Médicaments et Grossesse - Guide du Pharmacien - PDF

UE 7 Barat 1 11/12/24 Médicaments et grossesse : rôle du pharmacien à chaque étape de la grossesse I. Avant d’envisager la grossesse 1. Con...

UE 7 Barat 1 11/12/24 Médicaments et grossesse : rôle du pharmacien à chaque étape de la grossesse I. Avant d’envisager la grossesse 1. Contraception et prévention de la grossesse Définition et objectifs : Clarification des méthodes de contraception pour prévenir les grossesses non désirées et améliorer la santé reproductive. Méthodes hormonales : Pilules, patchs, anneaux, implants, et injections avec avantages et effets secondaires. Dispositifs intra-utérins (DIU) : Efficacité (élimine risque CV de la pilule), mécanismes d'action, et critères de choix (cuivre ou hormonal). Contraception d'urgence : Indications, choix (lévonorgestrel ou acétate d’ulipristal), et délais. Préservatifs : Efficacité, rôle dans la prévention des IST, et importance du counseling. Contraception définitive : Ligature tubaire et vasectomie : indications et procédures. Méthodes naturelles : Limites et efficacité relative des approches basées sur le calendrier ou la température. Adaptation au cycle de vie : Choix contraceptif en fonction de l'âge, du post-partum, ou des conditions médicales. Suivi et counseling : Importance d'une évaluation personnalisée et d'un suivi régulier. Éducation et accessibilité : Promotion d'une éducation adaptée et égalité d'accès aux différentes méthodes. Qu’est-ce que on peut recommander en fonction de l’âge ? Adolescentes : Favoriser des méthodes réversibles à longue durée d'action (DIU ou implant) pour leur efficacité et leur simplicité d'utilisation. Femmes jeunes sans enfants : DIU hormonal ou cuivre, contraceptifs hormonaux combinés (pilule, patch, anneau). Femmes en post-partum : Méthodes adaptées à l'allaitement (progestatifs seuls, DIU cuivre ou hormonal). Femmes après 40 ans : Méthodes non hormonales ou à faible risque vasculaire ; éviter les œstroprogestatifs combinés après 50 ans. Péri-ménopause : Maintenir la contraception jusqu’à confirmation de la ménopause (au moins un an sans règles après 50 ans). Adolescentes : Pilules microdosées œstroprogestatives ou pilules progestatives seules si contre-indication aux œstrogènes. Femmes jeunes sans facteurs de risque : Pilules œstroprogestatives avec dosage standard ou faible en éthinylestradiol. Femmes après 35 ans avec facteurs de risque : Privilégier les pilules progestatives seules (risques cardiovasculaires augmentés). Femmes en péri-ménopause : Pilules progestatives seules adaptées ou microdosées si absence de contre-indications Recommandation : https://cngof.fr/app/pdf/RPC//RPC%20DU%20CNGOF/2018/CNGOF_RPC_2018- CONTRACEPTION.pdf?x29325 2. Santé sexuelle Prévention des IST, utilisation du préservatif (masculin ou féminin) Vaccination hépatite B : obligatoire depuis 2018 pour les nourrissons (schéma vaccinal nourrisson -> 3 doses à 2 mois, 4 mois et 11 mois) rattrapage pour les enfants/adolescents < 16 ans non vaccinés par schéma classique de 3 doses ou de 2 doses entre 11-15 ans ou plus et les personnes à risque dispose d’une vaccination ciblée. Vaccination Papillomavirus recommandé pour les filles et garçons de 11 à 14 ans en 2 doses et en rattrapage de 15 à 19 ans ainsi que pour les HSH jusqu’à 26 ans (protection contre cancers/condylomes). Le préservatif seul ne protège pas complètement contre le papillomavirus (c’est pour cela qu’il faut la vaccination). Dépistage nécessaire après vaccination pour les femmes (frotti régulier). Dépistage des IST en cas de rapport à risque. II. Préparer une grossesse La première chose à faire si l’on a un désir de grossesse est d’aller voir une sage-femme afin d’avoir une consultation préconceptionnelle. Une des première choses que va faire la sage-femme est de prescrire une supplémentation en folate pour éviter les pathologies (mauvaise fermeture du tube neural). 