Diritto alla Salute PDF

**1)PRIMO MODULO(LA TUTELA DELLA SALUTE)** **-LA SALUTE COME DIRITTO FONDAMENTALE E INTERESSE DELLA COLLETTIVITA':** La [Costituzione italiana](https://start.unito.it/mod/resource/view.php?id=22790) (1948) definisce la salute come diritto fondamentale ([Art. 32 Cost.](https://start.unito.it/mod/resource/view.php?id=22712)) innovando significativamente rispetto all'ordinamento preesistente. In particolare, non solo lo statuto Albertino (1848) non menzionava affatto il diritto alla salute, ma l'epoca liberale individuava nella tutela della salute una questione di mero ordine pubblico: in campo sanitario l'azione pubblica assolve essenzialmente funzioni di tipo igienico sanitarie e le relative competenze sono attribuite al Ministero dell'Interno. Ricovero e cura dei malati erano lasciati alla libera iniziativa di privati -- in particolare Opere pie -- e intesi come espressione di "spirito caritatevole"; era previsto solo nei confronti di indigenti e pazienti di particolari patologie. Nemmeno la trasformazione delle Opere pie in Istituzioni pubbliche di beneficenza (I.P.A.B.) ha determinato l'affermazione di un intervento statale in materia sanitaria. È solo con l'affermazione del c.d. "stato sociale" nel primo dopoguerra che l'assistenza sanitaria collettiva si inserisce tra le competenze istituzionali della pubblica amministrazione. Nell'ordinamento costituzionale il diritto alla salute, collocato all'interno del titolo dedicato ai "rapporti etico-sociali", si configura come diritto sociale strumentale allo sviluppo della personalità ([Art. 3 Cost.](https://start.unito.it/mod/resource/view.php?id=22710)) e allo stesso tempo come interesse della collettività. Tale duplice prospettiva consente di individuare una pretesa giuridicamente tutelata in capo agli individui per la tutela della propria salute, che corrisponderà, in modo inedito, a un diritto a prestazione nei confronti dell'amministrazione pubblica. Trattasi di un diritto fondamentale altresì pienamente tutelato nei rapporti inter-privati. In tal modo, la Costituzione fonda la c.d. "libertà di cura" del singolo, che del pari assume un doppio significato: come libertà di non curarsi (libertà negativa) e come libertà di scelta della modalità della cura (libertà positiva).Allo stesso tempo il disposto costituzionale consente di limitare il diritto individuale alla salute per ragioni d'interesse collettivo, purché vi sia un'espressa previsione di legge (riserva di legge relativa) e non siano comunque superati i limiti imposti dal rispetto della persona umana.Il diritto alla salute viene riconosciuto come diritto fondamentale che spetta a tutti gli individui a prescindere dalla cittadinanza, che verrà in seguito affermato dal legislatore nazionale e che consente di estenderlo «anche agli stranieri, qualunque sia la loro posizione rispetto alle norme che regolano l'ingresso ed il soggiorno nello Stato, pur potendo il legislatore prevedere diverse modalità di esercizio dello stesso» Se è vero che già l'[Art. 32 Cost.](https://start.unito.it/mod/resource/view.php?id=22712) ha mutato radicalmente la concezione della salute nel nostro Paese, solo con l'istituzione del Servizio sanitario nazionale (Legge 23 dicembre 1978, n. 833) la garanzia della salute ha raggiunto la più ampia soddisfazione attraverso il modello universalistico dell'accesso alle cure. A tale previsione si correla sia la disciplina sui c.d. trattamenti sanitari obbligatori, sia l'obbligo di acquisire il consenso informato del singolo per qualsiasi intervento terapeutico. La riserva di legge in tema di trattamenti sanitari obbligatori determina l'illegittimità di qualsiasi intervento pubblico in materia privo di fondamento legislativo. Si esclude perciò in capo al singolo un "dovere di curarsi"salvo appunto il caso dei trattamenti sanitari obbligatori imposti per legge. Diverse, dunque, sono le situazioni giuridiche soggettive ricondotte alla disciplina costituzionale sulla tutela della salute: il diritto individuale invocabile nei confronti della Repubblica (diritto di credito), quindi nei confronti di Comuni, province, Città metropolitane, Regioni, Stato ([Art. 114 Cost.](https://start.unito.it/mod/resource/view.php?id=22796)); l'interesse della Repubblica alla tutela collettiva; la libertà individuale di rifiutare trattamenti sanitari; il dovere di sottoporsi a trattamenti sanitari in base ad un obbligo di legge nel rispetto della persona umana. La tutela della salute fonda il diritto all'integrità psicofisica, la cui lesione è risarcibile sia in termini di danni patrimoniali sia non patrimoniali. In termini positivi invece la tutela della salute si configura come diritto sociale all'ottenimento di prestazioni di cura a carico della Repubblica e, per essa, del Servizio Sanitario Nazionale. Il [principio universalistico](https://start.unito.it/mod/resource/view.php?id=22800) affermato dalla legge istitutiva del SSN ha superato il dettato costituzionale che collega la gratuità delle prestazioni alla sussistenza di una condizione di indigenza dell'individuo («e garantisce cure gratuite agli indigenti.   All'indomani dell'entrata in vigore della Costituzione, la portata innovativa del testo del diritto alla salute poteva sembrare ridimensionata dalla distinzione tra norme programmatiche e norme precettive. Si sosteneva che, a differenza di queste ultime, le norme programmatiche non conferivano immediatamente situazioni soggettive tutelabili, ma semplicemente imponevano un obbligo al legislatore di attuare quanto disposto dalla Costituzione. Tuttavia, la Corte costituzionale ha superato tale distinzione evidenziando la pari dignità di tutte le norme costituzionali, alle quali va attribuita la stessa portata precettiva. **-I TRATTAMENTI SANITARI OBBLIGATORI:** La riserva di legge in tema di trattamenti sanitari obbligatori si qualifica come riserva di legge relativa e pertanto è illegittimo qualsiasi intervento pubblico privo di fondamento legislativo.I trattamenti sanitari obbligatori (TSO) sono trattamenti per qualsiasi causa sanitaria, non solo per cause psichiatriche. Il consenso e la volontarietà del trattamento trovano fondamento nell'art. 32. I trattamenti sono di regola volontari, solo in casi eccezionali si possono configurare come obbligatori, cioè, prestati senza il consenso dell\'assistito. Come richiamato, gli accertamenti ed i trattamenti sanitari sono di norma volontari, e solo nei casi previsti dalla legge possono essere disposti dall'autorità sanitaria in via obbligatoria. Ciò avviene «secondo l'articolo 32 della Costituzione, nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici, compreso per quanto possibile il diritto alla libera scelta del medico e del luogo di cura».Nel caso dei trattamenti sanitari obbligatori in degenza, al medico spetta il compito di proporre motivatamente l'accertamento o il trattamento sanitario obbligatorio mentre è il sindaco, ad avere la competenza all'adozione del provvedimento, nonché alla sua revoca o modifica attraverso lo stesso procedimento. Il suddetto provvedimento deve essere emanato entro 48 ore dalla convalida della proposta del medico e notificato al giudice tutelare, unitamente alla stessa convalida, entro 48 ore dal ricovero. Entro 48 ore al giudice tutelare compete l'adozione del decreto motivato di convalida o non convalida del provvedimento dandone comunicazione al sindaco il quale, in caso di mancata convalida, dispone la cessazione del trattamento sanitario obbligatorio. **-LE VACCINAZIONI:** si inseriscono nell'ambito dei trattamenti che il legislatore prevede sia nell'interesse individuale sia in quello della collettività. Nell\'interesse della collettività si possono individuare somministrazioni di vaccinazioni obbligatorie al fine di evitare la diffusione di determinate patologie. I danni riportati in seguito a vaccinazione non si configurano, in ogni caso, come atto illecito in grado di generare una responsabilità contrattuale o extracontrattuale ma determinano l\'obbligo di corrispondere un indennizzo. La previsione di un obbligo di indennizzo in caso di danni da vaccinazioni risponde alla previsione degli art. 2 e 32 Cost. Di recente la giurisprudenza ha affrontato nuovamente la questione relative all'introduzione di obblighi vaccinali estesi alla popolazione o a porzioni di essa, come già accaduto in riferimento alla fascia di popolazione in età scolare, definendo «coerente con il sistema normativo generale la prescrizione di vaccinazioni obbligatorie in materia sanitaria».Nel caso delle vaccinazioni previste per determinate categorie di lavoratori nel periodo pandemico, la Corte costituzionale ne ha escluso l\'illegittimità costituzionale poiché si è riconosciuto un corretto «contemperamento del diritto alla libertà di cura del singolo con il coesistente e reciproco diritto degli altri e con l\'interesse della collettività». L'estensione dell'obbligo vaccinale (nel caso di specie, ai lavoratori impiegati in strutture residenziali, socio-assistenziali e sociosanitarie), secondo la Corte ha «costituito, in tale prospettiva, attuazione dell\'[art. 32 Cost.](https://start.unito.it/mod/resource/view.php?id=22712), inteso quest\'ultimo come comprensivo del dovere dell\'individuo di non ledere né porre a rischio con il proprio comportamento la salute altrui, prevenendo il rischio di diffusione del contagio da SARS-CoV-2 in danno delle categorie più fragili» Si è chiarito, a tal riguardo, come l'alternativa fra la raccomandazione e l'obbligo dei vaccini «rientra nella discrezionalità del legislatore»: nel primo caso, per «sensibilizzare i cittadini in ordine alla necessità di vaccinarsi per il bene proprio e, insieme, dell'intera società»; mentre, nel secondo caso, deve procedere «nel calibrare variamente le misure, al fine di raggiungere, mediante la vaccinazione di massa, l'obiettivo della c.d. immunità di gregge. **-DiRITTO ALLA SALUTE COME DIRITTO FONDAMENTALE(video):** Ci dice che la repubblica tutela la salute come diritto fondamentale dell'individuo e interesse della collettività e garantisce cure agli indigenti. Tutte le costituzioni non sono delle norme da intendersi come una legge ordinaria perché non dettano una disciplina ma vogliono dire un principio da seguire. I principi possono essere attuati con leggi o con atti diversi come regolamenti, atti sovranazionali, contratti. La legislazione dei consumatori può essere portata a tutela degli enti ospedalieri, nei confronti delle organizzazioni sanitarie. Si parla di diritto fondamentale perché ai diritti che spettano a ciascuno vi è una scelta di particolare rilievo. Il diritto alla salute nella nostra costituzione afferma che ciascun individuo ha diritto fondamentale e interesse alla tutela della sua salute. Bisogna tenere in considerazione quanta spesa pubblica dedicare a questo settore della salute rispetto ad altri aspetti. Dire diritto fondamentale significa che merita particolare tutela. **-DIRITTO ALLA SALUTE NELLA COSTITUZIONE ITALIANA(video):** la costituzione italiana all**'articolo 32 comma 1** stabilisce che la repubblica tutela la salute come diritto fondamentale dell'individuo e garantisce cure gratuite agli indigenti. Lo statuto Albertino considerava la salute come problema di ordine pubblico, all'epoca ci si preoccupava della tutela dell'igiene individuando la competenza in capo al ministero dell'interno. Era affidato a degli ospedali pubblici che erano ricoveri per gli indigenti. La preoccupazione era quella di non lasciare per strada chi poteva essere una causa di turbamento per l'ordine pubblico. La parte restante della popolazione potevano rivolgersi alle opere pie che erano delle istituzioni caritatevoli che su base spontanea erogavano prestazioni in ambito sanitario. Solo nel 1948 con l'entrata in vigore della costituzione e con l'instaurazione dello stato sociale, il diritto alla salute si afferma come diritto fondamentale dell'individuo. E' il compito che è affidato alla repubblica cioè allo stato, alle regioni, stato ed enti territoriali stabiliti dall'articolo 114,L'ordinamento affida le competenze ai vari livelli territoriali. E' un diritto riconosciuto all'individuo diversamente da altri diritti che sono riconosciuti ai cittadini ad esempio ai diritti politici come di voto o di petizione o per le libertà di riunione o di associazione. Il