Apuntes 3er Corte Semio (Sistema Osteomuscular) PDF

SISTEMA OSTEOMUSCULAR  Sistema osteomuscular Señalizar la zona dolorosa. El dolor se localiza más fácilmente cuanto más supe1ficial y periférico es. ❖ Complementar y afian...

SISTEMA OSTEOMUSCULAR  Sistema osteomuscular Señalizar la zona dolorosa. El dolor se localiza más fácilmente cuanto más supe1ficial y periférico es. ❖ Complementar y afianzar la anamnesis ¿Cuándo se presenta? dirigida hacia las patologías del sistema Horario del dolor: el dolor mecánico músculo esquelético (artrósico) aumenta con el transcurso del día. ❖ Conocer los patrones de presentación de En las espondiloartropatías, el dolor sacroilíaco y vertebral se exacerba en la las afecciones más comunes del SME. madrugada y obliga al enfermo a levantarse. ❖ reconocer los procesos inflamatorios del El dolor en la Gota se inicia por la noche. SME de los no inflamatorios El de la artritis reumatoide (AR), junto con la rigidez, es predominantemente Dolor musculoesquelético matinal. ⮚ Es de tipo profundo, se percibe con Posición el dolor en la osteoartrosis es mecánico, dificultad, es sordo, habitualmente difuso y tiene total dependencia de la movilidad con frecuencia esta acompañado de dolor articular, aparece al comienzo de la referido. marcha (cadera, rodilla) y desaparece con el reposo. Ejemplos de dolor referido El dolor por discopatía se alivia de ⮚ Una gonalgia o dolor en la rodilla puede manera característica con la extensión y ser la manifestación de una coxopatía. se agrava con la flexión lumbar, la posición sedente y la deambulación. ⮚ La espondiloartropatla L4-LS puede simular una coxopatía. En la estenosis del canal lumbar el dolor aparece con la marcha o la bipedestación ⮚ El hombro doloroso presenta dolor referido sostenida y se alivia con el reposo. al brazo (región externa) y, en ocasiones, Movimiento al antebrazo. Dolor inflamatorio=empeora con el ⮚ Un hombro doloroso también puede ser movimiento ocasionado por un absceso subfrénico Dolor mecánico=Mejora con el homolateral. movimiento y empeora con el reposo. 1. ¿Dónde presenta el dolor? 3. ¿Cómo empezó? El dolor puede ser generalizado como se presenta en la fibromialgia, o bien ser Agudo: Es característico de las artritis localizado. sépticas, gota, seudogota, tendinitis cálcica). El inicio agudo también puede observarse en la fiebre reumática, el síndrome de Reiter, las discopatías y los traumatismos. 8. ¿Existen manifestaciones asociadas? Compromiso del estado general: 4. ¿En qué circunstancia o situación la presencia de sudoración, fiebre y apareció? escalofríos, así como de pérdida de peso, permitirá pensar en alteraciones inflamatorias, infecciosas o tumorales. Compromiso de la piel y las faneras: Rash: lupus eritematoso sistémico (LES), enferme dad de Lyme, fiebre reumática (FR), enfermedad de Still del adulto, dermatomiositis (DM). Fotosensibilidad: LES, DM, porfiria. Onicopatías: Uñas en dedal, onicólisis, hiperqueratosis subungueales: artritis psoriásica 5. ¿Cómo es? hiperqueratosis: enfermedad de Reiter. Agudo-urente-punzante: es el Hemorragias en astilla: AR, LES, producido en los tejidos superficiales o endocarditis, síndrome en las raíces y troncos nerviosos (dolor antifosfolipídico. superficial). Sordo-mal-localizado: se origina en las Fiebre: artritis séptica, FR, vasculitis, estructuras osteoarticulomusculares o enfermedad de Still, LES, AR bien viscerales (dolor profundo). asociada con vasculitis-serositis Compromiso oftalmológico: 7. ¿Cuál es su intensidad? Queratoconjuntivitis seca: síndrome Los dolores de origen tumoral en de Sjögren primario. ocasiones son muy intensos, no se Uveítis anterior: artritis reumatoide alivian con el reposo, suelen ser juvenil (ARJ), enfermedad de Behet, nocturnos y su respuesta a los granulomatosis de Wegener. analgésicos comunes es escasa. 9. ¿Cómo evolucionó? La oligoartritis asociada con el HIV Autolimitado (episodio agudo con es muy dolorosa, así como la artritis remisión total): gota, seudogota, gotosa aguda y, en ocasiones, la reumatismo palindrómico (recurrente), artritis séptica, la artritis reumatoide tendinitis cálcica. grave, las tendinitis cálcicas y la Aditivo (persiste el compromiso en la necrosis ósea avascular (NOA). primera articulación mientras se  afectan articulaciones adicionales): AR, EXAMEN FÍSICO LES, rubéola, espondiloartropatías Inspección: El examen comienza al seronegativas. tomar contacto visual con el paciente Migratorio la sinovitis cesa en una reumatológico. Su facies, marcha, articulación para aparecer en otra manos, gestos, posturas, lenguaje, antes sana: FR, LES, artritis gonocócica, movimientos o ausencia de ellos, entre AR. otros factores, informan acerca de su patología. Recurrente (palindrómico): AR, fiebre mediterránea familiar, Facie en alas de mariposa en el LES espondiloartropatías seronegativas, enfermedad de Behet, enfermedad de Whipple, hidrartrosis intermitente. CAPACIDAD FUNCIONAL Grado 1: completa. Grado 2: realiza su trabajo habitual a Facie en heliotropo (rojo violáceo) en pesar de su limitación o molestia los párpados superiores en la D M. articular. Grado 3: no puede realizar su trabajo habitual o solo hace una pequeña parte. Puede ocuparse de su cuida do personal. Grado 4: incapacidad total necesita ayuda para su cuidado personal. Facie parkinsoniana -rigidez articular ❖ Realizar el examen de tamizaje del sistema osteoarticular (G.A.L.S.) El epicanto en el síndrome de Ehlers-Danlos.  las rodillas y en los paquetes de grasa yuxtaarticulares. Las escleróticas azules en la osteogénesis imperfecta. El derrame sinovial puede ser inflamatorio o no, y puede objetivarse, por ejemplo, en la rodilla, con la maniobra de la oleada o con la presencia de la tecla o choque rotuliano. El hallazgo de rubor, aumento de la temperatura local y dolor a la Nariz en silla de montar en presión y a la movilización indica granulomatosis de Wegener, la sífilis, la un derrame inflamatorio. policondritis recidivante, la lepra y la leishmaniasis. Deformación En la artrosis digital, los nódulos de Heberden (osteofitos en las articulaciones interfalángicas distales [IFD]) y de Bouchard (osteofitos en las articulaciones interfalángicas proximales [IFP]). Tumefacción-Edema Implica la presencia de patología articular inflamatoria y es notoria en las articulaciones superficiales como las rodillas, los codos, los carpos, las articulaciones metacarpofalángicas (MCF) y metatarsofalángicas (MTF), y En la Artritis reumatoide, la los tobillos. subluxación articular de las Su causa, que debe precisarse, puede articulaciones MCF que produce la ser: ráfaga cubital" y la alteración capsuloligamentaria que provoca los Aumento del líquido articular. dedos en cuello de cisne o en Engrosamiento sinovial. boutonniere Tumefacción de los tejidos blandos periarticulares. Pueden generar confusión las bursitis, el engrosamiento de las epífisis óseas articulares (osteofitos), como se observa en ocasiones en  Mano en escuadra-Rizartrosis Posición antiálgica de la escoliosis por discopatía artrosis del pulgar es una alteración degenerativa de la articulación trapeciometacarpiana (TMC) que une el dedo pulgar a la muñeca. Estado muscular: la causa de la emaciación muscular Tofos gotosos-Gota generalizada es multifactorial. Se la observa en procesos crónicos, de larga evolución y con escasa respuesta al tratamiento, como en la AR grave, la DM-PM o la esclerosis sistémica. EJEMPLOS: ✔ La hipotrofia localizada se observa en la musculatura interósea como en la atrofia Contractura de dupuytren muscular de los extensores se presenta con rapidez en una articulación inflamada o lesionada, como en la AR. ✔ Son características la hipotrofia del cuádriceps ante el compromiso de la rodilla. Enfermedad de Dupuytren ✔ la hipotrofia del deltoides en la