Médecine dentaire et néphrologie - Université de Montréal - PDF

Médecine dentaire et 4 questions néphrologie Cours de médecine buccale I, STO 3080, Université de Montréal Alain Bonnardeaux Hôpital Maisonneuve-Rosemont Université de Montréal  Objectifs Connaitre les fonctions principales du rein Recon...

Médecine dentaire et 4 questions néphrologie Cours de médecine buccale I, STO 3080, Université de Montréal Alain Bonnardeaux Hôpital Maisonneuve-Rosemont Université de Montréal  Objectifs Connaitre les fonctions principales du rein Reconnaître les manifestations de l’insuffisance rénale Comprendre les modes de traitement de l’insuffisance rénale terminale Reconnaitre les manifestations buccodentaires particulières aux insuffisants rénaux Appliquer les recommandations spécifiques pour les patients rénaux  Médecine dentaire et néphrologie PREMIÈRE PARTIE: – Rein normal – Insuffisance rénale chronique – Méthodes de remplacement de la fonction rénale DEUXIÈME PARTIE: – Manifestations orales chez les malades rénaux – Recommandations pour les insuffisants rénaux  L’ARBRE URINAIRE Rétropéritonéal Niveau lombaires 1-3 Artères provenant aorte Veines dans veine cave inférieure Uretères vers vessie  L’ARBRE URINAIRE glomerules sont ici Les choses qu'il veut qu'on retient sont surlignés Le rein filtre le sang dans sa partie corticale où sont situés les glomérules Les tubules réabsorbent et acheminent et le filtrat glomérulaire vers la médulla Ces tubules convergent et donnent naissance aux cavités collectrices L'urine formée s'écoule dans des cavités Le néphron est l’unité d’épuration rénale - Microscopiquement organisé en 'néphrons' - Glomérule est unité de filtration - Tubule rénal réabsorbe ce qui a été filtré qu'on veut conserver - Chaque segment tubulaire a des fonctions propres L'unité structurelle = néphron Glomérule capillaires = comme un passoir qui laisse passer que certaines choses  Le rein est une usine de filtration Principale fonction 1 million de néphrons/rein 180 L de filtrat par jour est généré 99% du filtrat glomérulaire est réabsorbé 1,8 L d'urine finale est générée Le glomérule est l’unité de filtration rénale = comme une passoir -Le glomérule reçoit le sang via une artériole afférente - L'artériole afférente devient un capillaire - La filtration se fait à travers une 2 couches de cellules séparées par une membrane - Le sang non-filtré ressort par l'artériole efférente - Un jeu de forces entre les espaces sanguin et urinaire permet de 'pousser' le sang à travers cette barrière 180 L/d - Seuls l'eau, les électrolytes et petites molécules passent à travers cette paroi  La barrière de filtration glomérulaire est sélective Endothélium fenestré - Endothelium fenestre La barrière de filtration est composée de l'endothélium - Membrane basale glomerulaire fenestré, de la membrane basale et du podocyte - Podocytes LE REIN A DE MULTIPLES FONCTIONS 1. Épuration Le rein permet d'éliminer les - Déchets métaboliques, toxines, médicaments médicaments 2. Homéostasie ionique Régulateur du - Électrolytes (Na, Cl, K, Ca, Mg, P), eau, acide-base (pH) sel et de l'eau Maintien 3. Régulation de la tension artérielle l'homéostasie acide-base - Rénine, métabolisme du NaCl 4. Métabolisme osseux via synthèse de vitamine D 5. Régulation du taux d’hémoglobine via synthèse d’érythropoïétine Le rein peut sentir l'oxygénation du corps Les fonctions rénales : comment évaluer? On mesure des molécules filtrées par le rein dans le sérum 1) Urée ð provient de la dégradation protéique 2) Créatinine ð provient de la conversion de la créatine musculaire en phosphocréatine Les concentrations de différents déchets dans le sang nous aident à estimer la fonction de filtration  Comment estime-t-on la fonction rénale ? 