קורס מרשם רוקח - 14 PDF

‫קורס מרשם רוקח‬ ‫מפגש מס' ‪ - 1‬חקיקה ‪ -‬פרופ' אייל שוורצברג‬ ‫היום כבר קימת אופציה של מרשם חירום דרך תקנת 'ניפוק במצב מיוחד' ‪ -‬מצבים‬ ‫בהם מטופל נזקק לתרופות ועלינו להחליט אם מדובר במצב חיום או לא‪.‬‬ ‫כיום לא ניתן לתת בישראל מרשם ראשוני ל...

‫קורס מרשם רוקח‬ ‫מפגש מס' ‪ - 1‬חקיקה ‪ -‬פרופ' אייל שוורצברג‬ ‫היום כבר קימת אופציה של מרשם חירום דרך תקנת 'ניפוק במצב מיוחד' ‪ -‬מצבים‬ ‫בהם מטופל נזקק לתרופות ועלינו להחליט אם מדובר במצב חיום או לא‪.‬‬ ‫כיום לא ניתן לתת בישראל מרשם ראשוני לתרופות כרוניות‪.‬מרשם רוקח מאפשר רק‬ ‫מרשמי המשך וכן עוד ‪ 21‬תרופות רוקח בהן ניתן להתחיל טיפול‪.‬‬ ‫בבסיס כל אלו נמצא הנושא של היענות לטיפול התרופתי‪.‬כיום מדברים על ‪PDC 80%‬‬ ‫או ‪ - MPR‬שני מונחים שההבדל ביניהם הוא שאם מסתכלים על מטופל שקיבל מרשם‬ ‫ל ‪ 3‬חודשים ולקח את כולם ה מדיקיישן פוזיישן רשיו הוא ‪.1‬ה ‪ PDC‬מחמיר יותר ומדבר‬ ‫על האם נטל ביום ספציפי‪.‬מי שנוטל ‪ 80%‬הוא בסדר מבחינת היענות לפי כלל אצבע‬ ‫זה‪.‬עם חלק מהתרופות זה מעט מדיי‪.‬חלק מהמחשבה על מרשם רוקח היתה ברצון‬ ‫להגביר היענות לטיפול‪.‬‬ ‫סקירה היסטורית‬ ‫במשך שנים רבות לפי סעיפ ‪ 26‬לפקודת הרוקחים רשום שלא ינופק תכשיר מרשם‬ ‫אלא לפי מרשם חתום בידי רופא‪.‬גם בתקנות הרופא מרשם רופא רשום שמרשם‪,‬‬ ‫כהגדרתו ‪,‬כתב חתום בידי רופא‪.‬‬ ‫כך החקיקה היתה משיקה ומשלימה‪.‬כך היה במשך הרבה מאוד שנים‪.‬‬ ‫מדרגות חקיקה‬ ‫ההבדל בין פקודה לבין חוק ‪ -‬הפקודה היא מתקופת המנדט‪.‬כשקמה המדינה הולט‬ ‫שאין יותר פקודות ואנו מחוקקים את החוקים שלנו ולכן כל מה שחוקק אחרי קום‬ ‫המדינה הוא חוק‪.‬מבחינת כיבוד ‪ -‬הם שווי ערך‬ ‫פקודות וחוקים הם חקיקה ראשית‪.‬כשרוצים לפרוט את מה שקוה בחקיקה הראשית‬ ‫ולהוריד הנחות לשטח הולכים ומתקנים תקנות‪.‬התקנות מפרשות את החוק‪.‬גם הן‬ ‫מתקבלות בכנסת‬ ‫מתחתן יש נהלים שנכתבים ע"י משרד הבריאות והם לא יכולים לגבור על התקנות או‬ ‫על החוק‪.‬אפשר לחמיר בנוהל ולא להקל בנוהל‪.‬‬ ‫יש עוד דבר שנקרא הסכמת המנהל‪.‬זה ה ‪.29‬אותו מפרסם משה"ב והוא נרשם‬ ‫ברשומות ונושא מעמד של מכעט חוק‪.‬כדי לשנות תקנות או חוקים צריך להביא אותם‬ ‫לכנסת‪.‬‬ ‫מתחת לאלו ישנם הנהלים הפנימיים של הקופה‪.‬‬ ‫במשך שנים רבות הגישה הנפוצה היתה שרוב הסמכויות הרפואיות ניתנים בידי רופאים‪.‬‬ ‫סגרו את הכל בחוק‪.‬‬ ‫לפני ‪ 200‬שנה הרוקחות הפכה מעט אדמיניסטרטיבית‪.‬סביב ‪ 1860‬לא היה הבדל‬ ‫גדול בין מקצועות הרפואה לבין מקצועות הרוקחות‪.‬עם השנים ועם הופעת המהפכה‬ ‫התעשייתית התרופות עברו ליצור תעשייתי‪.‬והקשר של הרוקח עם המטופל הפך רופפ‬ ‫יותר‪.‬הענפים התפצלו ‪ -‬הרוקחים עברו לעבוד בבתי חולים או בקהילה‪.‬‬ ‫ב ‪ 1950‬הרוקחים עשו רק דיספנסינג ‪ -‬הביאו תרופות מהמגירה ללא שום אינפוט‬ ‫ובבתי החולים ‪ -‬אסםקה למחלקות‪.‬זה היה עד שנות השישים או השבעים בארה"ב עד‬ ‫שהרוקחים התחילו להצטרפ לביקורי רופאים בבתיה"ח ולתרום לקבלת ההחלות של‬ ‫הרופא‪.‬אלו יסורדות הרוקחות הקלינית‪.‬גם בקהילה‪ ,‬תחת חקיקה‪ ,‬החלו למסור‬ ‫הסברים (בארץ זה קרה רק ב ‪.)2002‬במקביל השתנו גם תכניות הלימודים ונוצר‬ ‫הענפ פרמצויטיקל קר בשנות התשעים‪.‬הבעיה היא שלמרות ההתאוששות איבדנו‬ ‫הרבה מיולותינו כמטפלים והיום אנחנו מנסים להשיב אותם בחזרה ‪ -‬בין אם זה מרשם‬ ‫רוקח ובין אם זה היעוץ הרוקחי‪.‬‬ ‫מרשם רוקח ‪ -‬המשך או ראשוני‪.‬‬ ‫הטיימליין הזה הוא זה שהפך את הרוקח למטפל כך שב ‪ 98‬בחוק זכויות החולה הרוקח‬ ‫הוגדר כמטפל‪.‬‬ ‫כבר ב ‪ 2003‬הוקם צוות שיבדוק את נושא מרשם הרוקח‪.‬אנחנו ‪ 21‬שנים אחרי וזה‬ ‫רק מעיד על פרק הזמן הממושך שלוקח לחקיקה לקרום עור וגידים‪.‬יש כאן תלות‬ ‫גדולה מאוד גם בקופת החולים כדי להוציא את החקיקה לפועל‪.‬‬ ‫הרוקחים ומשהב היו בעד ‪ :‬חלוקת נטל‪ ,‬קשר אישי רופא‪ -‬רוקח‪-‬מטופל‪.‬נמצא גם שיש‬ ‫פחות תביעות (אם כי יש גם פחות מרשמים)‪ ,‬רוקחים יודעים לנהל בעיות הנוגעות‬ ‫לתרופות‪.‬יש בכך המון הגיון ‪ -‬הלא בעת קריאת המרשם אנחנו מקבלים את ההחלטה‬ ‫אם לנפק או לא‪.‬לאבחן זה נושא מורכב יותר‬ ‫הרופאים היו נגד ‪ :‬הם לא אהבו את הרעיון‪.‬ראו עצמם בראש הפירמידה‪.‬טענו שאין‬ ‫תחליפ לשנות הלימוד‪ ,‬שיהיו יותר טעויות‪ ,‬שלא יהיו פיקוח ומעקב‪ ,‬שהרופא הוא מנהל‬ ‫הטיפול‪ ,‬סיבות כלכליות ‪ -‬רוקחים יפנו יותר לבדיקות וכו'‪.‬‬ ‫היה מאבק ויו"ר ועדת העבודה דאז‪ ,‬שאול יהלום‪ ,‬ראה את הבלגאן וסירב לאשר את‬ ‫הצעת החוק‪.‬הוא החזיר אותה לועדה מייעצת שנטתה לקבל את טענות ההסתדרות‬ ‫הרפואית‪.‬‬ ‫שנתיים מאוחר יותר‪ ,‬ב ‪ ,2006‬במסגרת חוק ההסדרים (חוק בו נעשים כל מני הסדרי‬ ‫תן לי ואתן לך ומופעלות הרבה מניפולציות)‪.‬בתיקון מס' ‪ 14‬לפקודת הרוקחים נקבע‬ ‫שרוקחים יוכלו לנפק תרופות מרשם שלא עפ"י מרשם עפ"י הוראות שינתנו בתקנות‪.‬‬ ‫כלומר‪ ,‬יש חוק אבל אין תקנות וחוק לא שווה כלום בלי תקנות‪.‬האמינו שזה יתן עוד‬ ‫זמן להארי להתנגד ובינתיים לחוק לא יהיה שיניים‪.‬ככה דחו את הקץ‪.‬בהוראות ייכתבו‬ ‫סוגי התכשירים‪ ,‬נקבע שהמרשמים יוכלו להנתן למי שיוגדר ככרוני‪ ,‬ההכשרה הנדרשת (‬ ‫‪ 5‬שנות רוקחות ו‪ 68‬שעות קורס מינימום)‪ ,‬תיעוד ודיווח בדבר הניפוק וכן העברת‬ ‫המידע לרופא על מנת לסגור את המעגל‪.