diritto alla salute è riconosciuto a prescindere dallo status di cittadinanza infatti è riconosciuto all'individuo dove l'unico criterio per l'iscrizione al servizio sanitario nazionale è dato dalla residenza nel territorio italiano. Anche per gli stranieri e gli irregolari hanno diritto di accedere ai servizi di cura essenziali in maniera gratuita. L'articolo 32 garantisce quindi il diritto di accedere alle cure sanitarie, il diritto alla salute non riguarda solo l'assenza di patologia ma comprende si l'assenza da infermità e malattia ma anche uno stato di benessere complessivo dal punto di vista fisico, mentale, sociale come ha definito l'organizzazione mondiale della sanità nel 1948. Riguarda anche il diritto all'autodeterminazione individuale, cioè di vivere secondo le proprie scelte cioè la libertà di curarsi e non curarsi e quindi rifiutare le cure. Il diritto è invocabile anche nei confronti dei rapporti tra privati, nel caso in cui un terzo violi il diritto alla salute, colui che ha subito una violazione allora può richiedere una tutela risarcitoria di tipo economico e patrimoniale. E' un diritto l'articolo 32 che garantisce anche agli indigenti le cure gratuite. La legge 1978 ha affermato il principio universalistico affermando che tutti gli iscritti al servizio sanitario nazionale accedono alle cure alle medesime condizioni a prescindere dei requisiti di reddito o altro. Oggi le cure vengono erogate dal servizio sanitario nazionale in condizioni gratuite o di semi-gratuità(pagamento ticket). -**I TRATTAMENTI SANITARI OBBLIGATORI(video): l'articolo 32 comma 2** stabilisce che nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti nel rispetto della persona umana. Significa che i trattamenti sanitari sono di norma volontari dove la sotto-posizione dei trattamenti è subordinata al consenso informato. L'individuo che accede alla prestazione sanitaria deve dare il proprio consenso sulla prestazione stessa e sulle possibile conseguenze che può andare in contro sottoponendosi al trattamento sanitario. In alcuni casi c'è l'imposizione di un trattamento sanitario obbligatorio(TSO). Il trattamento sanitario obbligatorio persegue le due dimensioni della tutela della salute, è un trattamento imposto innanzitutto nell'interesse dell'infermo e della collettività. Legittima la possibilità di imporre il trattamento a prescindere dal consenso dell'individuo quindi di prevederne l'obbligatorietà. E' proprio l'interesse della collettività che legittima nei casi previsti dalla legge il TSO. I trattamenti sanitari obbligatori si suddividono in: a carattere coattivo(ricovero ospedaliero coatto) e a carattere non coattivo(vaccinazioni) che non possono essere imposte coattivamente agli individui. 1)ricovero ospedaliero coatto(legge 833/1978): la costituzione impone che nell'imposizione del trattamento sanitario si rispetti la dignità dell'individuo. Il ricovero ospedaliero è inteso come extrema ratio cioè un trattamento che si può utilizzare solo se non ci sono altri trattamenti di cura. Il procedimento prevede l'intervento di un medico che deve formulare la proposta che deve essere convalidata da un secondo medico(dipendente ASL). La proposta poi viene trasmessa al sindaco che deve adottare il provvedimento che dispone il TSO. Il provvedimento del sindaco deve essere trasmesso al giudice tutelare entro 48 ore. La sentenza del giudice tutelare può essere impugnata dall'infermo o da chi ha interesse. 2)le vaccinazioni: il legislatore è intervenuto recentemente nel 2017 in cui dispone 10 vaccinazioni gratuite obbligatorie e altre 4 vaccinazioni facoltative e gratuite. E' prevista l'esenzione dalla vaccinazioni in 2 ipotesi: immunizzazione naturale o in ipotesi di pericolo di salute del bambino accertata. Nel caso di violazione dell'obbligo vaccinale c'è una sanzione amministrativa pecuniaria da 100 a 500 euro. Soltanto dove il bambino sia in età pre scolare la vaccinazione è un requisito per l'iscrizione alla scuola dell'infanzia. La corte costituzionale nel 2018 ha ritenuto incostituzionale affermando che il trattamento sanitario non contrasta con la costituzione quando il trattamento sia diretto a migliorare e preservare lo stato di salute quindi è migliorativo e quando il trattamento è sicuro e quando ove c'è il pericolo di danno per la salute del vaccinato l'ordinamento prevede un indennizzo e non si tratta di un risarcimento perché si tratta di una condotta lecita dovuta al principio di solidarietà. **-IL DIRITTO ALLA SALUTE COME CARATTERE IDENTITARIA DELLA CITTADINANZA EUROPEA:** La tutela della salute si afferma in origine nell'ordinamento dell'Unione Europea in un\'accezione strumentale alla realizzazione del mercato unico, in ragione della dimensione meramente economica dell\'integrazione europea. Il riconoscimento della tutela della salute deriva infatti dall\'esigenza di garantire l'effettività della libera circolazione dei lavoratori. La rilevanza autonoma del diritto alla salute, come anche di altri diritti sociali, si delinea solo in un momento successivo a quello della creazione dello spazio economico europeo. Diverse norme primarie dell'ordinamento dell\'Unione Europea sono oggi di riferimento per la tutela della salute. Innanzitutto, il Trattato sul Funzionamento dell'Unione Europea, riaffermando quanto già stabilito dal Trattato di Maastricht, stabilisce che il livello elevato di protezione della salute umana è garantito sia nella definizione che nell'attuazione di tutte le politiche ed attività dell'Unione Europea. Insieme a questo articolo del Trattato, è poi oggi la [Carta dei Diritti Fondamentali dell'Unione Europea](https://start.unito.it/mod/resource/view.php?id=22738) a contribuire alla base normativa di rango primario in materia di tutela della salute. Il quadro normativo si è andato infatti ampliando in maniera significativa quando il Trattato di Lisbona (2009) ha attribuito alla CDFUE lo stesso valore giuridico dei Trattati. La Carta, oltre a stabilire l'inviolabilità della dignità umana, a riconoscere il diritto alla vita, il diritto alla integrità della persona, la proibizione della tortura e delle pene o trattamenti inumani e degradanti -- inserisce nel titolo dedicato alla solidarietà anche la protezione della salute (art. 35, CDFUE). La protezione della salute, continua ad esplicarsi attraverso l'accesso alla prevenzione sanitaria e l'ottenimento di cure mediche secondo le diverse normative nazionali degli Stati Membri. L'Unione europea non ha una competenza in materia di salute, la quale spetta in via esclusiva agli Stati membri.Gli Stati Membri deliberano quindi discrezionalmente le loro politiche sanitarie, posto che «le disposizioni della Carta non estendono in alcun modo le competenze dell'Unione definite dai trattati. -All'Unione spetta invece una competenza per azioni di sostegno, coordinamento e completamento dell'azione degli Stati membri per la tutela e miglioramento della salute umana. Inoltre, un livello elevato di protezione della salute umana è garantito «nella definizione e nell\'attuazione di tutte le politiche ed attività dell'Unione». Di interesse è il «[Discorso sullo stato dell'Unione](https://start.unito.it/mod/resource/view.php?id=22736)» del 15 settembre 2021 del Presidente della Commissione europea ove si afferma l'esigenza di pervenire, specialmente a seguito dell'esperienza pandemica, a un'«Unione europea della salute». Si confronti altresì il tenore dell'intervento dell'allora Presidente del Parlamento europeo Sassoli dove si osserva come la drammatica esperienza pandemica «ha di fatto istituito competenze in capo all'Unione europea in materia di salute pubblica che dovremmo forse nel tempo codificare. L'Unione si assunta, rispettando i Trattati esistenti, compiti complessi e carichi di implicazioni perché era necessario, ma nell'assenza di una vera competenza europea in materia di salute. In questo senso il diritto di accesso alle prestazioni di cura in un altro Stato membro porta a definire il diritto alla cura della salute come elemento essenziale della cittadinanza europea, da garantire attraverso la rete delle istituzioni sanitarie degli Stati membri. **-L'ASSISTENZA SANITARIA TRANSFRONTALIERA:** Le norme che stabiliscono la competenza esclusiva degli Stati membri in materia di salute vanno coordinate con la tutela della libera circolazione dei lavoratori e dei servizi le quali fondano il diritto dei pazienti a fruire di un\'assistenza sanitaria trans-frontaliera. Questa è da intendersi come mobilità sia dei pazienti sia dei professionisti sanitari, con esiti che sembrano ispirati a un principio di universalismo nell\'accessibilità all\'assistenza sanitaria. La libera circolazione delle persone, dei servizi, il diritto di stabilimento, la libera circolazione delle merci e dei capitali, hanno richiesto e presupposto sempre più la tutela della salute del cittadino europeo che circola all\'interno dell\'Unione e si trova a dimorare o risiedere in uno Stato membro diverso da quello di provenienza. L\'ordinamento europeo ha riconosciuto la possibilità che un cittadino di uno degli Stati membri richieda nello Stato di iscrizione il rimborso di spese mediche sostenute in uno Stato membro diverso. L'Unione europea ha, in tal modo, disciplinato la c.d. mobilità dei pazienti, inizialmente come diritto derivante dalla libertà di circolazione dei lavoratori con una disciplina che intendeva rafforzare la portabilità dei diritti da un sistema nazionale di sicurezza sociale all\'altro e con ciò garantire l\'effettività della libertà di circolazione. Un lavoratore che si sposti da uno Stato membro ad un altro deve veder garantita "l\'esportazione" dei propri diritti previdenziali. Il sistema prevede che le cure mediche di cui un soggetto abbia beneficiato in uno Stato membro diverso da quello di appartenenza possano essere messe direttamente a carico del sistema nazionale di appartenenza previa autorizzazione da parte di quest'ultimo. Dagli anni Novanta la disciplina ha trovato completamento con le norme del Trattato in materia di libera circolazione dei servizi che assicurano la libera prestazione dei servizi senza discriminazioni in ragione della nazionalità, indipendentemente da come si realizzi concretamente la circolazione: che sia il professionista, il destinatario della prestazione (\"paziente\") o addirittura la prestazione stessa all\'interno del mercato unico. Ciò comporta una conseguente estensione della tutela del paziente, a prescindere dalla condizione di lavoratore. La necessità di un chiaro quadro normativo ha portato all'adozione della Direttiva 2011/24/UE concernente l'applicazione dei diritti dei pazienti relativi all'assistenza sanitaria trans-frontaliera. -La Direttiva si propone di definire norme che agevolino l\'accesso ad un\'assistenza sanitaria trans-frontaliera sicura e di qualità, garantendo allo stesso tempo la mobilità dei pazienti nel rispetto delle competenze degli Stati membri. Stabilisce che lo Stato membro di affiliazione deve garantire il rimborso al proprio assicurato dei costi sostenuti per l\'assistenza medica trans-frontaliera, purché tale assistenza rientri tra le prestazioni cui ha diritto nello Stato membro di affiliazione.La prestazione può essere alternativamente: rimborsata all\'utente o direttamente pagata dallo Stato membro di affiliazione allo Stato membro che ha erogato le cure. Il rimborso è, inoltre, subordinato ad autorizzazione preventiva, la quale è, di fatto, sempre richiesta nei casi espressamente previsti dalla Direttiva, come ad esempio quando è necessario garantire le esigenze di pianificazione nazionale delle cure sanitarie.Tale disposizione è finalizzata a garantire l\'accesso sufficiente e permanente a cure di elevata qualità. Il rimborso può non coprire l\'intero costo della prestazione se lo stesso supera il livello dei costi che si sarebbero sostenuti prestandola sul proprio territorio ed è subordinato ad autorizzazione preventiva, la quale è, di fatto, sempre richiesta in casi specifici, come, ad esempio, per garantire le esigenze di pianificazione nazionale delle cure sanitarie. Le esigenze di pianificazione delle cure comportano, di fatto, la necessità dell'autorizzazione. **-IL DIRITTO ALLA SALUTE NELLA CEDU:** Il quadro di riferimento della normativa europea in materia di salute si compone inoltre delle norme contenute nella [Convenzione Europea dei Diritti dell'Uomo](https://start.unito.it/mod/resource/view.php?id=22752) (CEDU). La CEDU vincola il legislatore italiano in quanto fonte di obblighi internazionali, che la Costituzione pone in posizione sovra-ordinata rispetto alle fonti primarie. Le norme della Convenzione operano come norme interposte, quindi parametro di legittimità costituzionale delle norme interne e criterio per un'interpretazione costituzionalmente orientata. La violazione dei diritti definiti nella CEDU può essere oggetto di ricorso diretto da parte dei cittadini dei Paesi che hanno ratificato la Convenzione stessa di fronte alla Corte europea per la salvaguardia dei diritti dell'uomo e delle libertà fondamentali con sede a Strasburgo. L\'Unione europea aderisce alla CEDU e i diritti da essa garantiti entrano a far parte del diritto dell'Unione come principi generali ([Art. 6 TUE](https://start.unito.it/mod/resource/view.php?id=22726)), anche se, diversamente da quanto previsto per la [Carta dei Diritti Fondamentali dell'Unione Europea](https://start.unito.it/mod/resource/view.php?id=22738), la CEDU non ha acquisito lo stesso valore giuridico dei Trattati e l'adesione dell'Unione non ne modifica le competenze. I principali diritti che hanno formato la base interpretativa del riconoscimento della tutela della salute nella CEDU sono il diritto alla vita (art. 2), il divieto della tortura e di atti inumani e degradanti (art. 3) e il diritto alla tutela della vita privata e familiare (art. 8). La Corte ha affermato la preminenza del diritto alla vita (art. 2) in quanto senza di esso «il godimento di qualsiasi altro diritto e libertà garantiti dalla Convenzione sarebbe illusorio. -Il diritto alla vita (art. 2) «impone allo Stato l'obbligo non solo di astenersi dal dare la morte "intenzionalmente" ma anche di adottare le misure necessarie per la protezione della vita degli individui sottoposti alla sua giurisdizione» un principio che si estende anche al contesto sanitario. Questi obblighi positivi implicano che lo Stato adotti una regolamentazione che richieda alle strutture sanitarie, sia pubbliche che private, di «dotarsi di misure atte ad assicurare la protezione della vita dei pazienti».Di conseguenza, si configura una violazione del diritto alla salute quando manca una regolamentazione idonea a proteggere la vita dei pazienti. Più recentemente, si è considerato contrario ai diritti garantiti dagli articoli 2 e 3 della CEDU la mancata previsione di cure adeguate ai detenuti malati e l\'omissione nella verifica del livello e della qualità dell\'assistenza sanitaria e la sua compatibilità con la detenzione. Nel caso specifico, sono stati evidenziati notevoli ritardi nell\'erogazione dei servizi essenziali di assistenza sanitaria a un detenuto affetto da diverse patologie, tra cui sindrome grave da apnea ostruttiva del sonno, obesità, diabete di tipo 2 e cardiopatia ipertensiva, il quale aveva richiesto la sospensione dell\'esecuzione della sua condanna o la sostituzione con arresti domiciliari. -La responsabilità dello Stato per i danni alla salute («inosservanza dell'obbligo di proteggere la vita») non si configura, tuttavia, ove non sia accertata la conoscibilità, all'epoca dei fatti, dei rischi correlati a un determinato trattamento sanitario, dei quali dunque non può lamentarsi la mancata informazione agli interessati. In materia di cure compassionevoli la Corte ha affermato che «l'impossibilità per la figlia del ricorrente di accedere alla terapia "Stamina" richiede chiaramente un [esame](https://start.unito.it/mod/page/view.php?id=7536) sotto il profilo dell'articolo 8 della CEDU, la cui interpretazione, per quanto riguarda la nozione di "vita privata", trae ispirazione dalle nozioni di autonomia personale e di qualità di vita». Nel caso di specie la Corte ha ritenuto l'insussistenza del carattere discriminatorio del rifiuto di autorizzazione all'accesso di una paziente a queste cure, presa con decisione debitamente motivata e non arbitraria dall'amministrazione sanitaria. Inoltre, la stessa ha concluso sostenendo che non viola le norme CEDU il fatto che l'autorizzazione all'accesso a tali cure sia stato invece autorizzato a persone che si trovavano in uno stato di salute simile a quella della ricorrente. Dalla giurisprudenza CEDU emerge come, il diritto alla salute, lo stesso venga garantito attraverso la tecnica c.d. della protezione «par ricochet», ossia una protezione riflessa delle diverse norme della Convenzione sopra richiamate. **-IL DIRITTO ALLA SALUTE IN EUROPA(VIDEO):** la tutela della salute è settore di competenza dell'unione europea, uno degli ambiti in cui l'unione può intraprendere ambiti di policy e legislazione. La competenza che è attribuita all'unione è una competenza di sostegno, in base al quale l'unione deve limitarsi a sostenere, coordinare e completare l'azione degli stati membri. Questa competenza di sostegno ad esempio si traduce nella promozione del vaccino annuale contro l'influenza oppure nel coordinamento delle azioni intraprese a livello nazionale sulla salute mentale. Nell'unione la tutela della salute, sia intesa come salute pubblica come azioni e strategie per proteggere la popolazione da minacce diffuse es contagiose come epidemie o derivanti da prodotti di largo utilizzo come tabacco, alcool o pesticidi. In base alla carta fondamentale il cittadino europeo gode del diritto alla salute. L'articolo 35 stabilisce che ogni persona ha il diritto di accedere alla prevenzione sanitaria, di ottenere cure mediche alle condizioni delle legislazioni nazionali. Inoltre è garantito un livello elevato di protezione della salute umana ed è uno degli obiettivi della politica dell'UE in materia ambientale. Il cittadino ha diritto a ricevere cure mediche in altri stati membri, ha la possibilità di muoversi all'interno dell'unione e scegliere il posto dove essere curato. I cittadini degli stati membri possono quindi essere curati in un altro stato ed essere rimborsati e acquistare medicinali in un altro stato membro a condizione di avere la prescrizione medica. Si tratta di una direttiva dell'unione che permette a chi vive vicino ai confini nazionali di ricevere cure e medicinali presenti negli altri stati. L'unione europea non è l'unica sede dove la salute viene tutelata, esiste anche il consiglio di Europa, anche la convenzione europea per la salvaguardia dei diritti dell'uomo e delle libertà fondamentali, e la corte europea dei diritti dell'uomo con sede a Strasburgo. L'articolo 8 afferma il diritto al rispetto della vita privata e familiare: affermando i danni alla salute derivanti da ambienti poco salubre, le condizioni di detenzione o l'esistenza di normative che non agevolano il parto a casa. La salute viene anche tutelata dall'articolo 2 che tutela il diritto alla vita che è stato ricollegato a casi di malasanità nei quali l'individuo ha perso la vita a causa di una condotta negligente da parte del medico. Il dovere dello stato di proteggere i suoi cittadini quindi implica che deve assicurare standard elevati di assistenza sanitaria e che debbano essere avviate delle indagini nei casi in cui il paziente perda la vita nei casi di malasanità. Anche l'articolo 11 il diritto alla protezione della salute, si tratta della carta sociale europea che fu firmata a Torino. Non c'è una corte che ne controlli il rispetto ma un comitato che monitora gli stati attraverso i reclami collettivi e sulla base di rapporti statali periodici. L'articolo 11 afferma che gli stati si attivino e adottino misure adeguate, innanzitutto per rimuovere le cause di una salute deficitaria significa che gli stati devono assicurare cure sanitarie accessibili economicamente anche per ciò che riguarda la gestione delle liste e tempi d'attesa. Gli Stati devono controllare e ridurre le minacce ambientali(qualità dell'aria). Il diritto alla salute devono beneficiarne tutti a prescindere dal reddito e cittadinanza. **2)SECONDO MODULO(I MODELLI ORGANIZZATIVI SANITARI)** **-L'EVOLUZIONE DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE:** All'entrata in vigore della Costituzione non è seguita, almeno inizialmente, l'attuazione del diritto alla salute in senso universalistico. L'eguaglianza dei cittadini nella tutela della salute si afferma, infatti, solo col riconoscimento dell'universalismo dell'accesso alle cure come principio ispiratore del Servizio Sanitario Nazionale ([L. 23 dicembre 1978, n. 833](https://start.unito.it/mod/resource/view.php?id=22756)). Il modello vigente fino agli anni Sessanta prevedeva piuttosto una tutela assicurativa -- previdenziale dei lavoratori. Il carattere "volontaristico-caritatevole" del sistema sanitario italiano inizia a essere superato solo con l'introduzione della c.d. legge di riforma ospedaliera, che istituisce gli enti ospedalieri (nota come legge Mariotti) poi con la soppressione degli enti mutualistici. È solo con la legge istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) che si supera il sistema mutualistico la riforma anzi supera il dettato costituzionale, prevedendo che la salute tutelato dalla Repubblica come «fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività» sia garantito «a tutta la popolazione senza distinzione di condizioni individuali o sociali». La garanzia del diritto alla salute si afferma perciò in maniera universalistica. L'obbligo di tutela del diritto alla salute (fisica e psichica) è posto in capo alla Repubblica attraverso tutte le sue articolazioni (Comuni, Città metropolitane, Province, Regioni e Stato. La sua attuazione deve conformarsi al rispetto della dignità e della libertà della persona umana, con ciò richiamando sia i diritti inviolabili dell'uomo ([Art. 2 Cost.](https://start.unito.it/mod/resource/view.php?id=22774)), sia il principio di eguaglianza ([Art. 3 Cost.](https://start.unito.it/mod/resource/view.php?id=22710)). Questo impegno si traduce nell'obbligo di promuovere politiche sanitarie atte a realizzare l'uguaglianza sostanziale dei cittadini. Nel corso degli anni, il Servizio Sanitario Nazionale è stato interessato da importanti riforme attraverso vari provvedimenti normativi. In particolare, il Decreto legislativo di riordino del servizio nazionale, perseguiva anzitutto finalità di contenimento della spesa sanitaria, oltre che di riduzione del ruolo della politica nella gestione della sanità: configurando le USL come enti regionali, la riforma dà avvio al processo che ha visto, per tutto il decennio successivo, la progressiva sottrazione della gestione ai comuni e l'introduzione delle "aziende" come modello gestionale. Da segnalare, sin da ora, è inoltre la c. d. riforma del Titolo V, parte seconda della Costituzione ([L. cost. 18 ottobre 2001, n. 3](https://start.unito.it/mod/resource/view.php?id=22834)), che individua la "tutela della salute" come materia di competenza concorrente Stato-Regioni. Di conseguenza, spetta allo Stato stabilire i principi fondamentali della materia, mentre alle Regioni è demandata la relativa attuazione con norme legislative e regolamentari.Contemporaneamente, con la riforma del Titolo V lo Stato attrae alla propria competenza esclusiva la «determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali, che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale. **-IL MODELLO DI ASSICURAZIONE VOLONTARIA,ASSICURAZIONE SOCIALE E IL SSN:** La teoria dell\'organizzazione sanitaria riconduce i sistemi sanitari a tre modelli alternativi: il modello di assicurazione volontaria, il modello di assicurazione sociale e il modello di Servizio sanitario nazionale. -Il primo (assicurazione volontaria): si caratterizza per un\'adesione volontaria degli individui al sistema, senza obblighi da parte dell'amministrazione nella fornitura delle prestazioni. I singoli sono liberi di decidere se assicurarsi o meno con un soggetto privato, che garantirà la prestazione di cura direttamente o attraverso il rimborso di prestazioni erogate da terzi. L'accesso all\'assistenza gratuita è riservato agli iscritti ad una cassa di mutuo soccorso o a coloro che siano inseriti in un apposito registro comunale come indigenti. Le società mutualistiche garantiscono inoltre un'indennità ai propri iscritti nel caso di perdita anche temporanea del lavoro. -Il modello di assicurazione sociale di malattia: si caratterizza invece per il legame con la sfera lavorativa dell'individuo. La legge impone a tutti i lavoratori di contribuire ad una cassa di malattia (spesso come un "benefit" a carico del datore di lavoro) che finanzia -- e talora eroga direttamente -- le prestazioni sanitarie a necessarie a tali lavoratori. -Infine, il modello di servizio sanitario nazionale si distingue per il finanziamento attraverso il gettito fiscale (fiscalità generale) e, a differenza degli altri due modelli, prevede l\'erogazione delle prestazioni in favore dell\'intera popolazione indipendentemente dalla condizione lavorativa. Con questo modello l\'amministrazione sanitaria si impegna a erogare in tutto o in parte direttamente le prestazioni agli utenti. Questi modelli si ritrovano negli ordinamenti giuridici dei Paesi occidentali secondo declinazioni specifiche. Tra gli altri, ad esempio, il sistema statunitense si ispira al modello dell\'assicurazione volontaria, il sistema francese al modello di assicurazione sociale di malattia, mentre il modello del sistema sanitario nazionale è caratteristico dell\'organizzazione sanitaria inglese. L\'evoluzione italiana di tutela del diritto alla salute sopra delineato può essere ricondotta principalmente a tre modelli di tutela: il modello di assicurazione volontaria, il modello mutualistico e il modello di servizio sanitario nazionale. 