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Hypertonie Prof. Dr. med. Michael Russwurm Hypertonie Begriffsbestimmungen (Hypertonie, Stadien, Kategorien, primär/sekundär) allgemeine, nicht pharmakologische Maßnahmen Pathogenese essentieller Hypertonie prinzipielle pharmak...

Hypertonie Prof. Dr. med. Michael Russwurm Hypertonie Begriffsbestimmungen (Hypertonie, Stadien, Kategorien, primär/sekundär) allgemeine, nicht pharmakologische Maßnahmen Pathogenese essentieller Hypertonie prinzipielle pharmakologische Eingriffsmöglichkeiten: ACE-Hemmer/AT1-Rez.-Blocker Diuretika Ca++-Kanal-Blocker b-Blocker Aldosteron-Antagonisten alpha1-Antagonisten Antisympathotonika Vasodilatatoren Kompensationsmechanismen beim Einsatz von Antihypertensiva Stufentherapie (Monotherapie, Zweier-, Dreierkombinationen) differentialtherapeutische Aspekte Behandlungs-Indikationen in Abhängigkeit der Risikokategorie Kombinationstherapie Zielwerte hypertensive Notfälle Hypertonie 1. Warum behandeln wir Hypertonie? 2. Was ist Hypertonie und wie kommt sie zustande? 3. Wie behandeln wir die Hypertonie ? 4. Welche Medikamente werden unter welchen Umständen eingesetzt, welche Vor- und Nachteile sind zu erwarten ? Hypertonie normalerweise symptomlos höheres Risiko an: Schlaganfall, Herzinfarkt, Nierenerkrankungen Studien: Behandlung mittel- + schwere Hypertonie wirkt lebensverlängernd Lebenserwartung bei Therapie-resistenter (maligner) Hypertonie weniger als 5 Jahre Ziel der Therapie ist es kardiovaskuläre Komplikationen zu verhindern, dabei möglichst wenig Nebenwirkungen + Verlust an Lebensqualität Hypertonie: Allgemeine Begriffsbestimmung RR < 140/90 mmHg: Normotonie > 140/90 mmHg < 159/94 mmHg: Grenzwert-Hypertonie > 160/95 mmHg: manifeste Hypertonie Hypertonie-Stadien Stadium I: nur Blutdruck-Erhöhung Stadium II: hypertoniebedingte Endorganschäden (als Zeichen einer kardiovaskulären Hypertrophie), CKD 3 oder Diabetes Stadium III: CVD, CKD>=4 individuelle Risikostratifizierung, d.h. RR in Abhängigkeit von kardiovaskulären Risikofaktoren https://www.leitlinien.de/themen/hypertonie Hypertonie: Allgemeine Begriffsbestimmung 1. Primäre (essentielle) Hypertonie - ca. 90 % - ~30 % Männer + Frauen; 60% bei > 60 jährigen - Ursachen: genetische Faktoren, NaCl, Rauchen, Übergewicht 2. Sekundäre Hypertonie - zugrundeliegende Krankheit - renal: verschiedene akute/chronische Nierenerkrankungen (25 %) - endokrin: Conn-Syndrom, Cushing-Syndrom, Phäochromocytom.. Allgemeine, nicht-pharmakologische Maßnahmen - körperliche Bewegung, Ausdauersportarten (5-7 pro Woche, 30 Min.) - Reduktion von Übergewicht - NaCl-Zufuhr 3 -6 (- 8) g/Tag - wenig Alkohol - Rauchen aufgeben - Vermeidung hypertensiv wirkender Pharmaka (Carbenoxolon, Antiphlogistika, orale Kontrazeptiva, Glukokorticoide, Mineralokortikoide, Appetitzügler) Prinzipielle Therapiemöglichkeiten der Hypertonie RR = HZV x TPR Moxonidin Sympathikus AT1-Blocker ACE-Hemmer a1 Blocker b Blocker Ca++-Bl. b Blocker Diuretika ACE-Hemmer Renin-Angiotensin-System ACE-Hemmer Therapie