Sbobina 2 - Sanità Pubblica - 05/10/2022 PDF

Sbobina 2 – Sanità Pubblica– Prof. Auxilia – 05/10/2022 I PILASTRI DEL SISTEMA UNIVERSALISTICO Efficacia dei diversi modelli sanitari in epoca Covid-19 [studio: “La reazione alla pandemia di Covid-19 negli ordinamenti composti: una panoramica comparata” di Francesco Gallarati] Ci...

Sbobina 2 – Sanità Pubblica– Prof. Auxilia – 05/10/2022 I PILASTRI DEL SISTEMA UNIVERSALISTICO Efficacia dei diversi modelli sanitari in epoca Covid-19 [studio: “La reazione alla pandemia di Covid-19 negli ordinamenti composti: una panoramica comparata” di Francesco Gallarati] Ci si è molto interrogati, in funzione della vicenda Covid, su quali siano i sistemi sanitari che hanno reagito meglio: Gestione accentrata Gestione decentrata Austria, Belgio, Svizzera (situazione Germania, Spagna Gestione uniforme straordinaria), Spagna (centralizaciòn) (cogobernanza) Italia, Svizzera (situazione particolare), Gestione differenziata Canada, USA, Brasile, Messico Spagna (desescalada) A questo proposito sono stati messi a confronto diversi modelli sanitari, suddivisi in quattro gruppi, sulla base di strutture logiche, cioè quanto i sistemi fossero accentrati o decentrati e quanto la gestione sia stata uniforme o differenziata. I sistemi si dicono accentrati quando le modalità d’intervento vengono definite dal centro. Con gestione uniforme, invece, s’intende quando tutti i territori dello stato si sono comportati nello stesso modo. Per esempio, l’Italia ha avuto una gestione accentrata e differenziata. Accentrata poiché le linee d’intervento provenivano centralmente (dal governo, ministero della salute, CTS…), differenziata in quanto sulla base di diversi parametri si andava a definire il “colore” delle regioni che determinava delle restrizioni differenti. Lo studio evidenzia che indipendentemente dal tipo di modello, i sistemi che hanno funzionato meglio sono stati quelli più collaborativi, ovvero quelli dove erano già presenti meccanismi di collaborazione ben consolidati tra centro e periferia. [Viene mostrata a lezione una clip tratta dal film Sicko di Micheal Moore in cui fa un’intervista ponendo domande sul sistema sanitario inglese, segue il commento del Prof sulla clip] Oggi il sistema sanitario inglese è sottoposto a fortissime tensioni e non si sa se e per quanto potrà continuare a rimanere nella sua forma universalistica. Nell’intervista si cita la Sig.ra Thatcher perché fu una figura molto importante che tra le altre cose riformò anche il sistema sanitario inglese. La fine della Seconda guerra mondiale per il regno unito fu tempo di grandi riforme improntate a sconfiggere questi cinque “giant evils”: Want, Disease, Ignorance, Squalor, Idleness. Nell’intervista si parla dell’atto di nascita del sistema sanitario nazionale inglese (1946). Anche in Italia, nello stesso periodo, furono prodotti documenti che andavano nella direzione della costituzione di un SSN, con la differenza che in Inghilterra ci sono voluti 3-4 anni per passare dall’idea alla sua attuazione, in Italia circa 30. L’atto di nascita afferma che è dovere del ministero della salute promuovere il costituirsi in Inghilterra e Galles (Scozia e Irlanda del nord non sono presenti in quanto il Regno unito è uno stato federale) di un sistema sanitario che comprenda tutte le prestazioni sanitarie (dalla prevenzione alla riabilitazione), per assicurare miglioramento della salute fisica e mentale dei soggetti, prevenzione, diagnosi e trattamento della malattia, e per fornire servizi efficaci secondo quanto stabilito dalla legge (non si forniscono tutte le prestazioni a tutti). 1 Il servizio è gratuito, non deve essere pagato. Non è un servizio creato come atto di generosità dallo stato nei confronti delle persone povere, ma nasce per i bisogni di salute di tutta la popolazione. Gli anni ’30 sono stati anni in cui era presente disoccupazione che invece non c’era durante la guerra. Infatti, gli uomini erano impegnati al fronte, le donne impegnate nello sforzo bellico “sull’altro fronte”. Perché non intervenire in modo che le persone possano lavorare per i servizi pubblici? Scuola, sanità, istituzioni… in modo che possano percepire un reddito e la disoccupazione (uno dei mali da sconfiggere) possa essere arginata. L’altro aspetto è il tema etico, a proposito il Prof. cita il libro “Una teoria della giustizia” di John Rawls. Nei servizi sanitari nazionali, visto che è lo stato che si occupa di definire di quali sono i servizi di cui la popolazione necessita e come alloccare le risorse, ci potrebbero essere degli interessi personali (o di pochi) per favorire un determinato tipo di servizi piuttosto che altri. Ecco che lo stato dovrebbe agire con “un velo d’ignoranza” cioè mettere da parte i propri interessi, senza privilegiare nessuno, agendo per la collettività. Domanda 1 Quali sono i “pilastri” (dal punto di vista valoriale) su cui si basa il sistema universalistico?  