1 UE 7 Barat 1 11/12/24 Dans cet encadré 2 on fait surtout attention à une grossesse compliquée : HTA, DT, … Au comptoir, on peut, par exemple, prendre une tension et le poids afin de sensibiliser pour qu’elle aille voir une sage-femme. Les risques médicamenteux (encadré 4) : Pas d’IEC au 3e trimestre, il vaut mieux envisager un inhibiteur calcique qu’il faut changer avant la grossesse afin d’équilibrer. Il ne faut pas non plus avoir d’antidiabétique oral que l’on remplace exclusivement par de l’insuline. Il faut aussi faire attention au Levothyrox car thyroïde doit être contrôlée lors grossesse. Folates : 0,4 mg pour la femme enceinte alors que le 5 mg est utilisé dans la carence vraie ou en association avec méthotrexate. Encadré 5 : Il faut faire les vaccins importants pour la mère mais aussi le père ainsi que les grands parents (que l’on côtoie pendant la grossesse. Il faut rajouter aussi le vaccin de la grippe et du covid qui sont importants. Prévention anti-VRS : il y a le Beyfortus qui est un Ac monoclonal (pas un vaccin) contre le VRS et un nouveau vaccin AREXVY qui permet une vaccination sur la mère afin qu’elle produise des Ac pour les transmettre au fœtus. Règle hygiéno-diététique sur encadré 6 : le plus important est de maintenir au moins 1 à 2 activités physiques / semaine pour santé cardio-vasculaire. 2 UE 7 Barat 1 11/12/24 Si on doit résumer grossièrement la grossesse pour comprendre : au 1e trimestre, il y a des variations au niveau de tout (hormones etc, donc nausées fréquentes traitables), au 2e trimestre c’est le "meilleur" (lune de miel) car il y a un équilibre hormonal (diminution des symptômes chez des personnes ayant des pathologies invalidantes -> migraines chroniques). III. Thalidomide A la base le Thalidomide a été mis sur le marché pour les nausées pour la femme enceinte. C’était un effet indésirable très rare pour que ça passe aux essais cliniques. Mais il fonctionnait très bien pour les nausées donc il a eu une exposition énorme et toutes les femmes enceintes l’ont utilisées. Le thalidomide passe la barrière placentaire. La tératogénicité a provoqué des "bébés thalidomide". Il a permis le début de la pharmacovigilance. IV. Les médicaments dangereux pendant la grossesse Médicaments CI pendant vie fœtale : AINS et IEC et ARAII. 1. Les médicament tératogènes Médicaments tératogènes formellement contre-indiqués pendant la grossesse - Thalidomide - Isotrétinoïne par voie orale (Contracné, Curacné, Procuta, Roaccutane) - Acitrétine (Soriatane) - Alitrétinoïne - Mycophénolate (cellcept) - Misoprostol - Acide valproïque (Dépakine, Dépamide, Dépakote) Topiramate Médicaments tératogènes qui peuvent exceptionnellement être utilisés après le premier trimestre compte tenu de la gravité de la pathologie maternelle - Tous les antimitotiques, par exemple : méthotrexate, cyclophosphamide… Médicaments tératogènes utilisables en cours de grossesse - Certains autres antiépileptiques : carbamazépine (Tégrétol), phénobarbital (Gardénal...), phénytoïne (Dihydan) - Lithium (Neurolithium, téralithe) - Anticoagulants oraux (AVK) : warfarine (Coumadine), acénocoumarol (Sintrom), fluindione (Préviscan) Carbimazole (Néomercazole) 2. Les médicament contre-indiqués pendant la vie fœtale Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et inhibiteurs de Cox2 - Ibuprofène (Advil) - Kétoprofène (Profénid) - Nimésulide (Nexen)  Toxicité cardiaque AINS : aucun risque 1e et 2e trimestres car risque cardiaque donc formation cœur (fermeture valves cardiaques) pendant