artritis tuberculosa del hombro Es una enfermedad progresiva, o en el hombro doloroso de caracterizada por fibrosis, seguida por larga evolución. engrosamiento y acortamiento de la aponeurosis palmar. Suele afectar con ✔ La hipotrofia de la eminencia mayor frecuencia el cuarto dedo tenar en el síndrome del túnel (anular) y el quinto dedo (meñique). carpiano evolucionado. ❖ Detectar cambios externos dolores signos el pulgar apoyado sobre la segunda falange del índice (es superior a la inflamatorios limitación y presencia de percusión con martillo); de este modo deformidades en las articulaciones se precisará la localización del dolor periféricas (por discitis séptica, metástasis, artritis Palpación: reactiva, discopatía degenerativo, aplastamiento vertebral. Paso 1: Paso 3: Diferenciar en primer lugar el dolor de la movilización y el dolor palpatorio. Calor: En toda articulación presuntamente inflamada, debe Con la palpación se procurará localizar los buscarse con el dorso de los dedos la puntos dolorosos diferencia de temperatura local (puede La palpación articular del recién iniciado estimarse con una certeza de suele ser suave. Es necesario ejercer una aproximadamente 0,5 °C. presión suficiente. Paso 4 El dolor palpatorio en una zona siempre se Crepitación-Crujido debe comparar con el existente en la opuesta y simétrica. por lo general se la percibe en la palpación durante la movilidad articular, La búsqueda de puntos gatillo (trigger aunque puede ser audible. Traduce erosión points) es de suma utilidad para aproximar y adelgazamiento importante del cartílago el diagnóstico de fibromialgia. articular, como en la osteoartrosis avanzada; la crepitación es tosca y su sonido, seco. La crepitación tendinosa, como el frote del cuero, se produce en la esclerosis sistémica difusa. sobre todo, en los tendones extensores y flexores del carpo, así como en la rótula al flexionar y extender la pierna; se debería al depósito de fibrina. Paso 5: Limitación de la movilidad: La movilización activa permitirá comprobar Paso 2: su grado y la presencia de dolor para Ante una raquialgia, es obligatoria la luego realizar la movilización pasiva Si hay búsqueda del punto doloroso. diferencia entre ellas, se tendrá en cuenta la movilización pasiva, ya que esta depende Con el paciente en decúbito ventral se de la articulación. utilizará como procedimiento palpatorio La limitación activa puede originarse La limitación articular se debe por: tendinitis, contracturas, comparar con la de la articulación compromiso neurológico, dolor simétrica para comprobar su grado; si muscular; capsulitis adhesiva,derrame es igual, se recurrirá a las tablas de por tensión, cuerpo libre intraarticular; grado de movilidad normal anquilosis fibrosa, sub luxación o luxación. Movilidad articular normal  ❖ Explorar movilidad del hombro ✔ Infraespinoso: rotación externo y detectar limitación y/o dolor y Abducción del brazo. GENERALIDADES El hombro interviene cinco articulaciones: 1. Escapulohumeral 2. Acromioclavicular 3. Bursa subacromiodeltoidea. 4. Escapulotorácica 5. Esternoclavicular. ✔ redondo menor: rotación externa ✔ subescapular: rotación interna. Manguito rotador Está compuesto por los músculos: ✔ supraespinoso (elevador) Inspección: se debe realizar por delante, por Abducción del brazo detrás, por arriba y lateralmente, comparándolo con el hombro sano. Es poco probable hallar tumefacción, eritema o cambios en su conformación. CAMBIOS POR EXPLORAR: La atrofia del músculo infraespinoso y supraespinoso sugiere un hombro doloroso crónico o una rotura aguda del manguito de los rotadores. La atrofia del deltoides provoca un hombro ·angular" o ·en charretera característico de la artritis tuberculosa. Palpación: Debe ser minuciosa y compararla con el lado sano. se determina un aumento de temperatura o dolor sobre la interlínea acromioclavicular ante la presión digital (casi siempre atribuible a osteoartrosis). La hipertrofia de ambos hombros (hombreras de jugador de fútbol La sinovitis glenohumeral puede norteamericano) se observa en la ocasionar dolor intenso a la amiloidosis. palpación del hueco axilar En la movilización pasiva de la articulación glenohumeral, mientras se apoya la otra mano sobre el hombro, pueden palparse crepitaciones características de la osteoartrosis. En el compromiso de la La sinovitis glenohumeral, el articulación esternoclavicular derrame puede detectarse por la (artrosis, AR, traumatismos) puede presencia de tumefacción a lo largo haber tumefacción y dolor a la pal del tendón del bíceps cuando pación. atraviesa el canal bicipital. Exploración de la movilidad: ⮚ Se debe tener en cuenta que en los Una tumefacción con fluctuación primeros 90° de abducción leve debajo del deltoides sugiere participa funda mentalmente la una bursitis subacromiodeltoidea articulación escapulohumeral. (generalmente por microcristales). ⮚ A partir de los 90', se movilizan la acromioclavicular  (aproximadamente 20°) y la la otra mano sostiene el brazo con esternoclavicular el codo flexionado y lo abduce, llegando normalmente a los 90°. ⮚ Entre los 30' y los 130", la articulación escapulotorácica Al llegar a los 90', el troquiter desempeña una importante acción tropieza con el arco (participa unos 60°) coracoacromial; en este punto, la rotación externa llevando el Por lo tanto, si al abducir el brazo troquiter hacia atrás permite la aparece dolor al pasar los 90°, esto elevación completa del brazo. sugiere una lesión en la articulación acromoclavicular y, en menor medida, en la esternoclavicular. Movilidad activa de las articulaciones escapulohumerales Consiste en pedirle al paciente que junte las palmas por encima de la cabeza (abducción), que una las manos en la nuca separando los codos (rotación externa) y que una las manos en la espalda intentando tocar los omóplatos (rotación interna) Para la rotación pasiva, el brazo se abduce a 90° y, con el codo flexionado, se lleva el antebrazo hacia arriba para la rotación externa (la mano Para investigar las articulaciones debería quedar normalmente a la esternoclavicular y altura de la cabeza) y hacia abajo acromioclavicular, se hace encoger para la rotación interna (la mano y protruir los hombros. debe quedar sobre el eje del cuerpo). Siempre se debe comparar Movilidad pasiva con el lado opuesto. La limitación de la abducción y las La pérdida de la movilidad activa con rotaciones son marcadores de conservación de la pasiva se produce compromiso glenohumeral en patologías neurológicas (paresia temprano. o plejía), como también en la rotura total del manguito de los rotadores La abducción pasiva se efectúa (seudoparálisis del hombro). Esto se fijando la escápula con una mano; pone en evidencia con:  En la capsulitis adhesiva primaria existe La prueba de la caída del brazo: el una restricción multidireccional dolorosa paciente coloca el brazo en abducción y del movimiento glenohumeral, sobre se le pide que lo baje lentamente; si hay todo, la rotación externa, tanto del activo desgarro en el manguito (sobre todo en como del pasivo, sin alteración articular. el músculo supraespinoso), el brazo caerá (no podrá hacerlo con lentitud). Si En la forma secundaria, el diagnóstico puede sostenerlo en abducción, un etiológico resulta difícil (rotura del suave golpeen el antebrazo hará caer el manguito de los retadores, AR, etc.). brazo. enfermedades que se asocian con la Los movimientos contra resistencia capsulitis adhesiva; diabetes mellitus, permiten localizar la región tendinosa TBC, carcinoma de pulmón, patología lesionada del manguito de los rotado tiroidea, cardiopatía isquémica, ACV y res: traumatismo de hombro. ⮚ Dolor en la abducción (tendinitis Es muy importante la distinción entre el del supraespinoso). hombro doloroso por patología ⮚ Dolor en la rotación externa