‬‬ ‫לפי זה תיקנו גם את תקנות הרוקחים (מ ‪.)1981‬המנהל הוא מנכ"ל משהב (שר הוא‬ ‫אישיות פוליטית ולא מנהל מקצועי)‪.‬המנכ"ל מאציל סמכויותיו על הפקידים‪ ,‬במקרה‬ ‫זה ראש אגפ רוקחות‪.‬לכן בסיום הקורס מגישים את הבקשה למשהב‪.‬לפי זה משהב‬ ‫מנפיק רשיון לתת מרשם רוקח‪.‬‬ ‫ההרשאה היא לתקופה שהורה המנהל‪ ,‬מה שהיה בעבר חמש שנים‪.‬עכשיו ההרשאה‬ ‫האישית היא לתמיד אלא אם ניטלה‪.‬לפי הפקודה המרשם הוא רק לתרופות כרוניות‪,‬‬ ‫לפי מרשם מקורי שניתן בידי רופא ללא סטיה ממנו (מטופל כרוני מוגדר ככזה אחרי ‪3‬‬ ‫חודשי טיפול)‪.‬פרק הזמן המקס' הוא ‪ 6‬חודשים אז נדרש מרשם רופא‪.‬לא יינתן מרשם‬ ‫אלא לאחר שרוקח עשה בירור‪.‬נוהל ‪ 112‬ו ‪ 113‬מגדירים את האופן בו נעשה הבירור‬ ‫ואנו עוד נדון בכך בהמשך‪.‬‬ ‫לא ניתן לרשום את כל סוגי התכשירים (נניח‪ ,‬אופיאטים לא‪ HIV ,‬לא ועוד)‪ ,‬תנאים‬ ‫לגביי מרשם ועוד‪.‬‬ ‫בכדי לרשום יש צורך בגישה לתיק הרפואי של המטופל‪.‬בכללית היום ניתן לגשת‬ ‫לבדיקות מעבדה ול"ד דרך מע' אופק‪.‬‬ ‫כמובן שצריך דיווח‪ ,‬סודיות ומתן דפ הסבר‪.‬‬ ‫ההכשרה בבי"ס לרוקחות או לרפואה‪.‬‬ ‫בכדי להתקין תקנות מינו ועדה בראשות פרופ' גרשון גולומב‪.‬הם התבקשו להגיש‬ ‫תקנות עד סופ ‪ 2006‬אלא שהמסמך לא הוגש לכנסת‪.‬‬ ‫ב ‪ 2012‬כשאייל נכנס לתפקיד ראש אגפ הרוקחות הוא ניסה לקדם את התקנות‬ ‫האלו‪.‬הרבה מהיכולת לקדם חוקים טמונה בכישורים פוליטיים אלא שב ‪ 2012‬היו‬ ‫בחירות והכל נקטע כי לא ניתן להכריח ממשלה חדשה לקחת חוקים שהקודמת‬  ‫קידמה‪.‬זה עצר לעוד שנה וחצי וחזר ב ‪ 2014‬אז חתמה יעל גרמן על תקנות מתן‬ ‫מרשם בידי רוקח בעל הרשאה אישית‪.‬‬ ‫בתקנות יש הרבה הסכמה על סודיות‪.‬יש הגדרות לגביי חתימה מאובטחת והכוונה היא‬ ‫שהכל יהיה ממוחשב ומתועד (לא מרשמים ידניים)‪.‬‬ ‫רוקח אחראי אינו רוקח בעל הרשאה אישית בהכרח‪.‬‬ ‫רוקח בעל הרשאת שימוש ‪ -‬הרשאה להשתמש במידע שנתנה קופ"ח‪.‬‬ ‫פנקס התכשירים ‪ -‬התרופות הרשומות בארץ‪.‬אנחנו יכולים לרשום רק מפנקס‬ ‫התכשירים‪.‬לא ‪ ,29‬גם לא מוסדי‪.‬‬ ‫תנאים למרשם לטיפול המשכי‬ ‫ב ‪ 2024‬נעשה תיקון שהקל את התקנות‬ ‫סעיפים אלו חייבים להתקיים ‪:‬‬ ‫‪.1‬חובת הרשאה אישית‬ ‫‪.2‬התכשיר רשום בפנקס ומסווג לפי קבוצות טיפוליות (‪ - ATC‬קטגוריית תרופות‪.‬שיטת‬ ‫סיווג שלה ‪ - WHO‬קוד עם ‪ 5‬מס' כשהאות הראשונה מצביעה על הקבוצה הגדולה ‪-‬‬ ‫עיכול‪ ,‬דם וכו'‪ ,‬על זה מוסיפים מספרים‪.‬ה ‪ ATC‬נותן עוד אפשרות לעשות קיבוץ של‬ ‫מס' תרופות מאותה קטגוריה‪.‬זה נקרא ‪( DDD‬דיילי דיפינד דוז))‬ ‫לכל תכשיר יש ‪ ATC‬וזה כלי שמאפשר לא להתייחס לשם המסחרי‪.‬זה חשוב כי יש‬ ‫רשימה של תרופות שנמצאות בתוספת הראשונה עם ה ‪ ATC‬שלהן‪.‬לא נתנו לרוקחים‬ ‫את כל קטגוריות ה ‪.//ATC‬אנט' כרונית‪ ,‬נניח‪ ,‬לא ניתן לרשום‪.‬‬ ‫‪.3‬בנוספ‪ ,‬חובה להסביר למטופל י מדובר במרשם רוקח‬ ‫‪.4‬מופיע בתעודת הרישום (לא ‪ 29‬ג')‬ ‫‪.5‬מיועד לחולה שנדרש למצב כרוני (‪ 6‬חודשים לפחות‪ ,‬מה שהשתנה ב ‪ 2024‬ל ‪4‬‬ ‫חודשים)‬ ‫‪.6‬המרשם ניתן לאחר תשאול או בירור ובדיקת מידע רפואי בתיק‪.‬בסבירות גבוהה זה‬ ‫יעשה בחדר יעוץ וכן בוצע בירור של ת"ל ותגובה לטיפול‪.‬נניח‪ ,‬מטופל רוצה המשך של‬ ‫סטטינים אבל אנו רואים עליה ב ‪.CPK‬דוגמה נוספת היא ‪ TSH‬גבוה על רקע טיפול‬ ‫באלטרוקסין‪.‬חובתנו גם לא לתת טיפול אם יש בעיה וכן התייחסות לת"ל מטרידות‪.‬‬ ‫מרשם אינו עניין של מה בך‪.‬‬ ‫תקנות מרשם רוקח אינן תקנות שע"ח והן אינן קשורות להאם ישנו רופא במרפאה‪.‬‬ ‫‪.8‬המטופל נבדק בידי הרופא בתקופה של תשעת החודשים שבהם הוא צפוי היה‬ ‫להשתמש בתרופה‬ ‫‪.9‬המרשם יינתן לתקופה שלא תעלה על שישה חודשים מיום שהסתיימה תקופת‬ ‫המרשם האחרון שנתן הרופא‬ ‫‪.10‬המרשם יכלול את הפרטים המפורטים בתקנה ‪( 7‬הוראות רישום מרשם אם הבנתי‬ ‫נכון)‬ ‫‪.11‬המרשם ניתן למטופל עצמו ולא למיופה כוח‪.‬חייבים תשאול‪.‬גם ילד צריך לשהות‬ ‫בחדר אך אין הגבלת גילאים‪.‬נניח‪ ,‬ילד עם משאפ אסתמה‬ ‫‪.12‬המרשם יינתן כל עוד הרופא לא יסרב‬ ‫עד כה דיברנו על מרשם המשכי‪.‬כעת נדבר על תרופות רוקח‪.‬‬ ‫‪.1‬גם כאן חובת הרשאה אישית‬ ‫‪.2‬התכשיר מופיע בפנקס ומכיל חו"פ המופיע בתוספת השניה לתקנות‬ ‫‪.3‬המרשם ניתן לאחר תשאול ועיון במידע הנדרש‪.‬המטופל צריך לתת הרשאה לגישה‬ ‫לתיק הרפואי‪.‬‬  ‫‪.4‬המרשם הוא לטובת בריאות המטופל ולא למטרת רווח‬ ‫‪.6‬התשיר ניתן לטיפול לפי ההתויה הרשומה‬ ‫‪.7‬תרופה אינה בהכרח בעלות הקופה‪.‬יתכן מחיר אחר‬ ‫‪.8‬כאן המקסימום אינו חצי שנה אלא ‪ 30‬יום כי מרבית התכשירים הם כאלו שאם הוא‬ ‫סובל ממצב כרוני עדיפ לו לקבלם במרשם רציפ‬ ‫‪.9‬גם כאן ‪ -‬איסור על מיופה כוח‬ ‫הסכמת המטופל לעיון במידע הרפואי‬ ‫ההסכמה תינתן מדיי שנה לאחר הסבר בדבר השירות‪ ,‬היקפ השימוש והמידע שייחשפ‬ ‫בפני הרוקח‪.‬יש לעשות זאת אחת לשנה‪.‬‬ ‫בעבר נדרש טופס הסכמה מדעת והעתק‪.‬היום אין צורך אלא רק לתעד‪.‬‬ ‫מטופל יכול להחליט שאינו רוצה‪.‬‬ ‫בכללית בונים מע' רישום שתאפשר לנו לראות האם המטופל ביקר אצל רופא וכן‬ ‫יחסום מולקולות שאסור לנו לרשום‪.