Patología Musculoesquelética Parte 1: Miembro Superior

31/03/2022 G10 C8 PATOLOGÍA MUSCULOESQULÉTICA PARTE 1: MIEMBRO SUPERIOR GENERALIDADES - El principal síntoma de las patologías musculoesqueléticas es el dolor. ANAMNESIS - Características del dolor (tipo, intensidad, tiempo de evolución, agravantes, etc) Actividad laboral Actividad deportiva Activid...

31/03/2022 G10 C8 PATOLOGÍA MUSCULOESQULÉTICA PARTE 1: MIEMBRO SUPERIOR GENERALIDADES - El principal síntoma de las patologías musculoesqueléticas es el dolor. ANAMNESIS - Características del dolor (tipo, intensidad, tiempo de evolución, agravantes, etc) Actividad laboral Actividad deportiva Actividad recreacional (instrumentos musicales, aparatos electrónicos, etc) Limitaciones en actividades de la vida cotidiana (peinarse, vestirse, etc) EXAMEN FÍSICO INSPECCIÓN - Postura, Trofismo Coloración y volumen Simetría MOVILIZACIÓN - Rangos de movimientos pasivos Rangos de movimientos activos tono muscular o Para evaluarlo primero se realiza una movilización lenta y luego una rápida para tratar de desencadenar espaticidad Dolor Impotencia funcional (cargar peso, caminar, tomar objetos) PALPACIÓN - Ósea Muscular Articular o Derrames, estabilidad Volumen, temperatura y dolor 1 31/03/2022 G10 C8 MUÑECA Y MANO TENOSINOVITIS DE QUERVAIN - Inflamación de la vaina sinovial del primer compartimento extensor por la que circulan los tendones abductor largo y extensor corto del pulgar. Compartimento ubicado en dorso Produce dolor con los movimientos del pulgar y a la palpación a nivel del estiloides radial. Maniobra de Finkelstein: inclinación cubital con flexión máxima del pulgar - Si hay dolor hace probable el diagnóstico de tenosinovitis de Quervain Manejo: - Inicial con AINEs e inmovilizador de pulgar (es incómodo así que tiene baja adherencia) Infiltración con corticoides (50-60% de efectividad) Idealmente asociar a terapia kinésica y terapia ocupacional. Última instancia: cx para abrir el compartimento. DEDO EN GATILLO O TENOSINOVITIS ESTENOSANTE - Se debe a un conflicto de espacio entre el tendón flexor y su polea generalmente a nivel de la cabeza de los metacarpianos (polea A1) Mayor en mujeres y entre 55 y 60 años El más afectado es el dedo pulgar, seguido por anular, medio, meñique e índice (en ese orden) Se ha asociado también a DM, hipotiroidismo, gota, insuficiencia renal y artritis reumatoidea. Diagnóstico - Px relata que se le quedó atrapado el dedo Manejo - Incial con AINEs e inmovilización por período corto. Infiltración con corticoides (90% buenos resultados) Última instancia: cx MANO CON OSTEOARTRITIS Nódulos de Heberden: - Nódulos que crecen por la cara dorsal medial de los dedos. Articulaciones interfalángicas distales. Inicialmente dolorosos a la palpación Osteofitos crecen en cara dorsal medial y lateral en base de la falange distal Deformidad en flexión en las interfalángicas distales cuando cambios patológicos importantes 2 31/03/2022 Nódulos de Bouchard: - G10 C8 Menos frecuentes En las articulaciones interfalángicas proximales. Rizartrosis: - Artrosis de la articulación trapecio-metacarpiana del pulgar Cambios degenerativos como toda artrosis Mayor en mujeres Se manifiesta la coger objetos con firmeza y al mover la muñeca Dolor a la movilización de la articulación Actividad laboral relacionada: costura. ARTRITIS REUMATOIDE Patología inflamatoria, que va generando “incendios” en las articulaciones: rompiendo ligamentos y cápsula, creando: - Deformidades en ráfaga. Dedos en ojal o Botunniere: hiperflexión de la segunda articulación interfalángica y una extensión de la articulación interfalángica distal de la mano. Dedos en cuello de cisne: flexión de articulación distal y extensión de la interfalángica media. Dedos en martillo: flexión marcada de la interfalángica distal MANEJO Kinesiología - Con inflamación: crioterapia (aumenta el umbral doloroso, relaja musculatura periarticular) Sin inflamación: termoterapia / ejercicios terapéuticos. Baños de parafina. Hidroterapia Terapia ocupacional - Posicionamiento con órtesis de reposo (periodos con sinovitis fundamentalmente) Técnicas de protección articular Conservación de energía para evitar sobreesfuerzo de las articulaciones (AVDB y AVDI, no explica estas siglas). Se puede acompañar de ferulaje y adaptaciones. Manejo - - Férulas anti-ráfaga: alineación asistida a la mano para ejecutar las AVD Palmeta de reposo: usables de noche Férulas en anillos: para el manejo de dedo en cuello de cisne y en ojal Adaptaciones: engrosador de mango para disminuir la fuerza de prensión. 