1. Méthode courante: Basée sur la créatinine sérique (CKD-EPI ou DFGe) Debit de filtration glomerulaire 2. Autres méthodes Formule Cockroft-Gault Collecte urinaire 24 heures Méthodes isotopiques  On estime le débit de filtration glomérulaire (DFG) DFG = volume de sang complètement épuré par unité de temps Basé sur la mesure de la créatinine sérique Le DFG normal : >100 à 120 ml/min/1,73m2 (1,5-2 ml/sec/1.73m2) Surface corporelle standard = 1,73 m2 La clairance = débit de filtration glomérulaire  En pratique comment détecte-t-on l’insuffisance rénale ? Lorsque la créatinine sérique augmente Mesurer la créatinine dans le sang (prise de sang) Comment savoir si l’insuffisance rénale est aiguë ou chronique ? On dit que c'est chronique quand ça fait plus que 3 mois Durée ≥ 3 mois – Prouvée par laboratoires – Prouvée par durée des symptômes Diminution de taille des reins en imagerie Signes de chronicité à la biopsie rénale ('cortex hyperéchogène') = atrophiques, sclérosés  Types d’insuffisance rénale Aiguë: installation subite le plus souvent réversible Chronique: progression variable, le plus souvent irréversible Les catégories d’insuffisance rénale Pré-rénale – Déshydratation – Choc (baisse de tension artérielle) Nécrose tubulaire qui est réversible Rénale – Maladies glomérulaires Maladie plus complexe et chronique Souvent causé par maladie auto-immune – Maladies tubulo-interstitielles Médicament corticostéroides peuvent causer ça – Maladies vasculaires Post-rénale Pression dans les reins empêche la filtration – Obstruction des voies urinaires En raison de l'obstruction des voies urinaires Chez les hommes: Maladie de la prostate Desfois cest les pierres aux reins quand les deux reins sont bloqués  Qu’est-ce que l’insuffisance rénale chronique ? Perte irréversible des capacités fonctionnelles du rein N’est apparente cliniquement que si perte de ≥ 50% des néphrons Entraine une hypertrophie compensatrice des néphrons restants Progresse souvent vers le stade terminal  Causes d’IRC Fréquentes – Diabète – Hypertension et maladie vasculaire Moins fréquentes Mais vu chez les pts plus jeunes atteints d'insuffisance rénale – Glomérulonéphrites et vasculites – Maladie rénale polykystique Lupus peut – Uropathies malformatives et obstructives causer ces problème – Néphrites interstitielles On subdivise l’insuffisance rénale chronique en 5 stades STADE I ≥ 90 ml/minute/1.73m2 dommage rénal sans diminution de fonction STADE II 60-89 ml/minute/1.73m2 diminution légère STADE III 30-59 ml/minute/1.73m2 diminution modérée STADE IV 15-29 ml/minute/1.73m2 diminution sévère STADE V 95% > 95% 5 ans > 90% > 80% 10 ans > 75% > 55% DONNEURS VIVANTS: SURVIE DES GREFFONS MEILLEURE Les receveurs de rein vont vivre plus longtemps et mieux en moyenne que les dialysés  L’attribution des reins est basée sur la compatibilité immunologique et le temps d’attente üCompatibilité groupe sanguin ABO üTemps d’attente üSensibilisation/anticorps préformés üCompatibilité tissulaire HLA üclasse II: HLA DR-DP-DQ  Les immunosuppresseurs sont indispensables en transplantation Quatre catégories : ü Prednisone ü Inhibiteurs de calcineurine (tacrolimus, cyclosporine) ü Inhibiteurs de prolifération (mycophénolate, sirolimus, azathioprine) ü Anticorps anti-récepteurs IL-2 ou Thymoglobuline  Prendre des immunosuppresseurs c’est assumer des risques 1) Infections (virales, bactériennes, fungiques) 2) Néoplasies (notamment bouche et lèvres, azathioprine) 3) Complications métaboliques HTA Dyslipidémie Diabète Maladies cardio-vasculaires Ostéoporose 4) Toxicités (rénale, hématologique,…) 5) Guérison des plaies (sirolimus)  Le rein et le dentiste PREMIÈRE PARTIE: – Rein normal – Insuffisance rénale chronique DEUXIÈME PARTIE: – Le dentiste avec un patient rénal  Quelle est la qualité de la santé buccodentaire des patients rénaux ?  