der Hypertonie: ACE-Hemmer kurzfristig Renin-Angiotensin-System Blutdruckkontrolle langfristig - Hemmung ein wichtiger pharmako-therapeutischer Ansatz AT II Effekte bei verschiedenen kardiovaskulären Erkrankungen 1. Vasokonstriktion Regulation der Angiotensin II-Synthese 2. Aldosteron  Membran von regulierte Endothelzellen 3. Sympathikus  Ausschüttung (immer vorhanden (Niere) 4. Proliferation + Hypertrophie  Angiotensin-Converting Renin Enzyme Renin-Hemmer ACE-Hemmer Angiotensinogen Angiotensin I Angiotensin II Rezeptor-Antag. biologisch inaktiv biologisch inaktiv biologisch aktiv (Vorläufermolekül) (Zwischenstufe) Therapie der Hypertonie: ACE-Hemmer Therapie der Hypertonie: ACE-Hemmer Therapie der Hypertonie: ACE-Hemmer: Wirkungen Wirkung von ACE-Hemmern - Vasodilatation RR (insbesondere bei Hypertonikern) - Volumenreduktion - antiproliferativ - ventrikuläre Hypertrophie bei Hypertonie - ventrikuläres Remodelling nach Infarkt Risiko kardiovaskulärer Sekundärerkrankungen Vorteile gegenüber anderen Antihypertensiva 6.6 Milliarden (2021) definierte - gut verträglich Tagesdosen (DDD), 18 Mio. Pat. - keine bis geringe Reflextachykardie - keine Salzretention - keine metabolischen Störungen - keine zentralen Effekte Therapie der Hypertonie: ACE-Hemmer: UAW Unerwünschte Wirkungen - Hypotonie (einschleichend dosieren) - Verschlechterung der Nierenfunktion - Hyperkaliämie - Husten (5-20%) - angioneurotisches Ödem (0,1 - 0,2%) Kontraindikationen - Schwangerschaft - angioneurotisches Ödem - beidseitige Nierenarterienstenose cave ! - Vorbehandlung mit Diuretika nach langer Behandlung (Jahre): Escape-Phänomen, sehr wahrscheinlich andere Protease Therapie der Hypertonie: ACE-Hemmer: Diabetische Nephropathie AngII-vermittelt ACE-Hemmer oder AT1-Rezeptor-Anta. im Frühstadium der diabetischen Nephropathie einsetzen! Therapie der Hypertonie: Antagonisten des AngII Typ 1 Rezeptors AT1-Rezeptor-Blocker (Sartane) Blocker dissoziiert langsam vom Rezeptor! - Wirkung nicht generell besser als ACE- Hemmer - 50% der ACE-Hemmer-Verordnungen weniger Husten ! weniger Angioödem! - etwas teurer als ACE-Hemmer positiver Effekt bei Herzinsuffizienz ! (0,06 vs. 0,13 €) Nephro-protektiv - nur wenn Reizhusten aufgetreten ist nicht während der Schwangerschaft Therapie der Hypertonie: Diuretika - genauer Mechanismus der Blutdrucksenkung ungeklärt  Therapiebeginn: RR  durch Verringerung des Extrazellulärvolumens und des HZV  später: HZV wieder normalisiert, peripherer Widerstand verringert Na+-Ausscheidung leicht erhöht, Reninsekretion - maximaler Effekt erst nach mehreren Wochen, keine Toleranz Thiazid-Diuretika: Hydrochlorothiazid, Chlorthalidon (längere HWZ, 21% Risiko  kard.vask. Ereig.) - Hemmung der Na+-Rückresorption im distalen Tubulus  protrahierte, nicht zu starke diuretische Wirkung Schleifendiuretika: Furosemid (kurze Wirkdauer) Torasemid, Piretanid - Hemmung des Na+-Rückresorption im aufsteigenden Ast der Henle-Schleife  bei Patienten mit Niereninsuffizienz Kalium-sparende Diuretika - antihypertensive Wirkung