‬‬ ‫הנגשת המידע הרפואי‬ ‫יש צורך בהסדרת הגישה למידע הנדרש כולל מה שקשור לתכנית השב"נים אך ורק‬ ‫למבוטחים שנתנו את הסכמתם (פעם בשנה‪ ,‬כאמור) ויש גם פרטים לגביי אבטחת‬ ‫המידע וכל הכרוך בכך‪.‬‬ ‫אנו נעבור על זה יחסית מהר כי עוד לא ברור איך בדיוק זה ייראה בכללית אך חשוב‬ ‫להבין שזה מחייב אותנו להסדיר את הנושא הזה ואם אנו חשים שאין לנו די מידע ההגיון‬ ‫אומר שאסור לנו לעסוק בזה‪.‬כאן נכנס הנושא של תביעות וכו'‪.‬‬ ‫עיון במידע הרפואי‪ ,‬רשימת תכשירים שנופקו למטופל וכו'‪ ,‬שני מועדי טיפול אחרונים‪,‬‬ ‫אבחנות והוראות הרופא בעניין מתן תכשירים‪.‬נניח‪ ,‬אם נראה תחת הוראות הרופא‬ ‫שהוא לא מוכן שנרשום עלינו לעצור כאן וכן בדיקות שתן‪ ,‬צואה ודם שרלוונטיות‬ ‫עבורנו‪.‬נניח ‪ ,INR‬טסיות‪ ,‬כדוריות ועוד לפני רישום קומדין על מנת להבין את מצב‬ ‫המטופל הכולל‪ - ACE.‬ערכי ל"ד‪ ,‬אשלגן‪ ,‬תפקודי כליות ועוד‪.‬‬ ‫יש צורך לתעד את מתן המרשם לפי טופס התיעוד כדי שתהיה המשכיות טיפול אשר גם‬ ‫הרופא יוכל לראות‪.‬‬ ‫לפי חוק זכויות המטופל אי תיעוד של מפגש מטופל‪-‬מטפל הוא עבירה פלילית‪.‬תיעוד‬ ‫הוא א"ב של עבודה מול המטופלים‬ ‫הפרטים‬ ‫שם הרוקח נותן המרשם‪ ,‬מקום עבודה‪ ,‬טלפונים‬ ‫תאריך מתן המרשם‬ ‫שם המטופל‪ ,‬מינו וגילו אם הוא פחות מ ‪ 18‬וכמובן ת‪.‬ז שלו‬ ‫שם התכשיר‬ ‫הוראות שימוש‬ ‫חתימה וחותמת‬ ‫המרשם יישמר בפנקס‬ ‫טופס תיעוד‬ ‫יכיל את כל פרטי סעיפ ‪7‬א ‪ -‬להגיד מה עשינו‪ ,‬מה כלל תהליך הבדיקה ‪ -‬ראינו בדיקות‬ ‫דם‪ ,‬תשאלנו מטופל וכו'‪.‬לרשום הכל ‪.‬‬ ‫אלו יישמרו לתקופה של ‪ 3‬שנים כדי שבמפגש הבא נוכל להתרשם מהפגישה הקודמת‬ ‫ופרק זמן של ‪ 3‬שנים הוא פ"ז סביר לצורך זה‪.‬‬ ‫טופסי התיעוד יעמדו תמיד לביקורות משה"ב (שליחי ה'מנהל')‬ ‫כנראה שגם זה ייעשה מאופן מובנה ע"י הקופה‪.‬‬ ‫ההרשאה תינתן רק במסגרת העבודה ולא עצמאית‪.‬‬ ‫המנהל רשאי לבטל הרשאה אישית באם הרוקח התנהג בצורה שאינה הולמת את‬ ‫המקצוע‪ ,‬עבר על הוראות פקודת הרוקחות‪ ,‬הורשע בעבירה פלילית ועוד‪.‬נניח‪ ,‬סחר‬ ‫בלוריוון‪.‬גם מי שהורשע בעבירה על פקודת הפוריות (נניח‪ ,‬להשוויץ לאנשים במרשמים‬ ‫שרשמנו)‪.‬‬ ‫זה לא לכל החיים אלא לחמש שנים וקיימת זכות הערעור‪.‬‬ ‫אם בוטלה ההרשאה יש חובה לדווח לכל קופות החולים‪.‬‬ ‫יהיה אתר בו יפורסמו כל שמות הרוקחים שיש להם הרשאה אישית‪.‬‬ ‫דרישות הכשרה והשתלמות‬ ‫בי"ס לרוקחות או לרפואה‬ ‫היקפ של לא פחות מ ‪ 60‬שעות (שלנו ‪ )68‬לפי תכנית שאישר המנהל‪.‬אינט'‪ ,‬בדיקות‬ ‫מעבדה‪ ,‬פעילות פרמקולוגית קלינית וטיפול בקב' מיוחדות ובילדים‪.‬‬ ‫ציון עובר ‪65‬‬ ‫פרטיות ואבטחת מידע‬ ‫יש המון דברים שקשורים לאחריות כללית ‪ :‬ממונה אבטחת מידע וכו'‪.‬עלינו לדעת רק‬ ‫שהוא מי שידריך אותנו‪.‬‬ ‫הרוקח האחראי צריך לוודא גישה למערכת וכי היא אינה נגישה לכלל‪.‬‬ ‫הרוקח יתחבר רק למע' התקשורת של קופ"ח‪.‬‬ ‫זיהוי הרוקח יעשה ע"י כרטיס חכם או חתימה דיגיטלית‪.‬‬ ‫כל המידע חייב להיות מוצפן‬ ‫אחריות הביצוע תחול גם על הרוקח האחראי אך בבימר"ק בו מעל ‪ 10‬רוקחים‬ ‫רושמים ‪ -‬גם על הממונה לאבטחת מידע ‪.‬‬ ‫ההרשאות יינתנו רק בזמן העבודו הומי שאיבד את הרשאתו ינותק במיידי מהמערכת‪.‬‬ ‫אחת לרבעון הממונה על אבטחת המידע יוודא שכולם ברשימה‪.‬‬ ‫ההתחברות למע' תיעשה בנפרד מההתחברות למע' ‪ -‬לא ע"י הסיסמה של כללית‬ ‫דבר ראשון יופיע שם שהמטופל זוהה ונתן את הרשאתו‪.‬‬ ‫הזיהוי ייעשה ע"י קוד אישי לנייד או תעודה מזהה‪.‬לא כרטיס מגנטי (לא בטוחה‪.‬‬ ‫לבדוק)‬ ‫הגישה היא בשעות העבודה‪ ,‬בהן מנפקים‬ ‫מרגע שניתן מרשם התיעוד לא יוכל להמחק מהמע' והממונה על אבטחת מידע יוודא‬ ‫שאין אירועים חריגים‪.‬‬ ‫צריך הסכם התקשרות עם בית המרקחת וכן פירוט מה מותר ומה אסור לעשות‪.‬‬ ‫אם קיים אירוע אבטחה יש לתעדו ולטפל בו‬ ‫חתימה מאובטחת תונפק ע"י קופת החולים ודפ ההסבר יימסר לידי המטופל ויכלול‬ ‫הסבר על הרשאה אישית‪ ,‬כתובת אתר האינט'‪ ,‬שמירת סודיות ועוד‪.‬‬  ‫פיקוח ובקרה‬ ‫טפסי תיעוד‬ ‫מסמכי התקשרות‬ ‫לדרוש מנותן ההכשרה למסור מסמכים הנוגעים לתכנית הלימודים‬ ‫ממונה מרשמי רוקח‬ ‫שיתחיל הרישום ממונה במשהב יעבור על הדברים האלו‪.‬‬ ‫תוספת‬ ‫בתוספת הראשונה ‪ -‬תכשירים עליהם ניתן לרשום מרשם המשכי לפי קב' (עור‪,CV, GI ,‬‬ ‫מע' הורמונלית‪ ,‬עצבים‪ ,‬חושים‪ ,‬מע' הורמונלית‪ ,‬סוכרת‪ ,‬נוגדי בחילה ועוד)‪.‬נלמד על‬ ‫כולם‪.‬‬ ‫בתוספת השניה ‪ -‬תכשירים שניתן לתת במרשם ראשוני (סירקדין‪ ,‬ויאגרה וכו')‬ ‫נוהל ‪ - 113‬יעוץ רוקחי‬ ‫המטרה במרשם רוקח היא להחליט אם לרשום או לא לרשום‪.‬‬ ‫נוהל זה נותן לנו את הכלים ולכן מומלץ שנקרא אותו היטב‪.‬‬ ‫נושאים נוספים‬ ‫בדיקות בבית מרקחת ניתן רק ע"י מכשירים לשימוש ביתי‪.‬בחו"ל יש הרבה יותר‬ ‫אפשרויות‪.‬‬ ‫נוהל ‪ - 154‬ניפוק בלא מרשם בשל צורך מיידי ודחופ זו לא תרופת רוקח ולא מרשם‬ ‫המשכי וזה אמור לתת לנו את הכלים להתמודד עם בעיות כמו התקפ אסתמה‪.‬בנוהל‬ ‫הזה מרשם מבקשים רק מרופא‪.‬‬ ‫הרוקח עושה את התשאול לפי ‪ 113 ,112‬ומוודא כי המינון הוא כזה שהמטופל כבר‬ ‫קיבל מרופא‪.‬זה רק יעבור תרופות כרוניות‪.‬הכמות היא המינ' (מקס' ‪ 7‬ימים)‪.