intrínseca o del propio hombro y el dolor referido. (tendinitis del infraespinoso). ⮚ Dolor en la rotación interna En el primer caso, el dolor puede (tendinitis del subescapular). deberse a la palpación o a la movilidad. La presencia de un arco doloroso es En el dolor referido, la exploración del característica de la tendinitis del hombro es normal y se deberá pensar supraespinoso. entonces en patología cervical, cardíaca, subfrénica, del hígado o tracto biliar, pleural, mediastínica, neoplásica e infarto pulmonar. ❖ Conocer las maniobras para el diagnóstico de la tendinitis del manguito de los rotadores y del tendón bicipital Maniobras Evalúa la función del músculo supraespinoso. Maniobra de Jobe El paciente con los brazos en abducción de 90 grados, inclinación hacia adelante de 30 grados y rotación interna (pulgar hacia abajo).El examinador aplica una resistencia descendente en el antebrazo mientras el paciente intenta levantar el brazo. La presencia de dolor o debilidad indica lesión en el supraespinoso, posible tendinopatía o desgarro parcial o completo. Evalúa la fuerza del músculo Maniobra de patte infraespinoso. Con el codo del paciente a 90 grados y el brazo en abducción de 90 grados, se le pide al paciente que realice una rotación externa resistida. Dolor o debilidad sugiere lesión en el infraespinoso, como una tendinopatía. Maniobra de Gerber Evalúa la función del subescapular. Con el paciente en posición de pie, se coloca la mano detrás de la espalda y se le pide que empuje la mano hacia afuera contra una resistencia. Interpretación: Incapacidad para realizar la maniobra o dolor sugiere una lesión o desgarro en el M. subescapular.  Evalúa el subescapular. Maniobra de Belly Press El paciente presiona la palma de la mano contra el abdomen mientras intenta mantener el codo hacia adelante. Interpretación: Dolor o incapacidad para mantener la posición indica lesión del subescapular. el paciente intenta tocar la escápula Prueba de Apley opuesta primero pasando la mano por detrás de la cabeza (abducción, rotación externa) y luego por detrás de la espalda (aducción, rotación interna). Limitaciones o dolor en estos movimientos pueden indicar problemas en los tejidos blandos, cápsula articular o debilidad muscular, y se compara siempre con el lado opuesto para detectar diferencias. Identifica desgarros en el Prueba de la caída del brazo supraespinoso. Procedimiento: Se eleva el brazo del paciente pasivamente a 90 grados en abducción y se le pide que lo descienda lentamente. Interpretación: Si el brazo cae de forma brusca o si el paciente siente dolor, puede indicar un desgarro significativo del supraespinoso.  Pinzamiento subacromial Maniobra de Yocum Objetivo: Evalúa pinzamiento subacromial. Procedimiento: El paciente coloca la mano en el hombro opuesto y se le pide que eleve el codo manteniendo esta posición. Interpretación: Dolor al realizar la maniobra indica un posible pinzamiento, involucrando el supraespinoso o el tendón del bíceps. Maniobra de Neer Evalúa el impacto en el supraespinoso y el tendón del bíceps. Con el paciente sentado, el examinador estabiliza la escápula y eleva el brazo del paciente en rotación interna, pasando los 90 grados de flexión hasta alcanzar el máximo de elevación. Interpretación: Dolor en la parte anterior del hombro sugiere pinzamiento subacromial, frecuentemente relacionado con lesiones del manguito rotador. Maniobra de Hawkins – Kennedy Identifica pinzamiento subacromial (frecuente en lesiones del supraespinoso). El brazo del paciente se flexiona a 90 grados y el codo también a 90 grados. El examinador rota internamente el hombro. Interpretación: Dolor en la parte anterior o lateral del hombro sugiere pinzamiento del tendón del supraespinoso.  Para el tendón del bíceps Maniobra de yergason Consiste en la supinación contra resistencia del antebrazo mientras el explorador mantiene el hombro bloqueado y el codo pegado al tronco y en flexión de 90° el dolor en la región bicipital indica afectación el tendón del bíceps su vaina o ambos tendinitis o tenosinovitis Maniobra de speed Se utiliza para identificar tenosinovitis del tendón del bíceps se le pierde el paciente que extienda su codo y el brazo en supinación Se le pide al paciente que fracciona el brazo a 90 grados en esta posición Se le pide al paciente que aguante la resistencia cuando la examinador trate de bajar el brazo Dolor en el hombro o al oponerse a la resistencia ❖ Explorar movilidad del codo y detectar si hay limitación y/o dolor Inspección. Sujeta el antebrazo del paciente con la mano contraria, para mantener el codo flexionado unos 70°. Identifica los epicóndilos interno y externo, así como el olécranon del cúbito. Inspecciona el contorno del codo, incluida la cara extensora del cúbito y el olécranon. Registra cualquier nódulo o tumefacción. Palpación. Palpa la apófisis del olécranon y presiona sobre los epicóndilos en busca de dolor.  Palpa los surcos entre los epicóndilos y el olécranon, donde la membrana sinovial es más accesible a la exploración. Por lo general, no pueden palparse la bolsa ni la membrana sinovial del olécranon. El nervio cubital sensible puede palparse por detrás entre el olécranon y el epicóndilo interno. Observa cualquier desplazamiento del olécranon. ❖ Realizar las maniobras de las epicondilitis medial y lateral LATERAL Paciente sentado, hombro separado hasta la horizontal, dedos flexionados, muñeca Prueba de Mill flexionada, se lleva a pronación excesiva. Hallazgo positivo: Aparición de dolor a lo largo de la región del epicóndilo. Músculo: Músculo extensor carpi radialis brevis (Músculo extensor radial corto del carpo). Tendón: tendón de inserción en el epicóndilo lateral del codo. Nervio: Nervio radial. Prueba de la Se le pide al paciente que levante una silla, durante esta acción el brazo debe estar en silla extensión y el antebrazo en pronación (Chair-Test)  Hallazgo positivo: Presencia de dolor en el epicóndilo lateral o la musculatura extensora del codo. Músculo: Musculus extensor carpi radialis longus (músculo extensor radial largo del carpo). Tendón: tendón de inserción en el epicóndilo lateral del codo. Nervio: Nervio radial. El paciente se sienta con el brazo extendido, antebrazo pronado. El médico sostiene la Prueba de muñeca del paciente con una mano y con la otra mano aplica una resistencia mientras Cozen el paciente intenta levantar la mano. Hallazgo positivo: Aparición de dolor a lo largo de la región del epicóndilo. Músculo: Músculo extensor carpi radialis brevis (Músculo extensor radial corto del carpo). Tendón: tendón de inserción en el epicóndilo lateral del codo. Nervio: Nervio radial. El paciente efectúa una presión determinada de hasta 30 mmhg sobre el brazalete del Prueba de esfigmomanómetro, el brazo debe estar en una posición de extensión y una ligera Bowden extensión de la muñeca, simultáneamente el clínico intenta simultáneamente mantener la presión sobre el manguito. Hallazgo positivo: Aparición de dolor en el epicóndilo lateral o la musculatura extensora del codo. Músculo: Músculos extensores. Se le solicita al evaluado que realice extensión completa del codo, extensión de la muñeca a 30°, y dedos flexionados. El examinador ejerce resistencia en el dorso del Maniobra de segundo y tercer metacarpiano, al intentar realizar extensión forzada de los dedos de la Thompson mano se desencadenará dolor. Hallazgo positivo: Aparición de dolor en el epicóndilo lateral o la musculatura extensora del codo. Músculo: Músculo extensor carpi radialis brevis (Músculo extensor radial corto del carpo). Tendón: Tendón de inserción en el epicóndilo lateral del codo. Nervio: Nervio radial. MEDIAL El paciente se encuentra sentado y mantiene el brazo en una anteversión. El clínico estabiliza con una mano el brazo del paciente por la región