Solidarietà  Equità  Responsabilità Solidarietà: è un punto cardine dei sistemi universalistici. È riassumibile nello slogan “pagare secondo le proprie possibilità e ricevere secondo i propri bisogni”. In sostanza coloro che lavorano e producono reddito, in particolare le persone giovani e in buona salute, sostengono coloro che non godono di buona salute, i disoccupati, gli anziani (pensionati). Equità: “ricevere in funzione del bisogno” indica che i bisogni della popolazione rappresentano il criterio guida nella distribuzione delle opportunità della salute. È la parità di accesso di tutti i cittadini al sistema sanitario con l’abbattimento di ogni forma di disuguaglianza nello stato e nell’esito di salute. “Bisogno” è un termine facile da declinare ma difficile da attuare: come si misura il bisogno? Servono modalità di identificazione del bisogno, modalità oggettive. Non può essere la “domanda” di una determinata prestazione il criterio che ci guida, ci possono essere domande senza bisogno (indotte, orientate da persone particolarmente influenti) e viceversa situazioni in cui il bisogno non si manifesta e non sfocia in una domanda perché, banalmente, non si è a conoscenza dell’esistenza di questa possibilità (Es. il bisogno di prevenzione). Ci vuole una struttura che definisca le necessità sulla base di indicatori solidi come fonti di dati correnti quali le indagini epidemiologiche. Uguaglianza Equità 2 Domanda 2 Quali “indicatori” possono mettere in evidenza disuguaglianze in ambito sanitario?  Aspettativa di vita  Differenze per etnia  Confronto territoriale delle liste d’attesa per le prestazioni  Distribuzione territoriale di strutture sanitarie (come si stabilisce l’offerta dei servizi)  Questionari di soddisfazione  Distribuzione delle patologie gravi Un indicatore molto utile è la cosiddetta mortalità evitabile. Questo parametro innanzitutto è in grado di cogliere variazioni di disuguaglianze nel tempo, in maniera dinamica. In secondo luogo, indica proprio come il sistema sanitario sta lavorando. Tiene in considerazione due aspetti: la mortalità di patologie prevenibili e la mortalità di patologie trattabili. Analizzando i dati si evince che sono presenti grosse disparità sul territorio italiano. Per chi è interessato può approfondire su “mortalitàevitabile.it” Esempi di disuguaglianze  C’è uno studio di dieci anni fa a Torino che ha messo in evidenza il tema delle disuguaglianze spostandosi da un capo all’altro della città, dal centro alle periferie usando come parametro la speranza di vita. Si vede che c’è una diversa aspettativa di vita spostandosi da un chilometro all’altro della città dalle zone in cui vivono le persone più benestanti ai quartieri più poveri. Testo dello studio “In Italia chi è più povero di capacità e risorse è più esposto a fattori di rischio per la salute, si ammala più spesso, in modo più grave e muore prima. Negli anni 2010 un uomo con la laurea può contare di vivere 5,2 anni in più di chi ha conseguito al più la licenza elementare. Per le donne il vantaggio nell'aspettativa di vita alla nascita si dimezza a 2,7 anni. Queste differenze nell'aspettativa di vita si riproducono anche a livello locale nelle nostre città. A Torino chi sale sul tram che attraversa la città dalla collina alto-borghese all'estremo est per andare nella barriera operaia di Vallette all'estremo nordovest vede salire dei passeggeri che perdono mezzo anno di speranza di vita ogni chilometro che percorre: più di quattro anni di aspettativa di vita separano i benestanti della collina dagli abitanti degli isolati più poveri del quartiere Vallette”  Lo stesso ragionamento può essere fatto prendendo in considerazione il territorio italiano. La regione con la speranza di vita più bassa è la Campania, la provincia autonoma con la migliore speranza di vita è Trento con una differenza di 3-4 anni.  Sono inoltre presenti differenze tra i rischi di morte tra persone non istruite rispetto ai laureati. Quasi tutte le cause hanno un eccesso di mortalità nelle persone non istruite ad eccezione del tumore del polmone nelle donne, i suicidi e le autolesioni nelle donne, e il tumore alla mammella.  