1)**Il modello di assicurazione volontaria:** è stato operativo in Italia fino ai primi anni Quaranta caratterizzato dalla figura centrale del c.d. medico condotto, il quale doveva assistere a titolo gratuito gli indigenti e dietro retribuzione gli altri cittadini. Lo stesso inoltre ricopriva la qualifica di ufficiale sanitario. L\'assistenza ospedaliera, prevalentemente gestita dalle Opere Pie, istituzioni religiose e caritatevoli, era un elemento chiave di questo sistema, che ha continuato ad operare anche durante il periodo fascista. La convinzione che questo sistema non fosse adeguato a soddisfare le esigenze sanitarie ha portato a un mutamento del modello. 2)Nel 1943 venne istituito l'INAM **(Istituto nazionale per l\'assicurazione contro le malattie):** al quale erano tenuti a iscriversi obbligatoriamente tutti i lavoratori dipendenti in determinati settori (industria, commercio, settore creditizio-assicurativo). Negli anni Sessanta furono poi istituite le casse mutue dei liberi professionisti. Questo modello è stato utilizzato in Italia fino al 1978, anno istitutivo del Servizio sanitario nazionale, ma ha cominciato a essere superato già con la c.d. legge di riforma ospedaliera che ha istituito gli enti ospedalieri (nota come "legge Mariotti"e successivamente con la soppressione degli enti mutualistici. 3\) È solo con la legge istitutiva del **Servizio Sanitario Nazionale** che si supera il modello mutualistico prevedendo che il diritto alla salute -- che «La Repubblica lo tutela come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività» sia garantito a prescindere dalla condizione lavorativa o dal reddito degli individui «a tutta la popolazione senza distinzione di condizioni individuali o sociali» La garanzia del diritto alla salute si afferma perciò in maniera universalistica. L'obbligo di tutela del diritto alla salute (fisica e psichica) ricade dunque in capo alla Repubblica, e si estende a tutte le sue articolazioni (Comuni, Città metropolitane, Province, Regioni e Stato. La sua attuazione deve conformarsi al rispetto della dignità e della libertà della persona umana, con ciò richiamando tanto i diritti inviolabili dell'uomo ([Art. 2 Cost.](https://start.unito.it/mod/resource/view.php?id=22774)), tanto il principio di eguaglianza ([Art. 3 Cost.](https://start.unito.it/mod/resource/view.php?id=22710)). Questo impegno si traduce nell'obbligo di promuovere politiche sanitarie atte a realizzare l'uguaglianza sostanziale dei cittadini. Tra i principi ispiratori del Servizio sanitario nazionale, inoltre, la legge istitutiva richiama quello della partecipazione dei cittadini, anche in forma associata. Trattasi del principio di partecipazione -- che assieme a quello di trasparenza -- definisce il modo di agire dell'amministrazione pubblica per la rimozione degli ostacoli che impediscono la piena realizzazione della persona umana e l'effettiva partecipazione all'organizzazione politica, economica e sociale del Paese. **-Riforme SSN:** Nel corso degli anni, il Servizio Sanitario Nazionale è stato interessato da importanti riforme attraverso vari provvedimenti normativi tra cui: il D. lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 di riordino del servizio nazionale e il [D. lgs. 19 giugno 1999, n. 229](https://start.unito.it/mod/resource/view.php?id=22884). Il primo perseguiva anzitutto finalità di contenimento della spesa sanitaria, oltre che di riduzione del ruolo della politica nella gestione della sanità: configurando le USL come enti regionali, la riforma dà avvio al processo che ha visto, per tutto il decennio successivo la progressiva sottrazione della gestione ai comuni e l'introduzione delle "aziende" come modello gestionale. Negli anni Duemila la riforma del Titolo V, parte seconda della Costituzione) ha individuato la «tutela della salute» come materia di competenza concorrente Stato-Regioni e attribuito alla competenza esclusiva dello Stato la «determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali, che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale. In risposta dell'emergenza pandemica Covid-19 (2020) Reti di prossimità, strutture e telemedicina per l\'assistenza sanitaria territoriale del [Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza](https://start.unito.it/mod/resource/view.php?id=22828) (PNRR), al quadro normativo sanitario nazionale si è aggiunto il Decreto 2022 del Ministero della Salute Regolamento recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell\'assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale. Il decreto «costituisce la Riforma di settore del [Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza](https://start.unito.it/mod/resource/view.php?id=22828) (PNRR) Riforma 1: Definizione di un nuovo modello organizzativo della rete di assistenza sanitaria territoriale - volta a definire modelli e standard relativi all\'assistenza territoriale, alla base degli interventi previsti dalla Componente 1 della Missione 6 \"Reti di prossimità, strutture e telemedicina per l\'assistenza sanitaria territoriale\" del PNRR. **-I MODELLI DI TUTELA DELLA SALUTE(VIDEO):** La teoria dell'organizzazione sanitaria afferma 3 modelli differenti: 1)modello dell'assicurazione volontaria 2)modello dell'assicurazione sociale 3)modello del servizio sanitario nazionale. 1)il modello di assicurazione volontaria si caratterizza per un adesione volontaria degli individui al sistema, i cittadini non hanno l'obbligo ad assicurarsi e l'assicurazione non ha alcun obbligo di erogare le prestazioni. Le casse mutue erogano le prestazioni direttamente oppure rimborsano le prestazioni erogate da terzi. L'amministrazione pubblica non ha l'obbligo di erogare le prestazioni. Le prestazioni sono gestite dai privati. Le società mutualistiche inoltre garantiscono delle identità ai propri iscritti nel caso di perdita temporanea del lavoro. Il modello di assicurazione volontaria è quello che caratterizza l'esperienza statunitense. 2)il modello di assicurazione sociale di malattia: si distingue perché l'associazione è obbligatoria ed è innestata durante un rapporto di lavoro. La legge obbliga tutti i lavoratori a contribuire ad una cassa di malattia che finanzia ed eroga le prestazioni sanitarie necessarie. Il modello è quello che caratterizza il modello francese. 3)il modello del servizio sanitario nazionale: si caratterizza per essere finanziato attraverso il gettito fiscale e a differenza degli altri modelli assicura la prestazione a favore dell'intera popolazione a prescindere dalla condizione lavorativa. Eroga in tutto e in parte la prestazione agli utenti, questo modello è stato adottato nel nostro ordinamento a partire dal 1978 e si ritrova anche nel regno unito. L'ordinamento italiano ha adottato nel tempo tutti e 3 i modelli descritti, prima il modello dell'assicurazione volontaria, poi sociale e infine il servizio sanitario nazionale. Il modello di assicurazione volontaria è stato attivo fino agli anni 40 ed era caratterizzato da un medico condotto che assisteva a titolo gratuito gli indigenti e dietro retribuzione gli altri cittadini. Le prestazioni sanitarie erano erogate dalle opere pie e istituzioni religiose. I pochi ospedali pubblici dell'epoca erano posti di ricovero destinati agli indigenti. Il passaggio al modello di assicurazione sociale di malattia si realizza con la legge 138 del 1943 con l'istituzione dell'INAM(istituto nazionale di assicurazione contro le malattie) che dovevano obbligatoriamente iscriversi tutti i lavoratori dipendenti. Negli anni 60 si affermarono le casse mutuo per i liberi professionisti. A metà degli anni 70 l'assicurazione comprendeva il 93 per cento circa della popolazione. Con la legge del 1978 è istituito il servizio sanitario nazionale caratterizzato dal servizio universalistico con l'erogazione a tutti gli utenti alle medesime condizioni, gratuitamente o con la partecipazione al costo di un ticket. La riforma prevede che il diritto alla salute sia garantito a tutta la popolazione senza distinzioni di condizione lavorativa o di reddito o di condizioni individuali o sociali. La costituzione si limita a prescrivere che le cure gratuite siano garantite agli indigenti. La legge del servizio sanitario nazionale configura un modello di stampo pubblicistico dove viene affidati agli ospedali pubblici. Negli anni 90 arrivarono 2 nuove riforme. Nel 1992 è realizzata l'aziendalizzazione vengono introdotte le unità sanitarie locali in forma di azienda al fine di conseguire i migliori risultati. Con la riforma del 199 la funzione della tutela della salute invece è allocata sul livello regionale, le ASL sono enti strumentali della regione in ambito sanitario(regionalizzazione). **-IL DIRITTO ALLA SALUTE E I LIVELLI ESSENZIALI DELLE PRESTAZIONI:** In seguito alla riforma del Titolo V della Costituzione ([L. cost. 18 ottobre 2001, n. 3](https://start.unito.it/mod/resource/view.php?id=22834)) si è verificata una significativa modifica nel riparto delle competenze legislative Stato-Regioni in materia di salute. Originariamente, la competenza legislativa concorrente riguardava esclusivamente l'"assistenza sanitaria e ospedaliera" L'attuale formulazione è chiaramente più ampia della precedente, consentendo alle Regioni di legiferare non solo sugli aspetti assistenziali (sanitario e ospedaliero), ma anche su ulteriori aspetti (dall'organizzazione sanitaria alla disciplina della dirigenza medica, alla sicurezza veterinaria, all\'ippoterapia). In ragione della competenza concorrente, lo Stato elabora la disciplina di principio della materia, mentre alla Regione è attribuita la competenza per l'adozione della disciplina di dettaglio, con norme legislative e regolamentari nei limiti definiti dai principi stabiliti dalla legge statale (art 117). La tutela della salute comprende ad esempio l'organizzazione sanitaria e l'organizzazione del servizio farmaceutico in quanto preordinato ad assicurare l'accesso dei cittadini ai prodotti medicinali. Nella competenza statale rientra anche la disciplina autorizzatoria dei farmaci. Occorre evidenziare inoltre che sulla disciplina della tutela della salute incidono una serie di materie trasversali -- anche definite "materie non materie" o "materie-obiettivo" -- ovvero competenze esclusive statali. Sono tali la competenza esclusiva statale in materia di «livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale» e la tutela dell'ambiente. I livelli essenziali delle prestazioni, individuati dall\'[art. 117 Cost.](https://start.unito.it/mod/resource/view.php?id=22784) tra le materie riservate alla competenza esclusiva dello Stato, stabiliscono una competenza del legislatore statale che si integra con le altre materie, consentendo al legislatore di emanare le norme necessarie per assicurare a tutti, sull\'intero territorio nazionale, il godimento di prestazioni garantite. La competenza statale trasversale in tema di livelli essenziali delle prestazioni giustifica, dunque, una disciplina statale estesa fino alle norme di