lateral (externa) y con la Prueba de otra efectúa una abducción del antebrazo contra el brazo, por la articulación del codo o esfuerzo en también podemos realizar dos fuerzas en sentido opuesto. valgo  Evalúa: Estabilidad de los ligamentos colaterales mediales de la articulación del codo. Es positivo si se da aparición de dolor, movilidad excepcional o alterada contra lateral. Todo movimiento en valgo con extensión máxima de codo indica lesión grave. El paciente se encuentra sentado y mantiene el brazo en una anteversión. El clínico Esfuerzo en estabiliza con una mano el brazo del paciente por la región lateral (externa) y con la varo otra efectúa una aducción del antebrazo contra el brazo, por la articulación del codo o también podemos realizar dos fuerzas en sentido opuesto. Evalúa: Estabilidad de los ligamentos colaterales laterales de la articulación del codo. Es positivo cuando hay presencia de dolor y medida exacta de movimiento. ❖ Realizar las maniobras exploratorias del síndrome del túnel carpiano Consiste poner el antebrazo del paciente en supinación y percutir de forma suave Prueba de Tinel con los dedos la zona del tendón palmar para provocar así hormigueos y detectar si hay inflamación de un nervio. Se considera positivo si al realizar la percusión se producen disestesias o sensación de hormigueo, ya sea en el territorio del nervio mediano o irradiadas en sentido proximal. Prueba de Phalen Consiste en mantener la muñeca en flexión forzada durante 1 minuto. Se considera positivo si aparece hormigueo en la zona de la palma de la mano y en los dedos que dependen del nervio mediano, aunque normalmente se reproducen las molestias en la punta de los dedos. Prueba de Durkan Consiste en presionar sobre la zona del tendón palmar, en la zona situada entre las eminencias tenar e hipotenar (zona de mayor estrechamiento del canal). Se considera positivo si aparece algún síntoma del Túnel del Carpo.  ❖ Realizar las maniobras exploratorias de la tendinitis del pulgar Prueba de El paciente cierra el puño con el pulgar dentro de la mano. El examinador luego Finkelstein flexiona la muñeca hacia el lado del meñique. Resultado positivo: Dolor agudo en la base del pulgar, en la zona del tendón del extensor corto del pulgar y el abductor largo del pulgar. Prueba de Eichhoff Similar a la prueba de Finkelstein, pero se le pide al paciente que doble el pulgar hacia la palma y cierre los dedos sobre él. Luego se realiza la flexión de la muñeca hacia el lado del meñique. Resultado positivo: Dolor en la zona del tendón del pulgar, indicando una posible tendinitis de De Quervain. Prueba de la El examinador comprime suavemente la base del pulgar y los tendones afectados compresión del (abductor largo y extensor corto del pulgar). tendón Resultado positivo: El dolor localizado en la base del pulgar sugiere tendinitis. ❖ Explorar las rodillas y detectar anormalidades rotacionales y angulares, torsión tibial interna y externa, varos o valgos Inspección. Observa el flujo rítmico y suave de la marcha cuando el paciente entra en el consultorio. La rodilla debe extenderse al apoyar el talón y flexionarse en todas las demás fases del balanceo y el apoyo. Verifica el alineamiento y los contornos de las rodillas. Observa si hay alguna atrofia de los músculos cuádriceps. Explora si desaparecen las concavidades normales que hay alrededor de la rótula, un signo de edema de la rodilla y la bolsa suprarrotuliana; registra cualquier otra tumefacción en la rodilla o alrededor de ella. Palpación. Pide al paciente que se siente en el borde de la camilla de exploración, con las rodillas flexionadas. En esta posición se observan mejor las referencias óseas y se relajan más músculos, tendones y ligamentos, lo cual facilita la palpación. Presta especial atención a cualquier región dolorosa. El dolor es un síntoma frecuente en los problemas de rodilla y es imprescindible localizar la estructura que origina el dolor para realizar una evaluación precisa. ➔ Articulación tibiofemoral. Palpa de la articulación tibiofemoral. De frente a la rodilla, coloca tus pulgares en las depresiones de los tejidos blandos situadas a ambos lados del tendón rotuliano. Identifica el surco de la articulación tibiofemoral. Nota que el extremo inferior de la rótula se encuentra en la línea articular tibiofemoral. Si se presiona con los pulgares hacia abajo, se notará el borde de la meseta tibial. Debe seguirse por la parte interna y luego la externa hasta encontrar la convergencia entre el fémur y la tibia. Si se sube con los pulgares hacia la línea media, hasta la parte superior de la rótula, podrá seguirse la cara articular del fémur e identificar los bordes de la articulación. Nota cualquier cresta ósea irregular a lo largo de los bordes articulares. ➔ Meniscos interno y externo. Palpa el menisco interno al presionar sobre la depresión interna de los tejidos blandos situada a lo largo del borde superior de la meseta tibial con la tibia en rotación interna leve. Coloca la rodilla en ligera flexión y palpa el menisco externo a lo largo de la línea articular externa. ➔ Compartimentos articulares interno y externo: LCI y LCE. Palpa los compartimentos interno y externo de la articulación tibiofemoral con la rodilla flexionada unos 90° sobre la camilla de exploración. Presta especial atención a cualquier región dolorosa o sensible. ★ Para palpar el compartimento interno, se deben mover los pulgares hacia arriba por la cara interna hasta localizar el cóndilo interno del fémur. El tubérculo del aductor se encuentra detrás de este cóndilo. Luego, deslice los pulgares hacia abajo hasta llegar a la meseta tibial interna y siga palpando a lo largo de la línea articular para identificar el ligamento colateral interno (LCI), que conecta el epicóndilo interno del fémur con la tibia. ★ En el compartimento externo, suba con los pulgares por fuera del tendón rotuliano hasta palpar el cóndilo externo del fémur, luego bájelos hasta la meseta externa de la tibia. Con la rodilla flexionada, los epicóndilos del fémur estarán fuera de los cóndilos femorales. ★ Además, en la cara externa, pide al paciente que cruce una pierna sobre la otra, de modo que el tobillo descanse sobre la rodilla contraria. Luego, localiza el ligamento colateral externo (LCE), un cordón duro que se extiende desde el epicóndilo externo del fémur hasta la cabeza del peroné.  ➔ Compartimento rotulofemoral: Localiza la rótula y desciende por el tendón rotuliano hasta palpar la tuberosidad tibial. Pide al paciente que extienda la rodilla para comprobar si el tendón rotuliano está intacto. Con el paciente en decúbito supino y la rodilla extendida, comprime la rótula contra el fémur subyacente y mueve con cuidado la rótula hacia dentro y hacia fuera, evaluando la crepitación y el dolor. Luego, pide al paciente que contraiga el cuádriceps mientras la rótula se desplaza en dirección distal hasta el surco troclear. Verifica si se produce un deslizamiento suave, lo que se conoce como la prueba del rascado femororrotuliano. ➔ Bolsa suprarrotuliana, bolsa prerrotuliana y bolsa anserina: Palpa cualquier tumefacción o engrosamiento de la bolsa suprarrotuliana y a lo largo de los bordes rotulianos. Comienza 10 cm por encima del borde superior de la rótula, en un área superior a la bolsa, y palpa los tejidos blandos entre el pulgar y los demás dedos. Desplaza la mano de manera paulatina hacia abajo, intentando identificar la bolsa. Continúa la palpación a los lados de la rótula, observando cualquier zona de mayor dolor o calor en comparación con los tejidos circundantes. ❖ Explorar la marcha, reconocer una marcha normal. Reconocer una marcha patológica: Hemipléjica, espástica, atáxica, en stepage, etc. MARCHAS Nombre Clínica Simétrica y rítmica, con los brazos en movimiento opuesto a las piernas, pasos Marcha Normal regulares y longitud adecuada. Marcha Antálgica Paso reducido en la pierna afectada, a menudo con una inclinación hacia el lado no afectado.  