‬אסור‬ ‫סמים ופסיכו'‪ ,‬חובת סימון אריזה‪ ,‬עלות מלאה וחובת תיעוד ובקרה לשלוש שנים‪.‬נרשם‬ ‫בפנקס המרשמים‪.‬‬ ‫בדיווח שנתי גם כן מדווחים‪.‬‬ ‫נוהל ‪ 158‬תיקונים שעשו לנוהל מרשם רוקח‬ ‫נוהל ‪ 160‬מתן חיסוני שפעת ע"י רוקח לאחר בירור רגישויות ועוד‬ ‫סיכום‬ ‫תכשיר רשום ב ‪ ,ATC‬רוקח הסביר‪ ,‬מרשם אינו ‪ ,29‬טיפול המשכי לחלה כרוני (מינ' ‪3‬‬ ‫חודשים)‪ ,‬עברנו על בדקות המעב'‪ ,‬לא עולה על ‪ 6‬חודשים‪ ,‬המרשם ניתן למטופל‬ ‫בלבד‪.‬‬ ‫מרשם רוקח לתרופת רוקח ‪ :‬גם כאן חייב להיות רשום‪ ,‬הסבר שעד ‪ 30‬יום‪ ,‬נעשו‬ ‫ותועדו כל הבירורים‪.‬‬ ‫מרשם רוקח הוא צעד ראשון בדרך הנכונה בכל הקשור לעבודת הרוקח כפי שהיא‬ ‫תיראה בעתיד‪.‬האחריות היא אחריות עצומה ואין לרשום כלאחר יד‪.‬חשוב להכיר את‬ ‫החקיקה ולעבוד על פיה‪.‬לקיים את החוק כאומרו‪.‬חובה נוספת היא חובת‬ ‫ההתעדכנות על בסיס יומיומי‪.‬כל הזמן נוספות עוד התוויות ומגבלות וצריך לעבוד קשה‬ ‫כדי להשאר מעודכנים‪.‬‬  ‫* זיהוי המטופל ‪ :‬קוד לנייד‪/‬כרטיס מגנטי וגם תעודה מזהה (סעיפ ‪ 18‬סעיפ קטן ‪)3‬‬ ‫* מרשם המשכי אפשר לתת ל ‪ 6‬חודשים אבל הקופה כנראה תיתן אפשרות ל ‪4‬‬ ‫חודשים בלבד‪.‬‬ ‫מפגש מספר ‪2‬‬ ‫בדיקות מעבדה ‪ -‬פרופ' אייל שוורצברג‬ ‫כלי שישמש אותנו בקבלת החלטות בדבר מתן מרשם או סירוב לו‪.‬זהו גם כלי שכול‬ ‫לסייע בקבלת החלטות לגביי תרופת רוקח‪.‬‬ ‫חמש קבוצות עיקריות של בדיקות ‪:‬‬ ‫‪.1‬אלקטרוליטים ואנזימים מה ‪( SWA‬סרום וורק אריא)‪.‬בדם מלא יש סרום‬ ‫שלהפרדתו מהדם מבוצעת צנטריפוגה‪.‬כך מבודדים אלק' ואנ' בעלי משמעות כזו או‬ ‫אחרת‬ ‫‪.2‬המטולוגיות ‪ -‬כדוריות וטסיות‬ ‫‪.3‬סרולוגיות ‪ -‬חיפוש חלקי וירוסים‪ ,‬חיידקים או נוגדנים‬ ‫‪.4‬שתן‬ ‫‪.5‬מיקרוביולוגיות‬ ‫חיבור בדיקות המעב' עם בית המרקחת (מצגת ‪...lnking‬הקטע המודגש)‬ ‫המטרה שלנו היא ‪:‬‬ ‫לבחור את התרופה הנכונה ‪ -‬האם יש אינדיקציה או ‪.CI‬דוג' לכאלו שנותנות אינדיקציה‬ ‫‪ LDL -‬וסטטינים‪ A1C ,‬וגלוקומין‪ TSH ,‬גבוה לצד ‪ T4‬נמוך‪ ,‬שיסייעו לנו בתחילת טיפול‬ ‫וגם טיטרציה של לבוטירוקסין‪.‬דוג' לבדיקה שדרכה מתגלה ‪ CI - GFR‬נמוך ותרופות‬ ‫שמתפנות דרך הכליה‪ ,‬בדיקת הריון חיובית וסטטינים או ‪.ACEI‬‬ ‫התאמת מינונים לתפקוד כלייתי‪/‬כבדי או שינויים כאלו ואחרים בהתאם לרמות שמדדנו‬ ‫בדם ‪ -‬ליתיום‪ ,‬לדוג' וכל יתר התרופות עם חלון צר‪.‬‬ ‫מוניטורינג לסימני טוקסיות ‪ -‬היפרקלמיה‪ ,‬לדוג'‪,‬‬ ‫רמות בייסליין ‪ ACEI -‬לא נתחיל סתם אלא נבדוק קודם תפקוד כלייתי תקין וכן רמות‬ ‫אשלגן בגלל חשש להיפרקלמיה (מנגנון ‪ AT2 :‬גורם לפהרשת אלדוסטרון ומכאן‬ ‫להיפרקלמיה)‪.‬בהמשך עם ‪ ACEI‬נבדוק בסדירות ל"ד‪.‬אמור להתאזן תוך חודש בערך‪.‬‬ ‫אין טעם למדוד עד אז‪.‬בסטטינים ניקח תפקוד כבד וגם ‪.CPK‬מי שיש לו תפקודי כבד‬ ‫מוגברים ‪ -‬כך נדע שזה לא בגלל התרופה‪.‬‬ ‫אינט' תרופות ‪ -‬בדיקות (‪ - )DLI‬עלול לגרום ל ‪ FP‬או ל ‪ FN‬ולהשפיע בכך על הטיפול‬ ‫עצמו‬ ‫שיפור האיכות הרפואית ‪ -‬לבדוק ‪ - DRUG RELATED PROBLEMS‬נניח‪ ,‬היפרקלמיה‬ ‫כתוצאה מתרופות‬ ‫טבלה מסכמת‬ ‫‪.1‬בחירת תרופה‬ ‫‪.2‬מינון‬ ‫‪.3‬מעקב‬ ‫‪DLI.4‬‬ ‫‪.5‬שפור‪/‬טוקסיות‬  ‫אם ‪ GFR‬נמוך אפשר להוריד מינון אך גם להאריך אינטרוול‪.‬אפשר גם את שניהם‬ ‫ביחד‪.‬לכן חשוב לא פחות לקרוא את העלון‪.‬‬ ‫תרופות מראות רעילות ‪ -‬היפרקלמיה זה הקלאסי עקב חשש להפרעות קצב‬ ‫ניטור תרופות כמו דיגוסקין‪ ,‬פניטואין ‪ CSP‬שיש להן חלון צר וקינטיקה מורכבת‪.‬חשוב‬ ‫לנטר כדי להמנע מרעילות‬ ‫‪ - DLI‬תרופות שעושות אנמיה של פולית‪ ,‬היפרקלמיה וכו'‪ PPI.‬זו דוג' מצויינת ‪ -‬אנשים‬ ‫שהולכים לעשות תבחין נשימה ולא מפסיקים שבועיים לפני עלולים לקבל ‪( FN‬לא גדל‬ ‫‪ HP‬למרות שבפועל כן גדל)‪.‬גם בתבחינים לאלרגיה יש צורך להפסיק ‪ AH‬מחשש ל‬ ‫‪.FN‬יש גם ‪ FP‬עם סיקים מסויימים לסוכרת ותרופה שלא קלטתי את שמה‬ ‫(היקודקסטרין? תמיסה לדיאליזה)‬ ‫נקודות חיוביות‬ ‫ניטור התוצאים ‪ -‬מכוונים וורפרין לפי ‪ INR‬מטרה‬ ‫שילוב שתי תרופות כדי להתגבר על עמידויות‪.‬נניח ‪ 2‬תרופות לסוכר יחדיו‪.‬‬ ‫קוטרימקסוזול (שתי אנט') לטיפול בזיהום משולב או עמיד‪ ,‬נוגדי טסיות ‪ -‬מתן לפרק‬ ‫זמן שמשתנה לפי מקרה‪.‬ישנן מגוון התוויות (‪ MI‬מסוגים שונים‪ ,‬החדרת סטנט)‬ ‫המינימום הוא לשנה עם נוגד טסיות אחד לפחות‪ - INR.‬זמן עד ליצירת קריש‪.‬זהו‬ ‫מספר‪.‬אם הערך הוא גבוה זמן ממושך יותר לקרישה ולכן סיכון מוגבר לדימומים‪.‬‬ ‫הערך הזה אינו מוחלט אלא יחס בין שתי בדיקות ‪( PT‬פרוטרומבין טיים)‪ ,‬כשמוסיפים‬ ‫קומדין שהוא אנט' ל‪ vk‬ה ‪ PT‬מתחיל להתארך‪.‬אם מגיע לזמן קרישה מסויים ומחלקים‬ ‫למה שאמור להיות‪.‬הערך הוא זמן ביחס לקונטרול הוא פי מספר מסויים‪ INR2.‬זה פי‬ ‫‪ 2‬מקונטרול‪ ,‬לדוג'‪.‬בד"כ מכוונים ליחס של ‪ 2-3‬ואפילו ‪.2-2.5‬ל ‪ NOAC‬אין יחס‪.‬לא‬ ‫עושים להן ‪.INR‬אם רוצים לבדוק את יעילותן עושים מבחן ששמו פקטור ‪ 10A‬אך הוא‬ ‫אינו מבוצע בשגרה‪.‬כך ל ‪ ,NOAC‬שהן בטוחות יותר קיים חיסרון של קושי בניטור‪.‬יחס‬ ‫‪ INR‬נבנה כדי להשיג סטנד' בכל העולם כך שכך רוא בעולם יוכל להסתכל עליו ולהבין‪.