vie fœtale. Inhibiteurs de l ’enzyme de conversion (IEC) et antagonistes de l ’angiotensine II - Captopril (Lopril) - Enalapril (Rénitec) - Losartan (Cozaar) - Aliskiren (Rasiliez) Pendant les 2 premiers trimestres, le risque est quasi nul mais c’est à partir de la vie fœtale qu’ils ont une toxicité. La fin de l’embryon est entre 2 e et 3e trimestre. TOUJOURS demander s’il y a un désir de grossesse quand on délivre un de ces 2 médicaments afin de préparer la femme à changer (Inhibiteur calcique au lieux de IEC) pour qu’elle se stabilise et éviter une hypertension. V. Symptômes fréquent lors de la grossesse 1. Antiémétique a) Définition C’est un problème fréquent Nausées : reflux du contenu de l’IG dans l’estomac. Sensation désagréable non douloureuse associée à un besoin de vomir ou à la sensation de vomissement qui s’en suit. 3 UE 7 Barat 1 11/12/24 Vomissement : Phénomène réflexe (provoqué ou spontané) d’expulsion brutale par la bouche du contenu gastrique et du chyme intestinale, en totalité ou partiellement. Mécanisme de défense de l’organisme contre un surcharge gastrique, un produit toxique ou une indigestion s’accompagnant de contraction du diaphragme et des muscles abdominaux. Antiémétiques (traitement symptomatique) = Prévenir et soulager les nausées et vomissements (↘︎ fréquence) b) Grossesse-allaitement Nausées et vomissements : fréquents, modérés et sans gravité avec disparition progressive pour 50-80% des femmes. Début de grossesse : 4 premiers mois. Cas particulier rare mais grave : vomissements gravidiques incoercibles. Première intention : Mesures diététiques - Fractionner les repas qui doivent être légers et appétissants et favoriser les aliments semi liquides (yaourt, jus de citron...) ainsi que les sucres lents (libération énergie progressive) plutôt que les graisses.  On limite le gras et on varie les repas - Boire en petite quantité. - En respectant la sérologie de la toxoplasmose : laver le frigo et ne pas boire dans les verres des autres. Stratégie thérapeutique (avant le recours aux antiémétiques) : Traitement étiologique (si possible) et surtout réhydratation (PO ou IV ou soluté de remplissage). Éviter de réhydrater avec les eaux riches en Magnésium (ex : Hepar). + Surveillance clinico-biologique : PA, FC (fréquence cardiaque), Température, Diurèse, Clairance rénale, Ionogramme (perturbations hydroélectrolytiques : Hypokaliémie/Trouble cardiaque) Deuxième intention : si mesures diététiques insuffisantes : - Doxylamine (Donormyl®, VO) ou Primpéran, peu importe le terme de grossesse, en ponctuel. En France, la Doxyalamine (anti H1, non listé, non remboursé) n’a pas d’AMM dans les nausées et vomissements de la grossesse mais antiémétique de référence chez la femme enceinte au Canada. - Ondansétron, peu importe le trimestre en utilisation ponctuelle. Maintenant on privilégie beaucoup plus l’ondansétron. Cas de l’allaitement : Privilégier METOCLOPRAMIDE ou DOMPERIDONE, lipophile donc peut passer la BHP. La dompéridone a une toxicité cardiaque 2. Antiacide a) Définition Reflux gastro-oesophagien (RGO) : passage d’une partie du contenu gastrique acide dans l’œsophage, en dehors de tout effort de vomissement. Défaillance du sphincter inférieur de l’œsophage : relaxation ou hypotonie inappropriées. - État physiologique : post prandial, ponctuel et asymptomatique - État pathologique : œsophagite (inflammation de l’œsophage), fréquent et/ou prolongé. o Symptômes associés : régurgitations acides et pyrosis (brûlures rétrosternales ascendantes) Ulcère gastro-duodénal (UGD) : Survient au niveau de l’estomac ou du duodénum (zone exposées au suc gastrique acide agressif). Les UGD sont la conséquence d’un déséquilibre entre les facteurs