Anche le percentuali di rinuncia alle cure sono distribuite in maniera disomogenea sul territorio italiano. In particolare, i tassi più alti di rinuncia sono presenti al sud. 3 Responsabilità: esiste una responsabilità dei governi nella promozione e nella protezione della salute. I governi in materia sanitaria devono garantire il raggiungimento del maggiore grado di salute possibile senza discriminazione di età, sesso ed etnia. Questo principio è stabilito nella Costituzione dell’OMS ed è ribadito in documenti successivi in particolare nei sustainable development goals dell’OMS (obiettivi da raggiungere entro il 2030). La promozione e la protezione della salute non è limitata al comparto sanitario ma richiede la compartecipazione di molti altri comparti socio-economici. Ad esempio:  le politiche agricole affinché venga prodotto cibo in quantità adeguata e di buona qualità  le politiche industriali  gli insediamenti industriali, la loro localizzazione ha un impatto sulla salute dei cittadini  le scuole, con il loro ruolo istituzionale di educare (vedi differenze di mortalità sulla base del titolo scolastico)  I trasporti  le politiche energetiche  l’alimentazione (dalla grande distribuzione ai distributori automatici di snack)  gli stili di vita (sedentarietà) si può disincentivare la sedentarietà durante la progettazione urbana disponendo zone ciclopedonali. Come è cambiata la solidarietà alla luce della sostenibilità economica? Il primo esempio riguarda il tema dell’alimentazione e degli stili di vita legato all’obesità. Gli studiosi della promozione della salute insieme ad economisti hanno ragionato secondo scenari sulle possibili conseguenze della disponibilità economica della società. Scenario 0: non intervento i costi dell’obesità crescono e raggiungono un plateau Scenario 1: si lavora sul gruppo a rischio (preadolescenti) non si discosta dallo scenario precedente Scenario 2: si lavora su metà della popolazione a rischio (usando BMI)  i costi si abbassano sensibilmente Scenario 3: si lavora su tutta la popolazione  i costi diminuiscono notevolmente e rapidamente In conclusione, lavorando sulla prevenzione, gli effetti in termini di riduzione dei costi sono presenti e rilevanti. Investire in prevenzione non è però così semplice. Quando si parla di prevenzione, si dice sempre che il suo vantaggio si esplica sul lungo periodo (5-10 anni), quindi i governi sono restii ad occuparsene perché non c’è un ritorno immediato. 4 Ci sono alcuni governi che si sono mossi in questa direzione: la Danimarca con un tentativo poi ritirato ha introdotto una tassa sui cibi grassi, come anche l’Ungheria. In Italia si era deciso di tassare le bevande zuccherine, provvedimento non adottato a causa dell’arrivo della pandemia. Ci sono evidenze che questi provvedimenti funzionano o funzionerebbero, che determinano risparmi e che i proventi derivanti dalla tassazione possono essere impiegati per la sanità (concetto di tassa di scopo). Oltre alla tassazione, però, dovrebbero essere presenti politiche di restrizione del mercato e di formazione/informazione. Questi provvedimenti riguardano la responsabilità dei governi nella protezione e promozione della salute che può essere garantita anche con questi mezzi. L’OMS fa un’analisi preoccupata degli effetti sull’economia dei Paesi per quanto concerne le patologie associate all’obesità in termini di costi diretti (ospedalizzazione, farmaci…) e indiretti (perdita di giornate di lavoro…). In che modo si può garantire la promozione e la protezione della salute? 1. Gestione delle esternalità Concetto economico che vale la pena conoscere è quello dell’esternalità. Le esternalità sono quegli effetti connessi ad un’attività produttiva o un’azione. Un esempio di esternalità negative sono i costi che devono essere presi in carico dalla società nel momento i cui un’industria inquinante produce beni. Questo perché nel costo del bene venduto non sono inclusi tutti i costi derivanti dall’inquinamento in fase di produzione del bene o nella sua fase di smaltimento. Un esempio di esternalità positiva è il vaccino poiché con l’immunità di gregge ne beneficia anche chi non lo fa. Cioè l’investimento in vaccinazioni produce beneficio maggiore rispetto a quello strettamente connesso al numero di soggetti vaccinati, il beneficio si estende anche alla popolazione non vaccinata. La bevanda zuccherina ha un costo, ma questo copre anche i costi che ne deriveranno dal suo consumo su larga scala in termini di morbosità, mortalità e ospedalizzazione? Può avere senso aumentare il prezzo per compensare i costi sul lungo periodo che il prezzo della bevanda non copre? In questo modo si “scaricherebbero” le esternalità sul consumatore. 