‬‬ ‫פעמים רבות מתחילים טיפול בקומדין במקביל לאנוספרין כי תיתכן החמרה במשך כ‬ ‫‪ 72‬שעות עד שכל האנטי גורמי קרישה יפסיקו להפגע‪.‬היום גם לא עושים מינוני‬ ‫העמסה מוגברים של קומדין‪.‬‬ ‫‪ CI‬לבדיקות‬ ‫נויטרופניה ‪ -‬הפסקת כימו‬ ‫צבעי ניגוד ‪ -‬עלולים לפגוע בכליות ולהוביל לערך קריאטינין מוגבר‪.‬אחרי מתן של‬ ‫חומרי ניגוד יכול לקרות מצב עקב הצטברותם בכליה היא תיפגע ויתרחש אס"כ חריפה‪.‬‬ ‫אם לפני צנתור קריאטנין ‪ 1‬ואחריו ‪ 1.3‬המשמעות היא שלמרות הנורמל יש ‪.ARF‬‬ ‫תרופות כמו ‪ ACE‬ומטפורמין עלולות לגרום אס"כ ‪ -‬אם נראה שהקריאטינין עלה מ ‪1‬‬ ‫בשגרה ל ‪ 1.3‬נמתין ‪ 48‬שעות ורק אחרי שעבר נמשיך טיפול‪.‬‬ ‫אינדיקציות‬ ‫‪ - GCSF‬נותנים בעיקר בנויטרופניה‪.‬קורה בעיקר בכימו‪.‬נותנים תרופות אלו כי לעודד‬ ‫יצירת ‪WBC‬‬ ‫‪ - A1C‬התקין הוא עד ‪.5.7‬בהודקים כל ‪ 3‬חודשים בגלל משך החיים של כדורית הדם‪.‬‬ ‫‪ A1C‬בניגוד לסוכר בצום‪ ,‬נותן ממוצע ‪ -‬ככל שהחשיפה לסוכר ממושכת כך הערך גבוה‬ ‫יותר לסוכרתי בד"כ מכוונים לאיזור ה ‪ 6.5-7.5‬בגלל התשלום בת"ל‪ ,‬בעיקר בהיפו‪.‬יש‬ ‫תרופות שיכולות לעשות היפר ולהכשיר את הקרקע לסוכרת ‪ -‬סימפטומימטים‪ ,‬הורמוני‬ ‫תירואיד‪ ,‬סטרואידים‪ BB ,‬ביחד עם תיאזידים‪ ,‬סטטינים‪.‬‬ ‫תרופות שמורידות רמות סוכר ‪ ,ACE -‬סליצילטים‪ ,‬בתא אגוניסטים‪.‬‬ ‫תרופות אטיפיות יכולות לגרום לעליה בסוכר‪ ,‬במשקל וגם בעמידות לאינס'‪.‬הבעייתיות‬ ‫ביותר הן לפונקס‪ ,‬אולנזפין ועוד אחת‪.‬‬ ‫מינונים‬ ‫שימוש ב ‪( GFR‬פינוי קריאטינין) להתאמת מינוני תרופות‬ ‫טירוקסין ‪ -‬התאמה לפי ה ‪TSH‬‬ ‫‪ - EPO‬מגרה יצור כדוריות אדומות‪.‬מתן בדיאליזה למי שאין להם כדוריות אדומות‬ ‫(מופרש מיותרת הכליה)‪.‬המינון נקבע לפי המטוקריט ‪.HCT‬אנחנו לא רוצים מינון‬ ‫גבוה מדיי כדי להמנע מפוליציטמיה שהיא עודפ ‪ RBC‬וטסיות (‪ HCT‬מוגבר) שגורם‬ ‫לבעיות קרישת דם מוגברת‪ ,‬יל"ד וצרות אחרות‪.‬‬ ‫וורפרין ‪ -‬נותנים ‪ 5‬מ"ג ועולים עד ליעד ‪INR‬‬ ‫במצגת טבלה ‪ -‬תרופות ובדיקות המעבדה שיש לבצע עבורן‬ ‫סטטינים ‪ALT, AST, CPK -‬‬ ‫טרבינפין ‪ALT, AST -‬‬ ‫משתנים ‪ -‬אשלגן‪ ,‬קריאטינין‬ ‫מטפורמין ‪ -‬קראטינין‬ ‫אלוריל ‪ -‬קריאטינין‬ ‫‪ ACEI‬כדאי להתחיל בלילה‪.‬תרופות פוטנטיות מאוד ויכולות להוריד ל"ד‪.‬עדיפ שאדם‬ ‫יחווה תל"ד במיטה בשכיבה ולא בעמידה או בפעילות‪.‬פעמים רבות גם עושים הפסקה‬ ‫במשתנים‪ ,‬במיוחד פוזיד‪ ,‬לכ ‪ 24‬שעות‪.‬פוזיד מוריד את נפח הדם‪ ,‬פחות דם מגיע‬ ‫לכליה‪.‬אם ניתן עם ‪ ACE‬רמות הרנין יכשירו את הקרקע להווצרות ‪.AT2‬ההפסקה‬ ‫תנרמל רמות רנין כך של"ד לא יפול‪.‬‬ ‫חומצה אורית‬ ‫מורידות ‪ -‬לוסרטן‪ ,‬אלופורינול‬ ‫מעלות ‪ -‬אספירין‪ ,‬משתני תיאזיד‪( CSP ,‬מונע הפרשתו)‬ ‫חומצה אורית עלולה לשקוע במפרקים ולגרום לגאוט (שיגדון)‬ ‫תופעות לוואי של בדיקות‬ ‫טייפ ‪( A‬אאוגמנטד) ‪ -‬יש יחס מנה תגובה‬ ‫מתן וורפרין ‪ INR -‬יתארך ויש סכנה לדימום‪ ,‬אינס' ‪ -‬גלוקוז ירד וסכנת היפו‪ ,‬גנטמיצין ‪-‬‬ ‫נפרוטוקסי ואוטוטוקסי‪.‬‬ ‫טייפ ‪( B‬ביזאר) ‪ -‬אין יחס מנה‪-‬תגובה‬ ‫בניגוד לטייפ ‪ A‬אלו אינן צפויות‪.‬נניח‪ ,‬לא יודעים אם כליה תיפגע כתוצאה מאיבופרן כי‬ ‫אינן עובדות על הכליה‪.‬‬ ‫אנטגוניזם‬ ‫אינט' שיביאו לכך שיעד טיפולי לא יושג‪.‬נניח‪ ,‬שתי תרופות לטיפול בפטרת שסותרות‬ ‫זא"ז כך שפטריה לא תושמד‪.‬וורפרין ו ‪ - VK‬יש אנטגוניזם‪.‬אנטידוט לוורפרין אינו ‪VK‬‬ ‫כי פעילותו אורכת זמן (מהמתן ועד ליצור גורמי קרישה)‪.‬לכן נותנים פקטורי קרישה‬  ‫טריים (פרש פרוזן פלזמה) שיתניעו את הקרישה בגופ‪ VK.‬גם יש לתת ‪ IM‬ואם ניתן‬ ‫למישהו עם ‪ INR‬מוארך הוא יכול לדמם לתוך השריר‪.‬‬ ‫‪OVERLAPING TOXICITY‬‬ ‫תרופות עם ת"ל באותו כיוון שיכולות להגביר ת"ל זו של זו‬ ‫היפרקלמיה‬ ‫משתנים משמרי פוטסיום‬ ‫‪BB‬‬ ‫‪CSP‬‬ ‫‪ ACE‬ו ‪ARB‬‬ ‫גלוקוז או מחסור באינס' גורמים לשחרור קליום‬ ‫הפרינים (כתוצאה מפגיעה בתפקוד הכלייתי ע"י פגיעה בסינתזת אלדוסטרון‬ ‫אם יש היפרקלמיה קיים טיפול אך קודם יש ללכת ולבדוק אילו תרופות חשודות בכך‬ ‫שגרמו להיפרקלמיה‪.‬אולי קיבלו הידרוקורטיזון שגורם היפו ואז כדי למנוע כניסה להיפו‬ ‫נותנים אשלגן בכדורים ואז שוכחים להוריד להם דורים אלו‪.‬חשוב לשים לב לזה ‪ -‬האם‬ ‫מטופל מקבל מיקרו קליום והשתחרר לא מזמן מבית חולים עקב התקפ אסמטי‪.‬אולי‬ ‫כדאילשקול הפסקה כי אלו שרידים מחדר המיון‪.‬‬ ‫אלוספירון ואטקנד עלולים לגרום היפר ‪ -‬לראות תוך כדי ניטור האם להמשיך או‬ ‫להפסיק‪.‬חשוב להביט לא רק בבדיקה נוכחית אלא גם בבדיקות קודמות ‪ -‬האם יציב‬ ‫או הגיב לטיפול‪.‬‬ ‫פוזיד גורם היפו וספירונולקטון גורם היפר ולכן הם שילוב טוב‪.‬רצוי להגיע לרופא‬ ‫המטפל‪ ,‬לבצע בדיקות דם ולפי זה להחליט על המשך הטיפול או הפסקתו‪.‬‬ ‫‪- RENAL ELIMINATION‬‬ ‫‪BUN‬‬ ‫בלאד יוראה ניטראט ‪ -‬מדד פירוק חלבונים‬ ‫גבוה ‪ -‬הרבה חלבון‪ ,‬התייבשות‬ ‫נמוך ‪ -‬מחלת כבד‬ ‫זו אינדיקציה לתפקודי כליה‬ ‫‪GFR‬‬ ‫קריאטינין הוא תוצר פירוק שריר ולכן בנשים כופלים בנוס' קוקרופט ב ‪.0.8‬זה‬ ‫המשוער ולכן פחות מתאים למי שאינו יציב המודינמית כמו קשישים‪.‬גם אם לקשיש יש‬ ‫בחזקת הנורמלי לא לשכוח שמאבדים משנה לשנה ולכן קל מאוד להעביר קשישים‬ ‫לאס"כ‪.