מפגש 2 התערבות והערכה PDF

‫קבלת החלטות בסיעוד‬ ‫התהליך הסיעודי‬ ‫שנה א'‬ ‫אורלי אשכנזי‬ ‫מפגש מספר ‪4‬‬ ‫בהתייחס למצגת –כל הזכויות שמורות‬ ‫אין להעביר את המצגת לגורמים מחוץ לחוג זה‬ ‫השימ...

‫קבלת החלטות בסיעוד‬ ‫התהליך הסיעודי‬ ‫שנה א'‬ ‫אורלי אשכנזי‬ ‫מפגש מספר ‪4‬‬ ‫בהתייחס למצגת –כל הזכויות שמורות‬ ‫אין להעביר את המצגת לגורמים מחוץ לחוג זה‬ ‫השימוש במצגת הוא לתלמידי החוג לסיעוד בקריה האקדמית אונו בלבד‪.‬‬  ‫ התערבות‬- IMPLEMENTING  ‫הקדמה‬ ‫ תהליך הסיעוד מכוון לפעולה‪ ,‬ממוקד למטופל ומכוון תוצאות‪.‬‬ ‫ לאחר פיתוח תוכנית טיפול המבוססת על שלבי הערכה ואבחון‪ ,‬האחות מיישמת את‬ ‫ההתערבויות ומעריכה את התוצאות הרצויות‪.‬על בסיס הערכה זו‪ ,‬תוכנית הטיפול נמשכת‪,‬‬ ‫משתנה או מסתיימת‪.‬כמו בכל שלבי התהליך הסיעודי‪ ,‬מעודדים את המטופל ומשפחתו‬ ‫להיות חלק שותף בתהליך‪.‬‬ ‫התערבות סיעודית היא‪-‬‬ ‫"כל טיפול‪ ,‬המבוסס על שיקול דעת וידע קליני‪ ,‬שאחות מבצעת‬ ‫כדי לשפר את תוצאות הטיפול "‬  ‫ בתהליך הסיעודי‪- ,‬בשלב היישום האחות מבצעת את התערבויות הסיעוד‪.‬תוך שימוש ב‪-‬‬ ‫‪NURSING INTERVENTION CLASSIFICATION – NIC‬‬ ‫ האחות מבצעת או מאצילה‪-‬יישום ותיעוד פעולות הסיעוד הספציפיות אשר פותחו בשלב התכנון‪.‬‬ ‫ שלושה מרכיבי התערבות מתייחסים לכלל האחיות ‪ :‬תיאום טיפול‪ ,‬ייעוץ‪/‬הדרכה‪ ,‬וקידום בריאות‪.‬‬ ‫יש סמכויות טיפוליות החלות על אחיות שהוכשרו לכך‪.‬‬ ‫ במהלך ההתערבות‪ ,‬האחות ממשיכה להעריך מחדש את המטופל‪ ,‬אוספת נתונים על תגובותיו‬ ‫לפעולות הסיעוד ועל בעיות חדשות שעלולות להתפתח‬ ‫לדוגמה‪ ,‬בזמן רחצה של מטופל‪ ,‬האחות מזהה אדמומיות בסקרום‪.‬או למשל‪ -‬לחלופין‪ ,‬כאשר‬ ‫מרוקנים שקית שתן‪ ,‬האחות מודדת ‪ 200‬מ"ל ואומדת בו זמנית את הריח והצבע‪.‬‬  ‫מיומנויות היישום‬ ‫ כדי ליישם את תוכנית הטיפול בהצלחה‪ ,‬אחיות זקוקות למיומנויות קוגניטיביות‪,‬‬ ‫בינאישיות וטכניות‪.‬‬ ‫לדוגמא‪ ,‬בעת הכנסת צנתר לדרכי השתן‪ ,‬האחות זקוקה ל‪:‬‬ ‫✓ ידע קוגניטיבי בעקרונות ובשלבי ההליך (קבלת החלטות‪ ,‬פתרון בעיות‪ ,‬חשיבה‬ ‫ביקורתית‪ ,‬יצירתיות‪)...‬‬ ‫✓ מיומנויות בינאישיות להדרכת והרגעת המטופל‪ -‬יכולת האחות לתקשר עם המטופל‪,‬‬ ‫להסביר‪ ,‬להבין‪ ,‬להקשיב‪ ,‬לגלות אכפתיות‪ ,‬להתחשב בערכיו‪ ,‬ולהיות רגישה‪.‬‬ ‫✓ מיומנות טכנית בהליך עצמו‪ -‬כישורים טכניים דורשים ידע ולעיתים קרובות מיומנות‬ ‫ידנית‪.‬מספר הכישורים הטכניים המצופים מאחות גדל מאוד בשנים האחרונות בגלל‬ ‫השימוש הגובר בטכנולוגיה‪ ,‬בעיקר ביחידות של טיפול אינטנסיבי‪(.‬מיומנות זו‬ ‫מתייחסת לטיפול פיזי‪ ,‬טיפול בציוד‪ ,‬מתן זריקות‪ ,‬חבישות‪ ,‬הרמות וכיוב'‪).‬‬ ‫הערכת חוזרת‬ ‫תהליך ההתערבות‬ ‫של המטופל‬ ‫קביעת הצורך‬ ‫של האחות‬ ‫בסיוע‬ ‫יישום‬ ‫ההתערבויות‬ ‫הסיעודיות‬ ‫פיקוח על טיפול‬ ‫שהאחות‬ ‫האצילה לגורם‬ ‫אחר‬ ‫תיעוד פעילויות‬ ‫הסיעוד‪.‬‬  ‫‪.1‬הערכה חוזרת של המטופל‬ ‫ רגע לפני ביצוע ההתערבות‪ ,‬האחות חייבת להעריך מחדש את מצב המטופל כדי לוודא שההתערבות עדיין נדרשת‪.‬‬ ‫ייתכן שמצבו השתנה‪.‬‬ ‫לדוגמא‪ ,‬מטופל עם אבחנה סיעודית של – "הפרעה בדפוסי שינה" הקשור לחרדה וסביבה לא מוכרת‪.‬האחות מגיעה‬ ‫לתת לו טיפול תרופתי לשינה ומוצאת אותו ישן‪.‬‬ ‫ נתונים חדשים עשויים להצביע על צורך לשנות את סדרי העדיפויות של הטיפול או את פעילויות הסיעוד‪.‬‬ ‫לדוגמא‪ ,‬אחות מתחילה להדריך מטופל שסובל מסוכרת כיצד לבצע הזרקה עצמית של אינסולין‪.‬‬ ‫היא מבחינה שהוא לא קשוב‪/‬מרוכז‪ ,‬ומבינה שהוא כרגע מודאג יותר ממראהו וחושש שהוא מתעוור‪.‬בהבנה שרמת‬ ‫הלחץ של המטופל מפריעה ללמידה‪ ,‬האחות נותנת עדיפות להפחתת הלחץ והחרדה‪ ,‬להרגעה ולשיחה תומכת‪.