Marcha en Tándem El paciente camina colocando un pie directamente delante del otro (como una línea recta). Marcha Espástica Pasos cortos y rígidos, con dificultad para levantar las piernas; los pies pueden arrastrarse y estar en aducción. Marcha de Duchenne, Miopatica, de pato Marcha con una inclinación hacia adelante y un balanceo de la pelvis, con una tendencia a caer hacia un lado. Exageración de la lordosis lumbar. marcha magnética o parkinsoniana Marcha con pasos cortos y arrastrados, inclinación hacia adelante, y dificultad para iniciar el movimiento.  Marcha Atáxica, cerebelosa, tabética Inestabilidad al caminar, con una base de sustentación amplia, pasos irregulares y dificultad para coordinar los movimientos. Marcha de Scissor (en tijeras), espástica Marcha caracterizada por pasos cruzados, donde las piernas se cruzan entre sí, dando una apariencia de tijeras. Marcha en estrella de Babinski-Weil Es una prueba clínica utilizada para evaluar el equilibrio y detectar alteraciones en el sistema vestibular o neurológico que afecten la coordinación y la orientación espacial. El paciente se coloca de pie y se le pide que camine hacia adelante y luego camine hacia atrás en línea recta, con los ojos cerrados. Si el paciente presenta una desviación significativa hacia un lado mientras camina, formando una especie de estrella con su trayecto, es indicativo de un problema. Marcha en draga Se caracteriza por un arrastre de los pies en lugar de levantarlos del suelo. El paciente tiende a caminar con las piernas rectas, y sus pies apenas se levantan, lo que da la impresión de que está "dragando" los pies por el suelo.  Marcha steppage Se caracteriza por pasos pesados y torpes, donde el paciente arrastra los pies al caminar. La marcha es lenta y puede estar acompañada de un balanceo exagerado de las extremidades. La persona puede parecer que está "aplastando" el suelo con los pies, dando una impresión de pesadez. Marcha hemiplejica Un lado del cuerpo está afectado, el brazo y la pierna del lado afectado permanecen en flexión, y la persona puede arrastrar el pie afectado. ❖ Explorar la columna vertebral cervical, dorsal y lumbar Columna vertebral cervical Inspección y palpación: Se comprobará primero la alineación correcta en los planos sagital y transversal. Proporcionará información acerca de La palpación deberá efectuarse zonas dolorosas, como también del explorando las apófisis espinosas, los tono muscular y la presencia de puntos suboccipitales y los trapecios. crepitación en la cervicoartrosis. Exploración de la movilidad Es la región más móvil del raquis en todos los sentidos: sagital (flexoextensión), laterales y de rotación. La flexoextensión se produce sobre En las rotaciones normales, el paciente todo en la articulación occipitoatloidea puede ver por encima de sus hombros y luego en C4-C5 y C5-C6. (supera los 60"C). En la flexión normal, el paciente Patología cervical y su correlato deberá tocar con el mentón (la boca semiológico cerrada) el manubrio esternal. Descripción semiológica: Para explorar la extensión, se le indica En la degeneración discal se observa: que aleje el mentón de la horquilla esternal; la distancia normal deberá ✔ limitación en las inflexiones, superar los 18 cm, o bien la frente y la nariz deberán quedar en un plano sobre todo las laterales, horizontal ✔ crepitación en los movimientos ✔ dolor referido al hombro, el Las inflexiones brazo y la escápula (en el 30% laterales se de los pacientes). llevan a cabo sobre todo por El compromiso radicular (radiculítis) C4-C5 y C5-C6. provoca: ✔ un dolor cervical que con los movimientos se irradia hacia el hombro, el brazo o incluso la mano, junto con la aparición de parestesias. Puede producirse por degeneración discal u osteoartrosis (osteofitos en las Las inflexiones laterales se miden en articulaciones de Luschka o grados y normalmente superan los 30 uncoartrosis) que compromete °C. los agujeros de conjunción Las rotaciones se producen entre el cervical. atlas y la apófisis odontoides del axis, ✔ Las raíces cervicales que esta última fijada fuertemente por el ligamento transverso. presentan mayor riesgo de compresión son C5-C6-C7-C8 y Tl. ✔ Conociendo su distribución cutánea y muscular; se puede precisar la raíz afectada por medio del examen físico Alteraciones motoras, de los reflejos y de la sensibilidad en las radiculitis C8 C5 T1 C6 Se deben explorar: 1. Sensibilidad (dolor superficial-hiposensibilidad). 2. Reflejos tendinosos (hiporreflexia). 3. Fuerza muscular. MANIOBRAS Maniobra de Spurling: El compromiso radicular (radiculitis) hernias de disco C7 cervical, osteoartritis o espondilosis. Pone de manifiesto la compresión de se comprimen las venas yugulares, con una raíz cervical en los agujeros de lo que se incrementa la presión conjunción. intratecal y hay aumento del dolor radicular. Se pide al paciente que realice extensión del cuello ligeramente (hacia atrás) y lo rotación lateral hacia el lado donde está experimentando los síntomas. El examinador aplica una presión suave pero firme hacia abajo sobre la cabeza del paciente mientras se mantiene la extensión y rotación del cuello. Se observa si la maniobra provoca o agrava los síntomas de dolor irradiado en el brazo o el cuello La limitación dolorosa de todos los movimientos en hombres jóvenes debe hacer pensar en Las limitaciones a la movilidad global sin dolor, en pacientes mayores de 50 años, pueden indicar hiperostosis esquelética idiopática difusa La limitación dolorosa de la movilidad, Maniobra de Valsalva en especial la rotación, incluso con fijación en posición antálgica, se después de una inspiración forzada observa también en la tortícolis. máxima, se realiza una espiración forzada con la glotis cerrada (imita el La limitación y la posición antálgica, esfuerzo de la defecación); esto con dolor a la pal pación y incrementa la presión intratecal y, por compromiso del estado general, lo tanto, el dolor cuando es radicular o obligará a descartar una patología por ocupación del conducto raquídeo. infecciosa (discitis-osteomielitis Maniobra de Naffziger-fones:  Limitación marcada de la movilidad cervical La cervicalgia secundaria a hernia discal Espasmo de la musculatura paravertebral. Acroparestesias. Hiporreflexia. Debilidad motora. Maniobra de Valsalva positiva. Se observa limitación, sobre todo de las Artritis reumatoide rotaciones, por compromiso de la articulación atlantoaxoidea. Limitación dolorosa de todos los Espondilitis anquilosante movimientos en hombres jóvenes Las limitaciones a la movilidad global sin hiperostosis esquelética idiopática difusa dolor, en pacientes mayores de 50 años limitación dolorosa de la movilidad, en Tortícolis especial la rotación, incluso con fijación en posición antálgica.  