trasmettono con circuito oro-fecale; ma può anche veicolare microrganismi che penetrano durante la balneazione attraverso le congiuntive, la pelle, le mucose orali. 52 In particolare la trasmissione può avvenire a queste condizioni:  Contatto con l’acqua (piscine)  Ingestione di acqua inquinata (attenzione al ghiaccio!)  Acqua aerosolizzata (es: nella somministrazione di ossigeno)  Aerosol in particolari ambienti (saune, docce,)  Impianti di condizionamento L’acqua ferma stagnate è sempre un ottimo terreno di coltura. Esempio: le infezioni alimentari  Esempio: le INTOSSICAZIONE e TOSSINFEZIONI alimentari  53 GLI “STRUMENTI” E LE INFEZIONI  Oggetti taglienti  Biancheria  Aghi  Stoviglie  Cateteri  Liquidi biologici  Strumentario chirurgico  Stoviglie TRASMISSIONE DELLE MALATTIE TRAMITE VETTORI Veicoli: costituiti da substrati inerti (acqua, alimenti, aria, oggetti vari); Vettori meccanici: organismi animati che attuano il trasporto dei microrganismi con movimento proprio; Vettori obbligati (ospiti): senza di essi non può avvenire la trasmissione dell'infezione: - l'agente patogeno non viene eliminato attraverso le vie naturali dall'uomo o dall'animale infetto, - spesso una parte del ciclo evolutivo si realizza nel vettore stesso o, comunque, vi si moltiplica. INFESTAZIONE L’INFESTAZIONE è l’interazione tra un parassita e un ospite in grado di determinare un processo di coabitazione che può essere o non essere sintomatico. Nel significato comune indica anche la colonizzazione dell’ambiente da parte di insetti e/o roditori. La DISINFESTAZIONE sono interventi preventivi nei riguardi delle malattie trasmesse da vettori, ma non soltanto; anche contro i parassiti, gli insetti in generale e altri piccoli animali nocivi o fastidiosi. 54 EZIOLOGIA NELLE INFEZIONI TRASMESSE DA VETTORI Alcuni esempi:  BATTERI: Borreliosi, Leptospirosi, Peste, (Rickettsiosi)  VIRUS: Dengue, Febbre Gialla, TBE, Encefalite Giapponese  PROTOZOI: Leishmainiosi, Malaria, Tripanosomiasi VETTORI CAUSA DI INFEZIONI NELL’UOMO I vettori (organismi animati) che causano infezioni nell’uomo sono diversi:  Zanzare  Flebotomi  Zecche  Pidocchi  Pulci  Insetti  Ratti Malattie infettive “endemiche”:  Borreliosi o Malaria di Lyme  Leptospirosi  Leishmaniosi FEBBRE GIALLA La febbre gialla è maggiormente diffusa in: AFRICA: SUD AMERI CA: 55 DENGUE È maggiormente diffusa in: È una malattia di origine virale. La DENGUE è causata da 4 virus molto simili (Den-1, Den- 2, Den-3, Den-4) ed è trasmessa agli esseri umani dalle punture di zanzare che hanno, a loro volta, punto una persona infetta. Non si ha quindi contagio diretta tra esseri umani, anche se l’uomo è il principale ospite del virus. Il virus circola nel sangue della persona infetta per 2-7gg, e in questo periodo la zanzara può prelevarlo e trasmetterlo ad altri. Nell’emisfero occidentale il vettore principale è la zanzara Aedes aegypti, anche se si sono registrati casi trasmessi da Aedes albopictus. La dengue è conosciuta da oltre due secoli, ed è particolarmente presente durante e dopo la stagione delle piogge nelle zone tropicali e subtropicali di Africa, Sudest asiatico e Cina, India, Medioriente, America latina e centrale, Australia e diverse zone del Pacifico. Negli ultimi decenni, la diffusione della dengue è aumentata in molte regioni tropicali. Nei paesi dell’emisfero nord, in particolare in Europa, costituisce un pericolo in un’ottica di salute globale, dato che si manifesta soprattutto come malattia di importazione, il cui incremento è dovuto all’aumentata frequenza di spostamenti di merci e di persone. SINTOMI E DIAGNOSI = Normalmente la malattia dà luogo a febbre nell’arco di 5-6 giorni dalla puntura di zanzara, con temperature anche molto elevate. La febbre è accompagnata da mal di testa acuti, dolori attorno e dietro agli occhi, forti dolori muscolari e alle articolazioni, nausea e vomito, irritazioni della pelle che possono apparire sulla maggior parte del corpo dopo 3-4 giorni dall’insorgenza della febbre. I sintomi tipici sono spesso assenti nei bambini. MALARIA La malaria è una malattia infettiva causata da un protozoo, un microrganismo parassita del genere Plasmodium, che si trasmette all'uomo attraverso la 56 puntura di zanzare del genere Anopheles. Le zanzare infette sono dette "vettori della malaria". 57 ENCEFALITE GIAPPONESE È una malattia virale trasmessa all'uomo dalla zanzara del genere Culex, presente in vaste aree geografiche (India, Cina, Giappone e in tutto il sud-est asiatico. Queste zanzare specie pungono nelle ore serali, durante la notte, fino all'alba. ENCEFALITE DA MORSO DI ZECCA 58  INFESTAZIONI DI AMBIENTI CHIUSI INFESTAZIONI DA BLATTE  Blatta Orientalis  Blatella Germanica INFESTAZIONI DA CIMICI Soltanto due famiglie interessano l’uomo: 1. Cimici comuni (Cimicidae) 2. Cimici triatomine (Reduviidae) Ectoparassiti temporanei, ematofagi a tutti gli stadi. PULCI ANIMALI E RISCHIO INFEZIONI 59 60