‬‬  ‫‪.2‬קביעת הצורך של האחות לסיוע‬ ‫בעת ביצוע התערבויות סיעודיות‪ ,‬האחות עשויה להזדקק לסיוע למשל‪:‬‬ ‫ האחות אינה מסוגלת לבצע את ההתערבות בבטחה או ביעילות לבדה (לדוגמא‪ -‬שינוי תנוחה או הורדה‬ ‫מהמיטה של מטופל כבד משקל‪ ,‬הכנסת קטטר הדורשת סטריליות ואחות נוספת שאינה סטרילית)‬ ‫ כאשר סיוע יפחית את הלחץ על המטופל‬ ‫ כאשר לאחות אין את הידע או הכישורים ליישום פעילות סיעודית מסוימת (למשל‪ ,‬אחות שאינה בקיאה‬ ‫בהכנסת זונדה‪/‬עירוי וכיוב')‪.‬‬  ‫‪.3‬יישום התערבויות הסיעוד‬ ‫▪ מתן הסבר למטופל‪ -‬אילו התערבויות ייעשו‪ ,‬לאילו תגובות לצפות‪ ,‬מה מצופה מהמטופל‪ ,‬ומה התוצאה‬ ‫הצפויה‪.‬‬ ‫▪ בפעילויות סיעודיות רבות חשוב להבטיח את פרטיותו של המטופל‪( ,‬סגירת דלתות‪ ,‬משיכת וילונות)‬ ‫▪ התערבות סיעודית היא לא רק במטופל עצמו אלא גם בתפעול של צוותים אחרים כגון‪ -‬מעבדה‪ ,‬רנטגן‪,‬‬ ‫פיזיותרפיה וכו'‪.‬האחות מקשרת בין כל הצוותים הרב מקצועיים‪.‬‬  ‫ בעת יישום התערבויות‪ ,‬על האחות לפעול ע"פ מספר עקרונות‪:‬‬ ‫✓ לבסס את ההתערבות על ידע מדעי‪ ,‬מחקרי סיעוד וסטנדרטים מקצועיים של טיפול‬ ‫✓ להיות מודעת לתופעות הלוואי ולסיבוכים האפשריים של כל התערבות‬ ‫✓ לתת הדרכה‪ ,‬תמיכה ונוחות‪.‬על המטופל להיות בעל ידע מספיק כדי להסכים לתוכנית‬ ‫הטיפול ולהיות מסוגל לקחת אחריות על טיפול עצמי כשיידרש‪.‬‬ ‫✓ ראייה הוליסטית‪.‬לראות את המטופל כמכלול ולכבד ככל האפשר ע"י‪ :‬התחשבות‬ ‫בהעדפותיו (למשל‪ -‬לוח הזמנים לגבי מבקרים‪ ,‬שינה או אכילה)‪ ,‬שיפור ההערכה‬ ‫העצמית שלו‪ ,‬ועידוד לקבל החלטות באופן עצמאי‪.‬‬ ‫✓ לעודד את המטופל להשתתף בהתערבות הסיעודית במידת האפשר‪.‬השתתפות פעילה‬ ‫משפרת את תחושת העצמאות והשליטה‪.‬המעורבות תלויה וקשורה בחומרת המחלה‪,‬‬ ‫בתרבות המטופל‪ ,‬בפחד‪/‬חשש‪ ,‬וברמת ההבנה של המצב והטיפול‪.‬‬  ‫‪.4‬פיקוח על טיפול‬ ‫ כאשר נדרש טיפול מצוותי בריאות אחרים‪ ,‬האחות האחראית לטיפול הכולל של המטופל צריכה להבטיח כי‬ ‫הפעילות יושמה על פי תוכנית הטיפול‪.‬‬ ‫ מטפלים אחרים חייבים לתעד התערבות ברשומות המטופל‪ ,‬ולעיתים לדווח גם בע"פ לאחות האחראית על‬ ‫המטופל‪.‬זה עשוי להוביל לשינוי תכנית ההתערבות הסיעודית‪.‬‬ ‫לדוגמא‪-‬‬ ‫עו"ס מדווחת שטרם נמצא למטופל המשך סידור מוסדי‪ ,‬ועל כן השחרור מתעכב‪.‬‬ ‫פיזיותרפיסט אשר רואה צורך מבחינת המוביליות לסייע למטופל לרדת מהמיטה לפחות פעמיים ביום‪....‬‬  ‫‪.5‬תיעוד פעילויות סיעוד‬ ‫ התיעוד יתבצע רק לאחר ביצוע ההתערבות עצמה‪.‬אסור לרשום טיפול סיעודי מראש‬ ‫מכיוון שהאחות עשויה לקבוע בהערכה המחודשת כי אין לבצע את ההתערבות או לא ניתן‬ ‫לבצע אותה‪.‬‬ ‫לדוגמה‪ ,‬אחות מורשית להזריק ‪ 10‬מ"ג מורפין סולפט תת עורית ללקוח‪ ,‬אך מגלה שקצב הנשימה שלו‪ 8 -‬נשימות‬ ‫בדקה‪.‬האחות מעכבת את הזרקת המורפין ומדווחת לרופא‪.‬‬ ‫פעילויות סיעוד מועברות מילולית ובכתב‪.‬בהעברת משמרת ובשחרור או בהעברת מטופל‬ ‫למחלקה אחרת‪.‬‬ EVALUATION -‫הערכה‬  ‫הערכה היא השלב החמישי בתהליך הסיעודי‬ ‫ זוהי פעילות מתוכננת‪ ,‬מתמשכת‪ -‬רציפה‪ ,‬תכליתית‪ ,‬בה מטופלים ואנשי מקצוע‬ ‫בתחום הבריאות קובעים‪:‬‬ ‫(א) את התקדמות מצב המטופל לקראת השגת יעדים ‪ /‬תוצאות‬ ‫(ב) את יעילותה של תוכנית הטיפול הסיעודית‪.‬‬ ‫הערכה היא היבט חשוב בתהליך הסיעודי מכיוון שמסקנות מההערכה קובעות‬ ‫האם יש לסיים‪ ,‬להמשיך או לשנות את ההתערבויות הסיעודיות‪.‬‬ ‫ההערכה נמשכת עד שהמטופל משיג את יעדי הבריאות או משתחרר‪.‬‬ ‫בזמן השחרור נעריך את השגת היעדים וכן את יכולות הטיפול העצמי של המטופל בכל הקשור להמשך טיפול ומעקב‬  ‫ הערכה מוצלחת תלויה ביעילות השלבים שקדמו לה‪.‬אם לא היתה התערבות‪ -‬אין מה להעריך‪...