sehr schwach, Gefahr der Hyperkaliämie  nicht zur Monotherapie UAW - Hypokaliämie (Thiazide, Schleifendiuretika) - verminderte Glukose-Toleranz (Thiazide, Schleifendiuretika) diabetogene Wirkung! - Serumcholesterol- und Serumharnsäurekonzentrationen selten bei individuell eingestellter Mindestdosis Therapie der Hypertonie: Ca2+-Kanal-Blocker Wirkmechanismus Hemmung des langsamen Ca2+-Einstroms an glatter Muskulatur und Herz  - peripherer arterieller Widerstand  - negativ inotrop Dihydropyridine (Nifedipin), Nimodipin, Isradipin, Amlodipin - unterschiedliche HWZ: (2-5), 8, 36 h - gefäßerweiternde / geringere kardiodepressive Wirkung - (bei Therapiebeginn ev. reflektorisch HF und HZV ) (insbesondere beim schnell anflutenden Nifedipin) UAW - Schwindel, Kopfschmerz, Herzklopfen, Gesichtsröte (10 %) - Knöchelödeme (aufgrund starker Vasodilatation) Kontraindikation Herzinsuffizienz insbesondere Nifedipin bei Angina pectoris Auslösen eines Anfalls und gefährlicher RR-Abfall möglich Therapie der Hypertonie: β-Blocker Eintritt der Wirkung auf den RR verzögert Maximum nach Tagen und Wochen KHK Therapie der Hypertonie: β-Blocker Blockade durch b1 -Blocker Wirkung Herz: HF , Kontraktilität , Herzzeitvolumen  Überleitungszeit ↑ Niere (Reninfreisetzung ) RR  beim Hypertoniker Volumen  Therapie der Hypertonie: β-Blocker Blockade durch b2-Rezeptoren UAW glatter Muskel: Bronchokonstriktion Atembeschwerden cave Pat. mit Asthma oder COPD Gefäßkonstriktion RR  RR  bei Hypertoniker periphere Durchblutungsstörungen Impotenz? Wehenhemmung  cave Schwangerschaft Leber + Skelettmuskel: Glykogenabbau  Glykogenabbau  , Hypoglykämie, Glucose kann nicht bereit gestellt werden cave sympathisch-vermittelte Warnsymptome fehlen Pankreas: Insulinsekretion  langfristig: diabetogene Wirkung (nicht ausgeprägt) deshalb 1. Wahl nur bei Vorliegen weiterer kardialer Erkg. Therapie der Hypertonie: β-Blocker Bioverfüg- Eliminatio HWZ Wirkdauer INN b1 Lipophilie barkeit (%) n (h) (h) Propranol - +++ 30 hep 2-3 8-15 Sotalol - - 100 renal 10-12 20-40 Atenolol + - 50 renal 6-8 15-24 Metoprolol + + 50 hep 3-4 8-15 Bisoprolol ++ + 85 hep, renal 10-12 15-24 ZNS Atenolol unterlegen sedierende, anxiolytische Wirkung, Alpträume, Schlafstörungen antriebshemmend, Depression-auslösend b1-selektive Blocker !! nicht abrupt absetzen! Therapie der Hypertonie: Aldosteron-Antagonist (bei Therapie-resistenter Hypertonie) Therapie-resistente Hypertonie: zu hohe Blutdruck-Werte trotz Therapie mit 3 Pharmaka Aldosteron-Antagonist: Spironolacton oder Canrenon  keine Diuretika im engeren Sinne: nur 2 % Effekt Kinetik - Wirkungseintritt nach 24 - 72 h; lange Wirkdauer Indikation - Therapie-resist. Hypertonie mit ACE/ARB, Diuretikum, Ca-Kanal.B., - positive Studie auch bei Herzinsuff. (parallel zu ACE-Hemmer, beta-Blocker, Diuretikum) - Ödeme bei Hyperaldosteronismus - Aldosteron-Synthese : Conn-Syndrom - Aldosteron-Abbau : z.B. bei Leberschäden - Diuretikum 1. Wahl bei Leberzirrhose mit Aszites UAW - Hyperkaliämie - Gynäkomastie, Impotenz, Amenorrhoe, Hirsutismus