2. Definizione delle priorità Decisione di chi curare, chi mettere in lista di attesa e chi non curare. Si pensi per esempio al tema dei trapianti. Fondamentalmente, il tema è quello che chi ha il bisogno maggiore riceve, ma è giusto che la comunità paghi se la persona ha assunto comportamenti a rischio che l’hanno portata in quella situazione? Perché chi ha uno stile di vita sano e non ha comportamenti a rischio dovrebbe pagare le cure a chi invece li ha? In questo caso la solidarietà è un tema importante (es. come considerare chi non si vaccina). Qualche anno fa è uscito un articolo di giornale sul tema degli incidenti stradali con feriti che al momento del sinistro non utilizzavano la cintura di sicurezza, alcuni sostenevano che queste persone dovessero contribuire maggiormente alle proprie spese mediche. Ora quando viene consegnato al paziente il referto è indicato il costo che il sistema sanitario paga per curarlo. Questo per rendere più consapevole il paziente del costo che hanno le prestazioni che gli vengono fornite e magari ad indurlo ad avere comportamenti più virtuosi. Domanda 3 (scopo sondaggio) Quanto è legittimo ed eticamente giustificare adottare interventi di penalizzazione dei comportamenti non salutari? (es. danni derivanti da guida in stato d’ebbrezza, patologie fumo-correlate…) In altre parole, è giusto investire risorse in pazienti che hanno adottato stili di vita che prevedibilmente avrebbero portato ad una condizione patologica, oppure sarebbe più giusto investire queste risorse altrove e coprire il costo di cura chiedendo un contributo economico al paziente? 5  3. incentivi Sono presenti soprattutto nei sistemi sanitari basati su modelli assicurativi. Un esempio di incentivo è la diminuzione del premio assicurativo nel caso in cui l’assicurato dimostri di avere comportamenti salutari che quindi diminuiscono il rischio di ammalarsi. L’assicurazione diminuisce il premio poiché sarà meno probabile che l’assicurato si ammali e che l’assicurazione debba coprirne le spese di cura. Questa tipologia di intervento, in realtà, agirebbe su quella fetta di popolazione che ne avrebbe minor bisogno. Gli stili di vita meno salutari, infatti, sono generalmente presenti nella fascia di popolazione meno istruita e più difficilmente raggiungibile utilizzando questo tipo d’incentivi. Un altro aspetto è che incentivando comportamenti salutari i costi di cura non vengono eliminati ma semplicemente posticipati. Le persone vivranno per un periodo di tempo maggiore senza patologie, ma al sopraggiungere della vecchiaia ci saranno comunque malattie da trattare e gestire che necessitano di risorse economiche. (risparmio prima per spendere dopo). Un altro limite degli studi che valutano l’efficacia degli “incentivi” è che la valutazione di efficacia di questi studi è più una valutazione di processo che di esito. Cioè vengono valutati: la riduzione del BMI, l’abbandono dell’abitudine al fumo, e non l’effettivo miglioramento dello stato di salute. Anche il fatto che lo stato, in questo modo, diventi paternalistico e limiti, invadendo, la libertà di scelta delle persone è un tema che merita una riflessione. Test d’apprendimento:  Qual è il termine indicato per definire quando persone giovani e di buona salute, sostengono coloro che non godono di buona salute (disoccupati, anziani…)? Solidarietà  In quale modello sanitario l’assistenza viene fornita a tutti da parte di un sistema assicurativo senza fini di lucro finanziato da datore di lavoro e lavoratori? Modello Bismark  Nel contesto sanitario le esternalità… A) esistono ma non hanno influenza sulle politiche B) giustificano politiche di aggravio sul costo dei beni C) vanno internalizzate D) nessuna delle risposte è corretta Commento: internalizzare le esternalità (risposta C) vorrebbe dire fare in modo che siano i produttori di beni che hanno esternalità a pagarne il prezzo. In questo caso il costo, invece di essere a carico del consumatore (con una tassazione) sarebbe a carico del produttore.  Inserire la parola corretta: La Repubblica ___ tutela___ la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e ___garantisce___cure gratuite agli indigenti.  Il modello di assistenza finanziato da un assicuratore pubblico nazionale not for profit, in quale dei seguenti paesi è presente? A) Canada B) Germania C) UK D) USA E) nessuna delle precedenti 6   Qual è il termine che coincide con la seguente definizione? “Il bisogno della popolazione deve essere il criterio guida nella distribuzione delle opportunità di salute” Equità Il Prof conclude la lezione e mostra su Ariel (“Sanità pubblica 4 anno - Polo Vialba”contenuti Lezioni modulo Organizzazione Sanitaria Italiana e Qualità e Sicurezza delle cure ( F. Auxilia) AA 2022/2023) l’intervento di un professore di scienza politica sui modelli universalistici. Il contenuto dell’intervento è da considerarsi parte del programma del corso e potrà essere oggetto d’esame. 7