3 31/03/2022 G10 C8 CODO EPICONDILITIS O CODO DE TENIS TA - - Dolor lateral Lesión más frecuente por sobreuso: actividad repetitiva pronosupinación, vibración Tendinosis del extensor radial corto del carpo a causa de microtraumatismos y sobrecarga Dolor en reposo y nocturno. Se irradia hacia antebrazo y dorso de la mano al apretar objetos. músculos accesoria al movimiento se sobrecarga por cumplir función del músculo. Técnica de provocación: Extensión de muñeca contra resistencia es dolorosa en el epicóndilo Actividades asociadas: deportes de raqueta, dolor en actividades de prensión (grip de raqueta, maletíni, herramientas, saludar, tomar una silla, etc), actividades con semiextensión mantenida de muñeca (tomar el mouse, digitar, etc) EPITROCLEÍTIS O CODO DE GOLFISTA - - Dolor medial Mayor en mujeres Uso repetitivo del grupo muscular flexor-pronador o Pronador redondo o Flexor ulnar del carpo o Flexor radial del carpo 50% compromiso del n. ulnar (parestesias de 4° y 5° dedo) Técnica de provocación: flexión de la muñeca y pronación del antebrazo contra resistencia es dolorosa. Actividades asociadas: deportes de lanzamiento (beisbol, golf, jabalilna, tenis, waterpolo, etc), obreros manuales. TRATAMIENTO ¿PARA EPICONDILITIS Y EPITROCLEITIS? NO LO ESPECIFICA - - - Modificación de actividades generadoras de dolor Modular cargas de entrenamiento en deportistas. Muchas lesiones obedecen a mala técnica, por lo que es importante corregirla. o Golpe de revés en tenis: la pelota debe golpearse por delante del cuerpo, la extremidad debe moverse como un continuo desde el hombro hasta la mano, la muñeca debe permanecer en posición neutra. Uso de braces y órtesis en antebrazo o Brace: se pone 3-4cm debajo del codo y comprime los músculos del antebrazo disminuyendo la fuerza que el músculo transmite al tendón. Fisioterapia y ejercicios kinésicos AINEs Infiltración con corticoides, toxina botulínica (produce relajación muscular) o plasma rico en plaquetas Ondas de choque Cirugía (última alternativa) 4 31/03/2022 G10 C8 HOMBRO SÍNDROME DE HOMBRO DOLOROSO - Tercera causa de consulta por dolor musculoesquelético después del lumbago y la cervicalgia Aproximadamente el 10% de la población tendrá uno o más episodios de hombro doloroso Incidencia y prevalencia variable ANATOMÍA DEL HOMBRO 4 articulaciones: glenohumeral, esternoclavicular, acromioclavicular y escapulotoráxica Manguito rotador: subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor ETIOLOGÍA Periarticulares (más frecuente) - Tendinopatía del manguito de los rotadores (70%) Tendinitis calcificante Rotura del tendón del maguito de los rotadores Tendinopatía bicipital – rotura de tendón Artritis acromioclavicular Bursitis subacromiodeltoidea Ósea - Enfermedad de Paget Neoplasias (mieloma, metastasis) Osteomielitis Traumatismos Necrosis ósea avascular Extrinseca Articulares - Hombro congelado (capsulitis retráctil o adhesiva) Artritis inflamatoria Artritis séptica Artritis microcristalina Hemartrosis Artrosis Luxación, subluxación - Origen visceral o somático: pulmón, corazón, diafragma, gastrointestinal, rotura visceral abdominal Origen vascular Origen neurológico Fibriomialgia Síndrome de dolor regional complejo MOVILIDAD - Abducción: 180° (sobre los 120° se necesita hacer rotación externa para completar el rango) Aducción: 45° Flexión: 180° Extensión: 45° Rotación externa: 45° (codo en 90°) Rotación interna: 55° (codo en 90°) 5 31/03/2022 G10 C8 MANIOBRAS PARA ESTUDIAR LA MOVILIDAD DEL HOMBRO - - Maniobra de Apley superior: abducción + rotación externa (póngase la mano detrás de la nuca o en la espalda) Maniobra de Apley inferior: aducción + rotación interna Maniobra de Hawkins-Kennedy: busca pinzamiento. Abducción y rotación interna del hombro en movimiento pasivo. Maniobra de Neer: busca pinzamiento en flexión con movimiento pasivo. Dolor en los primeros 