‬‬ ‫ על נתוני ההערכה להיות מדויקים ומלאים על מנת שהאחות תוכל לנסח אבחנות סיעודיות מתאימות‬ ‫ותוצאות רצויות‪.‬‬ ‫ התוצאות הרצויות מנוסחות באופן קונקרטי ובמונחים התנהגותיים‪.‬‬ ‫ גם במהלך שלב ההערכה האחות אוספת נתונים בכדי לבחון את יעילות הטיפול הסיעודי‪ ,‬ומנסחת‬ ‫אבחנות חדשות בהתאם למצב‪.‬‬  ‫בדיקת תגובות המטופל לפני ביצוע שלב ההערכה‬ ‫ ראשית האחות מזהה בשלב התכנון – ‪ PLANNING‬את התוצאות הרצויות (אינדיקטורים) שישמשו למדידת‬ ‫השגת יעדי הלקוח‪.‬‬ ‫ התוצאות הרצויות משרתות שתי מטרות‪:‬‬ ‫הן קובעות את סוג הנתונים שצריך לאסוף (רמת כאב? לחץ דם? מצב הפצע?‪)......‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫מספקות סטנדרט שניתנים להערכה‪-‬שיפוט ע"י כל אחות שתטפל במטופל‪.‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫לדוגמא‪ ,‬בהינתן התוצאות הצפויות הבאות‪ ,‬כל אחות המטפלת במטופל תדע אילו נתונים יש לאסוף‪:‬‬ ‫✓ צריכת נוזלים יומית לא תהיה פחות מ ‪ 2,500-‬מ"ל‪.‬‬ ‫✓ תפוקת שתן תתאזן עם צריכת הנוזלים‪.‬‬ ‫✓ שארית שתן יהיה פחות מ ‪ 100‬מ"ל‪.‬‬  ‫שלב ההערכה כולל חמישה מרכיבים‪:‬‬ ‫‪.1‬איסוף נתונים‬ ‫‪.3‬הקשר בין‬ ‫‪.5‬החלטה על ‪-‬‬ ‫‪.2‬השוואת‬ ‫הקשורים לתוצאות‬ ‫פעילויות סיעוד‬ ‫המשך‪ ,‬שינוי או‬ ‫הנתונים עם‬ ‫‪.4‬הסקת מסקנות‬ ‫הרצויות (מדדי‬ ‫שבוצעו לתוצאות‬ ‫סיום תוכנית‬ ‫התוצאות הרצויות‬ ‫) ‪NOC‬‬ ‫שהושגו‬ ‫הטיפול הסיעודית‬ ‫‪.1‬איסוף נתונים‬ ‫הקשורים‬ ‫לתוצאות הרצויות‬ ‫‪.1‬איסוף נתונים‬ ‫(מדדי ‪)NOC‬‬ ‫ לרוב יש צורך לאסוף נתונים אובייקטיביים וסובייקטיביים כאחד‪.‬נתונים מסוימים עשויים‬ ‫לדרוש פרשנות‪.‬‬ ‫לדוגמא‪ -‬אובייקטיבי‪ -‬מה מידת טורגור העור של מטופל מיובש‪ ,‬או מה מידת חוסר השקט‬ ‫של מטופל כאוב‪.‬‬ ‫סובייקטיבי‪ -‬מה מידת הבחילה של המטופל? הכאב?‬ ‫ כאשר מפרשים נתונים סובייקטיביים‪ ,‬על האחות לסמוך על‪:‬‬ ‫(א) הצהרות הלקוח (למשל‪" ,‬הכאב שלי גרוע יותר ממה שהיה אחרי ארוחת הבוקר")‬ ‫(ב) אינדיקטורים אובייקטיביים של הנתונים הסובייקטיביים‪( ,‬למשל‪ ,‬ירידה באי שקט‪,‬‬ ‫ירידה בדופק ובקצב הנשימה ושרירי פנים רגועים כאינדיקטורים להקלה על הכאב)‪.‬‬ ‫יש לרשום נתונים בצורה מדויקת וברורה בכדי להקל על החלק הבא בתהליך ההערכה‪.‬‬  ‫‪.2‬השוואת‬ ‫הנתונים עם‬ ‫‪.2‬השוואת נתונים עם תוצאות רצויות‬ ‫התוצאות הרצויות‬ ‫ אם שני החלקים הראשונים בתהליך ההערכה בוצעו בצורה יעילה‪ ,‬יחסית‬ ‫קל לקבוע אם התקבלה תוצאה רצויה‪.‬‬ ‫ האם המטופל שתה ‪ 3,000‬מ"ל נוזל ביממה?‬ ‫ האם המטופל הלך ללא עזרה למרחק שנבע ביעד?‬ ‫בבדיקת השגת המטרות‪ ,‬האחות יכולה להסיק אחת משלוש מסקנות‬ ‫אפשריות‪:‬‬ ‫המטרה הושגה; כלומר‪ ,‬תגובת המטופל זהה לתוצאה הרצויה‪.‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫המטרה הושגה בחלקה‪ ,‬או שהושגה תוצאה לטווח קצר אך המטרה‬ ‫‪.2‬‬ ‫לטווח הארוך טרם‪.‬‬ ‫המטרה לא הושגה כלל‪.‬‬ ‫‪.3‬‬  ‫ניסוח ההערכה‬ ‫ ניסוח הערכה מורכב משני חלקים‪ :‬מסקנה ונתונים תומכים‪.‬‬ ‫❑ המסקנה היא הצהרה כי המטרה ‪ /‬התוצאה הרצויה הושגה‪ ,‬הושגה באופן חלקי או לא הושגה‪.‬‬ ‫❑ הנתונים התומכים הם רשימת תגובות הלקוח התומכות במסקנה‬ ‫למשל‪ :‬צריכת נוזלים ‪ 300‬מ"ל יותר מהתפוקה; עור ‪ TURGOR‬גמיש; ריריות לחות‪.‬‬  ‫‪.3‬הקשר בין ההתערבות הסיעודית לתוצאות שהושגו‬ ‫‪.3‬הקשר בין‬ ‫פעילויות סיעוד‬ ‫שבוצעו לתוצאות‬ ‫לעולם אין להניח שההתערבות הסיעודית הייתה הגורם היחיד להשגת היעד או לאי עמידה בו‪.‬‬ ‫שהושגו‬ ‫יתכן כי היעד הושג במלואו ע"פ הנחיית והדרכת האחות אך בסיוע של צוותי בריאות נוספים‬ ‫ ‬ ‫ יתכן שהיעד הושג בחלקו או לא הושג בגלל חוסר הבנה של המטופל או שיתוף פעולה נמוך למרות ההדרכה המצוינת‬ ‫וההדרכה המפורטת שניתנה למטופל‪.