Sistema Vascular Periférico 2024 UDEM PDF

PROPEDÉUTICA DEL SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO DESARROLLO DEL TEMA: 1.- Sistema arterial 2.- Sistema venoso 3.- Sistema linfático  SISTEMA ARTERIAL: Arteriopatía periférica Es definida como una enfermedad ateroescleróti...

PROPEDÉUTICA DEL SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO DESARROLLO DEL TEMA: 1.- Sistema arterial 2.- Sistema venoso 3.- Sistema linfático  SISTEMA ARTERIAL: Arteriopatía periférica Es definida como una enfermedad ateroesclerótica distal a la bifurcación aórtica. Es un marcador de morbilidad y mortalidad cardiovasculares y un precursor del deterioro funcional. El riesgo de muerte por infarto al miocardio e ictus se triplica en adultos con el diagnóstico.  ARTERIAS Tienen tres capas concéntricas de tejido: la íntima, la media y la adventicia. Intima: un revestimiento de células endoteliales con funciones metabólicas importantes, se encuentra rodeando la luz de todos los vasos sanguíneos. Sintetiza reguladores de la trombosis (prostaciclina, activador de ENDOTELIO plasminógeno). Produce moléculas protrombóticas: factor de von Willebrand, el inhibidor del Modula el flujo sanguíneo y la activador del plasminógeno reactividad vascular a través de la síntesis de vasoconstrictores (endotelina, ECA) así como vasodilatadores(oxido nítrico la prostaciclina). ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA: ATEROESCLEROSIS -Es una enfermedad inflamatoria crónica que se inicia por una lesión endotelial, lo cual provoca la formación de placa ateromatosa y lesiones vasculares por hipertensión. -La formación de un ateroma comienza en la íntima. -En los ateromas complejos, hay una proliferación de células de músculo liso y matriz extracelular que rompe el revestimiento endotelial.  MEDIA -Compuesta por células de musculo liso, que se dilatan y se contraen para adaptarse a la presión y al flujo sanguíneos. -Límites interior y exterior compuestas de fibras elásticas y elastina (láminas elásticas interna y externa) o membranas. -Perfundida por la vasa vasorum.  ADVENTICIA -Capa más externa de la arteria -El tejido conectivo contiene fibras nerviosas y los vasa vasorum ¿Qué es la circulación colateral? -Si se obstruye una arteria principal, las anastomosis entre las ramas de las redes de arterias más pequeñas pueden incrementarse con el tiempo para formar la circulación colateral, que irriga las estructuras distales a la obstrucción.  PULSOS ARTERIALES Son palpables en las arterias situadas cerca de la superficie del cuerpo. EXTREMIDAD SUPERIOR PULSOS DE LOS BRAZOS Y LAS MANOS Los arcos vasculares dentro de la La arteria humeral o braquial, en la flexión del Mano comunican las arterias radial codo, justo medial al tendón bicipital. Y cubital útil en La arteria radial, en la cara flexora lateral de la caso de oclusión muñeca. arterial. La arteria cubital o ulnar, en la cara medial flexora de la muñeca, aunque los tejidos suprayacentes pueden ocultar las pulsaciones de esta arteria.  PULSOS ABDOMINALES En el abdomen, se localizan las pulsaciones de la aorta en el epigastrio. No son palpables sus tres importantes ramas más profundas, el tronco celíaco y las arterias mesentéricas superior e inferior, que suministran el flujo sanguíneo a los principales órganos de la cavidad abdominal. A pesar de la rica red colateral que protege las tres ramas contra la hipoperfusión, la oclusión de las arterias mesentéricas puede generar isquemia e infarto intestinales.  