ActivEpi Español Textbook - Epidemiología

ActivEpi Español Libro de texto de acompañamiento para uso suplementario con el CD-ROM de ActivEpi Español David G. Kleinbaum, Dinorah L. Calles y Kevin M. Sullivan Junio del 2013 ...

ActivEpi Español Libro de texto de acompañamiento para uso suplementario con el CD-ROM de ActivEpi Español David G. Kleinbaum, Dinorah L. Calles y Kevin M. Sullivan Junio del 2013  ii David G. Kleinbaum Department of Epidemiology Emory University Atlanta, GA 30322 USA [email protected] Dinorah L. Calles Epidemic Intelligence Service Officer, Centers for Disease Control and Prevention Consultant, Emory University Atlanta, GA 30322 USA [email protected] Kevin M. Sullivan Department of Epidemiology Emory University Atlanta, GA 30322 USA [email protected]  iii Tabla de Contenidos Lección 1 Introducción....................................................................................................... 1 I. OBJETIVOS Y MÉTODOS EN INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA Lección 2 Investigación Epidemiológica: una revisión...................................................... 7 Lección 3 Diseños de Estudios Epidemiológicos............................................................. 30 Lección 4 Medidas de Frecuencia de Enfermedad............................................................ 68 Lección 5 Medidas de Efecto.......................................................................................... 112 Lección 6 Medidas de Impacto Potencial....................................................................... 150 II. VALIDEZ DE LA INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA Lección 7 Validez de la Investigación Epidemiológica.................................................. 195 Lección 8 Sesgo de Selección......................................................................................... 221 Lección 9 Sesgo de Información..................................................................................... 264 Lección 10 Confusión Epidemiológica............................................................................. 328 Lección 11 Confusión Involucrando Varios Factores de Riesgo...................................... 362 III. ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICO Lección 12 Inferencia Estadística Sobre Medidas de Efecto............................................ 385 Lección 13 Control de Factores Externos......................................................................... 456 Lección 14 Análisis Estratificado..................................................................................... 497 Lección 15 Equiparamiento.............................................................................................. 565 ÍNDICE........................................................................................................................ 614  iv Prefacio Este libro de texto de epidemiología es un complemento al CD-ROM de ActivEpi Español para Windows. El CD-ROM de ActivEpi Español para Windows ofrece una presentación multimedia de conceptos epidemiológicos que comúnmente se abordan en un curso de introducción a la epidemiología. El CD-ROM utiliza una serie de efectos multimedia para motivar, explicar, visualizar y aplicar conceptos introductorios epidemiológicos, integrando vídeo, animación, narración, texto y sesiones de preguntas y respuestas interactivas. Dadas las diferencias en aprendizaje de los lectores, el CD-ROM y el libro de texto de acompañamiento ofrecen a los usuarios distintas opciones, no obstante entrelazadas, para facilitar su aprendizaje de epidemiología. El CD-ROM ofrece una forma dinámica de presentar conceptos epidemiológicos a través del uso de la animación. El libro de texto de acompañamiento, por otro lado, puede ser utilizado como una referencia impresa de los materiales de texto que contiene el CD-ROM, como un recurso para los ejercicios de práctica, como referencia general, o incluso como un libro de texto independiente y auto-suficiente. En general, todo el material en el CD-ROM está incluido en el libro de texto de acompañamiento. Esta primera versión del CD-ROM y el libro de texto de acompañamiento ActivEpi Español se elaboró en varias etapas de producción y a través de distintos niveles de revisión. Por lo tanto, algunos guiones de la narración en el CD-ROM se alteraron en el libro de texto de acompañamiento durante ese proceso. Esta diferencia se produce principalmente cuando la narración del CD-ROM se enfoca en contenido animado en la pantalla. Solicitamos al lector que detectara alguna discrepancia, se sirva escribir a los autores ([email protected]) para disipar dudas y efectuar correcciones necesarias en las subsecuentes ediciones.  1 LECCIÓN 1 1-1 Primeros pasos: Libro de estudio INTRODUCCIÓN La epidemiología es el estudio de la salud y enfermedades en poblaciones humanas o de otra naturaleza (por ejemplo, veterinarias). En este libro de texto, analizamos problemas de salud y enfermedades del mundo real y mostramos cómo los conceptos y métodos epidemiológicos nos permiten estudiar, comprender, y resolver dichos problemas. Y, más importante aún, es el hecho de que aplicamos cada concepto o método nuevo a medida que lo desarrollamos para ayudar al lector a adquirir una mayor comprensión del tema. Acerca de los autores del libro de texto ActivEpi Español: David G. Kleinbaum, Dinorah L. Calles y Kevin M. Sullivan David G. Kleinbaum es Profesor de Epidemiología en la Escuela de Salud Pública Rollins de la Universidad Emory, en Atlanta, Georgia, y ha sido reconocido internacionalmente como experto en la enseñanza de conceptos y métodos bioestadísticos y epidemiológicos a todo nivel. Es autor de varios libros de texto muy reconocidos, incluyendo Applied Regression Analysis and Other Multivariable Methods; Epidemiologic Research: Principles and Quantitative Methods; Logistic Regression-A Self-Learning Text; y Survival Analysis-A Self-Learning Text. El Dr. Kleinbaum tiene más de 40 años de experiencia en el dictado de más de 230 cursos cortos sobre métodos estadísticos y epidemiológicos para una gran variedad de audiencias internacionales. Además, es autor de varias publicaciones tanto en el campo metodológico como en el de salud pública aplicada. También es un experimentado y solicitado asesor y, en la actualidad, se desempeña como asesor ad hoc de todo el personal de investigación de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) Ha recibido numerosos premios en docencia, y recibió el primer Premio Pfizer de la Asociación de Escuelas de Salud Pública en 2005 por su carrera distinguida en docencia. En cuanto a lo personal, el Dr. Kleinbaum es un consumado flautista de jazz y toca regularmente en Atlanta con su conjunto de jazz, The Moonlighters Jazz Band.  2 ᵜᵜᵜ La Dra. Dinorah L. Calles es una oficial del Servicio de Inteligencia Epidémica (EIS Class of 2013) de los CDC, Atlanta, Georgia. La Dra. Calles obtuvo su PhD en Epidemiología en la Universidad Emory, y ha coordinado todas las etapas de producción del CD-ROM y el libro de texto de acompañamiento de ActivEpi Español. Su voz introduce el CD-ROM de ActivEpi Español. Ha dictado varios cursos y talleres de epidemiología como una docente asociada e instructora titular para distintas audiencias de profesionales de salud. Recibió el premio J. William Fulbright para desempeñar su trabajo de campo de doctorado en Rio de Janeiro, Brasil. Recientemente, se destacó como asistente de coordinación de los Módulos de Princípios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades para plataformas de educación a distancia junto a la OPS Brasil. Posee maestría en Salud Pública (University of North Texas Health Science Center, Fort Worth, Texas) y formación en música (Dartmouth College, Hanover, New Hampshire). Es originaria de San Salvador, El Salvador. ᵜᵜᵜ El Dr. Kevin M. Sullivan es Profesor Adjunto de Epidemiología en la Escuela de Salud Pública Rollins de la Universidad Emory, y ha trabajado en el campo de la epidemiología y salud pública por más de 30 años, presentado más de 80 trabajos en publicaciones y publicado capítulos en varios libros. Es uno de los desarrolladores de los programas informáticos OpenEpi (www.OpenEpi.com) y Epi Info (www.cdc.gov/EpiInfo) y autor del libro de texto ActivEpi en su versión original en inglés. ᵜᵜᵜ Agradecimientos La versión original en inglés de ActivEpi brinda agradecimientos a varios contribuyentes al desarrollo de esa versión. En su adaptación al español, los autores reservan sus agradecimientos a aquellos que han contribuído al desarrollo de ActivEpi Español. Los autores agradecen especialmente a la Organización Panamericana de la Salud (OPS), Oficinia Regional para las Américas de la Organización Mundial de la Salud (OMS), por la prestación de apoyo financiero para completar las etapas finales del desarrollo del CD-ROM de auto-aprendizaje y libro de texto de acompañamiento de ActivEpi Español, además de la anticipada distribución de ActivEpi Español en países integrantes de las Américas. Los autores extienden su gratitud al Dr. Oscar Mujica, Asesor Regional de la OPS en Epidemiología Social, por su entusiasmo y reconocimiento del enorme potencial de este producto como herramienta de instrucción en la capacitación de metodología epidemiológica en América Latina.  3 Agradecemos a la Dra. Karen Andes del Departamento Hubert de Salud Global de la Escuela de Salud Pública de la Universidad Emory, investigadora principal del proyecto cuya iniciativa dio inicio al ahora producto final de ActivEpi Español. El proyecto de la Dra. Andes fue obtenido de Higher Education for Development, con presupuesto de USAID Paraguay, y se intitula “Emory/Paraguay Health Information Partnership for Progress.” Reconocemos la contribución del Dr. Kevin M. Sullivan del Departamento de Epidemiología de la Escuela de Salud Pública de la Universidad Emory, quien es el autor del libro de texto ActivEpi en su versión original en inglés y el cual es la fuente principal de la versión en español del texto de ActivEpi Español. Por esta aportación, el Dr. Sullivan es nombrado como el tercer autor del libro de texto de acompañamiento de ActivEpi Español. Los autores además agradecen a Trusted Translations, Inc.,quien produjo el borrador traducido al español de la versión original del libro de texto de ActivEpi al español. ᵜᵜᵜ  4 Primeros pasos Este curso utiliza recursos multimedia para:  mostrar ejemplos reales;  permitirle aplicar métodos a medida los aprende;  permitirle controlar su aprendizaje en privado; y  suministrar una gran variedad de ejercicios, auto-evaluaciones y ejemplos para que pueda llevar su aprendizaje más allá del libro de texto y el CD-ROM de ActivEpi Español. La epidemiología es el estudio de la salud y enfermedades en poblaciones humanas. Por ejemplo, un ensayo clínico aleatorizado realizado por epidemiólogos en la Facultad de Salud Pública de Harvard demostró que la ingesta de aspirina reduce de 20% a 30% el riesgo de sufrir ataques cardíacos. Según se demostró en estudios de salud pública de la década de los cincuenta, fumar cigarrillos provoca cáncer pulmonar. Los epidemiólogos ambientales han estado evaluando la evidencia para determinar si los niños que viven cerca de las líneas de alta tensión corren un alto riesgo de padecer leucemia. Los investigadores del cáncer se preguntan por qué es menos probable que las mujeres mayores se sometan a un examen de cáncer de mama, en comparación con las más jóvenes. Todos estos casos son ejemplos de investigaciones epidemiológicas, puesto que todos intentan describir la relación que existe entre un resultado de salud y una o más explicaciones o causas de dicho resultado. Todos estos ejemplos comparten varios desafíos: deben elegir un diseño de estudio apropiado, deben ser cuidadosos para evitar sesgos y deben emplear métodos estadísticos adecuados para analizar los datos. La epidemiología enfrenta cada uno de estos tres desafíos. 