‬‬ ‫כאשר יעדים הושגו האחות מתעדת ע"פ מה שהוגדר בתכנון‪-‬‬ ‫ הבעיה נפתרה או‪ -‬גורמי הסיכון נעלמו או‪ -‬נמנעה בעיה פוטנציאלית ‪.‬‬ ‫יתכן מצב שבו נעלמה בעיה פוטנציאלית אך גורמי סיכון עדיין קיימים‪ ,‬או שהמטרה הושגה אך הבעיה עדיין קיימת‪,‬‬ ‫לדוגמא‪ :‬מטופל צורך נוזלים כנדרש לפי התוכנית‪ ,‬אך הבעיה של חוסר בנפח נוזלים עדיין קיימת‪.‬‬  ‫‪.4‬הסקת מסקנות‬ ‫‪.4‬הסקת מסקנות‬ ‫כאשר היעדים הושגו באופן חלקי או כאשר היעדים לא הושגו‪ ,‬ניתן להסיק שתי מסקנות‪:‬‬ ‫ יתכן שיהיה צורך לתקן את תוכנית הטיפול מכיוון שהבעיה נפתרת רק באופן חלקי‪.‬‬ ‫ תוכנית הטיפול אינה זקוקה לעדכון‪ ,‬מכיוון שהמטופל פשוט זקוק לזמן רב יותר בכדי להשיג את היעד‪/‬ים‪.‬‬ ‫כדי לקבל החלטה זו‪ ,‬על האחות להעריך מדוע המטרות מושגות רק באופן חלקי‪ ,‬כולל האם הערכה נערכה‬ ‫מוקדם מדי‬ ‫כאשר יעדים לא הושגו יש לבחון כל שלב שבו יתכן והיתה טעות‪:‬‬ ‫‪- assessment‬אומדן לא מדויק או לא נכון‬ ‫‪ -planning‬תכנון שאינו מתאים לבעיות‪,‬‬ ‫‪ – implementation‬התערבות שלא היתה ברורה‪ ,‬לא מתאימה‪ ,‬או לא הגיונית בגלל אילוצים‪(.‬ציוד‪ ,‬כסף)‬  ‫‪.5‬החלטה על ‪-‬‬ ‫‪.5‬המשך‪ ,‬שינוי או סיום תכנית הטיפול הסיעודי‬ ‫המשך‪ ,‬שינוי או‬ ‫סיום תוכנית‬ ‫הטיפול הסיעודית‬ ‫ לאחר הסקת מסקנות לגבי מצב הבעיות של הלקוח‪ ,‬האחות משנה את תוכנית הטיפול כפי שצוין‪.‬‬ ‫ האחות יכולה לכתוב "הופסק" "המטרה הושגה"‪ ,‬או "הבעיה נפתרה" ואת התאריך‪.‬‬ ‫ בין אם עומדים ביעדים ובין אם לא‪ ,‬יש לקבל החלטות לגבי המשך‪ ,‬שינוי או סיום הטיפול הסיעודי לכל בעיה‪,‬‬ ‫תוך קביעת סדרי עדיפויות עדכנית ע"פ נתונים עכשווים‪.‬‬ ‫בכל מקרה לפני ביצוע שינויים‪ ,‬האחות צריכה לקבוע את יעילות התוכנית בכללותה‪.‬זה דורש סקירה של‬ ‫תוכנית הטיפול כולה וביקורת על כל שלב בתהליך הסיעודי ‪.‬‬  ‫דוגמא לתוכנית טיפול‪-‬‬ ‫אבחנה סיעודית‪ :‬פינוי לא יעיל מדרכי נשימה‪ ,‬קשור להפרשות צמיגות ונשימה שטחית משני לחוסר בנפח נוזלים‪ ,‬כאבים וחולשה‬ ‫המשך‪/‬שינוי ההתערבות‬ ‫הערכה‪evaluation -‬‬ ‫התערבות סיעודית‬ ‫יעדים‪/‬תוצאה רצויה‬ ‫המשך ההתערבות כדי לזהות‬ ‫הושג חלקית‪.‬אין כיחלון אך עדיין חיוורת‬ ‫מעקב אחר מצב נשימתי כל ‪ 4‬שעות‪ -‬קצב‪,‬‬ ‫ללא חיוורון או כיחלון עור וריריות‬ ‫התקדמות‪.‬הבעיה עדיין לא נפתרה‪.‬‬ ‫עומק‪ ,‬מאמץ‪ ,‬צבע עור‪ ,‬כמות וצבע הכיח‪.‬‬ ‫הושג חלקי‪.‬משתמשת בטכניקה נכונה כאשר‬ ‫מעקב אחר בדיקות גזים בדם‪ ,‬צל"ח‪,‬‬ ‫שימוש בטכניקת נשימה ושיעול נכונה‬ ‫הכאב נשלט ע"י נרקוטיקה‪.‬‬ ‫סטורציה‪ ,‬וספירומטריה‪.‬‬ ‫ע"פ ההנחיות שניתנו‬ ‫הושג‪.‬השיעול מייצר כמות בינונית של ליחה‬ ‫מעקב אחר רמת ההכרה‬ ‫שיעול פרודוקטיבי‬ ‫צהובה ורודה וסמיכה‪.‬‬ ‫הושג חלקית‪.‬נשימות ‪/26‬דקה‪ ,‬דופק‪-‬‬ ‫הדרכה לטכניקת נשימה ושיעול‪.‬תזכורת‬ ‫קצב נשימות ‪/12-22‬דקה‪ ,‬דופק מתחת‬ ‫‪/96‬דקה‬ ‫לביצוע כל ‪ 3‬שעות‪.‬עידוד ותמיכה‬ ‫ל‪/100-‬דקה‪.‬‬ ‫הושג‪.‬המטופל מיישם את ההוראות גם בזמן‬ ‫כאשר המטופל דיספנאי‪ -‬הישאר לידו‪ ,‬היה‬ ‫חרדה‪ -‬הטופלת מקשיב ועוקב אחר‬ ‫של דיספניאה (מצוקה נשימתית)‬ ‫רגוע ובטוח‪.‬עודד לנשימה עמוקה ואיטית‪.‬אם‬ ‫ההוראות לנשימה נכונה ושיעול גם‬ ‫במצוקה‪ -‬חזור על ההסבר‪.‬‬ ‫כאשר במצוקה‬ ‫הושג‪.‬המטופל אומר‪" :‬אני יודע שאני יכול‬ ‫יש ירידה בדיווח של המטופל על פחד‬ ‫לקחת יותר אוויר אבל עדיין קשה לי" ‪.‬‬ ‫וחרדה‪.‬‬ ‫חשוב מאד לבצע הערכה מיידית כדי‬ ‫הערכה‪evaluation -‬‬ ‫התערבות סיעודית‬ ‫המטופל מביע בחופשיות את דאגותיו‬ ‫להתערב בהקדם לפי הצורך‪.‬‬ ‫וגם את הפתרונות האפשריים לגבי‬ ‫תפקידיו בבית ובעבודה‪.‬‬  ‫תיעוד ודיווח‪ -‬הקדמה‬ ‫ תקשורת יעילה בין אנשי מקצוע בתחום הבריאות חיונית לאיכות הטיפול במטופלים‪.