PULSOS DE LOS MIEMBROS INFERIORES La arteria femoral, por debajo del ligamento inguinal, a medio camino entre la espina ilíaca anterosuperior y la sínfisis del pubis. La arteria poplítea, una rama de la arteria femoral que pasa en sentido medial por detrás del fémur, es palpable justo detrás de la rodilla. La arteria poplítea se divide en dos arterias que irrigan la parte inferior de la pierna y el pie. La arteria dorsal del pie La arteria tibial (DP), justo lateral al tendón posterior (TP) se extensor del 1er ortejo (dedo Un arco de encuentra por gordo). interconexión entre detrás del sus dos principales maléolo medial ramas arteriales del tobillo. protege la circulación al pie. VENAS LAS VENAS TIENE PAREDES DELGADAS Y MUY DISTENSIBLES (A DIFERENCIA DE LAS ARTERIAS). Consiste en un endotelio no trombógeno. INTIMA En la luz protruyen válvulas que establecen el retorno venoso unidireccional hacia el corazón. Contiene anillos perimetrales de tejido elástico y musculo liso que transforman MEDIA el calibre venoso en respuesta a cambios incluso mínimos de presión. LAS VENAS DE LOS MIEMBROS INFERIORES SON MÁS VULNERABLES A DILATACIÓN IRREGULAR, COMPRESIÓN, ULCERACIÓN E INVASIÓN DE TUMORES CUÁL ES LA RAZON? Debido a su estructura de pared más débil.  SISTEMA VENOSO DE LOS MIEMBROS INFERIORES Transportan alrededor del 90% del retorno venoso. Venas profundas Tienen un buen soporte de los tejidos circundantes. Venas Son subcutáneas, tienen un apoyo de tejido relativamente escaso. Se incluyen la vena safena mayor y la vena safena externa. superficiales Venas perforantes A través de ellas se comunica el sistema venoso superficial con el profundo. o comunicantes  Cuando son competentes, las válvulas unidireccionales de las venas profundas, superficiales y perforantes impulsan la sangre hacia el corazón y evitan su acumulación, estasis venosa y flujo retrógrado. Las contracciones de los músculos de la pantorrilla durante la marcha actúan como una bomba venosa que impulsa la sangre hacia arriba contra la gravedad. DATO IMPORTANTE LINFA  SISTEMA LINFÁTICO Sistema linfático Es una extensa red vascular (plexos linfáticos) que drena liquido linfático de los tejidos corporales y lo devuelve a la circulación venosa. Liquido linfático compuesto de líquidos tisulares, proteínas plasmáticas, células y desechos celulares Los ganglios linfáticos son filtros interpuestos en el camino ingieren restos celulares y bacterias y producen anticuerpos. Sólo los ganglios linfáticos superficiales son accesibles a la exploración física, como los cervicales, los axilares y los ganglios en brazos y piernas.  SÓLO LOS GANGLIOS SUPERFICIALES SON PALPABLES Los ganglios inguinales superficiales incluyen dos grupos: 1.-El grupo horizontal se encuentra en una cadena en la parte alta y anterior del muslo, por debajo del ligamento inguinal. Drena las partes superficiales de la región inferior del abdomen y Los glúteos, los genitales externos (pero no los testículos), el ano y la región perianal, así́ como la parte inferior de la vagina. 2.-El grupo vertical se encuentra cerca de la parte superior de la vena safena y drena la región correspondiente de la pierna. CÓMO SE GENERA EL EDEMA? Los mecanismos para el desarrollo del edema incluyen aumento del volumen plasmático a partir de la retención de sodio, alteración de la dinámica capilar que produce filtración neta, eliminación inadecuada del líquido linfático filtrado, obstrucción linfática o venosa y aumento de la permeabilidad capilar. ANAMNESIS  ARTERIOPATIA PERIFÉRICA (CONCEPTO) La arteriopatía periférica se refiere a la enfermedad estenótica, oclusiva y aneurismática de la aorta abdominal, sus ramas mesentéricas y renal, y las arterias de los miembros inferiores. La isquemia sintomática de los miembros por esfuerzo se observa en la AP ateroesclerótica. Interrogue acerca de cualquier dolor o calambres en las piernas durante el esfuerzo que se alivia con el reposo después de 10 min; este dolor se denomina claudicación intermitente. -La pérdida de vello en las caras anteriores de las piernas ocurre cuando disminuye la perfusión arterial. Pueden aparecer úlceras “secas” o de color negro pardusco por gangrena. -DATO IMPORTANTE La localización de los síntomas indica el sitio de la isquemia arterial: Glúteos, cadera: aortoilíaca. Disfunción eréctil: ilíaca-pudenda. Muslo: femoral o aortoilíaca común. Parte superior de la pantorrilla: femoral superficial. Parte inferior de la pantorrilla: poplítea. Pie: tibial o peronea. Un aneurisma es una dilatación localizada y permanente que se produce en las paredes de