1-2 Funciones globales Funciones globales del curso en CD-ROM Tabla de contenidos La tabla de contenidos cumple 3 funciones importantes: primero, ofrece una descripción general del curso mediante una lista de las lecciones en el orden en que aparecen. Segundo, proporciona una forma rápida de acceder a cualquier lección del curso. Sólo haga clic en el título de cualquier lección para dirigirse a la primera página de dicha lección. Finalmente, la tabla de contenidos también le muestra el punto del curso en el que se encuentra. La tabla de contenidos se abre para mostrar cada una de las páginas de la lección actual y abre la página actual para mostrar cada una de las actividades de esa página. Las actividades marcadas como vistas en la página también se identifican con marcas de verificación en la Tabla de contenidos. Haga clic en cualquier renglón de la tabla para dirigirse a la página correspondiente o incluso a una actividad específica. Para cerrar la tabla de contenidos, haga clic en el botón.  5 Glosario A lo largo del libro de estudio del CD-ROM encontrará palabras resaltadas con color y subrayadas. Estas palabras son términos del glosario. Haga clic en cualquier término del glosario para abrirlo en la definición correspondiente. La ventana del glosario contiene las definiciones de los términos que se presentan en el curso. Haga clic en el término deseado en el panel de la derecha para acceder a su definición. La definición se muestra en el panel adyacente de la izquierda. Puede desplazarse por la lista en orden alfabético para encontrar un término específico, o bien presione cualquier tecla para buscar un término que empiece con esa letra. Si una definición fuera demasiado larga para la ventana, desplácese por la ventana o ajuste su tamaño. La mayoría de las definiciones hacen referencia a otras definiciones. Haga clic en cualquier término de color para ver su definición. Para cerrar el glosario, haga clic en el botón. Índice La ventana del Índice muestra una lista de términos en orden alfabético por la que puede desplazarse. Haga clic en el término que desea ubicar. En el panel adyacente, se mostrarán vínculos a las referencias en el curso. El ícono junto a la referencia indica el tipo de actividad, igual que en el caso de la tabla de contenidos. La referencia incluye el nombre de la lección, el nombre de la página y el nombre de la actividad. Haga clic en el ícono para dirigirse a la página correspondiente del libro de estudio del CD-ROM. Muchos de los términos indexados se definen en el glosario. Cuando exista una definición del glosario, aparece tanto en las referencias como al final de la barra de desplazamiento de las referencias. Para encontrar un término específico, puede desplazarse por toda la lista en orden alfabético. Para cerrar el índice, haga clic en el botón que se encuentra en la esquina superior derecha de la ventana. 1-3 Aprendizaje eficaz Aprendizaje eficaz en este curso Para trabajar de un modo eficaz en este curso, debe dominar las partes claves de su aprendizaje. En especial, debería: Tomar apuntes: la experiencia física de tomar notas tiene un verdadero valor mnemotécnico. Se recomienda tomar apuntes en papel del modo tradicional. Recuerde que puede pausar una explicación o un video en cualquier momento haciendo clic en el botón stop/play (detener/reproducir) o presionando la barra espaciadora. Si no entiende algo o desea verlo de nuevo, deslice la barra de progreso hasta ese punto. Controlar las explicaciones: todos nos distraemos en algún momento. Incluso, por más que prestemos mucha atención, hay partes del material que pueden parecer incomprensibles la primera vez que se presentan (la verdad es que nadie entiende estos conceptos al verlos por primera vez; una desventaja de una clase convencional en un aula es que, por lo general, uno no puede hacer que el disertante haga una pausa o rebobine). Aquí usted tiene  6 pleno control de la explicación del material nuevo. Puede detenerla en cualquier momento para pensar un minuto y asimilar una idea nueva, tomar apuntes, remitirse a la sección correspondiente del texto o dialogar con otro alumno. Puede revisar cualquier parte las veces que lo desee y trabajar a voluntad con cualquier herramienta. Hacer los ejercicios: como a usted nadie lo está observando, es fácil saltear el material de repaso. No lo haga. En estos ejercicios se presenta material importante del curso. Si pasa por alto estos ejercicios, se perderá conceptos primordiales. Trabajar en orden: éste es un curso multimedia, con hipertexto y muchas opciones. Pero los métodos epidemiológicos, al igual que la estadística, requieren cierto orden. Puede navegar por el curso con total libertad, pero se dará cuenta de que el material es mucho más comprensible cuando primero se aprenden las ideas elementales y luego se profundizan. Y sepa que el viejo truco de tratar de hacer primero la tarea y luego volver atrás para intentar encontrar un texto similar y copiarlo en la respuesta simplemente no funciona con los materiales multimedia. El contenido a menudo se encuentra dentro de una actividad o ejercicio, por lo que perderá demasiado tiempo buscándolo en lugar de ahorrarse trabajo.  7 LECCIÓN 2 INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA: DESCRIPCIÓN GENERAL 2-1 Cuestiones metodológicas importantes En sus inicios, el campo de la epidemiología se ocupaba de proporcionar una base metodológica para el estudio y el control de epidemias en la población. Ahora, sin embargo, la epidemiología tiene un alcance mucho más amplio, incluyendo el estudio de enfermedades tanto agudas como crónicas, la calidad de la atención médica y los problemas de salud mental. Al ampliarse el foco de la investigación epidemiológica, también se ha expandido la metodología. Esta lección proporciona una descripción general en la que se incluyen ejemplos de investigaciones epidemiológicas y se presentan varias preguntas metodológicas importantes que suelen considerarse en investigaciones de esta naturaleza. Estudio de usuarios de las playas de Sydney La epidemiología se ocupa principalmente de identificar los factores o variables importantes que influyen en un resultado de salud significativo. En el estudio de usuarios de las playas de Sydney, la pregunta clave era “¿Hay alguna relación entre bañarse en las playas de Sydney y un mayor riesgo de enfermedades infecciosas agudas?”. En Sydney, Australia, a lo largo de la década de los ochenta, en los medios de comunicación locales hubo quejas de personas que manifestaron que las playas públicas más concurridas alrededor de la ciudad eran cada vez más inseguras. Básicamente, la preocupación se centraba en la sospecha de que las playas estaban cada vez más contaminadas debido a métodos incorrectos de eliminación de desechos. En 1989, el Departamento de Salud de New South Wales decidió realizar un estudio para investigar en qué medida el hecho de bañarse y la posible contaminación en 12 playas concurridas de Sydney incidían en la salud pública, en especial, durante los meses de verano, época en la que las playas recibían más personas. La pregunta principal de interés de la investigación era: ¿corren un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad infecciosa aguda las personas que se bañan en las playas de Sydney?  8 El estudio se llevó a cabo seleccionando individuos en las playas durante los meses de verano de 1989-90. Los individuos que reunieron los requisitos para participar de esta entrevista inicial recibieron una llamada telefónica de seguimiento una semana después para determinar su exposición al bañarse el día de la entrevista en la playa, así como la condición de enfermedad subsiguiente durante la semana posterior a la entrevista. También se realizaron mediciones de la calidad del agua de las playas cada día que se tomaron muestras de individuos a fin de establecer una correlación entre la exposición al bañarse y los niveles de contaminación en las playas. Los análisis de los datos del estudio llevaron a la conclusión general de que bañarse en aguas contaminadas implicaba un riesgo 33% mayor de contraer una enfermedad infecciosa que bañarse en aguas no contaminadas, un porcentaje significativo en términos estadísticos. Tanto los funcionarios del departamento de salud como el público en general se basaron en estos resultados para confirmar que bañarse en las playas de Sydney representaba un problema importante para la salud. Por consiguiente, los departamentos de salud del estado y la localidad, junto con otros organismos ambientales del área de Sydney, lanzaron un programa para reducir las fuentes de contaminación del agua de la playa, el cual mejoró la calidad del agua en las playas durante la década de los noventa. Resumen  El estudio de usuarios de las playas de Sydney es un ejemplo de cómo se pueden aplicar los principios y métodos epidemiológicos para investigar un problema localizado de salud pública.  