Étude Economie de la Santé PDF

Dr Sébastien MABON Médecin d’information médicale – Equipe Do Kamo 9 août 2022 ▪ Identifier et expliciter le système de financement de la santé en Nouvelle-Calédonie UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 2 1 UE 1.2.S3 : IFPSS-NC ▪ M. OCEAM présente depuis plusieurs mo...

Dr Sébastien MABON Médecin d’information médicale – Equipe Do Kamo 9 août 2022 ▪ Identifier et expliciter le système de financement de la santé en Nouvelle-Calédonie UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 2 1 UE 1.2.S3 : IFPSS-NC ▪ M. OCEAM présente depuis plusieurs mois une plaie du pied droit pas très douloureuse selon lui mais qui coule. « Elle a du mal à guérir. » ▪ Mais hier, l’écoulement a commencé à sentir « mauvais ». ▪ Il souhaite donc consulter UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 4 ▪ Consulte son médecin pour une plaie du pied UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 5 ▪ Consulte son médecin pour une plaie du pied ▪ Soins infirmiers à domicile tous les 2 jours pendant 28 jours UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 6 ▪ Consulte son médecin pour une plaie de la jambe ▪ Soins infirmiers à domicile tous les 2 jours pendant 28 jours ▪ Devant la mauvaise évolution, nouvelle consultation du médecin UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 7 ▪ Consulte son médecin pour une plaie de la jambe ▪ Soins infirmiers à domicile tous les 2 jours pendant 28 jours ▪ Devant la mauvaise évolution, nouvelle consultation du médecin ▪ Demande d’une radiographie de la jambe chez le radiologue UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 8 ▪ Consulte son médecin pour une plaie de la jambe ▪ Soins infirmiers à domicile tous les 2 jours pendant 28 jours ▪ Devant la mauvaise évolution, nouvelle consultation du médecin ▪ Demande d’une radiographie de la jambe chez le radiologue ▪ Nouvelle consultation du médecin UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 9 ▪ Consultation (C + MTG)………………………………... 4 150 Fcfp ▪ soins à domicile (14 x (4AMI + IFD)) ………………… 33 460 Fcfp ▪ Consultation (C + MTG) ……………………………….. 4 150 Fcfp ▪ Acte de radio de jambe (Z*15 + Z*5) ……………….. 6 200 Fcfp ▪ Consultation (C + MTG) ……………………………….. 4 150 Fcfp ▪ Total ……………………………………………………… 52 110 Fcfp UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 10 ▪ Hospitalisation du patient en chirurgie avec un acte chirurgical lourd ▪ Durée : 18 jours UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 11 ▪ Hospitalisation du patient en chirurgie avec un acte chirurgical lourd ▪ Durée : 18 jours ▪ Soit 2 476 800 Fcfp UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 12 ▪ Hospitalisation du patient en chirurgie avec un acte chirurgical lourd ▪ Durée : 18 jours ▪ Soit 2 476 800 Fcfp ▪ M. OCEAM se complique d’une endocardite infectieuse ▪ Evacuation sanitaire vers l’Australie pour de la chirurgie cardiaque ▪ Durée : 15 jours UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 13 ▪ Hospitalisation du patient en chirurgie avec un acte chirurgical lourd ▪ Durée : 18 jours ▪ Soit 2 476 800 Fcfp ▪ M. OCEAM se complique d’une endocardite infectieuse ▪ Evacuation sanitaire vers l’Australie pour de la chirurgie cardiaque ▪ Durée : 15 jours ▪ Soit 4 500 000 Fcfp UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 14  Système de santé N° facture : 2022-IFPSS-001 M. OCEAM - Soins ambulatoires 52 110 Fcfp - Soins hospitaliers 2 476 800 Fcfp - Soins EVASAN 4 500 000 Fcfp Total hors taxe 7 028 910 Fcfp Soit la somme de sept millions vingt-huit mille neuf cent dix francs. A Nouméa, le 09/08/2022 UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 15 2 UE 1.2.S3 : IFPSS-NC La santé n’a pas de prix…. Mais elle a un coût UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 17 UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 18 ▪ Préambule de la constitution française du 27 octobre 1946 (toujours en vigueur aujourd’hui) : « La nation assure à l'individu et à la famille les conditions nécessaires à leur développement. Elle garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère et au vieux travailleurs, la protection de la santé, de la sécurité matérielle, le repos et les loisirs. Tout être humain, qui en raison de son âge, de son état physique