las arterias. Esta dilatación anormal se produce por la debilidad de la pared de una zona del vaso sanguíneo. Los factores de riesgo del aneurisma de la aorta torácica son los siguientes: Edad.... Consumo de tabaco.... Presión arterial alta.... Acumulación de plaquetas en las arterias (aterosclerosis).... Antecedentes familiares.... Síndrome de Marfan y trastornos relacionados.... Válvula aórtica bicúspide ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA Estos síntomas sugieren isquemia mesentérica por embolia arterial, trombosis arterial o venosa, vólvulo o estrangulamiento intestinal, o hipoperfusión. Cuando no se detectan los síntomas agudos, puede tener lugar una necrosis intestinal e incluso la muerte. (AAA= ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL) ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA -La pérdida de vello en la cara anterior de las piernas ocurre cuando disminuye la perfusión arterial. FACTORES DE RIESGO PARA ARTERIOPATIA PERIFÉRICA DE MIEMBROS INFERIORES (COLEGIO AMERICANO DE CARDIOLOGÍA).: - Edad mayor o igual a 65 años - Edad mayor o igual a 50 años pero con ant. de diabetes -Hábito tabáquico. -Síntomas en las piernas cuando se hace ejercicio -Heridas que no cicatrizan ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Los valores menores a.9 se consideran anormales. DATO IMPORTANTE SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN: RESUMIENDO Ganclios epitrocleares por encima y detrás del cóndilo medial del húmero  ABDOMEN -En busca de masa pulsátil que sugiera aneurisma aórtico, hacerse de manera intencional en pacientes con factores de riesgo como es tabaquismo y edad avanzada. -Ganglios inguinales en caso de detectarse como a cualquier masa se le investiga tamaño, consistencia, delimitación si hay o no dolor a la palpación. MIEMBROS INFERIORES: Se debe valorar al paciente en posición supina, genitales cubiertos piernas expuestas por completo incluso sin calcetines o medias. Tamaño, simetría presencia o no de edema, patrón venoso y cualquier agrandamiento venoso, pigmentación, exantema cutáneo, cicatriz o ulcera, color o textura Inspección de la piel, lechos ungueales, presencia o no de vello en piernas y pies. PUNTO IMPORTANTE A RECORDAR Siempre la exploración es comparativa!! Hay ocasiones en que es necesario tomar mediciones con ayuda de una cinta métri- ca, cuando por ejemplo la exploración me muestra asimetría. Qué significan los hallazgos? Los pulsos carotideo, radial y femorales “saltones” se observan en la insuficiencia aórtica; los pulsos disminuidos asimétricos indican oclusión arterial por ateroesclerosis o embolia. PALPACIÓN DE PULSOS: Si el pulso femoral está ausente Debido a oclusión aórtica o iliaca, todos Los pulsos distales estarán ausentes.  PALPACIÓN: -Pulso poplíteo justo detrás de la rodilla requiere cierta flexión de la misma. -Generalmente cuando los pulsos se encuentran exagerados hablan de la presencia de aneurismas suelen ser poco frecuentes. Pulso pedio o dorsal del pie. La ausencia de pulsos pedios con pulsos femorales y poplíteos normales eleva de manera importante la posibilidad de estar frente a una arteriopatía periférica. Pulso tibial posterior. En general siempre palpar temperatura de pies y miembros inferiores y debe ser siempre Comparativo. COMPONENTES FUNDAMENTALES DE LA EXPLORACIÓN ARTERIAL PERIFÉRICA: -Medir la presión arterial en ambos brazos. - Palpar los pulsos carotídeos y auscultar en busca de soplo. - Inspeccionar color, temperatura e integridad de la piel de tobillos y pies; observar cualquier úlcera; inspeccionar pérdida de vello, cambios tróficos de la piel e hipertrofia ungueal. -Palpar los pulsos de las arterias braquial, radial, cubital, femoral, poplítea, dorsal del pie y tibial posterior. -Auscultar los posibles soplos aórticos, femorales así como carotídeos; palpar la aorta. VENAS PERIFÉRICAS: TUMEFACCIÓN Y EDEMA EN BUSCA DE FÓVEA ENFERMEDAD VENOSA PERIFÉRICA -Cuando sucede en miembros superiores suele ser debido a procedimientos realizados como puede ser por un