‬אפילו מתן ‪ NSAID‬יכול לגרום לכך ולכן יש להזהר במיוחד בהם‪ ,‬בעיקר‬ ‫בשילוב עם ‪.ACE‬אם רוצים ערך לא משוער עושים איסופ שתן ‪ 24‬שעות‬ ‫תרופות שגורמות לעליה בקריאטינין ולהדרדרות הערך הכלייתי‬ ‫יש רשימה בטבלה שחשוב לעבור עליה ‪ :‬ליתיום‪ ,‬תרופות שגורמות לקריסטלים‬ ‫(אציקלוביר‪ ,‬נניח‪ ,‬חשוב הרבה נוזלים)‪ ,‬ליתיום‪ ,‬אספירין‪NSAID ,‬‬ ‫באנשים שמקיאים ומשלשלים ועלולים להכנס למצב של פגיעה כלייתית מפסיקים ‪ACE‬‬ ‫‪ ,‬מטפורמין ועוד כדי שהכליות לא ייפגעו ולא יגרמו סיבוכים כמו לקטיק אצידוזיס‪.‬גם‬ ‫עם הכנה לקולונוסקופיה כדאי להפסיק מטפורמין‪.‬‬ ‫היפונתרמיה‬  ‫עלולה לגרום בעיות נוירולוגיות ויכולה להגרם ע"י ‪ SSRI‬ועוד אך יש מצב שבו הגופ‬ ‫מפריש יותר הורמון נוגד השתנה ומוהל את כמות הנתרן הקיימת בדם‪.‬כמות הנתרן לא‬ ‫משתנה אך עוברת מיהול‪.‬יכול להגרם עם ‪ SSRI‬ועוד ואם חושבים שיש קשר כדאי‬ ‫להפסיק טיפול תרופתי‪.‬מצב זה של ‪ SIADH‬הוא מסכן חיים חשוב להפסיק גורם פוגע‬ ‫כי גם אם ניתן נוזל היפרטוני ו ‪ ADH‬ייאר במע' לא עשינו כלום‪..‬‬ ‫היפונתרמיה ו ‪ AISDH‬יוכלים לגרום לירידה במצב ההכרה‪ ,‬קומה ואפ מוות וחשוב‬ ‫להפסיק תרופה ולהפנות מהר‬ ‫רבדומיוליזיס‬ ‫הכי ידוע הוא השילוב של סטטינים ופיברטים אך גם ‪CSP‬‬ ‫גלוקוז‬ ‫גם בהזרקה של דיפרוספאן יכולה להגרם עליה חדשה‪.‬תהיה ירידה ובד"כ זה לא דורש‬ ‫מעקב‪.‬‬ ‫‪TSH‬‬ ‫אם גבוה עם ‪ T4‬או ‪ T3‬נמוכים מעיד על תת תפקוד‪.‬יש גם היפו שמקורו בתרופות‬ ‫פנקראטיטיס‬ ‫מנוטרת ע"י עמילאז וליפאז‪.‬עמילאז פחות ספציפי ויכול לעלות בעוד מצבים‪.‬‬ ‫ליפאז עולה במשך שבוע עד ‪ 14‬ימים‬ ‫אם יש שינויים בתפקודי לבלב ויש חום ותחושה כללית רעה רמות ליפאז שגדולות פי ‪3‬‬ ‫מהערך העליון מעידות על דלקת חריפה‪.‬‬ ‫גם ‪ GLP1‬יכולים להוביל לפנקראטיטיס והוא או עבר שלומהווה ‪ CI‬למתן שלהן‪.‬‬ ‫תפקודי כבד‬ ‫כאן יש להתבונן על התמונה כולה‪.‬‬ ‫אלבומין הוא החלבון אליו נקשרות רוב התרופות‪.‬רמותיו משפיעות על תרופות‬ ‫שנקשרות אליו‬ ‫בילירובין ‪ -‬תוצר פירוק של כדוריות הדם‪.‬בסוגים מסויימים של חסימת מרה רמות‬ ‫המצומדים יעלו‬ ‫‪ALT' AST' GGT‬‬ ‫מה שאנחנו מכירים כמיקרואלבומין בשתן ‪ -‬לא אמור להיות חלבון בשתן אלא בדם‪.‬אך‬ ‫אם כליה מסננת פחות דם נראה אלבומין בשתן‪.‬אם יש מיעוט של נוזלים בדם או אחרי‬ ‫מתן אלבומין (במצבים של היפרסטימולמיה של השחלות ופלזמה פורזיס כי מוציאים‬ ‫חלבונים וכן במחלות כבד מסויימות ואחרי ניקור בטני באונקולוגים)‬ ‫בילירובין ‪ -‬תוצר פירוק של ‪ HB‬שקשור כמעט כולו לאלבומין‪.‬אם הוא גבוה בד"כ יש‬ ‫צהבת וכן אם מאירים את הלבן של העין ראים צהוב‪.‬הוא לא מופרש בשתן וממש‬ ‫אותנו כדי לדעת איפ הנזק לכבד ‪ :‬יש פוסט הפטיק כולסטזיז‪ ,‬חסימה של כיס מרה‪.‬‬ ‫פרה הפטיק ‪ -‬יעלה בעיקר בילירובין לא מצומד ורמות הבילירובין יהיו נורמליות‪.‬‬ ‫בצהבת כבדית הבילירובין המצומד והלא מצומד יעלה משמעותית‪.‬‬ ‫‪ AST‬פחות ספציפי מ ‪.ALT‬יעלה עקב תרופות‪.‬היחס מראה על מחלות מסויימות‬ ‫סיווג פגיעות בכבד‬ ‫מעדיפים לעבוד עם ‪ L‬עם ‪.S‬יש פגיעות שהן תלויות מינון וקורות בד"כ סביב התחלת‬ ‫טיפול עקב נזק ישיר של התרופה או מטבוליט שלה‪.‬הדוג' הכי נפוצה היא פצ"ט‪.‬‬ ‫לעומתן יש אידיוסינקרטיות שאינן קשורות בהכרח למינון ויכולו להגרם אפילו שנה‬ ‫אחרי‪ ALP.‬ו ‪ )?( ALT‬נחשבות אינדיקטיביות לרעילות כבדית‪.‬התגובות האלו ‪ -‬גם‬ ‫הצפוייותוגם האידיוסינקרסטיות יכולות להיות חיסוניות או לא חיסוניות ובמצגת טבלה‬ ‫עם שני סוגי התרופות‪.‬‬ ‫יש תסמונת שנקראת ‪ BUDD CHAIRI‬שיוכלות להגרם ע"י גלולות וכן סט' אנבוליים‪.‬‬  ‫תרופות כמו מדכאי חיסון‪ ,‬חלק מהפסיכ' והאנטי אפ' יכולות לגרופ פגיעה בכבד‪.‬תמיד‬ ‫שואלים אם לתת סטטינים במצב של פגיעה כלייתי‪.‬הפגיעה היא מאוד נדירה ושוקלים‬ ‫פסקה או אי מתן רק במקרים מאוד קיצוניים‪.‬יש לזכור שסטטינים יכולים לסייע גם‬ ‫בכבד שומני‪.‬‬ ‫בטבלה הבדל בין מתווכי חיסון ולא מתווכי חיסון‪.‬‬ ‫מתווכי חיסון ‪ -‬לטנסי של ‪ 1-6‬שבועות וכו'‪ ,‬הטב' הזו‬ ‫‪LDL‬‬ ‫היום מדברים על ‪ NON HDL‬אך ‪ LDL‬עדיין משמש לאומדן סיכון ל ‪.CV‬זהו ערך‬ ‫מחושב ולא מידה בדם ‪ -‬טוטאל פחות ‪ HDL‬פחות ‪ TG‬לחלק בחמש‪.‬נוס' זו מושפעת‬ ‫מאוד מ ‪ TG‬ולכן אם הם מעל ‪ 300‬זה יכול לגרום ‪ FN‬ועדיפ לא להשתמש בנוס' זו‪.‬לכן‬ ‫כדאי גם לא לאכול מזון שומני לפני הבדיקה‪.‬‬ ‫מחלות מסויימות כמו רואקוטן‪ ,‬תיאזידים‪ ,‬אלכוהול ועוד יכולות לגרום לעליה ב ‪.LDL‬‬ ‫אלפא בלוקרים יכולים להבי לשיפור‬ ‫בדיקות המטולוגיות‬ ‫תאי דם אדומים ולבנים וטסיות‪.‬‬ ‫‪ ,RBC‬המוגלובין‪ - ESR ,‬ערכי שקיעת דם‪.‬בידקה מאוד גסה שכמעט לא משמשת היום‬ ‫כמדד דלקת כי עולה עקב כל מחלה או שריטה‪.‬גם הטיה קלה של זוית המבחנה יכול‬ ‫לגרום לכך‪ MCV.‬גודל ממוצע של כדורית‪.‬אם קטן אנמיה מיקרוציטית (חוסר ברזל)‬ ‫ואם גדול אנמיה מקרוציטית (חוסר פולית או ‪.)B12‬תמיד ‪ B12‬חייב להנתן במקרה של‬ ‫מקרו כדי שפולית לא ימסך‪.‬‬ ‫‪ RBC‬חיים כ ‪ 120‬ימים והמטוקריט מסייע לנטר שינויים ב ‪.HB‬הוא מדד לנפח ‪ -‬גובה‬ ‫‪ RBC‬ביחס לדם כללי‪.