La dentition des patients IRC est souvent mauvaise Prédialyse Péritonéale Hémodialyse DMFT: dents cariées, manquantes ou réparées LOA: perte d’attachement de la dent PAL: lésion périapicale (destruction os radio-transparente, infection) L’IRC affecte le goût et l’haleine Haleine urémique (odeur d'urine) Altération du goût Goût métallique Sensation de macroglossie  L’IRC assèche la bouche Xérostomie fréquente en IRC et hémodialyse – Limite liquidienne – Effets 2aires des médicaments Associations cliniques avec... – Caries – Gingivite tres frequentes – Troubles d’élocution – Troubles port dentiers – Mastication problematique – Dysphagie – Perte goût – Irritation buccale  Les muqueuses souvent atteintes en IRC Stomatite urémique - érythème, brûlure - exsudat gris, pseudo membranes vue rarement mtn: bouche peut etre rouge avec pseudomembrane - Ulcérative: ulcérations, érythème non specfique a l'IRC Les gencives souvent atteintes en IRC plus que dans la pop generale (brossent moins leur dents) de la gencive Pâleur 2e à l’anémie Saignement 2e dysfonction plaquettaire et anticoagulants/antiplaquettaires mais prennent medicaments pr gerer cela Inflammation --> perte d'attache et gingivite La périodontite est fréquente en IRC – Accumulation plaques – Déchaussement des dents – Atteinte de la fonction des polymorphonucléaires = une ñ susceptibilité aux infections pas rare de voir patient avec abces dentaires car subitement la machoire gonfle (peut faire mal ou non, rappel que diabeteique associe avec perte de sensibilite) La périodontite est fréquente en IRC Les dialysés ont plus d'inflammation gingivale (gingival index), plus de plaques (plaque index) et plus de perte d'attachement dentaire (CAL loss)  L’hyperparathyroïdie peut affecter les mâchoires Déminéralisation osseuse Perte trabéculations osseuses Apparence } verre dépoli ~¹ Perte partielle ou totale lamina dura² Ostéite fibreuse kystique³ Ölésions fibrokystiques Ötumeurs géantes (brunes) Perte os cortical ] fracture Guérison anormale post extraction dentaire Calcifications métastatiques tissus mous Faciès ‘léonais’  La cyclosporine entraîne = immunosupresseur qui a perdu de sa vigueur rempalssepar tacrolimus qui est plus stable l’hyperplasie gingivale en greffe  Traitement de l’hyperplasie gingivale 1) Changement cyclosporine pour tacrolimus 2) Azithromycine 500 mg die X 3 d ( 67% ) 3) Métronidazole 4) Gingivectomie Quelques recommandations partie la plus pratique et utilie a long terme Que doit faire le dentiste avec un patient IRC ? ý S’informer du diagnostic ý S’informer du stade d’IRC ý Faire attention aux doses de médicaments ý Faire attention à certains médicaments  Prudence avec certains médicaments en IRC Éviter AINS (acétaminophène OK) Antibiotiques – Érythromycine sécuritaire – Pénicillines sécuritaires – Céphalosporines: ajustement variable – Quinolones (ciprofloxacin): ajuster Anticoagulants selon procédure Antiplaquettaires selon procédure Que doit faire le dentiste avec un patient IRC ? S’informer des médicaments – Anticoagulants, antiplaquettaires Décider d’utiliser la sédation Tx agressif des infections oro- faciales Précaution avec virus (hépatite, VIH) Poser des questions au néphrologue  Y a-t-il indication d’antibioprophylaxie en dialyse ? Non nécessaire En présence de fistule AV (sauf si < 6 mois après création d’une fistule AV synthétique-Goretex ou PTFE) En présence de cathéter d'hémodialyse En dialyse péritonéale AHA Scientific Statement. Nonvalvular Cardiovascular Device–Related Infections. Circulation 2003;108:2015-2031  Y a-t-il des recommandations pour le dentiste si greffé renal ? 1) Antibioprophylaxie non necessaire pour motif de greffe 2) Période pré-greffe Bonne hygiène buccale Exérèse dentaire au besoin 3) Période post-greffe Bonne hygiène buccale Surveillance Hyperplasie gingivale (cyclosporine) Infections Cancers de bouche et lèvres (azathioprine) Attention aux interactions médicamenteuses S’informer ne coûte pas cher Quelques questions  Question 1 Quel énoncé est vrai? a) L'urée sérique est une bonne façon de mesurer la fonction rénale b) La diurèse est un bon indice du degré d'insuffisance rénale chronique c) L'ostéodystrophie est une complication de l'insuffisance rénale chronique d) Les insuffisants rénaux sont généralement hypotendus hypertendus!!  Question 1 Quel énoncé est vrai? a) L'urée sérique est une bonne façon de mesurer la fonction rénale b) La diurèse est un bon indice du degré d'insuffisance rénale chronique. c) L'ostéodystrophie est une complication de l'insuffisance rénale chronique d) Les insuffisants rénaux sont généralement hypotendus  Question 2 Quel énoncé est FAUX? a) Le rein joue un rôle essentiel dans l'activation de la vitamine D b) Le maintien d'une phosphorémie normale prévient l'apparition d'une hyperparathyroïdie c) Des érosions de la lamina dura sont un signe d'hyperparathyroïdie d) En insuffisance rénale terminale, la phosphorémie s'abaisse le reine secrete la renine et eryrhtproteine. Quand Phosphore monte, Ca descend Phosphore montant fait secrerer plus de PTH donc on aura hyperparathyroidie.  Question 2 Quel énoncé est FAUX? a) Le rein joue un rôle essentiel dans l'activation de la vitamine D b) Le maintien d'une phosphorémie normale prévient l'apparition d'une hyperparathyroïdie c) Des érosions de la lamina dura sont un signe d'hyperparathyroïdie d) En insuffisance rénale terminale, la phosphorémie s'abaisse  Question 3 Lequel des énoncés suivants est FAUX ? a) L'hépatite B et l'hépatite C sont rarement présentes chez les hémodialysés chroniques. b) L'insuffisance rénale est une complication fréquente du diabète. c) Les doses de certains médicaments doivent être adaptées à la fonction rénale. d) La candidose buccale est une complication de l'immunosuppression.  Question 3 Lequel des énoncés suivants est FAUX ? a) L'hépatite B et l'hépatite C sont rarement présentes chez les hémodialysés chroniques. b) L'insuffisance rénale est une complication fréquente du diabète. c) Les doses de certains médicaments doivent être adaptées à la fonction rénale. d) La candidose buccale est une complication de l'immunosuppression.  Question 4 Quel élément n'est pas une fonction endocrine du rein ? a) Hydroxylation de la vitamine D b) Synthèse d'érythropoïétine c) Métabolisme de l'eau pas une fonction hormonale du rein, mais c'est la d) Synthèse de rénine vasopressine synthetise par hypophyse.  Question 4 Quel élément n'est pas une fonction endocrine du rein ? a) Hydroxylation de la vitamine D b) Synthèse d'érythropoïétine c) Synthèse de rénine d) Métabolisme de l'eau