La pregunta clave del estudio de usuarios de las playas de Sydney era: o ¿Representa el hecho de bañarse en las playas de Sydney, Australia, (en 1989-90) un mayor riesgo de contraer enfermedades infecciosas agudas? o La conclusión fue: “sí, un riesgo 33% mayor”. Cuestiones metodológicas importantes Proporcionamos un panorama general de la investigación epidemiológica subrayando varias preguntas generales que surgen en el transcurso de la mayoría de este tipo de investigaciones. Existen muchos problemas preocupantes a la hora de planificar un estudio de investigación epidemiológica (vea el recuadro a continuación). En esta actividad comenzaremos a describir una lista de cuestiones metodológicas generales que deben abordarse. Ilustraremos cada una de las cuestiones utilizando el mencionado estudio de usuarios de las playas de Sydney de 1989. Cuestiones que deben considerarse al planificar un estudio de investigación epidemiológica Pregunta Definir una pregunta de interés y una serie de variables claves Variables Qué medir y cómo; exposición E, enfermedad D y variables de control C Diseño ¿Qué diseño de estudio y marco de muestreo? Frecuencia Medidas de frecuencia de enfermedad Efecto Medidas de efecto  9 Sesgo Fallas en el diseño de estudio, la recolección de datos o el análisis Análisis Realización de análisis apropiados La primera acción a seguir es definir claramente la pregunta de interés del estudio, lo cual incluye especificar las variables claves que deben medirse. Por lo general, preguntamos: ¿cuál es la relación entre uno o más determinantes hipotéticos y una enfermedad o un resultado de salud de interés? Los determinantes suelen denominarse variables de exposición y se expresan con la letra E. La enfermedad o el resultado de salud se indican con la letra D. Por lo general, además de la exposición y la enfermedad, deben tenerse en cuenta otras variables que pueden predecir el resultado de salud. Estas variables suelen denominarse variables de control y se expresan con la letra C. A continuación, debemos determinar cómo se medirán estas variables. Este paso requiere la identificación de los instrumentos de recolección de datos y los cuestionarios que deben obtenerse o desarrollarse. Luego, se debe seleccionar un diseño de estudio apropiado e idear un plan de muestreo para inscribir individuos en el estudio. La elección del diseño de estudio y el plan de muestreo depende de la viabilidad y el costo, así como de diversas características de la población que se desea estudiar y el propósito del estudio. Después, medidas de frecuencia de enfermedad y efecto se deben elegir en función del diseño de estudio. Una medida de frecuencia de enfermedad aporta información cuantitativa sobre la periodicidad con que se produce un resultado de salud en subgrupos de interés. Una medida de efecto permite la comparación entre los subgrupos. Además, debemos considerar los sesgos potenciales de un estudio. ¿Existe alguna falla en el diseño de estudio, los métodos de recolección de datos o los métodos de análisis de datos que puedan llevar a conclusiones falsas sobre la relación entre la exposición y la enfermedad?  10 Por último, debemos realizar un análisis de datos apropiado, lo cual incluye la estratificación y la modelación matemática según corresponda. El análisis de datos epidemiológicos a menudo incluye la consideración de otros factores de riesgo que ya se conocían para el resultado de salud. Si se omite este último paso, es probable que los resultados se distorsionen y se obtengan conclusiones incorrectas. Resumen: preguntas metodológicas importantes  ¿Cuál es la pregunta de estudio?  ¿Cómo deberían medirse las variables del estudio?  ¿Cómo debería diseñarse el estudio?  ¿Qué medidas de frecuencia de enfermedad deberían utilizarse?  ¿Cuáles son los tipos de sesgos probables?  ¿Cómo analizamos los datos del estudio? La pregunta de estudio La epidemiología se ocupa principalmente de identificar los factores o variables trascendentales que influyen en un resultado de salud significativo. Por lo tanto, un primer paso importante en un estudio de investigación epidemiológica es plantear detenidamente la pregunta clave del estudio. La pregunta de estudio debe ser clara y formularse lo antes posible, en especial, para indicar las variables que se observarán o medirán. Una pregunta típica de una investigación epidemiológica describe la relación entre una variable de resultado de salud, D, y una variable de exposición, E, teniendo en cuenta los efectos de otras variables que, según ya se sabe, pueden predecir el resultado (C, variables de control). Una situación simple, nuestro enfoque principal a lo largo del curso, se produce cuando hay una sola D y una sola E, con varias variables de control. Luego, la pregunta típica de investigación puede expresarse según se muestra a continuación, donde la flecha indica que las variables E y los controles C de la izquierda son las variables que se evaluarán como elementos predictores del resultado D de la derecha.  11 En el estudio de usuarios de las playas de Sydney, la variable de resultado de salud D que les interesaba a los investigadores era si una persona que se bañaba en una playa de Sydney desarrollaba o no una enfermedad infecciosa aguda, como, por ejemplo, tos, resfrío, gripe, infección de oído o infección ocular, en el plazo de una semana después de bañarse en la playa. Los individuos del estudio podían clasificarse de la siguiente manera: D=0 para los que no se enfermaron, o D=l para los que se enfermaron. Una opción lógica para la variable de exposición es: condición del bañista, la cual se clasifica en: E=0 para los que no se bañaron, y E=1 para los que se bañaron durante el período del estudio (Adviértase que, si bien pueden utilizarse otros sistemas de codificación aparte de 0/1 tales como 1/2, S/N, o +/-, nosotros utilizaremos 0/1). Las variables de control podrían incluir el nivel de contaminación en la playa, la edad del individuo y el tiempo que éste se bañó. En términos generales, un estudio no es muy útil a menos que se pueda formular algún tipo de pregunta o hipótesis que justifique el tiempo y los gastos que conlleva el estudio. Así, la pregunta de investigación de este estudio pretende describir la relación entre bañarse y el desarrollo de una enfermedad infecciosa, a la vez que tiene en cuenta los efectos de diversas variables de control relevantes tales como el nivel de contaminación, la edad del individuo y el tiempo que éste se bañó. Como hay muchas variables involucradas, es muy probable que se requiera una serie de análisis complejos para estudiar todas las relaciones posibles entre dichas variables. Resumen: la pregunta de estudio  Un primer paso importante en un estudio de investigación epidemiológica es plantear detenidamente la pregunta clave del estudio.  La pregunta general: ¿en qué medida existe una relación entre una o más variables de exposición E y un resultado de salud D, si tenemos en cuenta (es decir, controlamos) la posible influencia de otras covariables C importantes?  Es muy probable que se requiera una serie de análisis complejos para estudiar todas las relaciones posibles entre las variables involucradas. Auto-evaluación (P2.1) En el estudio de usuarios de las playas de Sydney, la exposición se definió en forma alternativa distinguiendo las personas que se bañaron en aguas contaminadas de las que se bañaron en aguas no contaminadas y de las que  12 directamente no se bañaron. Sobre la base de esta situación potencial, introduzca la información faltante en la siguiente afirmación: 1. La variable de exposición tiene ??? categorías, una de las cuales es ??? Opciones: 2 3 4 5 no se bañó agua contaminada se bañó agua no contaminada 2. Si se consideran juntas tanto la actividad de bañarse como la contaminación, ¿cuál de las siguientes opciones es adecuada para definir la variable de exposición en el estudio de usuarios de las playas de Sydney? ??? Opciones: a) E=0 si no se bañó, E=1 si se bañó en aguas contaminadas. b) E=0 si no se bañó, E=1 si se bañó en aguas no contaminadas. c) E=0 si no se bañó, E=1 si se bañó en aguas contaminadas, E=2 si se bañó en aguas no contaminadas. d) E=0 si no se bañó, E=1 si se bañó. En el estudio de usuarios de las playas de Sydney, el resultado de salud era si se desarrollaba o no una enfermedad infecciosa aguda al cabo de 1 semana de haberse bañado en la playa. Por otro lado, además de la edad, existía la variable de control de si un individuo del estudio se había bañado o no otros días aparte del día de la entrevista. Introduzca la información faltante: 3. El resultado de salud tiene ??? categorías. 4. Existen al menos ??? variables de control. 5. ¿Cuál de las siguientes opciones no es una variable de control? ??? a) Edad b) Condición de bañista en otros días c) Condición de bañista el día de la entrevista Opciones: 2 3 4 5 a b c  13 2-2 Cuestiones metodológicas (continuación) Medición de variables Otra pregunta importante es: ¿cómo medimos las variables del estudio? En esta sección se presentan varios temas relacionados con la medición. Después de establecer la pregunta de estudio, los investigadores deben determinar la forma de medir las variables identificadas para el estudio, así como cualquier otra información necesaria. Por ejemplo, ¿cómo se medirá la variable de exposición? Si un individuo se metió en el agua, pero jamás sumergió la cabeza, ¿se considera que se bañó? ¿Cuánto tiempo debe permanecer una persona en el agua para considerarse que se bañó? ¿Es factible observar la condición de bañista de cada individuo el día de la entrevista inicial? De lo contrario, ¿cómo se debe determinar la condición de bañista? Después de considerar estas preguntas, el equipo del estudio definió la actividad de bañarse como cualquier inmersión de la cara y la cabeza en el agua. Se decidió que la única forma factible de obtener información sobre la condición de bañista de los individuos era considerar las declaraciones de cada individuo sobre su propia condición. ¿Cómo se debe medir el resultado de salud? ¿Debe la existencia de una enfermedad determinarse según la información proporcionada por los individuos (lo cual puede ser un método impreciso), o mediante la confirmación de un médico (el cual puede no estar disponible)? El equipo del estudio decidió utilizar información autodeclarada sobre síntomas mediante entrevistas telefónicas individuales al cabo de 7 a 10 días de la entrevista inicial. Otra cuestión relacionada con la medición era cómo determinar la calidad del agua de la playa. ¿Es necesario tomar muestras de agua? ¿A qué hora del día se deben tomar dichas muestras? ¿Cómo se vinculará esta información con los individuos del estudio? El equipo del estudio decidió que los inspectores del departamento de salud tomaran muestras matutinas y vespertinas en un punto medio de cada uno de los tres sectores de las playas. Los individuos del estudio se entrevistarían del modo más inmediato posible durante el período en que se tomaran las muestras de agua. Se estableció un protocolo estándar para la cantidad de agua que debía contener cada muestra, así como para el modo en que debía evaluarse la calidad del agua de las muestras. Un último aspecto de medición se relacionaba con el tipo de información que debía recolectarse de las personas entrevistadas en las playas para su posible inclusión en el estudio. El equipo del estudio decidió recolectar datos demográficos básicos tales como edad, sexo y código postal, para preguntarle a cada encuestado si se había bañado o no durante los últimos 5 días y si presentaba alguna afección que le impidiera bañarse en la playa el día de la entrevista. Se excluyeron del estudio los individuos que informaron haberse bañado en el mar durante los últimos 5  14 días o que manifestaron padecer una enfermedad que les impidió bañarse en el mar. Se incluyeron en el estudio los individuos de, al menos, 15 años de edad que accedieron a una entrevista inicial en la playa y una entrevista telefónica de seguimiento. Todas las cuestiones de medición anteriores deben resolverse antes de la recolección de datos para garantizar la obtención de información estandarizada y brindar un estudio eficiente en términos de costo y tiempo. Preguntas de estudio (P2.2) 1. ¿Qué otras variables consideraría como variables de control en el Estudio de usuarios de las playas? 