ou mental, de la situation économique se trouve dans l'incapacité de travailler a le droit d'obtenir de la collectivité des moyens convenables à l'existence. » UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 19 ▪ Santé : Compétence du Gouvernement de la Nouvelle- Calédonie ▪ Article 22 de Loi organique n°99-209 du 19 mars 1999 ▪ Formation professionnelle et attribution des diplômes à ce titre ; ▪ Protection sociale, hygiène publique et santé, contrôle sanitaire aux frontières; ▪ Réglementation des professions libérales et commerciales et des officiers publics ou ministériels : concerne la santé pour les professions de santé ; ▪ Organisation des services et des établissements publics de la Nouvelle-Calédonie: c'est le cas de l'Agence Sanitaire et Sociale (organisme développant des actions de prévention et gérant les dépenses d'investissement hospitalier), et de l'IFPSS (institut de formation des professions sanitaires et sociales); ▪ Etablissements hospitaliers. UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 20 ▪ Etat (compétences régaliennes) : ▪ Garanties des libertés publiques et respect du droit individuel ▪ Enseignement supérieur et de la recherche ▪ Nouvelle-Calédonie : ▪ Schéma et organisation des soins ▪ Système de financement de la santé ▪ Formation des professionnelles ▪ … UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 21 ▪ « La branche de l’économie qui traite de la production de biens et de services médicaux, de leur répartition, c’est à dire de l’accès aux soins et de la formation des prix. » ▪ Le lien entre santé et économie: l’économie de la santé appelle un compromis : ▪ Celui de la santé dont la finalité est de toujours mieux soigner et ▪ Celui de l’économie qui est de toujours mieux dépenser. UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 22 3 UE 1.2.S3 : IFPSS-NC UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 20 février 2020 28 3 UE 1.2.S3 : IFPSS-NC  CHT CHN CHS CKM DASS-PS Professionnels libéraux Réseaux ASS-NC de santé GNC - DASS DACAS Pharmacie Laboratoire DPASS Etablissements Médico-sociaux CAFAT Mutuelles UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 30 ▪ Caractérisé par la coexistence : ▪ Un secteur publique ▪ Un secteur hospitalier Salariat ▪ Un secteur provincial (CMS) ▪ Un secteur privé Libéral ▪ Les acteurs de cette offre : ▪ La médecine hospitalière ▪ La médecine ambulatoire UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 31 ▪ En Nouvelle-Calédonie, 2 types d’ES : ▪ Etablissements publiques ▪ Etablissement privé UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 32 ▪ En Nouvelle-Calédonie, 2 types d’ES : ▪ Etablissements publiques ▪ CHT Gaston Bourret (MCOO) ▪ CHS Albert Bousquet (SSR, PSY, SLD) ▪ CHN (MCOO, SSR) ▪ Etablissement privé ▪ Clinique Ile Nou Magnin (MCOO, SSR) ▪ CSSR (SSR) ▪ CRNC (MCOO) UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 33  ES MCOO SSR PSY SLD CHT 498 lits + 47 places 0 0 0 CHN 57 lits + 4 places 28 lits 0 0 INM 160 lits + 38 places « 40 lits + 10 places » 0 0 CHS 0 20 lits 120 lits + 83 places 57 lits CSSR 0 85 lits + 15 places 0 0 CRNC séances 0 0 0 Total 715 lits + 89 places 173 lits + 25 places 120 lits + 83 places 57 lits ▪ En Nouvelle-Calédonie : 2,6 lits pour 1000 habitants ▪ En Métropole : 6,2 lits pour 1000 habitants UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 34 ▪ Etablissement publique ▪ Dotation globale de financement ▪ RUAMM ▪ ASS ▪ Provinces ▪ Les professionnels de santé au sein des ES sont donc contractuels ou fonctionnaires (ou assimilés fonctionnaires) UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 35 ▪ Financement établissement privée ▪ Prix de journée ▪ Forfaits ▪ Honoraire ▪ Exemple : ▪ Clinique : 28 379 Fcfp /jour + honoraire des médecins ▪ CRNC : 1 300 000 Fcfp par patient (max 300 patients) ▪ CSSR : 57 610 Fcfp /jour ▪ Professionnels de santé : ▪ Médecins : salariés et libéraux ▪ Paramédicaux : salariés et libéraux UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 36 ▪ Les soins ambulatoires regroupent tous les soins dispensés à un patient non hospitalisé ▪ Ce secteur comprend : ▪ L’activité médical et paramédicale libérale ▪ L’activité des dispensaires ▪ L’activité des centres de médecine préventive (ASS-NC, DASS-NC) ▪ Les consultations