‬צוותי בריאות מתקשרים באמצעות דיון‪,‬‬ ‫דוחות ותיעוד‪.‬‬ ‫ דיון‪ -‬לא פורמאלי בעל פה על ידי שניים או יותר אנשי שירותי בריאות במטרה לזהות בעיה או לבסס אסטרטגיה לפתרון‪.‬‬ ‫ דוח‪ -‬הוא תקשורת בעל פה‪ ,‬בכתב או על מחשב שמטרתו להעביר מידע לאחרים‪.‬לדוגמא‪ ,‬אחיות מדווחות תמיד על מטופלים‬ ‫בסוף משמרת בבית חולים‪".‬דוח סיעודי"‬ ‫ רשומת המטופל ‪ -‬היא מסמך משפטי רשמי המספק עדות לטיפול של מטופל ויכול להיות כרשומה ממוחשבת‪.‬‬ ‫למרות שארגוני שירותי הבריאות משתמשים במערכות וטפסים שונים לצורך תיעוד‪ ,‬בכל רשומות הלקוחות יש מידע דומה‪.‬תהליך‬ ‫ביצוע הרשומה נקרא ‪-‬תיעוד‪.‬‬ ‫תיעוד רשומות המטופל חייב להיות בזמן‪ ,‬שלם‪ ,‬מדויק‪ ,‬סודי וספציפי למטופל‪.‬‬  ‫שיקולים אתיים ומשפטיים‬ ‫קוד האתיקה האמריקנית לאחיות אחיות (‪ )2001‬קובע כי "‪...‬על האחות חובה לשמור‬ ‫על סודיות של כל מידע המטופל "‬ ‫ רשומת המטופל מוגנת גם בחוק כרשומה פרטית‪.‬הגישה לרשומה מוגבלת לאנשי מקצוע‬ ‫בתחום הבריאות העוסקים במתן טיפול למטופל‪.‬‬ ‫ המוסד או הארגון הם הבעלים החוקיים של רשומת המטופל‪.‬עם זאת‪ ,‬הדבר אינו שולל‬ ‫את זכויות המטופל על אותם רשומות‪.‬‬ ‫ מרבית הארגונים מאפשרים לאנשי מקצוע בתחום הבריאות ולסטודנטים גישה לרשומות‬ ‫הלקוח למטרות חינוך ומחקר‪.‬הסטודנט או הבוגר מחויבים בקוד אתי קפדני ובאחריות‬ ‫משפטית להחזיק את כל המידע בביטחון‪.‬באחריות הסטודנט או איש המקצוע הבריאותי‬ ‫להגן על פרטיותו של המטופל וחסיון המידע הרפואי‪.‬‬ ‫הבטחת סודיות של רשומות מחשב‬ ‫לשם אבטחת פרטיות וסודיות של מידע המאוחסן במחשבים‪:‬‬ ‫ ‪.1‬דרושה סיסמא אישית לכל איש צוות כדי להזין מידע‪.‬‬ ‫ ‪.2‬לאחר הכניסה‪ ,‬לעולם אין להשאיר מסוף מחשב ללא השגחה‪.‬‬ ‫ ‪.3‬אין להשאיר מידע של המטופל מוצג על הצג‬ ‫ ‪.4‬יש לגרוס את הגיליונות המופקים על‪-‬ידי המחשב‪.‬‬ ‫ ‪.5‬לעקוב אחר נהלי הארגון לגבי תיעוד חומר רגיש במיוחד‪ ,‬כמו‬ ‫אבחון של איידס‪.‬‬ ‫ ‪.6‬חייבת להיות הגנה על המידע של השרת המרכזי בארגון‬ ‫(אבטחת מידע)‬  ‫למה נועדה רשומת המטופל?‬ ‫ תקשורת בין צוותים‬ ‫ תכנון טיפול ע"פ הממצאים הרשומים (בדיקות מעבדה למשל)‬ ‫ ביקורת של ממונים (משרד הבריאות) לצורך אבטחת איכות ובדיקת עמידה בסטנדרטים הנדרשים‬ ‫ מחקר ואיסוף נתונים‪ -‬רשומת המטופל היא מקור נתונים חשוב‬ ‫ למידה‪ -‬תיעוד יכול לספק לעיתים קרובות מבט כולל על המטופל‪ ,‬על המחלה‪ ,‬על אסטרטגיות טיפול יעילות ועל גורמים‬ ‫המשפיעים על תוצאת המחלה‬ ‫ תיעוד לצורך החזר כספי מקופ"ח‪ ,‬ביטוח בריאות וכיוב' (קוד ביקור במיון‪ ,‬קוד ניתוח)‬ ‫ תיעוד משפטי‪ -‬רשומת המטופל הוא מסמך משפטי ובדרך כלל קביל בבית המשפט כראיה‬ ‫ ניתן להשתמש ברשומות לקביעת העלויות של שירותים שונים ולאיתור אותם שירותים שעולים לארגון כסף וכאלה‬ ‫המייצרים הכנסות‪.‬‬  ‫תיעוד ממוחשב ‪-‬רישומי בריאות אלקטרוניים‬ ‫ מחשבים מקלים על תכנון ותיעוד טיפול‪ ,‬מאפשר ניהול נפח מידע עצום הנדרש בתחום הבריאות‬ ‫ תיעוד מיידי באמצעות מחשב נייד על עגלה‬ ‫ מלבד המידע על המטופל ניתן דרך המחשב לצפות ב‪-‬‬ ‫✓ תוצאות מעבדה‬ ‫✓ רשימת ניתוחים מתוכננת של כל המטופלים במחלקה‬ ‫✓ תרשים גרפי של הסימנים החיוניים של המטופל‬ ‫✓ דוח מרוכז לקבוצת מטופלים ע"פ הצורך‪ -‬למשל תרופות לחלוקה במשמרת ‪ ,‬טיפולים מתוכננים‪ ,‬וכו'‪...‬‬ ‫ חלק מהרישום מתבצע מתוך רשימות מונחים סטנדרטיות‪.‬כך השפה מקצועית‪ ,‬אחידה ומובנת לכולם‪.‬‬ ‫ טכנולוגיית זיהוי דיבור אוטומטית מאפשרת כיום לאחיות להזין נתונים באמצעות קול אשר מומר‬ ‫לתיעוד כתוב‪.‬‬  ‫גיליון מטופל כולל נתונים קליניים אלה‪:‬‬ ‫ סימנים חיוניים‪ :‬טמפרטורה‪ ,‬דופק‪ ,‬קצב הנשימה‪ ,‬לחץ דם‬ ‫ משקל‬ ‫ פעולת מעיים‬ ‫ תיאבון‬ ‫ פעילות יומיומית‬ ‫ צריכת נוזלים‬ ‫ רישום טיפול תרופתי תאריך הוראה ומתן‪ ,‬שם ומינון התרופות‪ ,‬תדירות וחתימת‬ ‫האחות‪.