2. ¿Cómo decidimos las variables que se deben medir como variables de control? 3. ¿Por qué debería considerarse la edad? 4. ¿Cómo trataría a los individuos que fueron a la playa más de un día? Resumen: medición de las variables Preguntas generales de medición:  ¿Cómo se operacionaliza la forma en que se realiza una medición?  ¿Deben utilizarse los informes autodeclarados sobre la exposición y/o el resultado de salud?  ¿Cuándo deben realizarse las mediciones?  ¿Cuántas mediciones deben realizarse de cada variable y cómo deben combinarse las diversas mediciones?  ¿Cómo se vinculan las mediciones ambientales con individuos en nuestro estudio? El diseño de estudio, incluyendo el plan de muestreo Otra pregunta importante es: ¿qué diseño de estudio debe emplearse y cómo debemos seleccionar a los individuos del estudio? En esta sección se presentan varios temas relacionados con el diseño de estudio. En epidemiología se utiliza una gran variedad de diseños de estudio. En el estudio de usuarios de las playas de Sydney se utilizó un diseño de cohorte. Una característica clave de este tipo de diseños es que a los individuos que no presentan el resultado de salud se les hace un seguimiento durante un cierto tiempo para determinar si lo desarrollan. La selección de los individuos requirió el relevamiento de 12 playas concurridas de Sydney a lo largo de 41 días de muestreo. Se realizó en la playa una entrevista inicial con los individuos del estudio para confirmar su participación y obtener información demográfica. Quedaron excluidas del estudio las personas que no pudieron bañarse en el mar ese día a causa de una enfermedad y las que se habían bañado en el mar durante los últimos 5 días. Se llegó a la conclusión de que no era factible determinar la condición de bañista de cada individuo el día de la entrevista inicial. Por consiguiente, se realizó una entrevista telefónica de seguimiento entre los 7 y 10 días posteriores, a fin de obtener informes personales sobre la exposición por bañarse y la condición de enfermedad de cada individuo. Preguntas de estudio (P2.3) 1. ¿Qué críticas merece la elección de usar informes autodeclarados sobre exposición y enfermedades? 2. ¿Qué críticas merece la decisión de determinar la condición de bañista mediante una entrevista telefónica realizada entre los 7 y 10 días posteriores a la entrevista en la playa? Se empleó un diseño de encuestas por muestreo complejo para obtener los casi 3000 participantes del estudio. Se eligió un día cualquiera para relevar seis playas seleccionadas, las cuales incluían 2 de cada zona  15 (norte, este y sur). Cada playa se dividió en tres sectores, según la posición de las banderas colocadas por los guardavidas para delimitar las áreas aptas para bañarse. Los individuos fueron reclutados por entrevistadores capacitados, quienes comenzaron por el centro de cada sector y se desplazaron en sentido horario hasta alcanzar una cuota determinada para dicho sector. Los individuos potenciales debían guardar una distancia de, al menos, 3 metros entre sí. Preguntas de estudio (P2.4) 1. ¿Por qué piensa que se especificó que los individuos potenciales en un sector determinado de la playa debían guardar, al menos, 3 metros de distancia entre sí? 2. ¿Por qué el estudio de usuarios de las playas de Sydney es un estudio de cohorte? 3. Una cohorte fija es un grupo de personas identificadas al inicio de un estudio a las que se les hace un seguimiento a lo largo del tiempo para determinar si desarrollaron el resultado. ¿En el estudio de usuarios de las playas de Sydney se utilizó una cohorte fija? Desarrolle su respuesta. 4. Un estudio de casos y controles comienza con individuos tanto enfermos como sanos y realiza un análisis retrospectivo para determinar los antecedentes de exposición de ambos grupos. ¿Por qué el estudio de usuarios de las playas de Sydney no es un estudio de casos y controles? 5. En un estudio transversal se observan tanto la condición de exposición como la de enfermedad, al mismo tiempo que se seleccionan individuos para el estudio. ¿Por qué el estudio de usuarios de las playas de Sydney no es un estudio transversal? Resumen: diseño de estudio  Dos preguntas generales de diseño de estudio: o ¿cuál de los posibles diseños de estudio epidemiológico debería utilizarse (por ejemplo, de cohorte, de casos y controles, transversal)? o ¿Cuál es el plan de muestreo para la selección de individuos? Medidas de frecuencia de enfermedad y efecto Otra pregunta importante es: ¿qué medida de frecuencia de enfermedad y qué medida de efecto deben utilizarse? En esta sección se incluye una introducción breve de estos términos. Después de determinar el diseño de estudio, se pueden especificar las medidas de frecuencia de enfermedad y efecto adecuadas. Una medida de frecuencia de enfermedad aporta información cuantitativa sobre la periodicidad con que se ha producido el resultado de salud en un subgrupo de interés. Por ejemplo, en el estudio de usuarios de las playas de Sydney, si queremos medir la frecuencia con la que los bañistas desarrollaron la enfermedad de interés, podemos determinar la cantidad de individuos que se enfermaron y se bañaron, y dividirla por la cantidad total de individuos que se bañaron. El denominador representa la cantidad total de individuos del estudio entre los bañistas que tuvieron la posibilidad de enfermarse. El numerador expresa la cantidad de individuos del estudio entre los bañistas que efectivamente se enfermaron.  16 Del mismo modo, si quisiéramos medir la frecuencia de la enfermedad entre las personas que no se bañaron, podríamos dividir la cantidad de individuos que se enfermaron y no se bañaron por la cantidad total de individuos que no se bañaron. La información necesaria para realizar los cálculos anteriores puede describirse en una tabla de doble entrada tal como se muestra a continuación. La tabla de doble entrada proporciona un resumen simple de la información requerida. En este caso, se muestra la cantidad de individuos que se enfermaron entre “bañistas” y “no bañistas”. Podemos calcular que la proporción de enfermos entre los bañistas es de 0,277, o bien del 27,7%. También podemos calcular que la proporción de enfermos entre los no bañistas es de 0,165, o bien del 16,5%. Cada proporción es una medida de frecuencia de enfermedad y se denomina riesgo. R(E) denota el riesgo que corren los individuos expuestos de desarrollar el resultado de salud. R(no E) [o R(Ē)] indica el riesgo entre los no expuestos. En este curso se describen otras medidas de frecuencia de enfermedad, aparte del riesgo. La elección de la medida (por ejemplo, riesgo, odds, prevalencia o tasa) depende principalmente del tipo de diseño de estudio que se utilice y el objetivo del estudio de investigación. Si queremos comparar dos riesgos u otras medidas de frecuencia de enfermedad, podemos dividir los dos valores entre sí; por ejemplo, podemos dividir el riesgo de los bañistas por el riesgo de los no bañistas. En nuestro estudio, el coeficiente de estos riesgos es 1,68, lo cual significa que el riesgo de los bañistas de desarrollar la enfermedad es 1,68 veces mayor que el de los no bañistas.  17 Dicha medida se denomina medida de efecto. En este ejemplo, el efecto de interés se refiere al efecto que produce la condición de bañista de una persona en su estatus de salud. Si dividimos un riesgo por el otro, la medida de efecto o la asociación se denomina razón de riesgos. En este curso se describen otras medidas de efecto (por ejemplo, razón de riesgos, odds ratio, razón de prevalencias, razón de tasas, diferencia de riesgos y diferencia de tasas). Al igual que en el caso de las medidas de frecuencia de enfermedad, la elección de la medida de efecto depende del tipo de diseño de estudio y del objetivo del estudio de investigación. Resumen: medidas de la frecuencia de la enfermedad y el efecto  Una medida de frecuencia de enfermedad cuantifica la periodicidad con que se ha producido el resultado de salud en un subgrupo de interés.  Una medida de efecto cuantifica una comparación entre medidas de frecuencia de enfermedad para dos o más subgrupos.  La elección de la medida de frecuencia de enfermedad y la medida de efecto depende del tipo de diseño de estudio utilizado y del objetivo del estudio de investigación. Sesgo Otra pregunta importante es: ¿cuáles son los sesgos potenciales del estudio? En esta sección se incluye una introducción breve del concepto de sesgo. La siguiente cuestión metodológica comprende los sesgos potenciales de un estudio. Un sesgo es una falla en el diseño de estudio, los métodos de recolección de datos o los métodos de análisis de datos que puede derivar en conclusiones falsas sobre la relación entre la exposición y la enfermedad. Un sesgo puede producirse como consecuencia de: la selección de los individuos del estudio; la recopilación de información incorrecta sobre los individuos del estudio; o la omisión de ajustes por variables que no sea la variable de exposición, lo cual en la epidemiología suele denominarse confusión. En el estudio de usuarios de las playas de Sydney se consideraron las 3 fuentes de sesgos. Por ejemplo, para evitar el sesgo de selección, se excluyeron del análisis a los individuos que ya estaban enfermos el día de la entrevista. Esto garantizó que la muestra representara sólo a aquéllos que eran lo suficientemente saludables como para bañarse el día de la entrevista. En ocasiones, el sesgo de selección es inevitable. Por ejemplo, si un individuo no completaba la entrevista de seguimiento, se le excluía del estudio. Este sesgo de falta de respuesta puede hacer que la muestra sea menos representativa. También existía la posibilidad de que se produjera un sesgo de información, puesto que tanto la condición de bañista como la de enfermedad se basaban en informes autodeclarados de los individuos del estudio. La condición de bañista se determinó mediante informes autodeclarados de los individuos, al menos, siete días después de que se bañaron. Asimismo, el registro del resultado de salud no comprendía ninguna confirmación clínica de los síntomas informados. Con el propósito de evaluar el sesgo de confusión en la fase análitica del estudio de usuarios de las playas  18 de Sydney, se tuvo en cuenta la medición de todas las variables relevantes, además de la condición de bañista y la exposición a niveles de contaminación del agua de mar. Estas variables incluían la edad; el sexo; la duración de la exposición al agua de mar, en el caso de los que se bañaron en la playa; y si el individuo se bañó o no en la playa otros días después de la entrevista inicial en la playa. La razón principal por la que se midieron estas variables fue garantizar que ninguno de los resultados de salud observados potencialmente asociados con el hecho de bañarse en el mar pudiera explicarse por medio de estas otras variables. Resumen  Un sesgo puede resultar en conclusiones falsas sobre la relación entre la exposición y la enfermedad debido a una falla en: (1) el diseño de estudio; (2) los métodos de recolección de datos; o (3) la metodología analítica de datos que puede derivar en conclusiones falsas sobre.  