dettaglio, sovrapponendosi alla competenza concorrente in materia di tutela della salute. Quest'ultima limita l'intervento dello Stato alla definizione dei principi che devono trovare attuazione nella disciplina regionale. La «tutela dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali» legittima, inoltre, l'esercizio del potere sostitutivo del Governo rispetto agli organi delle Regioni, delle Città metropolitane, delle Province e dei Comuni. La scelta di costituzionalizzare la competenza esclusiva statale nella definizione dei livelli essenziali delle prestazioni intende prevenire un'eccessiva frammentazione territoriale della garanzia dei diritti. Nella storia dell'ordinamento giuridico italiano in materia di salute, i livelli essenziali di assistenza (c.d. LEA) hanno assunto significati diversi nel corso del tempo. Il vincolo stabilito da tali livelli è stato riconosciuto fin dall'istituzione del SSN (Servizio Sanitario Nazionale), ove si prevedeva che la legge statale stabilisse «i livelli delle prestazioni sanitarie che devono essere, comunque, garantite a tutti i cittadini». Più di recente, si è previsto che «le prestazioni sanitarie comprese nei livelli essenziali di assistenza» siano garantite dal Servizio sanitario nazionale «a titolo gratuito o con partecipazione della spesa, nelle forme e secondo le modalità previste dalla legislazione vigente» Più precisamente è il Piano sanitario nazionale a definire i LEA sulla base delle risorse disponibili. I LEA sono, in altre parole, le prestazioni sanitarie che il SSN è obbligato a erogare. Queste comprendono non solo prestazioni sanitarie in senso proprio, ma anche prestazioni di tipo organizzativo, specificando altresì le prestazioni escluse in tutto o in parte dal SSN (ad esempio, medicine non convenzionali). I nuovi Livelli Essenziali di Assistenza si segnalano in particolare per l'incremento dei vaccini a carico del SSN, per l'inclusione di cure rivolte a nuove malattie rare e per l'attenzione a temi nuovi, come la procreazione medicalmente assistita. **-LA SALUTE TRA LEGGE STATALE E REGIONALE(VIDEO):** La competenza legislativa in materia di salute nell'ordinamento è distribuita tra stato e regione, ed è definita dalla costituzione all'articolo 117. La costituzione prevede una competenza concorrente in materia della salute ripartita tra competenza statale e regionale. In seguito alla riforma del titolo 5 del 2001 il riparto delle competenze legislative in materia di salute si è modificato. La costituzione prima prevedeva una competenza legislativa ripartita tra stato e regione in materia di assistenza sanitaria e ospedaliera. In ragione della ripartizione lo stato emana la disciplina della materia mentre alle regioni è attribuita l'adozione della disciplina di dettaglio. Lo stato concorre con la definizione dei principi e le regioni con norme che questi danno attuazione. L'espressione tutela della salute è particolarmente ampia e ricomprende l'organizzazione sanitaria e l'organizzazione del servizio farmaceutico nonché l'autorizzazione dei farmaci. La corte costituzionale ha interpretato estensivamente il concetto di tutela della salute che non comprende solo l'organizzazione sanitaria ma comprende anche la sicurezza veterinaria, incarichi dirigenziali. La riforma costituzionale del 2001 si è ampliata la possibilità di intervento del legislatore regionale con possibilità di diversificazione delle scelte nelle varie regioni(federalismo sanitario). Sulla disciplina della salute incidono anche alcune competenze esclusive statali si tratta dei livelli essenziali delle prestazioni(LEA) concernenti i diritti civili e sociali e la tutela dell'ambiente. Entrambe materie esclusive statali dette anche trasversali o non materie o materie obiettivo. I livelli essenziali delle prestazioni(LEA) sono le prestazioni e i servizi che il servizio sanitario nazionale è tenuto a fornire a tutti i cittadini gratuitamente o dietro il corrispettivo di un pagamento di un ticket. La scelta di costituzionalizzare la competenza esclusiva statale sulla definizione dei livelli essenziali delle prestazioni intende prevenire un'eccessiva frammentazione territoriale della garanzia dei diritti. I livelli essenziali di assistenza configurano il nucleo essenziale del diritto alla salute affermato dall'articolo 32 che è il servizio sanitario nazionale a dover assicurare. Il governo ha definito i LEA che definisce le prestazioni obbligatorie da erogarsi secondo standard minimi e omogenei su tutto il territorio nazionale. **3)TERZO MODULO(IL DIRITTO ALLE CURE SANITARIE):** **-IL RIPARTO DELLE COMPETENZE AMMINISTRATIVE STATO-REGIONE:** Il diritto alle cure sanitarie, garantito a livello nazionale con la previsione dei livelli essenziali delle prestazioni trova attuazione mediante l'esercizio della competenza amministrativa nell'erogazione delle prestazioni delle strutture organizzate su base regionale. Prima della riforma del Titolo V della Costituzione l'individuazione degli ambiti di competenza amministrativa regionale avveniva per relationem, attraverso il richiamo agli ambiti di competenza legislativa di cui all'art. 117 della Costituzione. La competenza residuale dell'esercizio della funzione amministrativa era esercitata dallo Stato, mentre la competenza amministrativa regionale era esercitata nell'ambito delle materie tassativamente elencate. L'[art. 117 Cost.](https://start.unito.it/mod/resource/view.php?id=22784) includeva l'assistenza sanitaria e ospedaliera tra le materie di competenza legislativa concorrente. Tuttavia, a seguito delle modifiche apportate alla normativa costituzionale, Attualmente, le attribuzioni delle funzioni amministrative sono assegnate ai Comuni, il livello regionale è riconosciuto come il più adeguato allo svolgimento delle competenze amministrative in materia di salute. Il Piano sanitario regionale (PSR): rappresenta le scelte politiche generali delle regioni. In questo senso, il Piano regionale concorre agli obiettivi strategici definiti a livello nazionale, deve indicare gli obiettivi specifici (come, ad esempio, le prestazioni in conformità ai LEA) e l'assetto organizzativo delle strutture. La programmazione regionale prevede la partecipazione delle autonomie locali, delle formazioni sociali senza scopo di lucro nel settore dell'assistenza sociale e sanitaria, delle organizzazioni sindacali degli operatori sanitari, dei soggetti accreditati dal SSN. La legge regionale disciplina anche le forme partecipative delle organizzazioni dei cittadini e del cosiddetto volontariato. Il progetto di Piano Sanitario Regionale viene trasmesso al Ministro delle Salute che dovrà verificarne la coerenza con le indicazioni contenute nel Piano sanitario nazionale. La mancata adozione del PSN non preclude l'applicazione del PSR e, in caso di necessità, il governo può intervenire in via sostitutiva. L'approvazione dei piani, nella maggior parte dei casi, avviene attraverso atti di deliberazione del Consiglio regionale, mentre per talune Regioni attraverso deliberazioni della Giunta o del Presidente della Regione. Il PSR inoltre indirizza la programmazione aziendale al fine di conseguire l'obiettivo di uno sviluppo unitario ed omogeneo su tutto il territorio regionale. Le aziende sanitarie locali adottano il Piano attuativo locale (Pal) per perseguire gli obiettivi definiti a livello regionali. Il diritto alle cure sanitarie, garantito a livello nazionale con la previsione dei "livelli essenziali di assistenza" (LEA) è attuato da enti e organi regionali, cui è affidata l'erogazione delle prestazioni. Se la pianificazione nazionale delle prestazioni, la definizione degli obiettivi fondamentali e dei livelli essenziali di assistenza sono attribuiti allo Stato, è compito delle Regioni e delle Province autonome esercitare funzioni legislative e amministrative, sempre nel rispetto dei principi fondamentali stabiliti dallo Stato. In questo contesto, hanno la responsabilità di emanare i piani sanitari regionali attuativi degli standard definiti a livello nazionale. Prima della riforma del Titolo V della Costituzione l'individuazione degli ambiti di competenza amministrativa regionale avveniva per relationem, attraverso il richiamo agli ambiti di competenza legislativa di cui all'art. 117 della Costituzione. Allo Stato spettava inoltre la competenza amministrativa residuale nelle materie non attribuite con elencazione dunque tassativa alle Regioni. Nonostante l\'art. 117 della Costituzione includesse l\'assistenza sanitaria e ospedaliera tra le materie di competenza legislativa concorrente, già prima della riforma del Titolo V, il livello regionale era considerato il più idoneo per esercitare le competenze amministrative in materia di salute (in base al principio di adeguatezza previsto dall'[Art. 118 Cost.](https://start.unito.it/mod/resource/view.php?id=22878)). Se, dunque, allo Stato compete l\'adozione del Piano Sanitario Nazionale, alle Regioni invece spettano tutte le funzioni e i compiti amministrativi in materia, salvo quelli espressamente mantenuti dallo Stato. La cosiddetta \"riforma sanitaria ter\" ha perfezionato il processo di regionalizzazione del sistema sanitario nazionale, riconoscendo più ampie facoltà alle Regioni non solo nella fase di programmazione, ma anche nella gestione dei servizi. In questo senso, può dirsi che lo Stato aveva una funzione centrale di organizzazione e gestione dei servizi, si trova oggi a svolgere principalmente un ruolo di definizione degli standard da garantire. Tale modello è stato definito "tendenzialmente federale", poiché privilegia il livello regionale per l\'organizzazione e la gestione delle cure sanitarie, attuando così i principi costituzionali di sussidiarietà verticale, differenziazione e adeguatezza. Tale sistema ammette una diversificazione dell\'organizzazione sanitaria a livello regionale, con variazioni significative tra una Regione e l'altra, che includono il numero di Aziende sanitarie, il loro bacino d'utenza, e la tipologia di sistema sanitario. -L'obiettivo di garantire il "nucleo irrinunciabile" del diritto alla salute, in armonia con l\'equilibrio finanziario, si traduce nella centralità dell\'attività di programmazione, mirata al rispetto del principio di contenimento della spesa pubblica. Questa pianificazione avviene mediante il Piano Sanitario Nazionale (PSN) e il Piano Sanitario Regionale (PSR): **Il Piano Sanitario Nazionale:**viene adottato dal Governo su proposta del Ministero della Salute con durata triennale e stabilisce gli obiettivi di salute, i "livelli essenziali ed uniformi di assistenza del SSN" (c.d. LEA), le risorse destinate a soddisfarli. Attualmente però, il PSN da ultimo adottato è il [Piano sanitario nazionale 2006-2008](https://start.unito.it/mod/resource/view.php?id=22858), mentre hanno trovato successiva applicazione altre misure(come il Patto per la salute, che consiste in un accordo finanziario e programmatico tra il Governo e le regioni, di durata triennale, volto a coordinare la spesa sanitaria con la pianificazione). **Il Piano Sanitario Regionale:** non si configura come una mera attuazione del Piano Sanitario Nazionale ma rappresenta piuttosto le scelte politiche generali delle Regioni.Lo stesso infatti può definirsi come piano strategico degli obiettivi di salute e funzionamento dei servizi al fine di soddisfare le esigenze della popolazione regionale. In questo senso, il PSR concorre all\'attuazione degli obiettivi strategici definiti a livello nazionale. Il Piano deve indicare gli obiettivi (come, ad esempio, le prestazioni in conformità dei LEA) e l'assetto organizzativo delle strutture. La programmazione regionale prevede la partecipazione delle autonomie locali, delle formazioni sociali senza scopo nel settore dell'assistenza sociale e sanitaria, delle organizzazioni sindacali degli operatori sanitari e dei soggetti accreditati dal SSN. La legge regionale disciplina, inoltre, le forme di partecipazione delle organizzazioni dei cittadini e del volontariato. Il progetto di PSR è trasmesso al Ministro delle Salute che ne verifica la coerenza con le indicazioni contenute nel PSN. L'approvazione dei piani, nella maggior parte dei casi avviene attraverso deliberazione del Consiglio regionale, mentre per talune regioni attraverso deliberazioni della Giunta o del Presidente della Regione. Il PSR inoltre