et les hospitalisations ambulatoires des établissements de santé UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 37 ▪ PSL = professionnels de santé libéraux ▪ Ensemble de professionnels indépendants qui exercent sur un mode libéral, défini historiquement par : ▪ Libre choix d’installation ▪ Libre choix du professionnel de santé par le patient ▪ Liberté d’action selon les définitions déontologiques ▪ Liberté des honoraires UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 38 ▪ 2 secteurs : ▪ Secteur conventionnel ▪ Secteur à honoraire libre ou non conventionné ▪ Le système conventionnel ▪ Contractualisation avec la CAFAT ▪ Avantages : ▪ Remboursement du patient ▪ Formation continue ▪ Contrepartie : ▪ Pas de liberté d’installation dans le Grand Nouméa ▪ Prix fixés par la CAFAT (NGAP) UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 39 ▪ Mode de paiement : tarification à l’acte (NGAP) ▪ Gère son matériel, ses cotisations patronales (CAFAT) ▪ Les médecins et les paramédicaux de la clinique sont souvent financés comme des PSL UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 40 ▪ Ou CMS (centre médico-sociaux) ▪ Gérés par les Provinces ▪ Professionnels de santé sont salariés de la Province UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 41 ▪ Médecins (2,36 pour 1000 hbts) : ▪ 371 salariés ▪ 274 libéraux ▪ Sages-femmes : ▪ 93 salariés ▪ 49 libéral ▪ IDE (5,59 pour 1000 hbts) : ▪ 1 318 salariés ▪ 211 libéraux ▪ Kiné : ▪ 41 salariés ▪ 116 libéraux UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 42  Système de santé N° facture : 2020-IFP-001 M. OCEAM - Soins ambulatoires 52 110 Fcfp - Soins hospitaliers 2 476 800 Fcfp - Soins EVASAN 4 500 000 Fcfp Euh… Total hors taxe 7 028 910 Fcfp Soit la somme de sept millions vingt-huit mille neuf cent dix francs. A Nouméa, le 25/11/2020 UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 43  ??? DEMANDEURS OFFREURS UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 44  FINANCEMENT DEMANDE DE SOINS OFFRE DE SOINS UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 45 4 Qui paye ? UE 1.2.S3 : IFPSS-NC  ? UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 20 février 2020 47 ▪ Structuration du financement : ▪ Assurance sociale : CAFAT ▪ Assurance santé privée et mutuelle ▪ Aides médicales gratuites (Sud, Nord, Iles) ▪ Patient (ticket modérateur) UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 48 ▪ Créé en 1943 ▪ Organisme PRIVE chargé d’une mission de service publique ▪ Population couverte : 263 167 assurés sociaux ▪ 5 risques principaux : ▪ Maladie, maternité, invalidité et décès ▪ Accidents de travail et maladies professionnelles ▪ Vieillesse et veuvage ▪ Prestation familiale ▪ Chômage ▪ Autres régimes : Handicap… UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 49 ▪ DEPENSES ▪ RECETTES ? ? UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 50 ▪ DEPENSES ▪ RECETTES ▪ Soins de ville ? ▪ Pharmacie ▪ Soins hospitaliers ▪ Transports sanitaires UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 51  20 février 2020 UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 52 ▪ DEPENSES ▪ RECETTES ▪ Soins de ville ▪ Cotisations sociales ▪ Pharmacie ▪ Recettes d’origine fiscale ▪ Soins hospitaliers ▪ Transports sanitaires ▪ Evasan UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 53 UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 54 UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 55  REGIME RECETTES DEPENSES RESULTAT RUAMM 77 747 86 768 - 9 020 AT / MP 5 076 5 493 - 417 UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 56 UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 20 février 2020 57 ▪ Géré par le Gouvernement ▪ Taxes affectées à l’ASS-NC ▪ TAT3S : Taxe sur les alcools et les tabacs pour le secteur sanitaire et sociale ▪ 2022-2023… : ▪ Sugar tax ? UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 58 ▪« L'assurance maladie complémentaire (AMC), ou complémentaire santé, est un système d'assurance maladie qui complète celui de la CAFAT en intervenant sous forme d'un complément de remboursement des soins. » ▪ Prend en charge la partie non remboursé par la CAFAT ▪ Remboursement des soins en fonction du contrat choisi UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 59 ▪ L'Aide médicale est une aide sociale pour les personnes qui ne peuvent supporter les coûts des frais de santé. C’est une gestion par les provinces ou la CAFAT. ▪ Conditions d’attribution : ▪ Personnes n'ayant aucune ressource ou ayant des ressources mensuelles inférieures ou égales au Salaire minimum agricole garanti (SMAG). ▪ Contrepartie : ▪ Différentes en fonction des type d’AMG UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 60 ▪ Il peut exister un reste à charge pour le patient : ▪ Pour le petit risque : Ticket modérateur (10%) ▪ Pour les hospitalisation : Forfait journalier (1 800 Fcfp/j) ▪ Autres soins : ▪ Soins ophtalmologiques ▪ Soins dentaires ▪ Professionnels non conventionnés… UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 61  Mutuelle / CAFAT Patient AMG Assurance Petit risque - PSL 40 % 50 % 10 % - Biologie - Médicament Grand risque - Hospitalisation 100 % 1 800 Fcfp/j - Chirurgie lourde Bénéficiaire AMG 10 % 90 % Longue maladie 90 % 10 %* * A compter du 1er juillet 2020, un ticket modérateur de 10% s’applique sur les consultations médicales UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 62  FINANCEMENT DEMANDE DE SOINS OFFRE DE SOINS UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 63  FINANCEMENT Pilotage Régulation DEMANDE DE SOINS OFFRE DE SOINS UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 64 ▪ OCEAM : 1. Les soins de ville et de proximité 2. Les hospitalisations de court séjour 3. Les missions d’intérêt générale 4. Les établissements de santé aux forfaits 5. Les soins hors territoire 6. Les établissements médico-sociaux UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 20 février 2020 65 ▪ OCEP : ▪ Mesures à visée environnementales ▪ Prévention axées sur le comportement ▪ Prévention dans le cadre du soins ▪ Dépistage ▪ FdR et comportements à risque ▪ Prise en charge formes précoces des maladies UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 20 février 2020 66 UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 20 février 2020 67 5 UE 1.2.S3 : IFPSS-NC ▪ Définition (OMS) : Façon dont les ressources financières sont générées, affectées et utilisées dans le système de santé. ▪ Lié à l’organisation du système de santé ▪ 3 modèles existants : ▪ Modèle bismarkien (allemand) ▪ Modèle bévéridgien (anglais) ▪ Modèle libéral (américain) ▪ Modèle français et/ou calédonien UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 69  CSBM ▪ Consommation de soins et biens médicaux (CSBM) ▪ Soins hospitaliers et ambulatoires ▪ Professionnels de santé ▪ Médicaments ▪ Dispositifs médicaux CSMP ▪ Consommation de service de médecine préventive (CSMP) ▪ Médecine du travail ▪ Médecine scolaire ▪ PMI ▪ Centre de dépistage… UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 70  CSBM CSMP CMT ▪ Consommation médicale totale (CMT) ▪ Valeur des biens et services médicaux acquis sur le territoire métropolitain pour la satisfaction des besoins individuels En Nouvelle-Calédonie, CMT : 93 milliards de Fcfp (+0,58%) UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 71 ▪ Chaque habitant consomme en moyenne par an pour sa santé : 334 817 Fcfp / hbts En métropole, 357 995 Fcfp UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 72  CSBM CSMP CMT Structure DCS ▪ Dépenses courantes de santé (DCS) ▪ Indemnité journalière ▪ Recherche et formation ▪ Frais de gestion du système de santé En Nouvelle-Calédonie, CMT : 104 milliards de Fcfp (+0,82%) UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 73  NC UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 20 février 2020 74 75 UE 1.2.S3 : IFPSS-NC  Subvention Mutuelle CAFAT Assurance santé Prévention Remboursements DGF CAFAT Cotisation Cotisation ES A. S. PATIENT PSL S. Dispensaire Consommation Impôts Taxes Taxes GOUVERNEMENT Dotations Provinces Subvention UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 76 Coût médical Coût non médical Coût direct Coût indirect Coût psychologique Estimation du coût de la santé UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 77  Subvention Mutuelle CAFAT Assurance santé Prévention Remboursements CAFAT Cotisation Cotisation ES A. S. PATIENT PSL S. Dispensaire Consommation Impôts Taxes Taxes GOUVERNEMENT Dotations Provinces Subvention UE 1.2.S3 : IFPSS-NC 78