Principios de Elección Apropiada de Antimicrobianos PDF

Principios de elección apropiada de antimicrobianos Dr. Jorge Luis Candela Herrera Instituto Nacional de Salud del Niño UF PROA INSN Breña La Terapia Antibiótica Inadecuada Incrementa la Mortalidad Disminución en el número de antibioticos autorizados por la...

Principios de elección apropiada de antimicrobianos Dr. Jorge Luis Candela Herrera Instituto Nacional de Salud del Niño UF PROA INSN Breña La Terapia Antibiótica Inadecuada Incrementa la Mortalidad Disminución en el número de antibioticos autorizados por la FDA en los USA 18 16 14 R 12 10 8 6 4 2 0 0 1983-87 1988-92 1993-97 1998-02 2003-05 2008  Los antimicrobianos son usados inapropiadamente cuando: Son usados cuando no están indicados Son continuados cuando ya no son necesarios Indicados a dosis inapropiadas para el paciente Usan antimicrobianos de amplio espectro para tratar infecciones por bacterias susceptibles a uno de espectro reducido Usa el antimicrobiano equivocado para tratar la infección del paciente Motivos de prescripción empírica de antibióticos en la practica ambulatoria Falta de medios diagnósticos rápidos y confiables para diferenciar etiología viral vs bacteriana... Prevenir complicaciones bacterianas secundarias...? Presión de los padres por obtener tratamiento...! Adherencia consciente o inconsciente a la propaganda farmacéutica ? ¿Por que necesitamos mejorar el uso de antimicrobianos en el hospital? Los antimicrobianos son usados inapropiadamente en el hospital (50%) El uso inapropiados de antimicrobianos impacta adversamente a pacientes y la sociedad Mejorar el uso de antimicrobianos mejora el pronostico de los pacientes y evita costos innecesarios El uso apropiado de antimicrobianos es imperativo en la salud pública Uso Apropiado de Antimicrobianos El tratamiento antimicrobiano apropiado a las necesidades clínicas del paciente, en las dosis correspondientes a sus requisitos individuales durante un periodo de tiempo adecuado, al menor costo posible para el paciente y la comunidad Principio de terapia antimicrobiana “Usar un único agente antimicrobiano eficaz cuyo espectro sea lo mas reducido posible.” Objetivo: Reducir las posibilidades de colonización y sobreinfección por agentes infecciosos resistentes. Seleccionando la terapia antimicrobiana apropiada 1. Identificar el presunto o potencial agente infeccioso 2. Considerar el agente antimicrobiano más apropiado para el agente patógeno específico y las circunstancias Paso 1: Definir el sitio de localización de la infección o el órgano o sistema comprometido Tropismo de ciertas bacterias  Meningitis:  Neumonía:  Otitis Media:  Infección urinaria:  Artritis séptica:  Osteomielitis: Paso 2: Considerar los mecanismos de defensa del huésped:  Patógenos predecibles en inmunocompetentes  Bacterias no patógenas u oportunistas: Alteración de barreras mucocutáneas Dispositivos médicos inmunocomprometidos Paso 3: Considerar la edad del paciente: Menor 90 días: Estreptococo grupo B y E. coli Menor de 2 años: Neumococo, HiB, Moraxella, Mayores de 5 años: Estreptococo grupo A, Micoplasma pneumoniae Adolescentes: N. gonorrhoerrae, sifilis Paso 4: Realizar pruebas diagnosticas: 1. Sitio de la infección 2. Sangre cuando este indicado  Tinciones: Gram, tinta china  Cultivos: tipo muestra, interpretación  Serología  Detección de antígenos  Biología molecular (RCP) Paso 5: Considerar la susceptibilidad antimicrobiana de los patógenos sospechados  Vigilancia de la resistencia en la comunidad  Antibiograma del hospital ayuda a predecir el patrón de resistencia local para cada patógeno con cada antibiótico  Guían la terapia empírica inicial apropiada DETERMINACION DE SENSIBILIDAD A ANTIMICROBIANOS: GENERALIZADA FOCALIZADA ESPECÍFICA: Método de difusión/ e-test, cualitativos Método de dilución/ cuantitativo: MIC y MBC Es importante considerar las diferencias geográficas en los perfiles de sensibilidad Paso 6: Considere las propiedades Pk/Pd del antimicrobiano  Vía administración, absorción, distribución y eliminación  Variaciones con la edad de la dosis  Bacteriostático vs bactericida  Unión a proteínas plasmáticas  Hidrofilico vs lipofilico  Volumen de distribución  Concentración del antibiótico en el sitio de la infección  Pk/Pd tiempo dependiente vs concentración dependiente  Efecto post antibiótico  SITIO DE INFECCION Concentración del antimicrobiano en el sitio de infección debe ser superior al MIC. Concentraciones tisulares vs séricas. Penetración barrera hematoencefálica Penetración en vegetaciones de endocarditis, hueso