indirizza la programmazione aziendale al fine di conseguire l'obiettivo di uno sviluppo unitario ed omogeneo su tutto il territorio regionale. Il ruolo delle Regioni coincide essenzialmente con la programmazione sanitaria regionale, mentre le cure sono erogate attraverso le aziende sanitarie locali e ospedaliere, che sono enti strumentali delle Regioni. Queste ultime determinano i principi generali di organizzazione dei servizi e stabiliscono i criteri di finanziamento delle aziende sanitarie, oltre a disciplinare l'articolazione delle strutture sanitarie sul territorio e determinare i principi per l'adozione degli atti aziendali di organizzazione e funzionamento (di competenza del Direttore generale dell'Azienda sanitaria). **-L'ORGANIZZAZIONE STATALE E REGIONALE:** L'erogazione delle prestazioni del Servizio Sanitario Nazionale compete allo Stato, alle Regioni ed agli Enti locali territoriali che vi provvedono direttamente o attraverso organizzazioni pubbliche o private accreditate. la tutela della salute è una materia di competenza legislativa concorrente tra lo Stato e le Regioni. Conseguentemente, la competenza legislativa statale è circoscritta alla definizione dei principi fondamentali, mentre spetta alle Regioni la potestà legislativa e regolamentare di programmazione e organizzazione dell'assistenza sanitaria sul proprio territorio. Pertanto, spetta alle Regioni decidere il numero di aziende sanitarie locali da istituire sul proprio territorio e nominare i direttori generali. Sempre a livello regionali si stabiliscono, inoltre, i criteri di accreditamento e remunerazione dei fornitori. Se allo Stato compete in via esclusiva la determinazione dei Livelli essenziali delle prestazioni (LEP),sono le organizzazioni sanitarie territoriali a garantire ai propri assistiti tutti i servizi inclusi nei Livelli essenziali di assistenza (LEA). Questo può avvenire sia attraverso l'erogazione diretta di tali servizi, che affidandoli a soggetti terzi, pubblici o privati. L'organizzazione pubblica aziendale del SSN comprende diversi enti, quali le Aziende Sanitarie Locali (ASL) e le Aziende Ospedaliere (AO). Le AO includono anche le Aziende Ospedaliero-Universitarie (AOU). A queste si affiancano gli Istituti di Ricovero e Cura di carattere scientifico (IRCCS), fondazioni di proprietà pubblica o privata. Il servizio sanitario nazionale è costituito dal complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinati alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione senza distinzione di condizioni individuali o sociali e secondo modalità che assicurino l\'eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio. L\'attuazione del servizio sanitario nazionale compete allo Stato, alle regioni e agli enti locali territoriali, garantendo la partecipazione dei cittadini. **-LE AZIENDE SANITARIE LOCALI(ASL):** In seguito al processo di "aziendalizzazione" delle strutture del SSN, l'azienda sanitaria si configura come organizzazione sanitaria pubblica tipica, incaricata del finanziamento e eventualmente dell'erogazione delle prestazioni sanitarie. La configurazione nella forma di gestione aziendale delle strutture territoriali pubbliche erogatrici delle prestazioni sanitarie non è modificabile dal legislatore regionale. La legge attribuisce alle aziende sanitarie personalità giuridica pubblica, autonomia imprenditoriale e il potere di emanare atti aziendali di diritto privato.La personalità giuridica delle aziende sanitarie consente loro di operare in maniera distinta dall'amministrazione regionale di riferimento, garantendo un'autonomia patrimoniale completa. Tuttavia, poiché sono considerate "enti strumentali" dell\'amministrazione regionale, sono vincolate dal perseguimento degli obiettivi definiti dalla legislazione statale e regionale e dagli atti amministrativi. Questi atti definiscono anche i vincoli finanziari e gestionali che possono limitare l\'autonomia delle aziende. L'atto aziendale consente alle aziende di disciplinare la propria organizzazione e il proprio funzionamento, nel rispetto di principi e i criteri previsti dalle disposizioni regionali. L'atto aziendale definisce, in particolare, le strutture operative con autonomia gestionale o tecnico-professionale che sono tenute ad una rendicontazione analitica, i distretti disciplinati da legge regionale, le attribuzioni degli organi delle aziende e in particolare del direttore amministrativo, del direttore sanitario, dei direttori di presidio, di distretto, di dipartimento e dei dirigenti responsabili di struttura, i criteri e le modalità con cui deve essere affidata ai dirigenti la direzione delle strutture e degli uffici, l'articolazione organizzativa e i corrispondenti poteri di gestione delle risorse umane, tecniche e finanziarie. Le aziende sanitarie locali sono talora definite enti strumentali della Regione e in altri casi come enti pubblici economici. La configurazione come ente strumentale è legata alla natura di ente di scopo delle aziende sanitarie che mantengono un rapporto strumentale con la Regione. L\'articolazione del SSN in aziende sanitarie ha segnato il superamento del modello previgente, Questo modello prevedeva le \"Unità Sanitarie Locali\" (USL) come le principali strutture operative, che erano entità comunali prive di personalità giuridica. Le USL assorbivano le casse mutue preesistenti e svolgevano due ruoli principali: da un lato, agivano come enti finanziatori delle prestazioni sanitarie, e dall\'altro, erano responsabili dell\'erogazione diretta dei servizi tramite le strutture sanitarie pubbliche a esse subordinate (come ospedali, ambulatori, laboratori). In precedenza, erano perciò i Comuni, singolarmente o in via associata, a garantire l'erogazione delle prestazioni sanitarie attraverso le USL, rette da comitati di gestione soggetti a forti ingerenze politiche. Le inefficienze riscontrate nel tempo, ricondotte a costi elevati e del livello di qualità delle prestazioni insoddisfacente, hanno portato il legislatore a optare per l'aziendalizzazione del servizio sanitario, si afferma così il modello aziendale in sanità. Questo nuovo modello assegna il potere di gestione delle Aziende al Direttore generale e agli organi che lo coadiuvano, in luogo del comitato di gestione. Il legislatore degli anni Novanta ha definito l\'autonomia delle ASL come organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica attribuendo loro il carattere di enti strumentali della Regione. Alla fine degli anni Novanta la pluralità delle autonomie dell'azienda sanitaria è sostituita dal riferimento a un\'unica autonomia: l'autonomia imprenditoriale. Almeno inizialmente, il processo di aziendalizzazione ha comportato una tendenziale e progressiva riduzione quantitativa delle ASL esistenti, principalmente articolate a livello provinciale. Nel corso del tempo, il numero delle ASL ha subito significative variazioni da una Regione all\'altra. Le riforme più recenti hanno perseguito in molti casi (tra cui: Piemonte, Lombardia, Toscana, Emilia-Romagna) l\'aggregazione delle ASL in macro-aziende con elevati bacini di utenza, al duplice fine di garantire omogeneità nell\'erogazione delle prestazioni e di ottenere risparmi di spesa sui servizi strumentali. Le ASL possono operare nel sistema come enti di finanziamento, erogazione e controllo delle prestazioni, che vengono a loro volta fornite da Aziende Ospedaliere e altre organizzazioni pubbliche o private (modello \"separato\", con il perseguimento della pluralità dei produttori). Oppure, possono erogarle direttamente attraverso presidi ospedalieri, laboratori e ambulatori \"incardinati\" nelle ASL. Esiste anche la possibilità che le ASL operino in entrambi i ruoli. Il livello di integrazione tra finanziamento ed erogazione delle prestazioni e il numero di produttori operanti nel SSN differiscono sensibilmente da una regione all'altra.   **-LE STRUTTURE E GLI ORGANI DELLE AZIENDE SANITARIE:** strutture: il modello di gestione delle aziende sanitarie è quello dell'organizzazione in dipartimenti, ove le unità operative sono raggruppate secondo criteri funzionali, distretti (articolazioni territoriali dotate di autonomia tecnica, gestionale ed economico-finanziaria) e presidi ospedalieri per l\'erogazione delle prestazioni. L\'articolazione è definita dalla legislazione regionale nell\'ambito dei principi fondamentali definiti dal legislatore statale. L\'organizzazione in forma dipartimentale è peraltro individuata come prerequisito per il riconoscimento come Aziende Ospedaliere delle strutture di alta specialità.Tutti i presidi ospedalieri, inoltre, sono per legge organizzati in dipartimenti.I dipartimenti si articolano in strutture (unità complesse a propria volta articolate in strutture) e unità semplici: alle une e alle altre corrispondono incarichi dirigenziali di corrispondente complessità, -organi: la responsabilità di un dipartimento è normalmente attribuita a un dirigente già titolare di un incarico di direzione. Al vertice delle aziende sanitarie si trova il Direttore Generale, organo con legittimazione tecnica che emana l\'atto aziendale e ha poteri gestionali e di rappresentanza dell'azienda. I direttori generali sono nominati attingendo da un elenco nazionale istituito presso il Ministero della salute ed elaborato da una commissione nazionale composta pariteticamente da rappresentanti dello Stato e delle Regioni, aggiornato con cadenza biennale. Al Direttore Generale spetta altresì la nomina del Direttore Amministrativo e del Direttore Sanitario, attingendo obbligatoriamente ad elenchi regionali costituiti da un\'apposita commissione regionale di esperti sulla base di una selezione pubblica.Il primo è un laureato in discipline giuridiche o economiche e dirige i servizi amministrativi delle ASL; il secondo è un medico e dirige i servizi sanitari dal punto di visto organizzativo e igienico-sanitario. Entrambi coadiuvano il Direttore Generale nella direzione dell'azienda. Altri organi aziendali sono il Collegio sindacale e il Collegio di direzione. Il Collegio sindacale ha poteri di controllo economico, contabile e di bilancio, mentre il Collegio di direzione ha una competenza di governo e pianificazione dell'attività della struttura. Sono organi a legittimazione tecnica, non organi fiduciari dei vertici politici. **-LE AZIENDE OSPEDALIERE,OSPEDALIERO-UNIVERSITARIE E GLI IRCCS:** **-Le Aziende Ospedaliere (AO):** sono presidi ospedalieri \"scorporati\" dalle ASL in ragione del carattere ultraregionale e/o da ulteriori parametri dimensionali e di professionalità, come ad esempio, disponibilità di patrimonio immobiliare, casistica complessa di pazienti trattati, presenza di almeno tre unità operative di alta specialità. Affinché un'AO possa essere costituita o scorporata dall'ASL deve sussistere: una precisa motivazione che deve indicare esigenze precise di tipo assistenziale, di ricerca scientifica e di didattica, di una pluralità di presidi ospedalieri pubblici nell'ambito dello stesso ASL, la definizione regionale di modalità integrative delle attività di assistenza delle AO nella programmazione regionale. Le Aziende ospedaliere hanno personalità giuridica di diritto pubblico, al contrario dei presidi, cui è riconosciuta una mera autonomia amministrativo-contabile. -**Le Aziende Ospedaliero-Universitarie (AOU):** sono particolari Aziende Ospedaliere cui è affidata l'erogazione di prestazioni assistenziali e lo svolgimento di funzioni didattiche e di ricerca. Queste funzioni sono definite da protocolli d\'intesa stipulati con le Università, conformemente al principio di inscindibilità dell\'esercizio delle medesime funzioni da parte dei docenti di materie cliniche, con il finanziamento delle prestazioni e di tutte le altre spese. Le AOU sono istituite nel rispetto della autonomia universitaria e dell'autonomia regionale su programmazione e organizzazione del servizio sanitario, con l'obiettivo di conseguire un coordinamento delle rispettive funzioni e attività. Come le altre Aziende anche le AOU sono articolate in dipartimenti, ove particolare rilevanza assumono quelli \"ad attività integrata\" attribuiti alla direzione di professori universitari, incaricati di svolgere attività di assistenza didattica e di ricerca.Gli organi dell\'Università concorrono alla nomina del Direttore Generale e sono rappresentati negli organi