El dolor en los puntos gatillo en la Fibromialgia región posterior del cuello y los trapecios sugiere síndrome de la costilla cervical Se produce por compresión del plexo braquial y la arteria subclavia por una costilla cervical. Se manifiesta por parestesias en las manos, atrofia hipotenar y, en ocasiones, aumento de la sudoración de las manos por compromiso simpático. Prueba de Adson La limitación y la posición antálgica, con díscitis-osteomíelitis/neoplasias dolor a la pal pación y compromiso del vertebrales estado general y erosión de los agujeros de conjunción in tervertebrales. Columna dorsolumbar Hipertricosis localizada o de Inspección: una almohadilla grasa en la región lumbar baja hará Se realiza con el paciente en presumir una espina bífida bipedestación, en posición neutra y con los pies paralelos, se parados aproximadamente 10 cm. Se evalúa: 1. El grado de nutrición 2. la conformación torácica (aplanada en los espondilíticos) 3. Alteraciones cutáneas que hagan presumir una patología reumatológica u ósea. Por ejemplo, la presencia a neurofibromas (dos o más) y de manchas de color café con leche hará pensar en neurofilbromatosis. Esta suele Alineación de la columna presentar cifoescoliosis con La desviación lateral en el plano frontal cuerpos vertebra les displásicos conformará una:  Escoliosis que hará que: La altura de los hombros sea desigual (si la escoliosis no está compensada), Descenso de la escápula de un lado y destacará el relieve de una cresta ilíaca. Los pliegues glúteos serán asimétricos y los triángulos de la talla (con formados, por un lado, por la región lateral del tronco y, por el otro, por la región medial del brazo) serán diferentes. La escoliosis puede ser: ✔ Estructural: idiopática, Maniobra de Adams poliomielítica o congénita. Pondrá en evidencia la escoliosis en forma más marcada. Se hace inclinar al ✔ No estructural: antálgica por paciente hacia delante en actitud de patología discal, postura tocarse los pies y se lo observa desde compensadora o por atrás y adelante. acortamiento de un miembro inferior: ✔ La desaparición de la curva anormal, con el paciente sentado, sugiere que la escoliosis es móvil y secundaria al acortamiento de un miembro inferior ✔ Si persiste e incluso se acentúa cuando se inclina hacia delante Cifosis estando sentado, se confirma el La alteración de la alineación en el diagnóstico de escoliosis. plano sagital (anteroposterior) de la columna se denomina cifosis (convexidad). z Se examinará al paciente desde un lado. Cuando el aumento de la curvatura es regular. se habla de cifosis armónica (se especifica la vértebra que constituye el vértice de la cifosis).  La curvatura lumbar normal (lordosis) puede estar aumentada en forma secundaria a un incremento de la curvatura torácica o a caderas en flexión. También puede estar normalmente aumentada en las mujeres. Las causas más comunes de cifosis Maniobra de Thomas regular fija son: ✔ La cifosis senil (por adelgazamiento degenerativo discal o aplastamientos vertebra les debidos a osteoporosis o a fracturas patológicas) ✔ La espondilitis anquilosante y la enfermedad de Scheuermann (osteocondrosis de la unión discovertebral). En la cifosis angular (prominencia anormal de una apófisis espinosa o giba) las causas más comunes son: La palpación digital ya descrita se ✔ fractura (traumática o hará a lo largo del raquis buscando: patológica), hipersensibilidad por prolapso ✔ TBC vertebral discal; discitis séptica, tuberculosa o micótica; o tumor primitivo o metastásico. Se palparán, además, la musculatura paravertebral en busca de contractura dolorosa refleja y los puntos sacroilíacos, que serán dolorosos en la sacroilitis. ✔ Anomalía vertebral congénita. Exploración de la movilidad Los movimientos sobresalientes son las rotaciones y el nivel Lordosis máximo se encuentra en D7-D3. Con el paciente sentado,  con las manos sobre la región cervical y los codos perpendiculares al eje del tronco, se explora la rotación hacia ambos lados, alejando y aproximando los codos al eje del cuerpo. Prueba de Schober: es más útil para el seguimiento del paciente espondilítico que para su diagnóstico. ❖ Identificar los signos de alarma Se efectúa una marca sobre L5 en caso de dolor lumbar grave y otra 10 cm más arriba. que requiera manejo urgente o Se le pide al paciente que remisión temprana realice una flexión anterior completa) en esa posición se Columna lumbar mide la distancia entre las se exploran la flexión anterior, la marcas. La diferencia normal extensión y la lateralización (flexión debe ser mayor de 3 cm. lateral): 1. Flexión: se le indica al paciente que trate de tocarse la punta de los pies con los dedos extendidos, sin flexionar las rodillas. No se debe olvidar que en este movimiento la cadera interviene aproximadamente 60"; por lo tanto, un paciente con espondilitis podría tener una flexión aparentemente normal. 2. Extensión: es difícil de evaluar; Es más importante observar aproximadamente de 30". En las cómo realiza el movimiento y si discopatías, es común el dolor. la lordosis se transforma en 3. Lateralización: la línea de las cifosis apófisis espinosas describe normalmente una curvatura regular de 40" a 50·. En este movimiento no participan las caderas de manera que en los pacientes con espondilitis la limitación es más evidente y temprana que la flexión. Es importante recordar que en la espondilitis todos los movimientos están igualmente afectados, mientras que en las lumbalgias y lumbociatalgias solo lo están uno o dos de ellos. Maniobras Explicación Maniobra de Goldthwait Con el paciente en decúbito dorsal, (detección de lumbalgia) se eleva la pierna con la rodilla extendida mientras se coloca la otra mano en la región lumbar con el fin de detectar el instante en que la columna comienza a moverse. Si hay dolor lumbar sin irradiación consideramos la maniobra como indicativa de lumbalgia sin radiculopatía. Maniobra de Laségue Con el paciente en decúbito dorsal, se eleva el miembro inferior tomándolo desde el talón, con la rodilla en extensión. Si antes de los 70° aparecen dolor o parestesias en banda (a lo largo del miembro inferior y con la distribución propia de la raíz afectada), la maniobra se considera positiva. Se utiliza para evaluar la presencia de una hernia de disco intervertebral lumbar, uno de los  diagnósticos más comunes de ciática y dolor lumbar bajo. maniobra de Laségue posterior Con el paciente en decúbito ventral, se extiende el muslo con la rodilla flexionada. El dolor aparecerá en la región anterior del muslo en la radiculopatía L4 (Nervio femoral) después de efectuar la maniobra de Maniobra de Bragard Lasegue, si esta es positiva, se desciende leve mente la pierna hasta que desaparece el dolor, luego se ejecuta una fuerte dorsiflexión del pie; con ello reaparece el dolor si hay radiculitis. Es un test para diagnosticar la afectación del nervio ciático y se realiza junto a la maniobra de Laségue. Maniobra de Neri Con el paciente sentad o y con las piernas colgando de la camilla, se le baja la cabeza en forma pasiva, intentando hacer contacto mentón-tórax. La aparición de dolor radicular en la extremidad inferior indica la compresión de la raíz nerviosa  Maniobra de Neri reforzada si la prueba anterior es negativa, se eleva la pierna con el paciente en la misma posición, hasta el punto máximo posible sin que aparezca el dolor. La aparición de dolor al flexionar la cabeza hace que la prueba sea positiva, cuando la maniobra de Neri simple no lo lograba RADICULOPATIAS EN LA REGION dorso del pie) y la fuerza LUMBAR muscular. En las radiculopatías de la región ❖ En el compromiso de L5 existe lumbar, las maniobras que aumentan debilidad en la dorsiflexión (es la presión intratecal como la de útil comparar la extensión Valsalva y la de Naffziger-Jones son contra resistencia de ambos también positivas. hallux o bien la dorsiflexión de Se deberán explorar además la los antepiés). sensibilidad en busca de: ❖ De manera similar, se explora la flexión plantar para detectar ❖ Alteraciones con topografía compromiso de Sl. radicular sensitiva L5 corresponde al lado interno del ❖ También es útil la exploración pie y Sl, al lado externo del de la marcha. La efectuada en  puntas de pie resulta dolorosa en el compromiso de la raíz Sl, mientras que el dolor al marchar con los talones aparecerá si el compromiso es de L5. la exploración de los reflejos tendinosos, pondrá en manifiesto hiporreflexia o arreflexia aquiliana (Sl) o patelar (L3) Orientación diagnóstica ante el paciente con lumbalgia Posibles diagnósticos: 1. Discopatía (hernia de disco}: inicio brusco, por lo general ❖ Explorar movilidad de la cadera y después de un esfuerzo, detectar si hay limitación y/ dolor posición antálgica, irradiación al miembro inferior. Maniobras Articulaciones sacroilíacas para explorar radiculopatías Son articulaciones profundas, con (Neri, Lasegue, Valsalva) escasa movilidad (aproximadamente positivas; reactantes de fase 4°) que desaparece en la quinta aguda escasamente elevados. década. 