‬אלרגיות ‪ /‬רגישויות‬ ‫ אומדן מצב העור או הפצע (אומדן של דרגה‪ ,‬צבע‪ ,‬הפרשה‪ ,‬ריח‪ ,‬סוג הטיפול)‬ ‫ התערבויות סיעודיות‪.‬‬ ‫שחרור סיעוד ‪ /‬סיכומי הפניה‬ ‫ כתיבת סיכום סיעודי כאשר המטופל משתחרר לביתו או מועבר למוסד אחר‪.‬‬ ‫ רשומות מסוימות משלבות את תוכנית השחרור‪ ,‬כולל‪ -‬הוראות להמשך טיפול‪,‬‬ ‫הנחיות מיוחדות במונחים שמובנים למטופל ולהימנע משימוש בקיצורים רפואיים‪.‬‬ ‫ אם מטופל מועבר בתוך בית החולים עצמו‪ ,‬נדרש גם כן סיכום כדי להבטיח את‬ ‫המשכיות הטיפול‪.‬‬ ‫ עליו לכלול את כל הוראות השחרור‪ ,‬ולתאר את מצבו של המטופל‪ -‬הפיזי‪,‬‬ ‫הנפשי‪/‬רגשי‬ ‫ אם המטופל מועבר למוסד אחר או למסגרת ביתית בה נדרש ביקור של אחות‬ ‫קהילה‪ ,‬ניתן פורמט מפורט ומעורבת (בארץ) אחות קש"ב‪.‬‬  ‫מה כולל מכתב סיכום‪/‬שחרור‬ ‫הגבלות‬ ‫הקשורות ל‬ ‫פעילויות כמו‬ ‫הרמה‪ ,‬טיפוס‬ ‫מדרגות‪,‬‬ ‫הליכה‪,‬‬ ‫הדרכה‬ ‫הפניות‬ ‫נסיעה‪,‬‬ ‫והנחיות לגבי‬ ‫לגורמים‬ ‫טיפולים שיש‬ ‫עבודה; (ב)‬ ‫מחלה‪,‬‬ ‫בקהילה או‬ ‫להמשיך‬ ‫תזונה; (ג)‬ ‫פעילות‬ ‫בדיקות‬ ‫(למשל‪,‬‬ ‫רחצה ‪/‬‬ ‫גופנית‪,‬‬ ‫בקהילה‬ ‫טיפול‬ ‫הרטבה‬ ‫תזונה‬ ‫(למשל‪,‬‬ ‫מצב פיזי‬ ‫בפצעים‪,‬‬ ‫מיוחדת‪,‬‬ ‫יעד שחרור‬ ‫עובדת‬ ‫ונפשי של‬ ‫טיפול‬ ‫אמבטיה או‬ ‫ניידות עם או‬ ‫תרופות‪,‬‬ ‫(למשל בית‪,‬‬ ‫סוציאלית‪,‬‬ ‫המטופל‬ ‫בחמצן)‪.‬‬ ‫מקלחת‬ ‫בלי עזרים‬ ‫טיפול מיוחד‪.‬‬ ‫בית אבות)‬ ‫טיפולי בית)‪.‬‬ ‫בעיות‬ ‫טיפול‬ ‫יכולות טיפול‬ ‫רשתות‬ ‫המשך מעקב‬ ‫אופן השחרור‬ ‫רפואיות‬ ‫תרופתי‬ ‫‪ /‬תפקוד‬ ‫תמיכה‬ ‫שנדרש‬ ‫(למשל‬ ‫שנפתרו ‪/‬לא‬ ‫עצמי‬ ‫הכוללות‬ ‫הליכה‪ ,‬כסא‬ ‫נפתרו לפי‬ ‫מבחינת‬ ‫משפחה‪,‬‬ ‫גלגלים‪,‬‬ ‫מערכות הגוף‬ ‫ראייה‪,‬‬ ‫אנשים‬ ‫אמבולנס)‬ ‫(נשימתיות‪,‬‬ ‫שמיעה‪,‬‬ ‫משמעותיים‬ ‫לב וכלי דם‪,‬‬ ‫דיבור‪ ,‬הכנת‬ ‫אחרים‪,‬‬ ‫נוירולוגיות‪,‬‬ ‫ארוחות‬ ‫טיפול ביתי‬ ‫שרירים‬ ‫ואכילה‪,‬‬ ‫וכו'‪.‬‬ ‫ושלד‪,‬‬ ‫הכנה וניהול‬ ‫מערכת‬ ‫של תרופות‬ ‫העיכול‪ ,‬שתן‬ ‫ורבייה)‬  ‫תיעוד לטווח ארוך‬ ‫ מתקנים לטווח ארוך (מוסד סיעודי למשל) מספקים בדרך כלל שני סוגים של טיפול‪:‬‬ ‫ ‪.1‬טיפול סיעודי נרחב הדורש מיומנויות סיעודיות ספציפיות מיוחדות למצב‬ ‫ ‪.2‬טיפול ביניים מתמשך‪ -‬למטופלים אשר בד"כ סובלים ממחלות כרוניות‪ ,‬נזקקים לסיוע רק‬ ‫בפעילות חיי יום יום (כמו רחצה והלבשה)‪ ,‬ולמעקב אחר המחלה הכרונית‪.‬‬ ‫תדירות ואופי התיעוד משתנה בהתאם אך בכל מקרה מבוסס על סטנדרטים מקצועיים‪ ,‬ומדיניות‬ ‫הארגון‪.‬‬ ‫בשנת ‪ 1987‬נחקק בארה"ב חוק פדרלי ע"י הקונגרס ה ‪ 100‬ואשר נחתם ע"י הנשיא רונלד רייגן‪.‬‬ ‫ע"פ חוק זה למשל‪-‬‬ ‫א‪.‬חייבת להתבצע ‪-‬הערכה מקיפה‪ ,‬מערך נתונים בסיסי אשר יבוצע תוך ארבעה ימים מרגע קבלתו‬ ‫של הלקוח למוסד סיעודי‪.‬ב‪.‬יש להשלים תוכנית טיפול ארוכת טווח תוך ‪ 7‬ימים מיום הקבלה למוסד‬ ‫ג‪.‬יש לבחון כל ‪ 3‬חודשים את הנתונים ותוכנית הטיפול‪.‬‬ ‫ אחיות צריכות להכיר את הנהלים לגבי סוג ותדירות התיעוד הנדרשת במתקני טיפול סיעודי ארוך טווח‪.‬בד"כ‬ ‫נדרש סיכום טיפול סיעודי לפחות פעם בשבוע עבור מטופלים פעילים יותר‪ ,‬וכל שבועיים עבור אלו הזקוקים‬ ‫לטיפול כרוני‪.‬‬ ‫ הסיכומים מתייחסים ל‪ -‬בעיות ספציפיות של המטופל‪ ,‬מצב נפשי פעילויות של חיי יומיום‪ ,‬מצב הידרציה‬ ‫ותזונה‪ ,‬אמצעי בטיחות דרושים‪ ,‬תרופות‪ ,‬טיפולים מונעים הערכות שינוי התנהגותיות‪ ,‬אם רלוונטיות (אם‬ ‫המטופל לוקח תרופות פסיכיאטריות או אם יש בעיות התנהגות)‪.‬‬  ‫תיעוד ביתי‬ ‫ האחות לטיפול הביתי מתעדת הכל בגיליון המטופל הממוחשב‪.