Hay tres fuentes generales de sesgos que se producen en: o la selección de los individuos del estudio; o la recopilación de información incorrecta sobre los individuos del estudio; y o la omisión de ajustes por variables que no sean la variable de exposición (confusión). 2-3 Cuestiones metodológicas (continuación) Análisis de datos Otra pregunta importante es: ¿cómo realizamos el análisis de datos? En esta sección se incluye una introducción breve de algunas ideas básicas sobre el análisis de datos. La última cuestión metodológica comprende el análisis de datos. Debemos realizar un análisis adecuado una vez que se hayan recabado y procesado los datos del estudio. Puesto que los datos suelen provenir de una muestra de individuos, por lo general, el análisis de datos requiere el uso de procedimientos estadísticos para dar cuenta de la inherente variabilidad de la información. En epidemiología, el análisis de datos suele comenzar por el cálculo y la evaluación estadística de medidas simples de frecuencia de enfermedad y efecto. El análisis a menudo avanza de tal manera que requiere técnicas más sofisticadas tales como la estratificación y la modelación matemática. Estos últimos métodos con frecuencia se utilizan para controlar uno o más factores de confusión potenciales. Tomemos el análisis de datos en el estudio de usuarios de las playas de Sydney. Antes comparamos los bañistas con los no bañistas. Ahora, podríamos abordar la pregunta más específica de si las personas que se bañaron en aguas contaminadas corrían un riesgo mayor de desarrollar la enfermedad que los que se bañaron en aguas no contaminadas. Esto puede hacerse separando a los bañistas en dos grupos. Los no bañistas representan un grupo de referencia en función del cual se pueden comparar los dos grupos de bañistas. Si nos basamos en la tabla de doble entrada, podemos calcular el riesgo de enfermedad de cada uno de los tres grupos obteniendo la proporción de los que se enfermaron con respecto al total de cada grupo. Los tres valores estimados para el riesgo son 0,357, 0,269 y 0,165; lo cual se traduce en 35,7%, 26,9% y 16,5%, respectivamente.  19 La razón de riesgos que compara el grupo de los que se bañaron en aguas contaminadas (Sí-C) con el grupo de los que se bañaron en aguas no contaminadas (Sí-NC) es igual a 1,33; lo cual indica que el primer grupo corría un riesgo 33% mayor que el segundo grupo. Asimismo, las razones de riesgos obtenidas al dividir los riesgos de cada grupo por el riesgo de los no bañistas son 2,16; 1,63 y 1. Esto sugiere lo que denominamos un efecto dosis-respuesta; es decir, cuanto mayor la exposición, mayor el riesgo. El análisis anterior se denomina análisis “crudo”, o análisis bruto, porque no tiene en cuenta los efectos de otros factores conocidos que también podrían incidir en el resultado de salud que se está estudiando. Una lista de este tipo de variables podría incluir la edad del individuo, el tiempo durante el cual se bañó en el mar y si también se bañó en el mar durante otros días. Las conclusiones obtenidas a partir de un análisis crudo podrían sufrir modificaciones drásticas después de hacer los ajustes necesarios para contemplar estas variables potenciales de confusión. Cuando se considera el control de muchas variables, surgen varias preguntas:  ¿Cuáles de las variables que se están considerando deben controlarse?  ¿Qué se gana o se pierde cuando las variables que se controlan son demasiadas o muy pocas?  ¿Qué debemos hacer si tenemos tantas variables para controlar en un análisis estratificado o modelo matemático que nos quedamos sin observaciones suficientes en nuestra muestra?  ¿Qué es lo que realmente implica realizar un análisis estratificado o una modelación matemática para controlar diversas variables?  ¿Qué puntos de comparación tienen los diferentes métodos de control tales como la estratificación y la modelación matemática? Estas preguntas se abordarán en actividades posteriores. Preguntas de estudio (P2.5) 1. ¿Cómo se interpreta una razón de riesgos de 1,33 (en términos generales, antes de evaluar significancia estadística, por supuesto)? 2. ¿La razón de riesgos 1,33 indica que bañarse en aguas contaminadas representa un riesgo para la salud? 3. Puesto que las 154 personas que se bañaron en aguas contaminadas constituyen una cantidad relativamente pequeña, ¿qué pregunta estadística se debe responder sobre la importancia de la razón de riesgos obtenida cuando ésta es de 1,33?  20 Resumen: análisis de datos  Por lo general, el análisis de datos requiere el uso de procedimientos estadísticos para tomar en cuenta la inherente variabilidad de la información.  En epidemiología, el análisis de datos suele comenzar por la evaluación y comparación de medidas simples de la frecuencia de enfermedad y efecto.  El análisis a menudo avanza de tal manera que requiere técnicas más sofisticadas tales como la estratificación y la modelación matemática. Consumo de alcohol y cáncer de mama en el estudio de salud de enfermeras La Facultad de Salud Pública de Harvard estudió a una cohorte de alrededor de 100.000 enfermeras de diferentes partes de los Estados Unidos durante la década de los ochenta y principios de la década de los noventa. Los investigadores que participaron en el estudio de salud de enfermeras estaban interesados en evaluar la posible relación entre la dieta y el cáncer. Una pregunta en particular era en qué medida el consumo de alcohol se relacionaba con el desarrollo de cáncer de mama. A las enfermeras identificadas como “sin enfermedades” al momento de inscribirse en el estudio se les preguntó por la cantidad de alcohol que bebían en forma habitual. También se determinaron otros factores relevantes, incluso la edad y antecedentes de tabaquismo. El seguimiento de enfermeras duró cuatro años, momento en el que se determinó quiénes habían desarrollado cáncer de mama y quiénes no. En la publicación New England Journal of Medicine de 1987, se incluyó un informe de estos resultados. Recuerde que la primera cuestión metodológica consiste en definir la pregunta de estudio. ¿Cuál de las siguientes preguntas de estudio aborda mejor la pregunta de interés en este estudio? A. ¿Existe alguna relación entre el consumo de alcohol y el desarrollo del cáncer de mama? B. ¿Están relacionados el consumo de alcohol, la edad y el tabaquismo con el desarrollo del cáncer de mama? C. ¿Están relacionados la edad y el tabaquismo con el desarrollo del cáncer de mama, después de controlar el consumo de alcohol? D. ¿Está relacionado el consumo de alcohol con el desarrollo del cáncer de mama, después de tomar en cuenta otras variables relacionadas con el desarrollo del cáncer de mama? La mejor respuesta es la D: “¿está relacionado el consumo de alcohol con el desarrollo del cáncer de mama, después de tomar en cuenta otras variables relacionadas con el desarrollo del cáncer de mama?”. No obstante, también es correcta la respuesta A: “¿existe alguna relación entre el consumo de alcohol y el desarrollo del cáncer de mama?”. Al formular la pregunta de estudio de interés, debemos identificar las variables principales que se medirán. Preguntas de estudio (P2.6) Determine si cada uno de los siguientes factores es: una variable de resultado de salud (D); una variable de exposición (E); o una variable de control (C).  21 1. Antecedentes de tabaquismo 2. El hecho de que un individuo desarrolle o no cáncer de mama durante el seguimiento 3. Alguna medida del consumo de alcohol 4. Edad Después de especificar las variables apropiadas para el estudio, debemos determinar cómo medirlas. La variable de resultado de salud en este ejemplo, D, es simplemente sí o no, según el hecho de que a una persona se le haya diagnosticado cáncer de mama. Los investigadores de Harvard entrevistaron a las enfermeras del estudio acerca de su consumo habitual de alcohol, E, y plantearon una medición cuantitativa de la cantidad de alcohol, expresada en gramos por día, que se consumía en una semana promedio cercana al momento de inscripción en el estudio. Una pregunta importante que se consideró fue cómo tratar esta variable para propósitos del análisis de los datos del estudio. Un enfoque consistía en categorizar la medición del consumo de alcohol en “excesivo” y “moderado”. Otro enfoque proponía categorizar el consumo de alcohol en 4 grupos: abstemio; menos de 5 gramos por día; entre 5 y 15 gramos por día; y 15 gramos o más por día. La edad, denotada como C1, es una variable inherentemente cuantitativa, si bien muchos de los análisis la trataron como una variable categórica para formar tres grupos etarios tal como se muestra a continuación: 34 a 44 años 45 a 54 años 55 a 59 años La variable antecedentes de tabaquismo, C2, se categorizó de varias maneras; una fue nunca fumó, en contraposición a fumó alguna vez. Así, la pregunta de investigación en el estudio de salud de enfermeras puede describirse como un intento para determinar si existe alguna relación entre el consumo de alcohol, E, y el cáncer de mama, D, controlando los efectos de la edad, Cl, los antecedentes de tabaquismo, C2, y otras variables posibles (C3, C4, etc.). Si bien aquí no se describe un análisis detallado, los datos proporcionaron evidencia de una relación entre el consumo de alcohol y el desarrollo de cáncer de mama. En comparación con las personas abstemias, las mujeres con mayor consumo de alcohol corrían un riesgo 80% superior de desarrollar cáncer de mama. El riesgo de las bebedoras moderadas era un 50% mayor y el de las bebedoras ocasionales, un 20% mayor. Nota: El estudio de salud de enfermeras muestra un ejemplo en el que la variable de exposición (el consumo de alcohol) puede dividirse en varias categorías en lugar de ser sólo binaria. Además, las variables de control “edad” y “antecedentes de tabaquismo” pueden ser una combinación de diferentes tipos de variables. En el estudio de salud de enfermeras, la edad se divide en tres categorías y los antecedentes de tabaquismo se tratan como una variable binaria.  