y tejido desvitalizado. EPA: Concentraciones sub inhibitorias puede producir efectos antimicrobianos que ayudan al sistema inmune contra la infección Paso 7: Considerar la severidad de enfermedad y el riesgo de daño o muerte si el tratamiento antibiótico no es efectivo Infección Tasa de curación aceptable Impétigo 70% a 80% OMA, infección urinaria 80% a 90% Sepsis, meningitis, endocarditis 100% Paso 8: Considera las decisiones terapéuticas empíricas y definitivas por separado  Considerar el patrón de resistencia local  Infecciones severas el antimicrobiano elegido debe tener una tasa probable de cura > 90%  Infecciones no severas terapia empírica de menor espectro  Tratamiento definitivo a las 48 a 72 horas con resultados de cultivos Paso 9: Consideraciones especiales Alergia a fármacos Intervalo de administración Sabor y aceptación oral Costos Formularios de antimicrobianos deben ser reevaluados periódicamente basados en los patrones de resistencia  COMBINACION DE ANTIMICROBIANOS 1. Prevención de aparición de resistencia: TBC 2. Infecciones polimicrobianas: Intraabdominal 3. Terapia empírica inicial en infecciones severas: Meningitis, neutropenia febril,etc 4. Sinergismo: endocarditis bacteriana 5. Disminución de toxicidad: Neurocriptococosis ELECCION DE VIA DE ADMINISTRACION: 1. ORAL: Infecciones leves a moderadas que pueden ser tratadas ambulatoriamente. 2. PARENTERAL: Infecciones severas que requieren concentraciones elevadas de antimicrobianos. 3. INTRATECAL E INTRAVENTICULAR: Ventriculitis x bacteria MR 4. INTRAPERITONEAL: Peritonitis asociada a DP 5. INHALATORIA: Fibrosis quistica  MONITOREO DE LA RESPUESTA A LA TERAPIA ANTIMICROBIANA Clínica: Generales y locales Laboratorio: RFA y marcadores de sitios afectados Imágenes: Rx, Ecografía, TEM, RMN Cultivos: Sangre y sitio de infección Concentraciones séricas de antimicrobianos Determinación de títulos bactericidas del suero (endocarditis, osteomielitis y bacteremia: >1/8) FACTORES QUE INFLUYEN EN FRACASO TERAPEUTICO:  Diagnostico equivocado  Antimicrobiano inadecuado para la enfermedad  No se instaura tratamiento auxiliar  Respuesta inmune alterada a la infección  Presencia de cuerpo extraño  Falta de adherencia al tratamiento  Pauta de dosificación y/o intervalo inadecuados  Difusión inadecuada en sitio de infección  Resistencia antimicrobiana.  Sobreinfección por microorganismo resistente  Deterioro del fármaco almacenado  Tratamiento Antibiótico Empírico inicial Tratamiento Evitar ATB ATB inicial innecesarios apropiado Reducir mortalidad Reducir resistencia Reducir morbilidad Reducir eventos adversos Reducir costos Luis de 1 a 6 m de edad con vacunas PAI al día. Hace 5 días con fiebre 38.5°C sin foco evidente. Evaluada a las 48 h por su pediatra con Dx Faringitis viral e indica alivio de fiebre con Panadol y observación. Al 3er día persisten episodios de fiebre 39°C. Reevaluado por su pediatra quien indica azitromicina x 3 días. Al 5to día con fiebre 39.1°C por q acude a Emergencia Antec: Acude a guardería, faringitis a repetición con tratamiento antibiótico. No RAM previo T°38.9°C, Yale 9, No SDR, Sat 98% Fc 120x’ No foco infecciosos evidente Hma: Leucocitos 18,500 /mm3, A 4%, S 85% L 10% Proteina C reactiva 20 mg/dl Exam de orina: D:1010, Prot trazas, Hb (-), C ceto (+) Leuc 10 a 15/c , esterasa leucocitaria (+) nitritos (+) Preguntas: Diagnostico sindrómico y etiología más probables Cobertura antimicrobiana más apropiada/ cultivos? Dosis e intervalo Vía de administración/ terapia secuencial VI a VO Duración de tratamiento antimicrobiano Factores dependientes del huésped Urocultivo: E. coli Antibiótico Susceptibilidad Ampicilina R Amox+clav S Cefazolina R Cefuroxima R Cefoxitina S Ceftriaxona R Ceftazidima S Meropenem S Cefepima R Cotrimoxazol S Amikacina S Gentamicina S Ciprofloxacino S  Infección urinaria por Escherichia coli productora de betalactamasa de espectro extendido (BLEE+) adquirida en la comunidad Infecciones por enterobacterias BLEE+ más frecuente de adquisición nosocomial Infecciones por E. coli BLEE+ adquiridas en la comunidad en aumento Factor riesgo: Uso previo de ATBs In vitro sensible a amoxicilina + acido clavulánico y cefoxitina Resistente a Cefalosporinas y monobactamicos 60% co-resistencia in vitro: aminoglicosidos, quinolonas y cotrimoxazol Tratamiento de elección en Infecciones Severas: Carbapenem Alta falla en bacteriemia y neumonía con aminoglicósidos y ciprofloxacino a pesar susceptibilidad in vitro L Silvia Munoz-Price, MD, PhD. Extended-spectrum beta-lactamases. UpToDate 2019 Gracias