agressifs (ions H+ du suc) et les facteurs protecteurs (mucus, ions HCO3- prostaglandines). Il existe une perte de substance engendrant un cratère dans l’épithélium. (≠ gastrite : atteinte superficielle de l’épithélium). Symptômes : épigastralgies à type de crampe post prandiale ou une faim douloureuse (parfois nocturne) soulagée par une prise alimentaire ou des antiacides. b) Grossesse-allaitement Cas particuliers des femmes enceintes et allaitante. RGO très fréquents par compression abdominale. Prise en charge : 1. Mesures hygiéno-diététiques 2. Antiacide ± Alginate 3. Anti H2 (il n’existe pas d’étude pour l’évaluation de l’exposition fœtale et de la fœtotoxicité) Allaitement : Médicaments déconseillés (Anti H2, IPP) (passage dans le lait, peu d’études) Objectifs thérapeutiques : - Soulagement des symptômes (brûlures) - Cicatrisation des muqueuses (si œsophagite ou UGD) 4 UE 7 Barat 1 11/12/24 - Prévention des récidives et des complications Première intention : mesures hygiéno-diététiques (RGO non compliqué, inefficace sur œsophagite) - Surélévation de la tête de 30°-45° du lit - Éviter le décubitus dorsal ou ventral post prandial - Réduction charge pondérale - Arrêt tabac et alcool - Diminuer l’apport des boissons gazeuses, aliments gras et épicés - Respect d’un intervalle minimal de 3h entre le dîner et le coucher Deuxième intention, si mesures insuffisantes ou première intention pour les œsophagites et les UGD : antiacides  Objectif : limiter l’agressivité du suc gastrique acide sur les muqueuses gastrique et duodénale. Pansement gastrique : Antiacides à action locale (disponible sans ordonnance) : carbonate de calcium (Rennie®, VO), hydroxyde de magnésium (Maalox®, VO)... En association avec des pansements (= Alginate) : alginate de sodium et bicarbonate de sodium (Gaviscon® VO)  Le gaviscon reste gastrique et ne rentre pas dans le circulation systémique donc aucun risque fœtal. Pansements seuls : - Gelox®(VO) - Silicone : Polysilane ® (VO) (action supplémentaire : absorption des gaz= action contre les gastralgies et les ballonnements) Effet immédiat : soulagement des aigreurs acides (inefficace sur les UGD car pas d’action sur la cicatrisation) mais reste au niveau digestif donc ne guérit pas. Posologie : - Hors pansement : en général 1 à 2cp/prise sans dépasser 6/j. - Pour les pansements : 1 à 2 sachets, 3 ou 4 fois par jour, max 12 sachets/j (cas sévère, durée la plus courte) Modalités de prise (hors pansements) : 1H30 après le repas (avant : bol alimentaire tamponne l’acidité). Interactions médicamenteuses pour les pansements : espacer les prises des autres médicaments et des aliments au moins 2h (avant la prise des topiques gastriques ou au moins 4h après la prise du topique). Sinon diminution de l’absorption des autres éléments. Effets indésirables : bonne tolérance (quelques rares cas de flatulences, diarrhées/constipation : léger et réversible) Antisécrétoire : Les IPP pour une traitement curatif : à dose pleine 4-6 semaines. Traitement de 4 semaines d’IPP : RGO non compliqué après échec des antiacides/pansements gastriques, œsophagite non sévère, UD sans HP Traitement de 8 semaines : dans les autres cas pour les affections plus sévères qui nécessitent une cicatrisation plus longue et plus importante. Leur utilisation doit être raisonnée. Réduire la durée du traitement à la plus petite durée possible. Anti-H2 : Les anti-H2 n’en parle pas car très peu utilisés. 