Therapie der Hypertonie: Reserve: α1-Rezeptor-Antagonisten Wirkmechanismus - Blockade postsynaptischer a1-Rezeptoren in der Peripherie Erweiterung von Arteriolen und Venen  peripherer Widerstand  - therap. Dosen keine Blockade präsynaptischer a2-Rezeptoren - LDL , HDL Prazosin (kurze HWZ), Terazosin, Doxazosin Urologikum: Tamsulosin (a1A, Blasen-Spinkter) bei - funktioneller Blasenentleerungsstörg./benigne Prostatahyperplasie Vermeidung einer orthostatischen Dysregulation durch einschleichende Dosierung - in ALLHAT-Studie vermehrtes Auftreten von Herzinsuff., seitdem nur Reserve Urapidil: a1-Blocker + Agonist zent. Serotoninrezeptoren (Typ 5-HAT1A) Sympathikotonus↓ hypertensive Krise Therapie der Hypertonie: Reserve: Antisympathotonika - älteste Antihypertensiva Clonidin - Agonist am zentralen a2-Rezeptor zentrale Hemmung des Sympathikotonus bei gleichzeitiger Aktivierung des Parasympathikus  HZV , peripherer Widerstand  UW: - Sedation, orthostatische Dysregulation, Hypotension, - Bradykardie, Mundtrockenheit - nach plötzlichem Absetzen: krisenartige RR-Steigerungen  Ausschleichen ! Moxonidin - Imidazolin-Derivat - Wirkung wie Clonidin - weniger Mundtrockenheit und Sedation Methyldopa - wie Clonidin zentral wirkend - Einsatz bei Hypertonie in der Schwangerschaft  aufgrund Nebenwirkungen nur zweite Wahl Therapie der Hypertonie: Vasodilatoren - Relaxation der glatten Muskulatur der Widerstandsgefäße Minoxidil (K+-Kanal-Öffner) - K+-Kanal-Öffnung Hyperpolarisation - sehr stark und langwirkend (24 - 75 h) - starke Nebenwirkungen (Ödem-Bildung, reflektorische Tachykardie, Hypertrichose, etc)  nur bei therapierefraktärer Hypertonie in Kombination mit Diuretikum und/oder b-Blocker 1. Wahl (alphabetisch) Stufentherapie der essentiellen Hypertonie 1. Monotherapie (in 40-60 % (?) der Fälle ausreichend, abhängig von RR) Nur bei zusätzlichen kardiovaskulären Erkrankungen Diuretika / (b-Blocker, diabetogen?) / ACE-Hemmer / Ca2+-Antagonist (ggf. AT1-Antagonisten) 2. Zweierkombination ACE Hemmer plus (b-Blocker) / Ca -Antagonist /Diuretikum 2+ oder Ca -Antagonist 2+ plus (b-Blocker) / ACE-Hemmer 3. Dreierkombination ACE Hemmer plus b-Blocker / (a2-Agonist) / Diuretikum plus Ca -Antagonist / (a1-Blocker /Kalium-Kanal-Öffner) 2+ plus (Spironolacton bei resistentem Hypertonus) Differentialtherapeutische Aspekte Behandlungsindikation gemäß RR + Risikokategorie Strategie bei unkomplizierter Hypertonie  Kombinationen  Kompensationsmechanismen z.B. Diuretika RAAS  + ACE RAAS   2 oder 3 Pharmaka in einer Tablette  Compliance Zielwert Algorithmus medikamentöse Therapie definiert als Nichterreichen des Zielblutdrucks trotz 3 Antih. (ACE, Ca-Bl., Diuretikum) Hypertensive Notfälle Kontrollmessung nach 30 min in Ruhe danach, eine moderate Blutdrucksenkung Aldosteronantag. oder alpha1/Beta-Blocker (in Abhängigkeit vom Kalium 4,5 mM) als Spray oder Kapsel, insbes. akutem Koronarsynd. oder Lungenödem Nifedipin 10 mg oral, KI bei akut. Koronarsyndrom Agitiertheit, Unruhe oder Alkoholentzugsyndrom