22 El brote de Bogalusa El 31 de octubre de 1989, dos médicos en Bogalusa, Louisiana, informaron al Departamento de Salud del Estado de Louisiana que desde mediados hasta fines de ese mes, en el plazo de tres semanas, se habían detectado más de 50 casos graves de neumonía y que seis personas habían muerto. La información que los médicos habían obtenido de varios pacientes sugería que la enfermedad podría haber sido la enfermedad del legionario, o legionelosis. En 1989, Bogalusa era una ciudad de unos 16.000 habitantes. El empleador más grande era una papelera ubicada en el centro de la ciudad junto a la calle principal. La papelera incluía cinco torres de enfriamiento prominentes. La fábrica también tenía tres máquinas de papel que emanaban grandes volúmenes de aerosol a lo largo de la calle principal de la ciudad. Muchas personas sospechaban que las torres de enfriamiento y/o la papelera eran la causa del brote, puesto que eran fuentes importantes de aerosoles atmosféricos donde podía haberse alojado la bacteria que causa la enfermedad del legionario. Recuerde que la primera cuestión metodológica consiste en definir la pregunta de estudio de interés. ¿Cuál de las siguientes preguntas de estudio aborda mejor la pregunta de interés de este estudio? A. ¿Fue la papelera el origen del brote de la legionelosis en Bogalusa? B. ¿Cuál fue el origen del brote de legionelosis en Bogalusa? C. ¿Por qué fue la papelera la causa del brote de legionelosis en Bogalusa? D. ¿Hubo un brote de legionelosis en Bogalusa? La pregunta de estudio más apropiada es la B: “¿cuál fue el origen del brote de legionelosis en Bogalusa?”. Si bien se sospechaba que el origen era la papelera, el estudio no se limitó sólo a esa variable. De lo contrario, podría haber sido incapaz de recabar información sobre el verdadero origen del brote. Al formular la pregunta de estudio, identificamos las variables principales que se considerarán en el estudio.  23 Preguntas de estudio (P2.7) Determine si cada una de las siguientes variables es la variable de resultado de salud, D, una variable de exposición, E, o una variable de control, C: 1. exposición a las torres de enfriamiento de la papelera 2. exposición a las emanaciones de las máquinas de papel 3. edad del individuo 4. visita al almacén A 5. visita al almacén B 6. diagnóstico de legionelosis 7. visita a la farmacia A 8. visita a la farmacia B 9. consumo de alimentos en el restaurante A La variable de resultado de salud, D, indica si a un individuo del estudio se le diagnosticó o no legionelosis durante el período de tres semanas desde mediados hasta fines de octubre. La variable de exposición es, desde el punto de vista conceptual, cualquier variable que indique el origen principal del brote. Puesto que, en esencia, esta variable se desconoce al inicio del estudio, existe una amplia colección de variables de exposición que deben identificarse como parte del diseño de estudio e investigarse como candidatas para convertirse en el origen principal del brote. Estas variables de exposición de interés reciben aquí las denotaciones E1 a E7. Una posible variable de control de interés fue la edad, la cual recibe aquí la indicación C1. Por consiguiente, la pregunta de investigación general de interés en el brote de Bogalusa puede describirse como un intento de evaluar la relación entre una o más variables de exposición y el hecho de que un individuo del estudio desarrolle o no la enfermedad del legionario, controlando la edad. Se realizó un estudio de casos y controles en el que se estableció una comparación entre 28 casos con diagnóstico confirmado de enfermedad del legionario y 56 no casos o controles. De esta investigación surgió la hipótesis de que el origen del brote era una máquina atomizadora para verduras de un almacén. Se retiró la máquina del almacén y se le envió al Centro de Control de Enfermedades, donde el personal del laboratorio fue capaz de aislar los organismos legionella de los aerosoles que producía la máquina. Antes de esto, se desconocía que dicho origen pudiese ser un vehículo para la transmisión de la bacteria legionella. Nota: El estudio de Bogalusa muestra un ejemplo en el que existen diversas variables de exposición con posibilidades de ser el origen principal del resultado de salud bajo estudio. Se espera que los investigadores sean capaces de identificar al menos una variable de exposición implicada en la aparición del brote. Incluso es posible que se identifique más de una variable de exposición como origen potencial. El estudio de casos y controles de este y muchos brotes a menudo puede considerarse una generación de hipótesis. Con frecuencia se requieren otros estudios, que a menudo comprenden métodos de laboratorio, así como diagnósticos clínicos y técnicas de muestreo ambiental, para confirmar una presunta exposición como el origen principal del brote. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades cuentan con una gran variedad de científicos que satisfacen los diferentes requerimientos de experiencia, conocimiento y trabajo en equipo que se presentan, como en el caso del estudio de Bogalusa. El estudio de Rotterdam El estudio de Rotterdam ha investigado los determinantes de diversas enfermedades discapacitantes crónicas, incluso el mal de Alzheimer, desde la década de los noventa. A principios de los años noventa, el Departamento de Epidemiología de la Universidad de Rotterdam, en  24 los Países Bajos, comenzó a desarrollar el estudio de Rotterdam. Se seleccionó una cohorte de unas 8000 personas de edad avanzada. Su seguimiento se ha prolongado hasta el día de hoy. El objetivo del estudio consiste en investigar los determinantes de diversas enfermedades discapacitantes crónicas tales como el mal de Alzheimer y las enfermedades cardiovasculares. Una de las preguntas de estudio de interés era si el tabaquismo incrementa el riesgo de desarrollar el mal de Alzheimer. En el estudio se incluyeron individuos que no presentaban signos de demencia en el examen inicial. Mediante este examen, se excluía a toda persona con diagnóstico de Alzheimer o cualquier otra forma de demencia a causa de factores orgánicos o psicológicos. Al cabo de unos dos años, se les pidió a los participantes que rindieran un breve examen cognitivo. Si obtenían una calificación positiva, se sometían a una revisión del neurólogo. Los investigadores luego podían determinar si un participante había desarrollado o no el mal de Alzheimer, la variable de resultado de salud D de interés, desde el inicio del seguimiento. Los antecedentes de tabaquismo eran la principal variable de exposición, E. Se consideraron tres categorías de tabaquismo: fumadores al momento de la entrevista, ex fumadores, y personas que nunca habían fumado (no fumadores). Las variables de control que se consideraron en este estudio incluían: edad, sexo, educación y consumo de alcohol. La pregunta de estudio de interés se define de la siguiente manera: ¿existe alguna relación entre los antecedentes de tabaquismo y el mal de Alzheimer, controlando los efectos de la edad, sexo, educación y consumo de alcohol? Recuerde que una de las cuestiones metodológicas más importantes consiste en determinar el diseño de estudio. ¿Cómo definiría el diseño de este estudio? 1. Diseño de cohorte 2. Diseño de casos y controles 3. Diseño transversal 4. Ensayo clínico Este diseño es de cohorte porque a los participantes que no presentan el resultado de salud de interés (en este caso, el mal de Alzheimer) se les hace un seguimiento a lo largo del tiempo para ver si desarrollan el resultado con posterioridad. ¿En cuál de los siguientes factores influye el diseño de estudio?  25 A. La evaluación del sesgo de confusión. B. La elección de medidas de frecuencia de enfermedad y efecto. C. Una decisión con respecto al uso de un análisis estratificado. D. El diseño de estudio empleado no influye en modo alguno en el análisis. La respuesta es la B. Determinamos las medidas apropiadas para la frecuencia de enfermedad y efecto en función de las características del diseño de estudio. Las opciones A y C son incorrectas, porque se suele considerarlas independientemente del diseño de estudio empleado. Los investigadores descubrieron que 105 individuos desarrollaron el mal de Alzheimer. Después de tener en cuenta las variables de control, se determinó que el riesgo de desarrollar el mal de Alzheimer era 2,3 veces mayor en fumadores que en personas que nunca habían fumado. En el caso de los individuos que habían fumado en el pasado, pero que dejaron de hacerlo antes del inicio del estudio, el riesgo de desarrollar el mal de Alzheimer era 1,3 veces mayor que el de los individuos que nunca habían fumado. Preguntas de estudio (P2.8) Si tenemos en cuenta los resultados anteriores: 1. ¿cuál es el incremento porcentual en el riesgo de los fumadores en comparación con el riesgo de los que nunca fumaron? 2. ¿Cuál es el incremento porcentual en el riesgo de los ex fumadores en comparación con el riesgo de los que nunca fumaron? Puesto que estos resultados eran importantes desde el punto de vista estadístico y se habían controlado los elementos predictores de Alzheimer previamente establecidos, el estudio apoyó la hipótesis de que los antecedentes de tabaquismo constituían un factor de riesgo significativo en el desarrollo del mal de Alzheimer. Nomenclatura C Variable de control o covariable D Enfermedad o variable de resultado E Variable de exposición R(E) Riesgo de los expuestos de desarrollar el resultado de salud R(no E) o R(Ē) Riesgo de los no expuestos de desarrollar el resultado de salud RR Razón de riesgos Referencias Para el estudio de usuarios de las playas de Sydney: Corbett SJ, Rubin GL, Curry GK, Kleinbaum DG. The health effects of swimming at Sydney Beaches. The Sydney Beach. Users Study Advisory Group. Am J Public Health. 1993;83(12): 1701-6. Para el estudio de salud de enfermeras:  26 Willett WC, Stampfer MJ, Colditz GA, Rosner BA, Hennekens CH, Speizer FE. Moderate alcohol consumption and the risk of breast cancer. N Engl J Med. 1987;316(19):1174-80. Para el brote de Bogalusa: Mahoney FJ, Hoge CW, Farley TA, Barbaree JM, Breiman RF, Benson RF, McFarland LM. Communitywide outbreak of Legionnaires' disease associated with a grocery store mist machine. J Infect Dis. 1992;165(4):736-9. Para el estudio de Rotterdam: Hofman A, Grobbee DE, de Jong PT, van den Ouweland FA. Determinants of disease and disability in the elderly: the Rotterdam Elderly Study. Eur J Epidemiol. 1991;7(4); 403-22. Ott A, Slooter AJ, Hofman A, van Harksamp F, Witteman JC, Van Broeckhoven C, van Duijin CM, Breteler MM. Smoking and risk of dementia and Alzheimer's disease in a population-based cohort study: the Rotterdam Study. Lancet. 