5 UE 7 Barat 1 11/12/24 3. Anti-diarrhéiques Diarrhée : émission de selles liquides ou molles (prenant la forme du contenant) ≥ 3/ j Conséquences : déshydratation/ Perte d’électrolytes (± grave surtout si sujets jeunes ou personnes âgées) Prise en charge : Mesures HD ++++ et traitement symptomatique médicamenteux (place mineure) Débuter par une réhydratation (essentiel et impérative) Éviter le lopéramide pour le risque infectieux car risque de stase et explosion de la pathologie. a) Absorbants antidiarrhéiques Exemple : Diosmectite (Smecta®) VO Indication : traitement des diarrhées aiguës et chroniques en complément des mesures HD. Mécanisme d’action : Adsorption hydrophile apportant des électrolytes et des calories et fixant les toxines microbiennes Posologie : (forme aiguë) - Adulte : 6 sachets/j les 3 premiers jours puis 3/J. - Enfant > 1 an : 4 sachets/j les 3 premiers jours puis 2/j. - Enfant < 1 an : 2 sachets/j les 3 premiers jours puis 1/j. Modalités de prises : Prise en dehors des repas, espacée des autres médicaments (comme les topiques gastriques) Effets indésirables : Constipation +++ (diminution ou arrêt traitement) Contre-indications : Association aux ralentisseurs de transit. Grossesse/Allaitement : utilisation possible en ponctuelle et à la posologie minimale efficace. Complément de traitement avec des probiotiques b) Antisécrétoire Racécadotril (Tiorfan®) VO Indication : traitement symptomatique des diarrhées aiguës en complément des mesures hygiéno-diététiques (tt = max 7j). A arrêter dès que les selles sont formées ou moulées. Mécanisme d’action : Inhibiteur d’enkephalinase = inhibition activité sécrétoire. Diminution de l’hypersécrétion intestinale d’eau et d’électrolytes induites par les toxines. Pas d’influence sur le temps de transit (pas de constipation) Effet rapide (1h) pour une durée d’action de 8H. Posologie : - Adultes : 100mg / prise avant chaque repas. - Enfants : 1,5mg/kg/prise avant chaque repas. Effets indésirables : maux de tête (gélules). Sinon bon profil de tolérance (rash cutanés rares) Interactions médicamenteuses : déconseillée avec les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (Hypertension artérielle) car risque d’œdème de Quincke. Grossesse/Allaitement : Absence de données. N’en a pas parlé. 4. Laxatifs a) Définition Constipation : diminution de l’émission des selles à moins de 3 /semaine. Les selles sont dures, signe d’une faible hydratation. L’expulsion demande un effort. Complication (la plus grave) : fécalome (impossibilité d’expulser les matières fécales naturellement. Une intervention médicale est nécessaire.) Causes : - Trouble progression colique : obstacle ou trouble péristaltisme colique - Trouble de l’évacuation par le rectum : trouble de l’exonération (= défécation) par une insensibilité du rectum face à la distension des selles 6 UE 7 Barat 1 11/12/24 - Facteurs étiologiques : facteurs psychogènes (conflits affectifs), pathologies digestifs (cancer, fécalome), troubles endocriniens (hypothyroïdie), iatrogéniques (anticholinergiques : opiacés +++), mauvaise hygiène de vie (faible apport hydrique, en fibre, faible activité physique)... Mesure hygiéno-diététique - Première : activité physique régulière (pas nécessairement intense) -> au moins 30 min de marche/j (ou équivalent). Privilégier les escaliers, les trajets en vélos. - Deuxième : favoriser les aliments à fibres (pain complet, pomme, légumes verts). Diminuer l’apport de sucres lents : riz, pâtes, pizza, ebly, pain blanc. - Troisième : Apport hydrique (au moins 2L-1,5L / j pour l’adulte) Généralité Indication : traitement symptomatique de la constipation occasionnelle Effet indésirable commun : (signe de surdosage) diarrhées Contre-indications communes : affections sténosantes du tube digestif. Ex : syndrome occlusif, fécalome, colopathies chroniques inflammatoires (Maladie de Crohn, Rectocolite hémorragique). Et douleurs abdominales d’origine indéterminée. b) Grossesse-allaitement Constipation chez la femme enceinte et allaitante. - Première intention : laxatifs osmotiques ou laxatifs de lest, tout au long de la grossesse. - Deuxième intention : laxatifs lubrifiants, en ponctuelle +++ - Troisième intention : le séné (le seul laxatif stimulant possible), en ponctuelle +++++++++ Éviter les associations de plusieurs principes actifs : Melaxose®/Transulose gelée royale® (huile de paraffine + mucilage ou lactose) On conseillera plutôt un laxatif osmotique pour une femme enceinte. Il peut y avoir une constipation dû à la consommation des opioïdes.  