‬‬ ‫ כדי לתעד בזמן אמת האחות מצוידת במחשב נייד אותו לוקחת לביקור‬ ‫הבית‬  ‫קווים מנחים כלליים לתיעוד‬ ‫ מכיוון שרשומת הלקוח היא מסמך משפטי וניתן להשתמש בהם כדי לספק ראיות בבית המשפט‪ ,‬יש‬ ‫חשיבות רבה לתיעוד והדיווח‪.‬‬ ‫ על אנשי בריאות לא רק לשמור על סודיות המידע‪ ,‬אלא גם לעמוד בתקנים החוקיים של התיעוד כגון‪-‬‬ ‫✓ תיעוד שעה ותאריך על כל פעולה שנעשית (לפי שעון ‪ 24‬ש' למנוע בלבול‪/‬טעות)‬ ‫✓ תדירות נדרשת של תיעוד (למשל‪ -‬חייב מדידת לחץ דם כל שעתיים )‬ ‫✓ התיעוד חייב להתבצע סמוך לזמן הפעולה‬ ‫✓ אסור לתעד לפני שפעולה בוצעה‬ ‫✓ במידה ויש תיעוד בכתב יד‪ -‬חייב להיות ברור וקריא ובדיו כהה (ניתן לזהות אם נעשו שינויים)‬  ‫מושגים מקובלים‬ ‫ משתמשים בקיצורים במינוח מקובל מכיוון שהם קצרים‪ ,‬נוחים וקלים לשימוש‪.‬‬ ‫ קיצורים לעיתים קרובות דו משמעיים‪.‬מעלה סיכון לטעויות רפואיות ופגיעה משמעותית אם לקיצור אחד‬ ‫יש יותר מפרשנות אחת‪.‬חשוב להשתמש רק בקיצורים‪ ,‬סמלים ומונחים מקובלים‪.‬‬ ‫ קיצורים רבים הם סטנדרטיים ומשמשים באופן אוניברסלי; אחרים משמשים רק באזורים גיאוגרפיים‬ ‫מסוימים‪.‬‬ ‫ כאשר יש ספק אם להשתמש בקיצור‪ ,‬עדיף לכתוב את המונח במלואו עד לוודאות לגבי הקיצור‪.‬‬  ‫דיוק‬ ‫ יש להקפיד הקפדה יתרה כאשר מטפלים במטופלים בעלי שם משפחה זהה‪.‬לרוב‬ ‫יופרדו בחדרים ולא תטפל בהם אותה אחות‪.‬‬ ‫ על התיעוד בגילון להיות מדויק ונכון‪.‬רישומים מדויקים מורכבים מעובדות או תצפיות‬ ‫ולא דעות או פרשנויות‪.‬מדויק יותר‪ ,‬למשל‪ ,‬לכתוב שהמטופל "סירב לטיפול תרופתי"‬ ‫(עובדה) מאשר לכתוב שהמטופל "לא שיתף פעולה" (חוות דעת); לכתוב שמטופל‬ ‫"בכה" (תצפית) עדיף על "היה בדיכאון" (פרשנות)‪.‬‬ ‫ להימנע ממילים כלליות כגון‪ -‬גדול‪ ,‬טוב‪ ,‬רגיל‪....‬שניתן לפרש אחרת‪.‬לדוגמה‪" ,‬פצע‬ ‫בגודל ‪ 2‬ס"מ × ‪ 3‬ס"מ" ולא "פצע גדול‪".‬‬ ‫ בתיעוד בכתב יד אין למחוק בטיפקס‪.‬מחיקה ע"י קו בתוספת חתימת האחות‪(.‬על הערך‬ ‫המקורי להישאר גלוי)‪.‬‬ ‫ בתיעוד ממוחשב‪ -‬למחיקת מידע שהוקלד בטעות יש מדיניות ארגונית ‪,‬‬ ‫ תיעוד אירועים ע"פ הרצף בו הם מתרחשים; לדוגמה‪ ,‬רשמו אומדן‪ ,‬אחר כך את ההתערבויות הסיעודיות‬ ‫ואז את התגובות של המטופל‪.‬‬ ‫ רשמו רק מידע הנוגע לבעיות הבריאות של המטופל והטיפול בו‪.‬ללא מידע אישי אחר שהמטופל מעביר‬ ‫לכם‪.‬תיעוד מידע לא רלוונטי עשויה להיחשב כפלישה לפרטיות המטופל ו ‪ /‬או לשון הרע‪.‬‬ ‫ המידע צריך להיות מלא ולסייע למטופל ולאנשי מקצוע בתחום הבריאות‪.‬רשמו את כל האומדנים‪,‬‬ ‫התערבויות סיעודיות תלויות ועצמאיות‪ ,‬אבחנות‪ ,‬הערות ותגובות המטופל להתערבויות ובדיקות‪,‬‬ ‫התקדמות לעבר יעדים ותקשורת עם צוותי הבריאות האחרים‪.‬‬ ‫ יש לתעד טיפול שבוטל בגלל מצבו או סירובו של המטופל‪.‬מדוע בוטל ולמי נמסר‪.‬‬ ‫תיעוד מדויק‪ ,‬שלם‪ ,‬יאפשר הגנה משפטית לאחות‪ ,‬ולצוות אחר‪.‬הרשומה הקלינית מוכרת‬ ‫בבית המשפט כמסמך משפטי והוכחה לאיכות הטיפול‪.‬תיעוד נחשב לרוב על ידי בית‬ ‫המשפט כראיה הטובה ביותר למה שקרה באמת למטופל‪.‬‬ ‫להגנה המשפטית הטובה ביותר‪ ,‬האחות צריכה לעמוד בסטנדרטים המקצועיים של הטיפול‬ ‫הסיעודי‪ ,‬וגם לפעול ע"פ מדיניות ונהלים של הארגון ‪ -‬במיוחד במצבי סיכון גבוה‪.‬‬  ‫דיווח‬ ‫ דיווח בע"פ‪ -‬בין משמרות דיווח מובנה וסטנדרטי ע"פ הנוהל באותו ארגון או מחלקה‪.‬‬ ‫ דיווח טלפוני‪ -‬יכול להיות בין‪ -‬אחות לרופא‪ ,‬רדיולוג שפענח צילום ומדווח לצוות‪ ,‬דיווח‬ ‫מהמעבדה על‬ ‫תוצאות חריגות‪ ,‬דיווח של אחות לאחראית‪ ,‬וכיוב'‪.‬‬ ‫צריך להיות תמציתי ומדויק‪ ,‬יש לחזור על ההודעה כדי לוודא ששמענו והבנו היטב‪,‬‬ ‫וכן לתעד את ההודעה שהתקבלה‪ -‬כולל תאריך ושעת קבלת ההודעה‪ ,‬ותוכן ההודעה‪.‬‬ ‫הוראה רפואית טלפונית‪ -‬יש לפעול ע"פ הנוהל‪.