1998;351(9119):1840-3. Ejercicios EPI-1. ¿Qué es la epidemiología? ¿Cuál es el origen de la palabra “epidemiología” (y por qué no tiene nada que ver con el estudio de la piel)? EPI-2. Causalidad. Para cada uno de los fragmentos que se incluyen a continuación, indique cuál(es) de los criterios de causalidad (propuestos por A. B. Hill, cerca de 1964) se está(n) analizando (puede elegir más de uno). Adviértase que estos criterios se presentan en la lección 3, página 38: A. Grado de asociación B. Consistencia C. Temporalidad D. Dosis-respuesta, o gradiente biológico E. Plausibilidad biológica F. Especificidad G. Coherencia H. Experimento I. Analogía 1. [Extraído de un estudio que analiza si los hispanos tienen mayores probabilidades de experimentar una discapacidad que los blancos] “Según la encuesta de salud realizada entre 1978 y 1980, los participantes mexicano-estadounidenses tenían más probabilidades de registrar limitaciones en su actividad que los blancos no hispanos. Los datos de la Encuesta nacional sobre gastos médicos de 1987 sugirieron lo contrario, ya que los hispanos presentaron menos limitaciones funcionales que los blancos no hispanos. Haan y Weldon brindaron datos que sugerían que la discapacidad en hispanos puede ser más evidente en personas con, al menos, dos de las siguientes enfermedades crónicas: diabetes, accidentes cerebrovasculares e hipertensión”. 2. [Extraído del estudio anterior] “De las personas que viven en comunidades, la probabilidad de que los hispanos necesitaran asistencia con actividades instrumentales de la vida diaria (IADL, por sus siglas en inglés) era de 2 a 5 veces mayor que en el caso de los blancos no hispanos. No obstante, había una mayor proporción de blancos no hispanos discapacitados en hogares de ancianos y las estimaciones que incluían  La nomenclatura por clasificación étnica utilizada en los Estados Unidos denomina hispanos a personas de descendencia Latina, independientemente de su raza o color. Sin embargo, la clasificación de otros grupos es basada en raza (e.g., personas de descendencia caucasiana son denominados blancos, etc.)  27 residentes de hogares de ancianos sugerían un excedente hispano más modesto que, por lo general, era de menos del doble”. 3. [Extraído de un estudio sobre la exposición paterna a rayos x previa a la concepción y su impacto sobre los nacimientos] “La variable de exposición se generó a partir de un punto del cuestionario para padres en el que se preguntaba si el individuo se había sometido a ciertos estudios médicos con rayos x en algún momento durante los 12 meses anteriores a la concepción”. 4. “El incremento pronunciado en el riesgo de desarrollar preeclampsia de las mujeres con diabetes tipo I concuerda con el de los informes anteriores y puede deberse a cambios microvasculares que afectan la perfusión placentaria. Nuestros resultados de que la diabetes tipo I guarda una relación significativa, aunque menos fuerte, con la hipertensión gestacional puede reflejar una vía metabólica común en la patogénesis de la preeclampsia y la hipertensión gestacional”. 5. [Extraído de un estudio de factores predictores de enfermedad de la vesícula biliar en hombres] “Los mayores niveles de IMC (índice de masa corporal) demostraron una asociación progresiva con un incremento en el riesgo de desarrollar la enfermedad; los hombres con un IMC > = 24,0 unidades presentaron un riesgo del 46% mayor que aquéllos con un IMC < 20,0”. 6. “Estudios recientes en los Estados Unidos y China han descrito una asociación entre el consumo de cigarrillos y los cánceres de cavidad nasal y senos paranasales en humanos. A la fecha, la limitada evidencia de dos estudios realizados en Japón sugiere que la exposición al humo de tabaco ambiental también es un factor de riesgo para el desarrollo del cáncer de senos nasales. El estudio que se menciona aquí se diseñó para probar la hipótesis de que la exposición al humo de tabaco ambiental en el hogar incrementa el riesgo de desarrollar cáncer de cavidad nasal y senos paranasales en perros domésticos. El riesgo de cáncer nasal también se examinó según el tipo histológico. Los perros con sarcomas presentaron un mayor riesgo ajustado que los perros con carcinomas para el tercil más alto del índice de exposición”. 7. “Diversos estudios han descubierto una relación entre un mayor consumo de café y un menor riesgo de desarrollar cáncer de colon, si bien este resultado no es universal. La composición del café es bastante compleja y sus diversos componentes tienen propiedades potencialmente genotóxicas, mutagénicas y antimutagénicas. Además, el café modula diversos procesos fisiológicos tales como la motilidad del intestino grueso, lo cual podría alterar la exposición del colon a posibles agentes cancerígenos de la materia fecal”. 8. [Extraído de un estudio sobre el café y el cáncer colorrectal] “Otra explicación posible de los resultados es que los individuos que tienen un alto riesgo de desarrollar cáncer colorrectal o que presentan síntomas no diagnosticados de cáncer de intestino grueso evitan el consumo de café. Rosenberg et al. obtuvieron resultados similares según se analizara el consumo de café del último año o de los 3 últimos años”. 9. “Los estudios epidemiológicos observacionales sobre la ingesta de calcio y las fracturas son dispares. Se han realizado, al menos, 14 estudios de fractura de cadera e ingesta de calcio y sólo tres de ellos encontraron un efecto claramente protector. Por otro lado, dos pequeños ensayos aleatorizados han encontrado un porcentaje reducido de fracturas vertebrales en radiografías de individuos que recibieron suplementos de calcio, y otro estudio pequeño encontró una reducción insignificante en el riesgo de sufrir fracturas vertebrales y no vertebrales sintomáticas. Según un importante ensayo francés, la combinación de suplementos de calcio y vitamina D redujo a la mitad el porcentaje de fracturas de cadera en mujeres que vivían en hogares de ancianos”. EPI-3. Asociación causal entre la exposición y la enfermedad. ¿En qué circunstancias la asociación entre la exposición y la enfermedad podría ser causal sin ser biológicamente plausible?  28 EPI-4. Sitio web del CDC. El Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) tiene un sitio web denominado EXCITE, que en inglés significa Excelencia en la integración curricular a través de la enseñanza de epidemiología. La dirección del sitio web es: http://www.cdc.gov/excite/ Visite este sitio web y explore las diversas funciones y metas del sitio que se describen en la primera página. Luego, haga clic en el vínculo Disease Detectives at Work (detectives médicos en acción, en el menú de la izquierda) y lea los dos primeros artículos: Public Health on Front Burner After Sept 11 y USA’s ‘Disease Detectives’ Track Epidemics Worldwide. A continuación, haga clic en el vínculo Classroom Exercises (ejercicios para el salón de clases, en el menú de la izquierda) y haga el ejercicio sobre legionelosis en Bogalusa, Louisiana. La dirección específica de este ejercicio en el sitio web es: http://www.cdc.gov/excite/legionnaires.htm Respuestas a las preguntas de estudio y auto-evaluaciones P2.1 1. 3, no se bañó 2. C 3. 2 4. 2 5. C P2.2 1. Condición de salud general, condición de tabaquismo y dieta, incluso lo que un individuo podría haber comido en la playa. 2. Se seleccionan las variables que ya son determinantes conocidos del resultado de salud. Esto se analizará más adelante en la sección sobre sesgo de confusión. 3. Los individuos más jóvenes podrían tener menos probabilidades de enfermarse que los de más edad. 4. En el estudio en cuestión, los investigadores optaron por excluir del análisis a los sujetos que habían vuelto a la playa después del día de la entrevista inicial. P2.3 1. Los datos de los informes personales podrían ser imprecisos y, por consiguiente, producir resultados falsos en el estudio. 2. Al igual que en la pregunta anterior, la información sobre la exposición se obtuvo mucho después del momento de la exposición, lo cual podría dar lugar a imprecisiones y resultados falsos en el estudio. P2.4 1. Para minimizar la inclusión de familias o grupos sociales en el estudio. 2. Porque a los individuos que no presentaban el resultado de salud; es decir, los individuos saludables que se seleccionaron en la playa, se les hizo un seguimiento a lo largo del tiempo para determinar si habían desarrollado el resultado. 3. No, en el estudio de usuarios de las playas de Sydney no se utilizó una cohorte fija. Se fueron agregando individuos al estudio en forma progresiva durante el verano de 1989-90 para formar la cohorte. 4. Porque el estudio comenzó con individuos expuestos y no expuestos, en lugar de enfermos y no enfermos, y observó lo que pasó después, no antes, para determinar la condición de enfermedad.  29 5. Las condiciones de exposición y enfermedad se observaron en diferentes momentos para distintos individuos. Además, se seleccionó cada individuo una semana antes de que se determinaran sus condiciones de exposición y enfermedad. P2.5 1. Se calcula que el riesgo de desarrollar la enfermedad es 1,33 veces mayor en personas que se bañaron en aguas contaminadas con respecto a las personas que se bañaron en aguas no contaminadas. 2. No necesariamente. La importancia de cualquier razón de riesgos obtenida depende del criterio clínico de los investigadores y del tamaño de otras razones de riesgo similares que se hayan obtenido en estudios anteriores. 3. ¿La razón de riesgos de 1,33 es relevantemente diferente de una razón de riesgos de 1? Dicho de otra manera, ¿cabe la posibilidad de que la razón de riesgos de 1,33 haya sido fortuita? P2.6 1. C 2. D 3. E 4. C P2.7 1. E 2. E 3. C 4. E 5. E 6. D 7. E 8. E 9. E P2.8 1. El riesgo 2,3 veces mayor significa que los fumadores corren un riesgo 130% mayor que los no fumadores. El riesgo 1,3 veces mayor significa que los ex fumadores corren un riesgo 30% mayor que los no fumadores.  30 LECCIÓN 3 DISEÑOS DE ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO Una etapa clave de la investigación epidemiológica es el diseño del estudio. Éste se define como el proceso mediante el cual se planifica una investigación empírica para evaluar una hipótesis conceptual sobre la relación entre una o más exposiciones y un resultado de salud. El objetivo del diseño del estudio es transformar la hipótesis conceptual en una hipótesis operacional que pueda comprobarse empíricamente. Puesto que todos los diseños de estudio pueden tener fallas, es importante comprender las virtudes y limitaciones específicas de cada diseño. La mayoría de los problemas o errores serios de esta etapa no pueden corregirse en las etapas posteriores del estudio. 