Les opioïdes sont autorisés à tout terme de la grossesse. Le fœtus ne risque rien avant les 5 demi-vies après le dernier traitement (arrêter quelques jours avant accouchement). À la naissance, les reins et le foie du fœtus ne sont pas assez mature donc si prise d’opioïdes, le nouveau-né doit éliminer et cela provoque un syndrome sevrage. Moventig : antagoniste au niveau digestif contre les opioïdes. 5. Anti-hémorroïdes a) Définition Hémorroïdes : dilatation des veines de la zone anale (anus et rectum) et du tissu les entourant (phénomène semblable aux varices) Clinique : forme interne (moins douloureuse, à traiter avec des suppos) et forme externe (au niveau des veines périanales, « boule palpable » au niveau de l’anus, à traiter avec des crèmes) Symptômes : Saignements en fin de selle, douleur anale ++++ et en position assise avec gêne fécale, démangeaisons (non systématique) Facteurs déclenchants : constipation +++, épices/piments, alcool/café, grossesse (poids et le volume utérin qui gêne le retour veineux) Complications : Thrombose hémorroïdaire douloureuse ++++ Arrive surtout en fin de grossesse, à l’accouchement b) Grossesse-allaitement Anti-hémorroïdes chez la femme enceinte et allaitante - Traitement étiologique : constipation (cf médicaments dans la partie des laxatifs) - Traitement local : peu importe le terme de la grossesse et pour femme allaitante, o Titanoréine lidocaïne®, Deliproct®, Cirkan® (cf liste exhaustive sur le site du CRAT) - Traitement PO (veinotoniques NR, non listé, efficacité non certaine) : Diosmine®, Bicirkan®, Esberiven® (cf liste exhaustive sur le site du CRAT) 6. Antispasmodique A vite passé Indications : manifestations spasmodiques douloureuses des voies biliaires, urinaires et utérines (coliques hépatiques, néphrétiques, ménorrhées douloureuses, tt adjuvant des contractions au cours de la grossesse). Mécanisme d’action : antispasmodiques musculotropes = action sur les fibres musculaires lisses du tube digestif, des voies urinaires et du muscle utérin (myomètre) en supprimant les contractions douloureuses anormales. Disparition des spasme douloureux Grossesse/Allaitement : pholoroglucinol 7. Hypertension et grossesse 7 UE 7 Barat 1 11/12/24 Très important car il y a un risque de pré éclampsie.  Pré éclampsie : c’est un placenta pas assez performant. En effet, il ne va pas permettre d’apporter au fœtus tous les aliments et les nutriments qu’il a besoin. Le fœtus va alors envoyer des hormones et donc la mère va augmenter le flux sanguin. Il y aura alors une hypertension et cela va dégrader le placenta. Il y aura aussi une protéinurie. Donc la pré éclampsie c’est une hypertension associé à une protéinurie. Si HTA, on abime le placenta sans forcément nourrir donc fœtus demande davantage donc ↘︎ TA => cercle vicieux.  