‬יש לחזור על ההוראה‪ ,‬לתעד שניתנה‬ ‫טלפונית‪ ,‬ולרוב חייבת להירשם עי" הרופא תוך ‪ 24‬שעות‪.‬‬ ‫ דיווח בכתב‪ -‬תיעוד בגיליון המטופל‬ ‫ שיתוף‪ -‬דיווח שמטרתו לשתף מידע רעיונות עם עמיתים ואנשי מקצוע‪,‬‬ ‫התייעצות רב מקצועית‪.‬‬  ‫ועידת תוכנית טיפול‬ ‫ מפגש של קבוצת אחיות וצוות רב מקצועי לדון בפתרונות אפשריים לבעיות מסוימות של מטופל‪ ,‬כמו חוסר‬ ‫יכולת להתמודד עם אירוע מסוים או חוסר התקדמות לקראת השגת המטרה‪.‬‬ ‫ הדיון מאפשר לכל אחות הזדמנות להציע חוות דעת לגבי פתרונות אפשריים לבעיה‪.‬צוות רב מקצועי‬ ‫מוזמנים כדי להציע את מומחיותם כגון‪ -‬עובדת סוציאלית‪ ,‬דיאטנית‪ ,‬מרפאה בעיסוק‪ ,‬קלינאית תקשורת‪...‬‬ ‫ בדיונים אלה חשוב מאד שמירה על הכבוד‪ ,‬קבלה לא שיפוטית של אחרים למרות שערכיהם‪ ,‬דעותיהם‬ ‫ואמונותיהם עשויים להיראות שונים‪ ,‬והקשבה בראש פתוח לרעיונות‪.‬‬  ‫תרגיל‬ ‫ מר אנדרסון‪ ,‬גבר בן ‪ ,80‬אושפז עם כאבי גב‪.‬יש לו היסטוריה רפואית של יתר לחץ דם‪.‬הוא אמר לאחות‬ ‫שהוא איבד עניין במרבית מפעולותיו הרגילות בגלל הכאב המתמיד‪.‬‬ ‫ קרא את התיעוד הבא של אחות קודמת‪ :‬המטופל הוא אדם מתלונן‪.‬‬ ‫הקשבתי אליו במשך ‪ 15‬דקות ללא הצלחה‪BP 210/90.‬ו‪.180/70 -‬דופק ‪R 18 - ,72‬‬ ‫מסרב לארוחת צהרים‪.‬המטופל נפל מהמיטה‪.‬‬ ‫‪.1‬אילו הנחיות‪/‬מידע חשוב לא הוכנסו לתיעוד זה?‬ ‫‪.2‬האבחון הסיעודי אצל מר אנדרסון הוא כאב חריף‪.‬מה היית מצפה לתעד?‬ ‫‪.3‬מיין את נתוני הנתונים הבאים עבור מר אנדרסון לפי התהליך הסיעודי‪:‬‬ ‫א‪".‬לא ישנתי אתמול בלילה"‬ ‫ב‪.‬הושכב על הצד עם כריות מאחורי הגב‪.‬‬ ‫ג‪.‬ממשיך להזדקק לתרופות נרקוטיות כדי להתקדם לעבר המטרה להקלה על כאבים‪.‬‬ ‫ד‪.‬מדווח על כאב של ‪ 8‬מתוך ‪10‬‬ ‫ה‪".‬אני מרגיש טוב יותר" (לאחר התערבויות)‬ ‫ו‪.‬תרופות אחרונות קיבל לפני ‪ 5‬שעות‪.‬‬ ‫ז‪.‬קיבל כרית חימום על הגב התחתון‬ ‫ח‪BP 210/90, P 72, R 18.‬‬ ‫ט‪.‬להוסיף לתוכנית הטיפול להציע משכך כאבים מסביב לשעון כל ‪ 4‬שעות‬ ‫י‪.‬אומדן כאב חוזר‪ -‬כאב ברמה ‪1‬‬ ‫יא‪".‬כאבים חדים ודוקרים בגב התחתון שמקרינים לרגל שמאל הקשורים למאמץ פיזי בעבודה"‪.‬‬ ‫יב‪.‬מקבל טיפול תרופתי ע"פ ההוראה‪.‬תרופות משככי כאבים מסודרים‪.‬‬  ‫סיכום‬ ‫על האחות חובה חוקית‬ ‫רשומות המטופלים נשמרות‬ ‫רשומות מטופלים הינן‬ ‫ואתית לשמור על סודיות‬ ‫למספר מטרות‪ :‬תקשורת‪,‬‬ ‫מסמכים משפטיים המספקים‬ ‫המטופל‪.‬כולל אמצעים‬ ‫תכנון טיפול‪ ,‬ביקורת סוכנויות‬ ‫עדות לטיפול באדם‪.‬‬ ‫מיוחדים להגנה על המידע‬ ‫בריאות‪ ,‬מחקר‪ ,‬חינוך‪ ,‬החזר‬ ‫המאוחסן במחשבים‪.‬‬ ‫כספי‪ ,‬תיעוד משפטי ‪.‬‬ ‫מחשבים מקלים יחסית על‬ ‫ברשומות קליניות‪ ,‬לכל קבוצה‬ ‫תכנון ותיעוד טיפול‪.‬השימוש‬ ‫מקצועית בתחום הבריאות יש‬ ‫במסופי מחשב ליד המיטה‬ ‫רשומה משלה‪.‬‬ ‫מאפשר תיעוד מיידי של‬ ‫פעולות הסיעוד‪.‬‬ ‫תיעוד התקדמות סיעודית מספק‬ ‫מידע על התקדמות מצב המטופל‬ ‫תיעוד לטווח הארוך משתנה‬ ‫ארגון המספק טיפול ביתי חייב‬ ‫ע"פ התוצאות הרצויות‪.‬פורמט‬ ‫בהתאם לרמת הטיפול הניתנת‬ ‫לקבוע את שיטות התיעוד שלהן‪.‬‬ ‫הדיווח תלוי במערכת התיעוד‬ ‫והדרישות שנקבעו‬ ‫בארגון‪/‬ביחידה‪.‬‬ ‫הנחיות משפטיות לתהליך התיעוד‬ ‫מטרת הדיווח היא להעביר מידע‬ ‫דוח העברת משמרת ודווח טלפוני‬ ‫ברשומת מטופל ‪ :‬תיעוד תאריך‬ ‫ספציפי במטרה לשפר את איכות‬ ‫= תקשורת מסירה‪.‬‬ ‫ושעה‪ ,‬רשומות קריאות‪ ,‬שימוש‬ ‫הטיפול‪.‬דוגמאות ‪ :‬דוחות העברת‬ ‫הוועדה המשותפת מיישמת גישה‬ ‫בדיו כהה‪ ,‬שימוש במינוח ובכתיב‬ ‫משמרות‪ ,‬דוחות טלפוניים‪,‬‬ ‫סטנדרטית לתקשורת של "דיון"‬ ‫מקובל‪ ,‬דיוק‪ ,‬רצף‪ ,‬שלמות במידע‪,‬‬ ‫הוראות טלפוניות‪ ,‬ועידות‬ ‫הכוללת הזדמנות לשאול ולהשיב‬ ‫תמציתיות וחתימה מתאימה‪.‬‬ ‫משותפות תוכניות טיפול ‪.‬‬ ‫לשאלות‪.‬‬