60° pinzamiento grave. Dolor sobre los 90° es más leve. Testo de Jobe: busca pinzamiento. Movimiento contra resistencia. Se le pide al paciente que separe los brazos (abducción) con los pulgares hacia abajo (rotación interna), en esa posición se empujan brazos hacia abajo y el paciente debe resistir. Si produce dolor es positivo. Test de Yocum: busca pinzamiento. Movimiento resistido. Dolor en abducción y rotación interna. Test de Patte: explora m. infraespinoso. Movimiento resistido. Paciente realiza rotación externa con codo en flexión de 90° y el examinador empuja hacia adentro. Test de brazo caído: explora rotura de m. supraespinoso. Se le pide al paciente que en forma activa que descienda el brazo desde los 90° de abducción. Si en algún momento el brazo cae sin control es positivo. Prueba de Yergason: explora el tendón bicipital. Supinación contra resistencia Signo de Popeye: explora la rotura de la cabeza larga del bíceps. EXAMEN FÍSICO - Neurológico (fuerza, sensibilidad y reflejos). Ayudan con el diagnóstico diferencial Considerar que el dolor en el hombro se puede proyectar en algunos dermatomas: o Inervación supraespinoso: C5 o Inervación infraespinoso, redondo menor y subescapular: C6 TENDINOSIS DEL MANGUITO ROTADOR - Lesión degenerativa Más frecuente en mayores de 40 años El tendón del supraespinoso (SE) es el más afectado El tendón del SE tiene una zona menos vascularizada (a 1cm de su inserción) que coincide con la zona de contacto con el acromion y el ligamento coracoacromial. Se genera por traumatismos repetidos en la vida. En la movilización activa del hombro aparece de dolor al abducir el hombro en un rango de 70° a 100°, desapareciendo al aumentar el ángulo La flexión del hombro suele estar indemne Para evitar la aparición de dolor el usuario disminuye la movilidad voluntariamente Sin un tratamiento adecuado, puede llevar a importante rigidez del hombro que se conoce como “hombro congelado” TRATAMIENTO Objetivos: - Reducción del dolor e inflamación Preservar o mejorar rangos articulares Preservar o mejorar funcionalidad Favorecer reintegro laboral y/o deportivo - Tópicos: AINEs Infiltraciones No farmacológico Farmacológico: - - Quirúrgico Oral: AINEs, analgésicos, corticoides (combinaciones) Fisioterapia Ejercicios terapéuticos Educación 6 31/03/2022 Ejercicios pedunculares: Dejar el brazo caído y hacer movimientos circulares con el G10 C8 Ejercicios con barras, con balones. Transformados a ejercicios funcionales (con un propósito). Infiltraciones: con corticoides, con plasma rico en plaquetas. Usualmente a través de dos vías, la lateral y la posterior. TENDINITIS BICIPITAL - Inflamación del tendón de la cabeza larga del bíceps Dolor en cara anterior del hombro que puede irradiarse al antebrazo Habitualmente acompañado a lesiones en tendón del manguito rotador La palpación de la corredera bicipital suele ser dolorosa Maniobra de Yegarson (supinación contra resistencia) Manejo similar a T.mangito rotadores Esteroides locales son muy efectivos CAPSULITIS ADHESIVA (HOMBRO CONGELADO) - El tejido conectivo que rodea la articulación glenohumeral se inflama de manera crónica y/o inespecífica Lleva a engrosamiento y endurecimiento de la cápsula articular Provoca una disminución progresiva del rango de movimiento del hombro tanto activo como pasivo Se resuelve espontáneamente Se divide en tres fases o 1° fase: 2 a 9 meses. Dolor que aumenta de noche y rigidez. o 2° fase: 4 a 12 meses. Adhesiva (disminuye dolor, aumenta rigidez) o 3° fase: 5 meses a 2 años. Recuperación. Tratamiento - - Ejercicio y fisioterapia (principal) AINEs no han demostrado utilidad, aunque se usan frecuentemente y son en general bien tolerados Corticoides orales han mostrado alivios del dolor y mejorías de la movilidad a corto plazo Infiltraciones con corticoides intraarticulares han demostrado mejorías en cuanto al alivio del dolor y variables clínicas en numerosos estudios prospectivos. Su eficacia es al menos similar a la de la fisioterapia, la manipulación bajo anestesia y la distensión hidraulica Cirugía (última instancia) 7 31/03/2022 G10 C8 BURSITIS SUBACROMIAL - La inflamación de la bursa subacromial es secundaria al daño del tendón de los rotadores 8