2. Espondilodiscitis infecciosas: compromiso del estado general, Orientará hacia el compromiso de las fiebre y escalofríos; reactantes articulaciones sacroilíacas la presencia de fase aguda (VSG) muy de un dolor lumbar en el cuadrante elevados. superior e interno, con ocasional 3. Tumores primitivos óseos o propagación hacia la región posterior metastásicos: dolor continuo, del muslo (ciática corta o incluso durante la noche, seudociática). intenso, refractario a los La inspección permitirá descubrir un analgésicos. Compromiso del absceso posterior por sacroilitis estado general; reactantes de infecciosa (TBC, por brucelosis, fase aguda (VSG) muy elevados. piógeno). 4. Aplastamiento vertebral (osteoporosis): dolor variable que cede o disminuye con el la búsqueda del punto sacroilíaco de reposo. Antecedente de Forestier-facque line-Rotés Querol es traumatismo. Osteopenia muy útil y la presencia de dolor en radiológica sin elevación de los este nivel es a veces el único indicio reactantes de fase aguda. de compromiso sacroilíaco. Se halla inmediatamente por debajo de la 5. Espondiloartrosis: dolor de espina iliaca posterosuperior (donde la escasa magnitud que cede con articulación queda al descubierto). el reposo y se exacerba con los movimientos (reactantes de fase aguda normales). 6. Espondiloartropatías seronegativas: paciente en general joven, de sexo masculino. Dolor de aparición y/o exacerbación nocturna que lo obliga a deambular; rigidez lumbar; entesitis (talalgia).  Maniobra de Patrick, de "fabere”(flexión-abducción rotación externa) o del 4. Es una de las más sensibles; se lleva el muslo a la abducción y rotación externa apoyando d tobillo sobre la rodilla opuesta (el paciente forma un cuatro con los miembros inferiores); después, fijando la espina ilíaca anterosuperior contralateral, se presiona hacia abajo la rodilla La exploración se facilita al hacer que flexionada. El cuatro invertido se el paciente apoye el abdomen sobre la formará al investigar la sacroilíaca camilla (como si la abrazara en izquierda. sentido transversal. La sensibilidad en este punto siempre se debe comparar con la del lado contralateral. Maniobras para explorar las articulaciones sacroilíacas Maniobra de apertura-de Volkmann: con el paciente acostado, se presionan con ambas manos las espinas ilíacas anteriores hacia fuera y abajo Maniobra de Gaenslen: Con el paciente en decúbito dorsal, se deja que una pierna caiga hacia fuera de la camilla mientras la otra se flexiona y se lleva contra el tórax. Esto provoca dolor en la articulación sacroilíaca correspondiente al miembro que cae fuera de la mesa de examen Maniobra de cierre o de Ericksen: Se presiona con fuerza hacia dentro la parte anterior de ambas crestas ilíacas Estas dos maniobras son específicas, pero poco sensibles  Es característico el engrosamiento cortical, con Para que las maniobras tengan valor; aumento del tamaño del es necesario que la cadera sea isquion y el pubis con patrón normal. Se considerarán positivas si trabecular irregular. provocan dolor y el paciente lo refiere a nivel de la articulación sacroilíaca o como dolor profundo en la cara posterior del muslo. Orientación diagnóstica 1. Sacroilitis de las espondiloartropatías seronegativas: simétrica en la espondilitis anquilosante y asimétrica en la espondiloartropatía psoriásica y, a menudo, en el dolor moderado con propagación al muslo 2. Artrosis sacroilíaca: dolor leve, sobre todo en la mujer obesa con osteofitosis. 3. Sacroilitis infecciosa: por TBC, brucelosis o piógena (generalmente estafilocócica) además de fiebre, escalofríos y dolor con localización bien definida, unilateral. 4. Nódulos fibrosíticos: se localizan con facilidad, son moderadamente dolorosos y el dolor aumenta con la palpación. Tienen una excelente respuesta a los corticosteroides. 5. Osteítis condensante ilíaca: se ve en mujeres jóvenes, por lo general multíparas, con dolor intermitente. Respeta el sacro y la interlínea articular es normal. 6. Enfermedad de Paget: la pelvis resulta afectada con frecuencia.  SISTEMA VASCULAR  VASCULAR.-HEMATOLOGIA-ENDOCRINO 1. Semiología renal y diferenciar las causas de Insuficiencia renal aguda y reconocer la IRC Semiología renal Síntomas urinarios Síntomas generales Exploración física Exámenes complementarios - Disuria: Dolor o Edema: Hinchazón, Inspección: - Análisis de dificultad al orinar. especialmente en orina: Evalúa - Polaquiuria: zonas como Edema proteínas, Incremento en la párpados, tobillos o periférico hematuria, frecuencia abdomen (ascitis). (tobillos, glucosa, urinaria sin piernas). cilindros y aumento del Hipertensión Cambios en el cristales. volumen total. arterial: Frecuente color de la piel - Función renal: - Nicturia: en enfermedades (pálida o Creatinina Necesidad de renales. amarilla). sérica, urea, orinar durante la filtrado noche. Fatiga y debilidad: Palpación: glomerular - Hematuria: Asociadas a anemia estimado (FGe). Presencia de o uremia. Búsqueda de - Imágenes: sangre en la orina masas renales Ecografía renal, (macroscópica o Prurito: Picazón o dolor en los tomografía microscópica). debido a flancos. computarizada, - Oliguria: acumulación de Puntos resonancia Disminución del toxinas urémicas. dolorosos: magnética. volumen urinario Punto (< 400 ml/día). costovertebral - Anuria: Ausencia (signo de de producción Giordano). urinaria (< 100 ml/día). Percusión: Dolor a la - Poliuria: percusión lumbar Producción (indica inflamación o excesiva de orina infección renal). (> 3 L/día). - Orina espumosa: Indicativa de proteinuria.  Causas de insuficiencia renal aguda Causas de insuficiencia renal crónica Es de aparición súbita y reversible si se Es de progresión lenta, irreversible y trata a tiempo. Se clasifica según su asociada a daño renal persistente (>3 causa en: meses). Las principales causas son: Prerrenal (hipoperfusión renal): Enfermedades glomerulares: Hipotensión (shock, sepsis, Glomerulonefritis crónica hemorragia masiva). (primaria o secundaria). Hipovolemia (deshidratación, Nefropatía por lupus o diarrea, vómitos). amiloidosis. Insuficiencia cardíaca o hepática grave. Enfermedades tubulointersticiales: Uso de medicamentos: AINEs, inhibidores de la ECA, ARA II. Nefritis intersticial crónica. Reflujo vesicoureteral. Renal (daño directo al parénquima renal): Nefropatías secundarias a enfermedades Necrosis tubular aguda (isquemia, sistémicas: nefrotoxinas como aminoglucósidos, contrastes Diabetes mellitus (nefropatía yodados). diabética). Glomerulonefritis aguda Hipertensión arterial crónica. (inmunológicas o infecciosas). Enfermedad renal poliquística Nefritis intersticial aguda autosómica dominante. (alérgica o infecciosa). Obstrucciones crónicas: Vasculitis o trombosis de vasos renales. Uropatías obstructivas prolongadas (hiperplasia Postrenal (obstrucción del flujo urinario): prostática, tumores). Litiasis renal (cálculos). Exposición tóxica: Obstrucción uretral (hiperplasia prostática benigna, tumores). Uso prolongado de nefrotóxicos Estenosis ureteral o compresión (AINEs, ciclosporina). externa. Intoxicaciones (plomo, cadmio). 