collegiali di governo delle ASL. L\'Università, inoltre, concorre alla pianificazione sanitaria regionale.Al finanziamento di queste strutture concorrono l'Università attraverso l\'apporto di personale e di beni e il Fondo sanitario regionale. -Tra le strutture erogatrici delle prestazioni sanitarie vanno menzionati, inoltre, gli **Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS):** che si qualificano come enti ospedalieri di eccellenza a rilevanza nazionale deputati a svolgere sia attività diagnostico-terapeutiche che attività di ricerca di alto livello. Tali organizzazioni svolgono allo stesso tempo sia attività assistenziale (ospedali di eccellenza) che di ricerca in campo biomedico (organismi nazionali di ricerca).Gli IRCCS possono avere alternativamente natura giuridica pubblica o privata e sono disciplinati da norme speciali con cui è stata prevista in particolare la trasformazione degli IRCCS di diritto pubblico in fondazioni a rilievo nazionale. Tali fondazioni sono aperte alla partecipazione di soggetti pubblici e privati. La trasformazione è tuttavia solo facoltativa e rimessa alla scelta regionale, ben potendosi mantenere per ciascun IRCCS l\'originaria natura giuridica di ente pubblico a rilevanza nazionale. Occorre dunque distinguere tra le fondazioni-IRCCS e gli IRCCS non trasformati in fondazioni. La struttura della fondazione permette, in particolare, lo sfruttamento dei risultati delle ricerche svolte attraverso il brevetto, sempre nel perseguimento delle finalità pubbliche della ricerca. Gli IRCCS sono finanziati per la parte relativa alla ricerca dal Fondo sanitario nazionale, mentre per l'attività assistenziale sono finanziati dalle Regioni. **-I MODELLI ORGANIZZATIVI DEL SISTEMA SANITARIO- GLI ENTI PUBBLICI DEL SISTEMA SANITARIO(VIDEO):** L'erogazione del sistema sanitario compete allo stato, alle regioni, alle province e i comuni che ne provvedono direttamente o attraverso enti pubblici o organizzazione private. L'organizzazione sanitaria pubblica si compone delle aziende sanitarie locali(ASL) delle unità sanitarie locali organizzate in forma di azienda, delle aziende ospedaliere e infine dalle aziende ospedaliere universitarie. Accanto a questi ci sono gli IRCCS: gli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico che sono fondazioni che possono avere natura giudica pubblica o privata. La tutela della salute è una materia di concorrenza stato regione ciò significa che lo stato è competente a definire i principi fondamentali e le regioni a dare attuazione a questi principi. Allo stato spetta anche la definizione dei LEA(Livelli essenziali di assistenza). I LEA sono un catalogo di prestazioni che coprono tutti gli ambiti della salute che va dalla medicina legale, al pronto soccorso, alla cura delle varie patologie che sono assicurate su tutto il territorio nazionale. Alle regioni spetta assicurare la programmazione dell'erogazione di tali prestazioni e le modalità organizzative. Sono le singole regioni a decidere quante aziende sanitarie devono essere istituite nel territorio regionale e anche a poter differenziare i compiti delle aziende. Sono le regioni a definire il ruolo dell'ASL, le funzioni attribuite ad esse variano da una regione all'altra. Vi sono regioni secondo il modello separato in cui le aziende sanitarie locali sono incaricate di finanziamento e controllo delle prestazioni sanitarie, questo modello viene adottato dal modello Lombardia. Si limitano a comprare le cure da terzi. Viceversa ci sono altre regioni che adottano il modello integrato dove le ASL svolgono un lavoro doppio, da un lato il finanziamento e controllo delle prestazioni e dall'altra parte un ruolo di erogazione delle prestazioni secondo i propri presidi. Questo modello è in uso in Toscana e in Emilia. Infine vi è il modello misto dove vi sono regioni che combinano elementi di un modello e l'altro, l'erogazione è affidata a strutture pubbliche o operatori privati che è adottato dalla regione Piemonte. Sono più utili il modello integrato e separato. L'azienda sanitaria locale è un tipo di ente istituito negli anni 90 che ha superato il modello previgente degli anni 90 perché prima vi erano le USL(unità sanitarie locali). La differenza tra ASL e USL e che l'ASL è un ente con personalità giuridica dove significa autonomia patrimoniale perfetta, è un ente strumentale della regione istituito dalla regione che ne definisce i compiti, i controlli, i requisiti ma con una propria autonomia patrimoniale perfetta(i rapporti di debito e credito dell'ASL non si trasmettono alla regione). Si sono introdotti degli strumenti di diritto privato nella gestione della struttura sanitaria. L'ASL è articolata in dipartimenti, i dipartimenti sono delle unità operative a carattere funzionale(es dipartimento oncologico), si articola poi in distretti che fanno capo a loro tutte le prestazioni sanitarie nel territorio e infine l'ASL è organizzata in presidi che è un ospedale inserito nell'organizzazione della ASL. A capo dell'ASL vi è il direttore generale che è nominato dalla regione che ha i compiti di essere il manager che ha il compito di adozione dell'atto aziendale che è un regolamento di organizzazione che definisce l'articolazione interna in dipartimenti. I dipartimenti a loro volta sono formate da strutture organizzative complesse e da strutture organizzative di tipo semplice. Il direttore generale è assistito da un direttore sanitario e amministrativo che è un laureato in discipline giuridiche o economiche. Accanto alle ASL ci sono anche le aziende ospedaliere che sono dei presidi ospedalieri che sono stati scorporati dalle ASL che hanno ricevuto una personalità giuridica di diritto pubblico. Perché un presidio ospedaliero diventi azienda ospedaliera occorre che abbia una dimensione ultra regionale e requisiti di professionalità, è dotata di autonomia patrimoniale perfetta con personalità giuridica di diritto pubblico e svolge una funzione di erogazione delle prestazioni. Le ASL svolge funzioni di finanziamento e di erogazione invece l'azienda ospedaliera svolge solamente funzione di erogazione delle prestazioni. L'ASL la finanzia e ne definisce il volume di prestazioni erogabili. Troviamo anche l'azienda ospedaliera universitaria che sono dei presidi ospedalieri che svolgono oltre le funzioni assistenziali anche didattiche, ci sono i dipartimenti ad attività integrata che sono dei dipartimenti diretti da professori universitari dove si svolgono non solo diagnosi e cure ma funzioni di tipo didattico per la formazione delle professioni sanitarie. Sia la regione che l'università concorrono a finanziare le aziende ospedaliere universitarie. Ulteriori finanziamenti possono essere svolti per effettuare delle ricerche. Le università concorrono nella nomina degli organi di governo, il direttore generale e si nominato dalla regione ma anche nominato e sentito il rettore. **4)QUARTO MODULO(L'ORGANIZZAZIONE PRIVATA DEL SISTEMA SANITARIO):** **-GLI OPERATORI PRIVATI DELLA SANITA':** L\'erogazione delle prestazioni nell\'ambito del servizio sanitario può essere affidata a organizzazioni pubbliche (come presidi sanitari e aziende ospedaliere), o a soggetti privati, accreditati e convenzionati. Il Servizio Sanitario Nazionale, nella sua formulazione normativa originaria presentava al centro del sistema vi erano le strutture istituzionali pubbliche, alle quali spettavano l'erogazione delle prestazioni agli utenti, nonché l'organizzazione e gestione complessiva del servizio. La stessa legge istitutiva del SSN prevedeva, tuttavia, la possibilità di erogare prestazioni attraverso soggetti privati mediante il convenzionamento delle istituzioni private Attraverso la convenzione stipulata tra le unità sanitarie locali e le strutture private, queste ultime potevano erogare le prestazioni sanitarie nell\'ambito di un rapporto di tipo concessorio, ovvero "in luogo" dell'amministrazione e in forza di un obbligo giuridico assunto nei confronti dell'amministrazione stessa e direttamente dell'utenza. In tempi più recenti, la politica sanitaria italiana ha risentito dei mutamenti delle politiche economiche internazionali. In particolare, le politiche di restrizione dei sistemi di welfare e di espansione dei mercati come, strumento dell'ideologia dello "Stato minimo" promosse dai governi Reagan negli Stati Uniti e Thatcher in Gran Bretagna, hanno trovato seguito anche in Italia in concomitanza della grave crisi finanziaria della fine degli anni Settanta. Nello specifico, il riordino della normativa sanitaria si inseriva nel contesto di una forte ristrutturazione della spesa pubblica e di un esteso programma di privatizzazioni. La spesa sanitaria pubblica, durante la prima metà degli anni Novanta, subì una significativa contrazione, con la più marcata diminuzione delle risorse allocate alla sanità verificatasi tra il 1992 e il 1995, quando la spesa sanitaria scese da 49,4 a 47, 9 miliardi di euro. A livello organizzativo e gestionale, il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) ha avviato negli anni Novanta un processo di "aziendalizzazione" delle Unità Sanitarie Locali (USL). Dal punto di vista politico-istituzionale, si è assistito a un aumento della centralità delle Regioni come principali attori delle politiche sanitarie locali. In questo contesto di restrizione finanziaria, progressiva regionalizzazione del sistema sanitario nonché di aziendalizzazione della sua gestione, venne il riordino del Sistema sanitario nazionale consentendo un'ampia partecipazione dei privati. Tale approccio si ispirava, almeno in parte, al cosiddetto Libro bianco sul Servizio sanitario nazionale del 1989 nel Regno Unito dove l'intervento privato nel sistema di erogazione delle cure veniva concepito principalmente come garanzia del diritto di scelta degli utenti. Con l'introduzione del sistema delle 3 A -- autorizzazione, accreditamento e accordo contrattuale -- la riforma mirava a creare un sistema sostanzialmente "aperto", nel quale vi fosse la tendenziale equi ordinazione dei soggetti pubblici e privati operanti sul "mercato", sebbene all'interno di una forma di concorrenza "amministrata" da parte della pubblica amministrazione. Nella seconda metà degli anni Novanta, si assistette alla vittoria elettorale, in Italia e nel mondo con l'affermazione di politiche sanitarie improntate alla cooperazione e alla collaborazione. In particolare, se il Libro Bianco della Thatcher aveva influenzato le politiche sanitarie italiane della prima metà degli anni Novanta, il Libro Bianco del governo Blair ebbe impatto su quelle della seconda metà del decennio. Tuttavia, anche tali politiche hanno di fatto contribuito al progressivo superamento del modello universalistico sanitario inglese affermatosi con la nascita del NHS e di in tal senso influenzato l'evoluzione del SSN italiano., Nel 1999 la riforma Bindi, introdusse la previsione delle garanzie che il SSN deve assicurare a tutti in modo uniforme su tutto il territorio nazionale tramite il concetto di «livelli essenziali delle prestazioni», nel rispetto della dignità umana, efficacia clinica e appropriatezza d'uso ed economicità. Questa normativa ha influenzato profondamente le successive politiche sanitarie italiane: si pensi alla riforma del Titolo V della Costituzione (2001), che ha attribuito allo Stato la competenza legislativa esclusiva della «determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale. **-IL SISTEMA DELLE TRE A:** I requisiti che strutture pubbliche e private devono possedere per essere "accreditati" e dunque poter erogare le prestazioni nell\'ambito del servizio sanitario sono individuati in maniera omogenea e unitaria. Con l\'accreditamento, l'autorità pubblica riconosce in capo ad un soggetto il possesso di requisiti specifici (standard di qualificazione) che sono condizione necessaria per l\'erogazione di prestazioni di servizio pubblico. L\'accreditamento si aggiunge alla mera autorizzazione, che è prevista quale requisito necessario per l\'erogazione di prestazioni di assistenza sanitaria e socio-sanitaria sul mercato, a fini di tutela degli utenti. L'autorizzazione è rilasciata con un procedimento amministrativo di competenza regionale volto alla verifica del possesso di requisiti minimi di tipo strutturale, tecnologico e organizzativo. La valutazione tiene conto anche della compatibilità con