‬עליה שלו עקב פוליציטמיה מסיבות מסויימות כמו היפוקסיה‬ ‫(בטיפוס לגובה אין די חמצן ולכן יש יותרקשירה של ‪)RBC‬‬ ‫אנמיה משולבת ‪ RDW -‬פיזור כדוריות הדם משמש לערכת מדד זה‪.‬‬ ‫‪ - MCHC‬ריכוז ‪ HB‬בכדורית הדם‪.‬יחס ‪ HB‬חלקי המטוקריט‪.‬‬ ‫יש פירוט במצגת‪...‬פשוט לקרוא שם‪.‬‬ ‫כשמתבוננים על בדיקות מעבדה חשוב לבדוק היסטוריה ‪ -‬אם נשארו אותו הדבר‬ ‫כנראה שהתרופות לא השפיעו עליהם‪.‬בדיקת דם בודדת אינה נותנת תמונה מספיק‬ ‫טובה‬ ‫‪ - ESR‬קצב שקיעת הדם‪.‬מוגבר אצל נשים כי ווסת משבשת‪.‬‬ ‫ברזל‬ ‫פריטין ‪ -‬חלבון שקושר ברסל‪.‬מעיד על מאגרי הברזל בגופ‪.‬כמותו מראה אם יש או אין‬ ‫ברזל בגופ‬ ‫ברזל בסרום ‪ -‬ברזל לא קשור‪.‬פחות משתמשים בו‪.‬עדיפ להשתמש בפריטין כי רוב‬ ‫הברזל מחובר אליו‬ ‫‪ - TIBC‬טוטאל איירון ביינדינג קפסיטי ‪ -‬שקלול יכולת הקישור של הברזל והעברתו‬ ‫למאגרי הפריטין‪.‬החלבון שעושה זאת נקרא טרנספרין‪.‬טרנספרין גבוה מראה על‬ ‫חוסר ברזל (חוסר‪ ,‬גופ מייצר יותר כדי לקשור יותר)‪.‬פריטין נמוך גם הוא מעיד על‬ ‫חוסר ברזל‪.‬אם גבוה מעיד על מצבי מחה מסויימים‪.‬אם הוא גבוה בד"כ הטרנספרין‬ ‫נמוך‪.‬‬ ‫לא לקחת ברזל לפני בדיקות ברזל בדם כי יכול להשפיע‪.‬להפסיק ‪ 24‬שעות לפני‪.‬לא‬ ‫לקחת ברזל גם לפני קולונוסקופיה כי צובע בשחור ולא יודעים אם דימום או לא‬ ‫תאי דם לבנים‬ ‫לויקוציטוזיס ‪ -‬רמות גבוהות‪.‬עקב זיהום‪ ,‬סטרס‪ ,‬סרטן‪.‬‬ ‫לכל אחד מסוגי ה ‪ WBC‬תפקיד שונה‬  ‫לימפוציטים עולים עקב מחלות ויראליות ויורדים אחרי שפעת‪ ,‬ניתוחים‪ ,‬שימוש בסט'‬ ‫נויטרופילים ‪ -‬גבוהות עקב בזיהומים‪ ,‬סטרואידים‪ ,‬רמות נמוכות עקב תרופות מסויימות‬ ‫כמו כימו‪ ,‬קרבימזול‪ ,‬אופטלגין‪ ,‬לפונקס‬ ‫בזופילים ‪ -‬מעורבים בחלק מהתג' האלרגיות‬ ‫מונוציטים ‪ -‬תא בולעני שמופיע במגוון זיהומים ולוקמיות מסויימות‬ ‫טסיות ‪ -‬אחראיות על קרישה‪.‬מתחת ל ‪ 20000‬עלול להגרם דמום ספונטני‪.‬‬ ‫טרומבוציטופניה עלולה להגרם עקב לוקמיה‪.‬טרומבוציטוזיס עקב מחלות‬ ‫פרוליפרטיביות‪.‬‬ ‫הפרין אינדוסד טרומבוציטופניה ‪ -‬מתרחשת סביב אנפרקשנד ולואו מולקולר הפרין ואז‬ ‫יש לעבור לשימוש בנוגד קרישה אחר‪.‬יש ירידה טבעית בחמשת הימים הראשונים‬ ‫בטסיות וזהו מצב מסכן חים כי עלולצים להגרם דימום וקריש בו"ז‬ ‫‪CRP‬‬ ‫בדיקה של חלבון מגיב בדם‪.‬גלולות עשויות להעלות‬ ‫כולסירמין תרופה בעייתית כי סופחתחומרים ולכן יכולה לפגוע בספיגת תרופות אחרות‪.‬‬ ‫תפקודי קרישה‬ ‫מספר בדיקות‪.‬על ‪ INR‬דיברנו‬ ‫שקפ על תרומבוציטופניה 'אם תרצו לקרוא'‬ ‫אם נותנים למטופל אנט' וגם לידוקאין הלידוקאין יכול למסך גדילה של חיידקים ויש‬ ‫לשים לב לזה‪.‬‬ ‫‪ - PAP SMEAR‬שימוש בלובריקנטים ואנטי פטרייתיים יכולים להרוס תוצאות ולכן יש‬ ‫להמנע לפני‪.‬‬ ‫יש תרופות שיכולות לעשות ‪ FP‬לדלקת שתן‪.‬‬ ‫‪ - HP‬להפסיק ‪ PPI‬ו ‪ H2B‬שבועיים לפני‬ ‫‪DDI‬‬ ‫קינולונים עם קפה‪/‬תה ‪ -‬בעיה בספיגה‬ ‫מיץ אשכוליות מעכב ‪ PGP‬שזורק ‪ CSP‬ותרופות נוספות החוצה‪.‬גם סטטינים עשויים‬ ‫לעלות‬ ‫הפחתה בפילטרציה כלייתית או תרופות שעשויות לגרום נזק לכליה כמו ‪ NSAID‬או‬ ‫‪ACE‬‬ ‫תיאזידים ‪ -‬לא נותנים מתחת ל ‪.GFR 30‬יחליפו לפוזיד‪.‬נותנים ‪ PO‬גם ‪ 200‬מ"ג‪.‬בצורה‬ ‫פרדוקסלית ככל שהמינון עולה תפקודי הכליה עלולים להפגע ויש לשים לב לזה‪,‬‬ ‫בעיקר בשילוב עם תרופות אחרות‪.‬‬ ‫לזכור שעיכוב הוא מהיר בעוד שאינדוקציה איטית‬ ‫‪ PGP‬נמצא כמעט בכל מקום ועושים בו גם שימוש בגידולים‪ ,‬שתרופה לא תיזרק‬ ‫החוצה‪.‬נמצא בלומן וזורק משם תרופות החוצה בעוד ש ‪ 3A4‬מפרק שם תרופות‪.‬אם‬ ‫ניקח אז סטטין גם לא יפורק וגם לא יפונה‪.‬‬ ‫יש גם אינדוסרים של ‪.PGP‬לופריד עם ‪ PGP INH‬יוכל להכנס למוח (המצב רגיל לא‬ ‫חוצה ‪)BBB‬‬ ‫רוזובסטטין ופרבסטטין אין בעיה עם מיץ אשכוליות כי אין אינט'‪.‬‬ ‫לא ברור באיזו כמו ת של מיץ אשכוליות זה קורה ולכן ההנחיה היא להמנע‪.‬‬ ‫לגביי ספיגה‪ ,‬יש תרופות שמחייבות ‪ PH‬נמוך כמו אנטי פוגליים וברזל‪.‬‬ ‫ביספוספונטים על קיבה ריקה עם מים מהברז כי בשלוב עם מזון או מינרלים לא תהיה‬ ‫כמעט ספיגה‪.‬אותו דבר גם עם הורמוני בלוטת התריס‬ ‫חריגות‬  ‫‪ INR‬ירד‪ ,‬לא מאו קומדין בדם‪ ,‬התברר שלקחה ‪ CSP‬לאורך זמן מה שגרם להורדה של‬ ‫הפלורה המאפשרת ספיגה של ‪.VK‬אנט' עושות זאת‪ ,‬וורפרין‪ ,‬אורליסטט (קסניקל)‬ ‫כל אלו עלולים לפגוע בספיגת ‪.VK‬גם שמן פרפין סופג ויט' מסיסי שומן מה שיכול‬ ‫לבוא לידי ביטוי בבדיקות מעבד‬ ‫עיכוב אנזימטי‬ ‫מתרחש מהר ומפסיק מהר וקשה לצפות את ההשפעה הקלינית‬ ‫אינדוקציה‬ ‫עלולה לגרום לתת פעילות של תרופות אך היא לא מיידית אלא לוקחת‬ ‫שבועיים‪-‬שלושה אך תרופות כמו ריפמפיצין עושות זאת מהר תוך ‪ 24‬שעות‪.‬גם סיגריות‪,‬‬ ‫עם תאופילין מינון שלו צריך להיות יותר גבוה וכשמפסיקים ואין יותר אינדוקציה יש‬ ‫להפחית מינו בהתאמה‪.‬‬ ‫במצגת טבלה עם אינ' נפוצות ‪:‬‬ ‫דילתיאזם עם פדניזון עלול לגרום לעליה ברמותיו ולדיכוי חיסוני‬ ‫השפעה על הפרשה כלייתית‬ ‫סליצילטים עם ‪ - MTX‬ריכוז ‪ MTX‬עולה כי משתקים הפרשה שלו‬ ‫ליתיום עם תיאזידים ‪ -‬ליתיום עולה במנגנון מורכב‪.