catéter. INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA Los hallazgos asociados incluyen edema, pigmentación rojiza y púrpura, varices, anomalías eccematosas de la dermatitis por estasis (enrojecimiento, descamación y prurito) y, a veces, cianosis si el pie está en declive. TÉCNICAS ESPECIALES: PRUEBA DE ALLEN EVALUACIÓN DE LA VASCULARIZACIÓN ARTERIAL DE LA MANO. Pide al paciente que cierre con firmeza el puño de una mano; comprime entonces con fuerza las arterias radial y cubital entre los pulgares y el resto de los dedos. A continuación, pide al paciente que abra la mano en una posición relajada y ligeramente flexionada. La palma debe estar pálida.  PRUEBA DE ALLEN PRIMERO SE EVALÚA UNA ARTERIA Y DESPUÉS LA OTRA. Libera la presión sobre la arteria cubital. Si la arteria cubital es permeable, la palma debe enrojecerse en unos 3-5 seg. Se evalúa la permeabilidad de la arteria radial al liberar la arteria radial mientras se comprime la arteria cubital.  PRUEBA DE BUERGER EN INSUFICIENCIA ARTERIAL CRÓNICA ELEVACIÓN DE AMBAS PIERNAS A APROX 90° PERMECER ASÍ POR 2 MIN. Una palidez intensa con la elevación sugiere insuficiencia arterial. CONTINUACIÓN DE LA PRUEBA DE BUERGER: A continuación, se pide al paciente que se siente con las piernas colgando. Se comparan los dos pies y se registra el tiempo necesario para: 1.- El retorno del color rosado a la piel, que casi siempre es de unos 10 seg o menos. 2.- El llenado de las venas de los pies y los tobillos, que en general es de casi 15 seg. Si los pies tienen color normal y las venas de los pies se han llenado estas respuestas normales sugieren una circulación adecuada. CARTOGRAFÍA O MAPEO DE LAS VENAS VARICOSAS La cartografía puede mostrar las venas varicosas y su origen. Con el paciente de pie, coloca con cuidado los dedos sobre una vena y, con la otra mano situada por debajo de ella, comprime la vena de forma súbita. Nota si una onda de presión se transmite a los dedos de la mano de arriba. Una onda de presión palpable indica que las dos partes de la vena están comunicadas. También puede transmitirse una onda hacia abajo, pero no con tanta facilidad. EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD DE LAS VÁLVULAS VENOSAS. Con la prueba del llenado retrógrado (Trendelenburg), puede evaluarse la capacidad valvular de las venas comunicantes y del sistema safeno. 1.- Ocluye la vena safena mayor en la parte alta del muslo mediante compresión manual, 2 fases aplicando suficiente presión para obstruir la vena, pero no los vasos más profundos. 2.- Pide al paciente que se ponga de pie. Mientras se mantiene la vena ocluida, se observa el llenado venoso de la extremidad inferior. De modo normal, la vena safena se llena desde abajo en unos 35 seg, tiempo que tarda la sangre en pasar por el lecho capilar hasta el sistema venoso. 3.- Después de que el paciente permanezca 20 seg de pie, se libera la compresión y se comprueba si se produce un súbito llenado venoso adicional. De modo normal, el llenado lento continúa porque las válvulas competentes de la vena safena bloquean el flujo retrógrado. Cuando los dos pasos de esta prueba son normales, la respuesta se denomina “negativa- negativa”. REGISTRO DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA: SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO “Miembros inferiores temperatura normal y sin edema. Sin varices ni cambios por estasis. Pantorrillas blandas e indoloras. Sin soplo femoral ni abdominal. Los pulsos braquiales, radiales, femorales, poplíteos, dorsales del pie (DP) y tibiales posteriores (TP) son 2+ y simétricos”. normalidad “Palidez en los miembros inferiores por debajo del centro de la pantorrilla, con notable pérdida de vello. Aparición de rubor con los miembros en declive, pero sin edema ni ulceración. Soplos femorales bilaterales; no se ausculta ningún soplo abdominal. Pulsos braquiales y radiales 2+; femorales, poplíteos, DP (dorsal posterior) y TP(tibial posterior) 1+”. Cuadro sugestivo de insuficiencia arterial. Gracias Éxito en su exámen segundo parcial.