2. Reconocer las estructuras y topografías venosas periféricas normales. A diferencia de las arterias, las venas tienen paredes delgadas y muy distensibles, con capacidad para contener hasta dos tercios del flujo sanguíneo circulante. Cuando son competentes, las válvulas unidireccionales de las venas  profundas, superficiales y perforantes impulsan la sangre hacia el corazón y evitan su acumulación, estasis venosa y flujo retrógrado. Las contracciones de los músculos de la pantorrilla durante la marcha actúan como una bomba venosa que impulsa la sangre hacia arriba contra la gravedad. Capas -Histología ➔ La íntima venosa consiste en un endotelio no trombogénico. ➔ En la luz protruyen válvulas que establecen el retorno venoso unidireccional hacia el corazón. ➔ La media contiene anillos perimetrales de tejido elástico y músculo liso que transforman el calibre venoso en respuesta a cambios incluso mínimos de la presión. ➔ Las vénulas drenan lechos capilares y forman plexos venosos de interconexión, como los plexos venosos prostáticos y rectal. VENAS DE LOS MIEMBROS SUPERIORES Vena Descripción Corre por la parte lateral Vena cefálica del brazo y antebrazo. Comienza en la red venosa dorsal de la mano y sube hasta drenar en la vena subclavia.  Vena basílica Viaja por la parte medial del brazo y antebrazo. Se origina en la red venosa dorsal de la mano y se convierte en vena axilar a medida que asciende. Conecta la vena cefálica y Vena mediana cubital la vena basílica a nivel de la fosa antecubital (en el codo). Es un sitio común para extracción de sangre. Son venas profundas, Venas braquiales acompañan a la arteria braquial y drenan en la vena axilar. VENAS DE LOS MIEMBROS INFERIORES Vena Descripción  Es la vena más larga del cuerpo, corre desde Vena safena mayor (vena el pie hasta la ingle. safena magna) Comienza en el arco venoso dorsal del pie y drena en la vena femoral. Se extiende a lo largo Vena safena menor de la parte posterior de la pierna desde el arco venoso dorsal del pie hasta la vena poplítea, situada detrás de la rodilla. Son venas profundas, Venas femorales acompañan a la arteria femoral y drenan en la vena ilíaca externa.  Se encuentra en la parte posterior de la rodilla y es una continuación de las Vena poplítea venas tibiales. Drena en la vena femoral. ➔ Las venas de las vísceras abdominales drenan en la vena cava inferior, excepto la circulación a través del hígado. La vena porta, en la confluencia de la mesentérica superior rica en nutrientes y las venas del bazo, aporta el suministro de alrededor del 75% del flujo sanguíneo hepático, que se complementa con sangre oxigenada desde la arteria hepática. La sangre de estos vasos fluye en los sinusoides hepáticos, y luego drena en tres grandes venas del hígado que se vacían en la vena cava inferior. Venas del Cuello y Cabeza  Vena Descripción Recoge la sangre del Vena yugular interna cerebro, la cara y el cuello, y drena en la vena subclavia. Corre superficialmente por el lado del cuello y drena Vena yugular externa en la vena subclavia. Recoge la sangre de los Vena subclavia miembros superiores y drena en la vena braquiocefálica. 3. Reconocer las estructuras y topografías arteriales periféricas normales. Capas-Histología ➔ La íntima, un revestimiento continuo de una sola capa de células endoteliales con propiedades metabólicas notables, se encuentra rodeando la luz de todos los vasos sanguíneos. ➔ Media. Se compone de células de músculo liso que se dilatan y se contraen para adaptarse a la presión y el flujo sanguíneo. ➔ Adventicia. La capa externa de la arteria constituye la adventicia, el tejido conectivo que contiene fibras nerviosas y los vasa vasorum. Diferencias clave entre arterias y venas : 1. Presión : ○ En las arterias sus paredes son más gruesas y más musculares. ○ Las venas tienen paredes más delgadas. 2. Diámetro y lumen : ○ Las arterias tienen un lumen más estrecho, pero sus paredes gruesas permiten que resistan la presión alta. ○ Las venas tienen un lumen más amplio, lo que facilita el transporte de grandes volúmenes de sangre a baja presión. 3. Válvulas : ○ Venas : Tienen válvulas que evitan el reflujo de la sangre, especialmente en las extremidades inferiores, para asegurar el retorno venoso al corazón. ○ Arterias : No tienen válvulas, ya que la presión sanguínea alta asegura un flujo unidireccional. 4. Elasticidad : ○ Arterias : Las arterias, especialmente las grandes arterias elásticas como la aorta, tienen una gran capacidad de elasticidad para mantener un flujo continuo de sangre durante la diástole. ○ Venas : Las venas tienen menos fibras elásticas y son más capacitantes (pueden almacenar más sangre). ARTERIA LOCALIZACIÓN IMPORTANCIA Arteria carótida Es fundamental en la Se palpa en el borde evaluación de la medial del músculo circulación cerebral y esternocleidomastoideo, en la búsqueda de a nivel del cuello. soplos por estenosis carotídea. Arteria braquial Se palpa en la parte Evaluada en casos de medial del pliegue del hipertensión o codo, al nivel de la fosa enfermedades  cubital. arteriales de los miembros superiores. Arteria radial Se palpa en la cara El pulso radial es uno lateral de la muñeca, de los más accesibles y justo proximal al pulgar. frecuentemente utilizado en la valoración de la frecuencia cardíaca. Arteria cubital Se palpa en la cara Complementa la medial de la muñeca, evaluación de la aunque a menudo es circulación en el más difícil de localizar antebrazo. que la radial. Arteria femoral Se palpa justo debajo Es crucial en la del ligamento inguinal, evaluación de la en el punto medio entre circulación a nivel de la sínfisis púbica y la los miembros inferiores, espina ilíaca especialmente en la anterosuperior. búsqueda de signos de insuficiencia arterial oclusiva. Arteria poplitea Se palpa en el hueco Difícil de palpar, pero poplíteo, detrás de la importante en la rodilla, mientras el evaluación de paciente está acostado enfermedades con la pierna vasculares de las ligeramente flexionada. extremidades inferiores. Arteria tibial posterior Se palpa detrás del Es útil en la evaluación maléolo medial en el de la circulación distal tobillo. en el pie. Arteria dorsal del pie Se palpa en el dorso Es esencial en la del pie, lateral al tendón evaluación de la extensor del primer perfusión del pie. Su dedo. ausencia puede indicar enfermedad arterial periférica. 4. Reconocer y diferenciar el origen arterial vs. venoso, de los trastornos térmicos y de coloración de la piel.  5. Explorar y reconocer los tipos de trastornos tróficos en la enfermedad vascular venosa, arterial y linfática. Insuficiencia venosa Insuficiencia arterial Insuficiencia linfática Debida a la hipertensión Resultado de la isquemia Causada por alteraciones venosa crónica y estasis crónica por flujo en el drenaje linfático. sanguínea. sanguíneo insuficiente. Cambios tróficos: Cambios tróficos: Cambios tróficos: Piel: Engrosada, Piel: Engrosada, Piel: Delgada, rugosa, con hiperpigmentada brillante, seca y aspecto de "piel de (dermatitis ocre). fría. naranja". Coloración: Coloración: Pálida Edema: Crónico, Eritema o cianosis o cianótica; rubor indurado, no en posición declive. al descender la depresible. Edema: Presente extremidad. Coloración: Normal en tobillos y pies, Vello: Pérdida de o eritematosa en que puede vello en pies y linfangitis. progresar. piernas. Úlceras: Menos Úlceras: Indoloras, Uñas: Engrosadas, frecuentes, si bordes irregulares, quebradizas y aparecen, son de fondo húmedo, deformes. difícil cicatrización. localizadas en el Úlceras: Dolorosas, Otros: Presencia de área perimaleolar. bordes bien fisuras, verrugas y Otros: definidos, fondo linforrea (secreción Lipodermatoesclero necrótico, linfática en casos sis (piel endurecida localizadas en graves). y atrófica). zonas distales (dedos, talón). Otros: Atrofia muscular en casos avanzados.  6. Explorar y diferenciar el origen de las úlceras en miembros inferiores. Úlceras de origen arterial (isquémicas) Úlceras de origen venoso Causa: Isquemia por enfermedad arterial periférica (aterosclerosis, Causa: Hipertensión venosa embolias). crónica (insuficiencia venosa, Ubicación: Áreas distales