Notch = terme médical pour désigner résistance des artères utérines (révélateur d’une HTA). Correction protéinurie par rapport à la créatinine = Rapport P/C. On parle d’hypertension gestationnelle à partir de la 20e semaine d’aménorrhée. Une hypertension chronique est antérieure à 20 semaine d’aménorrhée. La prise en charge pendant la grossesse : Si traitement : - ß-bloquants : labétalol (100 à 200 mg, 1 à 3x/jour) - Antagonistes du Ca2+ de la classe des dihydropyridines : amlodipine, nifédipine, nicardipine - Si nécessaire : combinaison des deux classes - α-méthyldopa, clonidine utilisées comme second choix en Europe, premier en Amérique du Nord Si la personne a déjà eu de l’hypertension lors de sa précédente grossesse, on peut introduire de l’aspirine 100 mg pédiatrique pour fluidifier le sang. 8. Anti-diabétique Pas d’antidiabétique oraux que de l’insuline. 9. Anti-douleur a) Douleur et inflammation Antalgiques non opiacés (palier 1) - De préférence paracétamol - Aspirine et AINS formellement contre-indiqués au-delà de 24 SA et aussi l’Acupan Antalgiques opioïdes faibles (palier 2) - De préférence la codéine sinon tramadol Antalgique opioïdes mixtes ou forts (palier 3) - De préférence la morphine mais arrêt quelques jours avant l’accouchement Corticoïdes  Tous les corticoïdes peuvent être utilisés chez la femme enceinte quelles que soient leurs voies d’administration, leurs posologies et le terme de la grossesse. - De préférence : prednisolone (solupred), prednisone (cortancyl), méthylprednisolone (solumédrol) b) Douleurs neuropathiques et algies rebelles De préférence amitriptyline (Laroxyl), imipramine (tofranil), clomipramine (Anafranil), clonazépam (Rivotril) bien qu’il n’ait pas d ’AMM dans cette indication. Si inefficacité de ces traitements, recours possible à la gabapentine (Neurontin). L ’utilisation de la carbamazépine, phénytoïne, prégabaline, tiapride sera envisagée au cas par cas. c) Migraine Traitement de la crise : principalement triptan (sumatriptan car plus ancien donc davantage de recul). Traitement de fond : de préférence amitriptyline, propranonol ou métoprolol. 10. Antibiotique Pénicillines : en première intention car plus ancien donc davantage de recul. Céphalosporines : - 1G : céphaléxine, céfadroxil, céfazoline - 2G : céfuroxime, céfoxitine, céfamandole - 3G PO : céfixime, céfotiam, cefpodoxime o IV : céfotaxime, ceftriaxone, ceftazidine Fluoroquinones : ciprofloxacine, ofloxacine, lévofloxacine Sulfamides TMP + sulfaméthoxazole Cyclines Aminosides Macrolides : préférer l’érythromycine en 1 e intention en particulier au 1 e trimestre, azithromycine envisageable si pas d’alternative adaptée en particulier au 2 e et 3e trimestres. Antituberculeux + vit K1, Vit B6 8 UE 7 Barat 1 11/12/24 11. Substitution et grossesse Méthadone : Pas de risque malformatif. Le nouveau-né d’une mère substituée par la méthadone développe un syndrome de sevrage dans les 3 à 4 premiers jours de sa vie. Pas d’information disponible sur le devenir de ces enfants. Buprénorphine : Pas d’effet tératogène chez l’animal. Une certaine réticence à son usage car - Métabolisme hépatique - Risque d’injection - Un cas publié de mort fœtale in utero chez une femme qui injectait la buprénorphine On ne retire pas un traitement substitutif car trop gros risque de rechute. On pourra faire une prise en charge du nouveau née. 12. Épilepsie Pour les patientes épileptiques, les traitements peuvent être tératogènes et l’équilibre peux beaucoup bouger. VI. Allaitement On peut proposer des vitamines de grossesse et d’allaitement sans problème. Les recommandations disent qu’il faudrait un allaitement exclusif pendant 6 mois.  Selon OMS : on peut aller jusqu’à 1 à 2 ans mais surtout pour cause économique car s’adresse aussi et surtout aux pays en développement et défavorisés. Le lait premier âge est censé remplacer le lait maternel, alimentation exclusivement au lait. On peut commencer la diversification au bout de 4 et 6 mois. Le lait deuxième âge est le relais du lait maternel. On peut commencer le « lait de croissance » à partir de 1 an et jusqu'à 3 ans. 9