3-1 Tipos de estudio/opciones Tipos de investigaciones epidemiológicas La investigación epidemiológica puede dividirse en dos categorías generales, según se utilice aleatorización o no: los estudios experimentales utilizan aleatorización; los estudios observacionales no incluyen aleatorización. Existen dos tipos generales de estudios epidemiológicos, los experimentales y los observacionales. Un estudio experimental utiliza la aleatorización para asignar individuos a diferentes categorías de exposición. Un estudio observacional no utiliza aleatorización (para obtener más información sobre la aleatorización, remítase al final de esta actividad). En los estudios experimentales, el investigador, a través de la aleatorización, determina la condición de exposición de cada individuo, hace un seguimiento de éstos y documenta el resultado de salud subsiguiente. En un estudio observacional, los propios individuos o, probablemente, su genética determinan su exposición; por ejemplo, si fuman o no fuman. El investigador queda relegado al simple rol de observar la condición de exposición y el resultado de salud subsiguiente. Los estudios experimentales en epidemiología suelen adoptar la forma de ensayos clínicos y ensayos de intervención comunitaria. El objetivo de la mayoría de los ensayos clínicos es evaluar el efecto posible (es decir, la eficacia) de un tratamiento terapéutico o preventivo, como un nuevo medicamento, fisioterapia o régimen dietario para tratar o prevenir una enfermedad. El objetivo de la mayoría de los ensayos de intervención comunitaria es evaluar la eficacia de un programa de prevención. Por ejemplo, uno podría estudiar la eficacia de la fluoración, la educación sexual o el intercambio de agujas. La mayoría de los estudios epidemiológicos son observacionales. Existen dos tipos generales de estudios observacionales: los descriptivos y los analíticos. Los estudios descriptivos se realizan para describir el desarrollo natural de una enfermedad, determinar la asignación de recursos de atención médica y sugerir hipótesis sobre la causalidad de la enfermedad. Los estudios analíticos se llevan a cabo para evaluar diversas hipótesis sobre los determinantes de una enfermedad u otro problema de salud y comparten la meta ideal de determinar la causalidad (para obtener más información sobre la causalidad de una enfermedad, remítase al final de esta actividad).  31 Resumen  Existen dos tipos generales de estudios epidemiológicos: los experimentales y los observacionales.  Los estudios experimentales utilizan la aleatorización de exposiciones.  Los estudios observacionales no utilizan la aleatorización de exposiciones.  En los estudios experimentales, el investigador cumple un rol activo en la determinación de la condición de exposición de cada individuo.  En los estudios observacionales, el individuo determina su propia condición de exposición.  Los estudios experimentales suelen ser ensayos clínicos o ensayos de intervención comunitaria.  Los estudios observacionales son descriptivos o analíticos. Aleatorización La aleatorización es un procedimiento de asignación que distribuye a los individuos en los diferentes grupos de exposición que se están comparando, de modo que cada individuo tenga las mismas probabilidades de estar en un grupo. u otro. La aleatorización tiende a hacer similares las características demográficas, conductuales, genéticas, etc. de los grupos comparativos, salvo por su condición de exposición. Por consiguiente, si el estudio descubre alguna diferencia en el resultado de salud entre los grupos comparativos, dicha diferencia sólo puede atribuirse a su diferencia en estatus de exposición. Por ejemplo, si en forma aleatoria se asigna a los individuos un medicamento nuevo o uno convencional para el tratamiento de la hipertensión, se espera que otros factores, tales como la edad y el sexo, tengan aproximadamente la misma distribución en el caso de los individuos que reciben el medicamento nuevo y en el caso de los que toman el medicamento convencional. En realidad, con la aleatorización, no existe ninguna garantía de que la distribución de edades y otros factores sea equitativa en los dos grupos de tratamiento. El investigador siempre tiene la posibilidad de consultar los datos para ver qué sucedió en relación con una de estas características, siempre y cuando dicha característica se haya medido u observado en el estudio. Si se determina que la distribución de edades no ha sido equilibrada entre los dos grupos de tratamiento, el investigador puede tenerlo en cuenta en el análisis, por ejemplo, mediante la estratificación por edad. La ventaja de la aleatorización es lo que ofrece en relación con las características que no se miden en el estudio. Por supuesto, las variables que no se miden no pueden considerarse en el análisis. La aleatorización hace posible, aunque no garantiza, que estas variables no medidas se distribuyan de manera uniforme entre los diferentes grupos de exposición. Por otro lado, en los estudios observacionales, el investigador puede dar cuenta únicamente de las variables que se miden, en cuyo caso es más probable que se obtengan conclusiones falsas debido a los efectos desconocidos de importantes variables no medidas. Causalidad En cualquier campo de investigación que involucre la realización de investigaciones científicas y el análisis de los datos obtenidos a partir de ellas para evaluar hipótesis etiológicas, la determinación de la causalidad es un tema complicado. En particular, la capacidad para hacer inferencias causales en las ciencias de salud suele depender de la síntesis de los resultados de varios estudios, tanto epidemiológicos como no epidemiológicos (por ejemplo, resultados clínicos o de laboratorio). Mediante un esfuerzo patrocinado por el gobierno estadounidense para evaluar los efectos del tabaquismo en la salud, diversos científicos de la salud a finales de la década de los cincuenta y principios de los sesenta comenzaron a considerar la posibilidad de definir criterios objetivos para la evaluación de la causalidad. El esfuerzo se centraba especialmente en cómo abordar la causalidad en función de los resultados de los estudios que consideran exposiciones que no se pueden asignar en forma aleatoria; es decir, los estudios observacionales. En 1964, el Departamento de Salud, Educación y Bienestar de los Estados Unidos publicó un informe en el que se analizaban los resultados de las investigaciones de los efectos del tabaquismo sobre la salud, con el objetivo de determinar si el tabaquismo podía identificarse como una “causa” del cáncer de pulmón y probablemente otras enfermedades. El tipo de síntesis que se realizó en este informe se describió, en la década de los noventa, como un metaanálisis, de modo que este informe fue básicamente uno de los primeros ejemplos de metaanálisis que se desarrollaron en las ciencias de la salud. Muchas de las conclusiones del documento de 1964 sobre la causalidad del tabaquismo se basaron en una lista de criterios generales formalizados por Bradford Hill, los cuales se incorporaron luego en un famoso libro  32 de texto de Hill en 1971. Los criterios son los siguientes: 1. Grado de asociación: cuanto más fuerte sea la asociación observada, menores serán las probabilidades de que la asociación se deba a un sesgo; las asociaciones más débiles no ofrecen un gran respaldo para una interpretación causal. 2. Efecto dosis-respuesta: si la frecuencia de enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposición, esto sirve de respaldo para una interpretación causal (no obstante, debe tenerse en cuenta que la ausencia de un efecto dosis-respuesta podría no descartar la causalidad mediante explicaciones alternativas tales como un efecto de umbral). 3. Ausencia de ambigüedad temporal: la causa hipotética debe ser anterior a la aparición de la enfermedad. 4. Consistencia de los resultados: si todos los estudios que tratan una relación determinada producen resultados similares, esto promueve la generación de una interpretación causal. Nota: las inconsistencias podrían deberse a diferencias en las características del diseño del estudio, por lo que es posible que cada estudio deba ponderarse de algún modo. 5. Plausibilidad biológica de la hipótesis: si el efecto hipotético tiene sentido en el contexto de los principios biológicos aceptados en ese momento, esto sirve de apoyo para una interpretación causal (no obstante, debe tenerse en cuenta que el estado actual de los conocimientos biológicos podría ser inadecuado para determinar la plausibilidad biológica). 6. Coherencia de la evidencia: si los resultados no plantean una contradicción seria con nuestra comprensión de la historia natural de la enfermedad u otros hechos aceptados sobre la aparición de la enfermedad, esto sirve de apoyo para una interpretación causal. 7. Especificidad de la asociación: si se descubre que el factor de estudio se asocia a una única enfermedad o que la enfermedad se asocia a un único factor, esto sirve de apoyo para una interpretación causal (sin embargo, este criterio no puede descartar una hipótesis causal, puesto que existen varios factores que tienen múltiples efectos y la mayoría de las enfermedades tienen varias causas). Algunos ejemplos incluyen cloruro de vinilo y angiosarcoma hepático; y consumo de DES en mujeres [durante el embarazo] y cáncer vaginal en sus hijas. 8. Experimentación: uso de evidencia experimental, lo que incluye ensayos clínicos en humanos, modelos animales y experimentos de laboratorio in vitro. Cuando dicha evidencia está disponible puede respaldar teorías causales, pero su ausencia no excluye la causalidad. 9. Analogía: cuando se han demostrado relaciones similares por medio de otras relaciones entre exposiciones y enfermedades. Por ejemplo, las hijas de mujeres a las que se les había dado DES durante el embarazo tenían mayores probabilidades de desarrollar cáncer vaginal. Por analogía, es posible que otros medicamentos para embarazadas produzcan cáncer en sus hijos. Auto-evaluación (P3.1) Complete los espacios vacíos con Experimental u Observacional 1. Una de las fortalezas del estudio ??? es la capacidad que tiene el investigador de controlar la asignación de individuos a grupos de tratamiento. 2. Una ventaja potencial de un estudio ??? es que suele desarrollarse en entornos más naturales, de modo que la población del estudio es más representativa de la población que se está analizando. 3. La principal limitación del estudio ??? es que le otorga al investigador un control muy reducido de la situación de estudio. Por lo tanto, los resultados suelen ser más susceptibles a influencias que distorsionan la realidad. 4. Uno de los puntos débiles del estudio ??? es que la distribución aleatoria en grupos de tratamiento podría  33 ser poco ética en el caso de que a un grupo arbitrario de individuos deba negársele un tratamiento que se considere beneficioso. 5. En un estudio de epidemiología de lesiones, se seleccionó a una comunidad de un estado para una campaña mediática en la que los individuos recibían descuentos en los cascos con la compra de cualquier bicicleta. A 50 kilómetros de ese lugar, se identificó una comunidad similar, la cual se utilizó como comunidad comparativa. Los epidemiólogos compararon la incidencia de las lesiones por uso de bicicletas mediante encuestas telefónicas y vigilancia de salas de emergencia. Éste es un ejemplo de estudio ??? 6. Los investigadores de un estudio entregaron un cuestionario a todos los alumnos nuevos de una universidad estatal importante. El cuestionario incluía preguntas sobre diversos hábitos tales como el uso del cinturón de seguridad, actividad física, tabaquismo y consumo de alcohol. Los investigadores planean distribuir cuestionarios de seguimiento en la graduación y luego cada cinco años para obtener información sobre episodios y afecciones relacionadas c