il fabbisogno complessivo della regione e della localizzazione territoriale, anche al fine di garantire l\'accessibilità del servizio e valorizzare le aree di insediamento prioritario. I soggetti autorizzati, ma non accreditati, operano pertanto nel settore sanitario senza essere integrati nel Servizio Sanitario Nazionale (ad esempio, cliniche private). Attualmente, la legge prevede espressamente che i livelli essenziali e uniformi di assistenza siano garantiti dalle Regioni avvalendosi delle aziende unità sanitarie locali, delle aziende ospedaliere, delle aziende universitarie, degli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico (IRCCS), nonché dei soggetti accreditati. Le strutture accreditate devono soddisfare ulteriori requisiti di qualificazione relativi alle professionalità impiegate, alle dotazioni tecnologiche, alla complessità organizzativa delle strutture e all\'adozione di procedimenti di controllo della qualità delle prestazioni. Inoltre, sono tenute a garantire la partecipazione degli utenti del servizio e a adottare una carta di servizio per la definizione della qualità delle prestazioni e dei procedimenti di informazione e partecipazione degli utenti. Il venir meno di tali requisiti determina la possibilità di sospensione o revoca dell\'accreditamento, con conseguente estromissione dal servizio sanitario nazionale. È importante evidenziare che l\'erogazione della prestazione sanitaria per conto del Sistema sanitario nazionale da parte di soggetti privati non modifica la sua natura giuridica. Tuttavia, i soggetti privati, in ragione del rapporto concessorio che instaurano con l'accreditamento e il successivo convenzionamento con le ASL, assumono -- al pari degli enti pubblici -- un obbligo giuridico di erogare le prestazioni secondo gli standard di qualità definiti dagli atti di pianificazione nazionale e regionale. A tale obbligo giuridico corrisponde un diritto di credito di contenuto corrispondente direttamente azionabile da parte degli utenti. I soggetti accreditati stipulano quindi accordi con le ASL al fine di definire il volume delle prestazioni che possono erogare agli utenti del SSN. Per garantire il principio di libera scelta dell\'utente può essere autorizzata l\'erogazione di un volume di prestazioni superiore al fabbisogno finanziato. Gli IRCCS, come anticipato, possono assumere sia la forma giuridica pubblica sia privata; in particolare, possono essere costituiti come fondazioni di diritto privato, con personalità giuridica di diritto privato e autonomia giuridico-amministrativa, operando secondo la disciplina del Codice civile. La qualifica di IRCCS certifica la qualità ed eccellenza delle prestazioni erogate dall\'istituto accreditato con il SSN, ma non trasforma tali strutture in enti pubblici. Va infine menzionato il concetto di "sperimentazioni gestionali" che consente una collaborazione istituzionalizzata tra aziende sanitarie pubbliche e soggetti privati. Tali modelli mirano a migliorare l'efficienza nell\'attuazione del SSN, coinvolgendo soggetti privati e facendo uso delle loro risorse economiche e professionali. Alla Conferenza Stato-Regioni è attribuito il potere di dare l\'autorizzazione ai progetti di sperimentazione, le quali possono essere realizzate con la costituzione di società miste a capitale pubblico-privato, ove il socio privato è necessariamente individuato con procedura ad evidenza pubblica. **-L'ORGANIZZAZIONE PRIVATA DEL SISTEMA SANITARIO, IL SISTEMA DELLE TRE A(VIDEO):** Nell'ambito del servizio sanitario nazionale le prestazioni sanitarie possono essere erogate da strutture pubbliche(ASL,AO,AOU) o da soggetti privati accreditati. All'epoca dell'istituzione del servizio sanitario il sistema voleva avere una caratterizzazione pubblicistica perché l'erogazione delle prestazioni sanitarie erano da parte di strutture pubbliche. Soltanto negli anni 90 che il sistema diviene sempre di più concorrenziale e aperto ai privati. Si vuole consentire il principio di libera scelta della struttura di cura e consentire ai privati l'accesso al servizio sanitario. Già nel 1978 era possibile accedere con il sistema del convenzionamento. Esistevano delle strutture private convenzionate ma oggi il sistema è aspirato al sistema delle tre A. Oggi il privato se vuole operare all'interno del servizio sanitario nazionale occorre che sia autorizzato, accreditato e che abbia stipulato un accordo. -l'autorizzazione: è richiesta a qualunque soggetto e qualunque struttura, quindi qualsiasi clinica, studio medico per poter erogare delle prestazioni di tipo sanitarie deve ottenere un autorizzazione. A questo punto il soggetto non opera nel Servizio Sanitario Nazionale ma opera sul libero mercato ma l'ordinamento prevede che a tutela dell'utenza sia verificata la presenza di requisiti organizzativi, professionali, requisiti che riguardano le strumentazioni impiegate. L'autorizzazione viene rilasciata dalla regione e consente di operare nel libero mercato in ambito sanitario ma non da ancora titolo per operare nell'ambito del servizio sanitario nazionale. Per operare lì occorre un passo in più che è l'accreditamento. -L'accreditamento: è una certificazione di qualità che risponde alla verifica di requisiti di complessità superiore. Il soggetto accreditato deve garantire maggiori requisiti di professionalità e in termini di esperienza e in termini di dotazioni strumentali e professionali. Inoltre deve garantire il rispetto dei diritti dell'utente(l'adozione di una carta di servizi e i diritti di partecipazione dell'utenza). In virtù dell'accreditamento le strutture sanitarie private operano nell'ambito del servizio sanitario nazionale e sono omogenee alle strutture pubbliche. Nel momento in cui l'utente richiede una prestazione sanitaria può essere indirizzato verso una struttura pubblica o privata. Con l'accreditamento il soggetto privato acquisisce una posizione differenziata sul mercato e assume l'obbligo giuridico di erogare prestazioni determinate secondo standard prefissati in sede nazionale. -l'accordo: l'ultimo atto riguarda l'accordo che serve a definire il volume delle prestazioni che sono erogate dal privato e rimborsate dal servizio sanitario nazionale. E' possibile che l'accordo abbia un volume di prestazioni superiori rispetto a quelle che effettivamente saranno rimborsate. In sintesi ogni soggetto accreditato è necessariamente autorizzato, mentre non ogni soggetto autorizzato è necessariamente accreditato. **5)QUINTO MODULO(TUTELE E RESPONSABILITA' NEL DIRITTO SANITARIO):** **-LA TUTELA CIVILE,PENALE,AMMINISTRATIVA DEL DIRITTO ALLA SALUTE E LA RESPONSABILITA' DEGLI OPERATORI SANITARI:** Il tema dei rapporti tra i professionisti sanitari e i pazienti è di grande attualità e rilevanza e costituisce oggetto di un ampio dibattito che ruota attorno alla tutela dall'ordinamento giuridico quando possono derivare danni nell'attività sanitaria. Di interesse sono le condizioni per la risarcibilità dei danni, gli oneri processuali delle parti coinvolte, la natura e l'entità del danno risarcibile. La responsabilità civile dell\'operatore sanitario è stata alternativamente ricondotta alla responsabilità da illecito extracontrattuale ([Art. 2043 c.c.](https://start.unito.it/mod/resource/view.php?id=22936)) e a quella da inadempimento ([Art. 1218 c.c.](https://start.unito.it/mod/resource/view.php?id=22924)). La scelta tra questi due modelli giuridici comporta conseguenze significative di tipo sostanziale e processuale, influendo sugli oneri processuali in capo alle parti nel processo e sulla prescrizione. Dalla definizione della responsabilità da inadempimento ([Art. 1218 c.c.](https://start.unito.it/mod/resource/view.php?id=22924)) discende l'onere della prova in giudizio sul sanitario, il quale è tenuto a dimostrare il corretto adempimento della prestazione, mentre al paziente spetta solo l'onere di allegare l\'instaurarsi del rapporto obbligatorio e il correlato inadempimento, di norma identificato con l\'insorgere o l'aggravarsi di una patologia in conseguenza dell\'intervento medico. In considerazione della natura giuridica da inadempimento della responsabilità, si applica un termine di prescrizione decennale(10 anni). L'inquadramento della responsabilità di tipo extracontrattuale ([Art. 2043 c.c.](https://start.unito.it/mod/resource/view.php?id=22936)) comporta invece l'inversione dell'onere della prova in giudizio, per cui spetta, in tal caso, al danneggiato (ossia al paziente) dimostrare gli elementi costitutivi della responsabilità: la condotta illecita, l\'elemento psicologico (dolo o colpa), il nesso causale e il danno. La prescrizione è in questo caso quinquennale(5 anni). La definizione della responsabilità medico-sanitaria come da inadempimento determina un vantaggio processuale per il paziente, viceversa la definizione in termini di responsabilità extracontrattuale è più favorevole per l\'operatore sanitario. (Quindi nella responsabilità extracontrattuale il termine è di 5 anni mentre nella responsabilità contrattuale il termine è 10 anni. Invece per quanto riguarda l'onere della prova nella responsabilità extra contrattuale è a carico del danneggiato mentre nella contrattuale è a carico del debitore). In passato, l'assistenza sanitaria e la sua capacità di realizzare la tutela della salute erano tradizionalmente riferite agli aspetti organizzativi, con un margine di discrezionalità amministrativa che escludeva la responsabilità dell\'amministrazione per danni derivanti «dalla mancanza di cure» o «a causa del difettoso o manchevole ordinamento del servizio». L'entrata in vigore della Costituzione (1948), che riconosce la salute come bisogno fondamentale di cura e al tempo stesso come interesse della collettività, ha conseguenze significative sulla configurazione giuridica del rapporto di pubblica assistenza e sui connessi profili di responsabilità. Mentre una prima tesi ricostruiva i rapporti e le responsabilità del personale sanitario la successiva evoluzione, fino alla fine degli anni Novanta, ha portato a considerare la responsabilità medica per i danni cagionati come un illecito di tipo extracontrattuale. Nel tempo, si è detto che, anche se il medico non assume direttamente un vincolo contrattuale con il paziente, non si può considerare che egli intervenga nella sfera di quest'ultimo in assenza di titolo giuridico. L'inquadramento nei termini della responsabilità aquiliana ([Art. 2043 c.c.](https://start.unito.it/mod/resource/view.php?id=22936)), è stato considerato in contrasto con l\'esigenza dell\'effettività della tutela del paziente, a causa dell'onere probatorio gravante sullo stesso e della prescrizione in cinque anni. -Con la sentenza n. 589 del 1999 la Corte di Cassazione ha chiarito che il rapporto tra medico e paziente può essere qualificato come un rapporto contrattuale di fatto in virtù del c.d. "contatto sociale" che si instaura tra i due al momento della presa in carico del paziente da parte del professionista sanitario. Da ciò deriva la ricostruzione della responsabilità del sanitario come da inadempimento, con le correlate implicazioni in termini di onere della prova e termini di prescrizione decennale e ciò sia sulla base norma costituzionale che configura la responsabilità diretta di funzionari e dipendenti pubblici per i danni arrecati a terzi nell\'esercizio proprie funzioni sia individuando nel rapporto un contratto a favore di terzo. -La riforma c.d. "Balduzzi" ha introdotto significative modifiche nella disciplina della responsabilità medica, soprattutto con riguardo alla natura giuridica della responsabilità del personale sanitario. Ha quindi espressamente richiamato la responsabilità extracontrattuale suscitando così un ampio dibattito in dottrina e giurisprudenza. Sul punto la giurisprudenza si è espressa in maniera differente. Alcune pronunce dei tribunali hanno qualificato la responsabilità medica in termini responsabilità da fatto illecito. Tuttavia, la Cassazione ha mantenuto una posizione opposta, riconducendo la responsabilità come avente natura giuridica contrattuale -La materia è stata di recente nuovamente oggetto di modifiche normative. La legge 2017 recante "Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie", affermando, così la responsabilità della struttura sanitaria ai sensi dell'[

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