‬‬ ‫תרופות בעייתיות‬ ‫טווח תרפויטי צר‬ ‫אינהיביטורים ואינדוסרים‬ ‫בחירת תרופות ובחינת בדיקות למולן‬ ‫האם החריגות בבדיקות חדשות‬ ‫אילו תרופות יכולות להשפיע‬ ‫אילו עוד גורמי סיכון יש‬ ‫איך מתפנה התרופה‬ ‫מה האלט' לאותה תרופה ‪ -‬חשוב להביא לרופא גם את זה‬ ‫מה עוד נוטל המטופל? כולל ‪ OTC‬ותוספי מזון‬ ‫לשים לב בעיקר לאוכ' רגישות כמו קשישים‬ ‫במצגת רשימה של ‪ - DLI‬לעבור עליה‬ ‫תוספי מזון‬ ‫יש היום חזרה לתחום התרופות הטבעיות והצמחיות ויש לזכור כי גם הן עלולות לגרום‬ ‫לנזק‬ ‫‪ - RED YEAST EX‬מיצוי אורז אדום‪ ,‬לדוג'‪ ,‬גרם רבדומיוליזיס כי הפטריה מייצרת‬ ‫לובסטטין‬ ‫הם עשויים גם להפיע על בדיקות מעב'‬ ‫ליקריץ ‪ -‬פסאודואלדסטרוניזם שעלול להעלות ל"ד‬ ‫שום‪ ,‬ג'ינג'ר‪ ,‬ג'ינסנג ‪ -‬עלולים להוריד סוכר‪.‬כרומיום פיקולינט גם הוא‪.‬אלו עלולים‬ ‫לגרום היפו‪.‬‬ ‫יש תוספים שמשפיעים על דימום ‪ -‬ג'ינקו‪ ,‬שום‪ ,‬ג'ינסנג‪.‬ג'ינקו שכיח מאוד בקשישים‬ ‫(סרבונין)‬ ‫בדיקות שתן‬ ‫יש לנו בדיקות מיקרוסקופיות ‪ -‬האם יש ‪ - WBC‬סימן לזיהום ‪ - RBC‬מחלות כליה‪,‬‬ ‫סרטן‪ ,‬יש לבדוק‪.‬‬  ‫בשתן יכולים להופיע גם חיידקים‪ ,‬שמרים‪ ,‬חלבונים שמראים על מחלות כליה‪.‬‬ ‫דיפסטיק ‪ -‬בדיקות בהן טובילים סטיק בשתן ולפי צבע מקבלים כן‪/‬לא ‪ ,‬חומציות‪ ,‬ערך‬ ‫מדוד‪.‬‬ ‫סוכרים‪ ,‬קטונים‪ ,‬דם ובילירובין לא אמורים להיות בשתן‪.‬בילירובין בשתן עלול להצביע‬ ‫על מחלת כבד‬ ‫בדיקות לזיהוי וטיפול בזיהומים חידקיים‬ ‫טיפול אנט' יכול להיות למניעה או לטיפול‪.‬‬ ‫מניעה ‪ -‬לפני ניתוח ואז יש להפסיק עד ‪ 24‬שעות אחריו‪.‬המטרה היא מניעת זיהום‬ ‫בפצע ניתוחי‪.‬יש גם מחלןות חוזרות שנותנים אנט' למניעתן כמו ב ‪ HIV‬ו ‪.CF‬‬ ‫לוקחים תרבית כמו שתן או צואה ומנסים לקבוע אם יש שם חידקים‪.‬אם יש ‪ -‬מלעיטים‬ ‫אותו באנט' ובודקים את מידת רגישותו‪.‬היכן הוא לא גדל יותר‪.‬מחפשים מינון מעכב‬ ‫מינימלי שהוא מספיק כדי לתת לגופ להתמודד עם החיידק‪.‬רוצים רק לדעת למה הוא‬ ‫רגיש‪.‬‬ ‫שיטת הדיסקה ‪ -‬אנט' במינונים שונים‪ ,‬שמים דיסקיות ‪.‬איפה שמפסיק לגדום זה ה‬ ‫‪ MIC‬של החיידק‪.‬זה טוב לאנט' ספציפית עם חיידק ספציפי ‪ -‬מה המינון המינ'‬ ‫‪ - E TEST‬תוצאות קצת יותר מדוייקות‪.‬לא ודרשת הפעלת פונק' מתמטיות‪.‬אם רוצים‬ ‫לבדוק כמה סוגי אנט' או כמה סוגי חיידקים נשתמש בזה‪.‬‬ ‫היום משתמשים בעיקר ב ‪PCR‬‬ ‫בדיקת רגישות מראה סוגי חיידקים‪ ,‬סוגי אנט' ו ‪( S‬רגיש) או ‪( R‬עמיד)‪.‬בין מה שהחיידק‬ ‫רגיש אליו ‪ -‬נבחר לפי ‪ MIC‬בין היתר אך יש גם שיקולים נוספים‪.‬נניח‪ ,‬תרופה שהיא רק‬ ‫בהזרקה‪ ,‬נבחר אולי תרופה אחרת‪.‬‬ ‫תרופות רוקח ‪ -‬פרופ' אייל שוורצברג‬ ‫במקרים אלו יש לנו פחות פרמטרים ועלינו לתשאל מטופל‪.‬‬ ‫יש להסתייע בנוהל ‪ - 112‬לקרוא ולעבור עליו כדי להבין כיצד ראין רוקחי בסיסי צריך‬ ‫להתקיים‪.‬‬ ‫בתכשיר ללא מרשם יש מסלול א' בו מטופל לא יודע מה הוא רוצה ומסלול ב' בו‬ ‫מטופל נוקב בשם התכשיר‪.‬‬ ‫לבחון זהות המטופל‪ ,‬מה כבר ניסה‪ ,‬מה התסמינים‪ ,‬כמה זמן נמשכים‪.‬כאן המטופל‬ ‫לא יכול לוותר על תשאול‪.‬‬ ‫מה התסמינים ‪ -‬בתוספת השניה מופיעים התסמינים‪.‬‬ ‫כמה זמן נמשכים התסמינים ‪ -‬אם ממושכים ייתכן שכדאי לשקול הפניה לרופא‬ ‫מה נוטל ‪ -‬אולי מקבל משהו דומה? אולי יש ‪( ?CI‬אם נוטל ניטרטים למיניהם לא‬ ‫נרשום לו ‪)PDE5‬‬ ‫יש לנו עוד צורה של תשאול ‪ -‬כמה הוא נראה סובל‪ ,‬מה עו הוא נוטל כולל ‪OTC‬‬ ‫ותוספים‪ ,‬מה הוא לקח כבר עכשיו לטיפול בתסמינים וכמובן תסמינים מסוכנים‪.‬‬ ‫אם מישהו מגיע ונראה סובל מאוד לנסות לאמוד על סרגל ‪ VAS‬את עוצמת הכאב‪.‬אם‬ ‫מעל ‪ 7‬זה מאוד חמור וכדאי אולי לפנות לרופא‪.‬בילדים ‪ -‬ילד שקט מדאיג יותר מילד‬ ‫צועק‬ ‫היטוריה רפואית‬ ‫תסמינים נוספים שמטרידים את המטופל ויכולים להיות קשורים‬ ‫חרחורים‪ ,‬בצקות‪ ,‬הקאת דם ועוד תסמינים שמצדיקים הפניה לרופא‪.‬‬ ‫מה גורם להחמרה‬ ‫עד כמה חוזר על עצמו ‪ -‬נניח‪ ,‬אלרגיה היא ממושכת בעוד שצינון הוא קצר‬  ‫מתי נפנה‬ ‫טיפול שנכשל‬ ‫תסמינים באיזור החזה‪ ,‬עין כואבת‪ ,‬איבוד ראיה‪,‬כאב בחזה‪ ,‬ראיה כפולה‪ ,‬קשיים במתן‬ ‫שתן‪ ,‬דם בשתן‪ ,‬הפרשות שונות למעט פטרת וגינלית ועוד (יש במצגת)‬ ‫אייל יעביר לנו צ'קליסט למתן ויאגרה (פרמסיסט צ'קליסט) ‪ :‬האם כבר קיבל? האם יש‬ ‫למטופל בעיות ‪ ?CV‬אם אחת התשובות היא כן ‪ -‬לא נספק‪.‬נניח‪ ,‬רופא אסר עליך‬ ‫לבצע פעילות מינית‪ ,‬האם חש כאבים בחזה בביצוע הליכה‪ ,‬האם שבץ או ‪ MI‬בחודשים‬ ‫האחרונים‪ ,‬האם נוטל ניטרטים‪ ,‬תרופות ‪ ,3A4‬מעכי אלפא ועוד‪ ,‬האם יש לך מצבים‬ ‫רפואיים כמו עקמת הפין‪ ,‬סמים מסויימים‪.‬אם התשובה להכל היא לא אפשר להתקדם‬ ‫לניפוק‪.‬בהמשך עצות למי שקיבל ‪ -‬ליטול שעה לפני פעילות מינית ועוד‪..‬רשימה שלמה‬ ‫של דברים ספציפית עבור ויאגרה‪.‬‬ ‫ממליץ על פרוטוקול מובנה לכל תרופה כזו‪.‬עם הזמן לא נידרש לכלי הזה אך‬ ‫בהתחלה כדאי להשתמש באלגוריתמים‪.‬כמו כן‪ ,‬כדאי להמליץ רק על מה שמכירים‬ ‫טוב‪.‬‬ ‫הרצאה מס' ‪ - 4‬מערת העצבים‪-‬דר' מתן בהט‬ ‫פרקינסון‬ ‫הקדמה‬ ‫מחלה נוירולוגית פרוגרסיבית‪.‬הפגיעה היא בעיקר בקורינציה ובמסלול הקשור לתנועה‬ ‫סיכון תלוי גיל וגברים יותר מנשים‪.‬‬ ‫מנגנון תיאורטי של פיחות במס' התאים המייצרים דופמין‬ ‫תסמינים מופיעים מאוח‪ ,‬בשלב מתקדם ‪ -‬לאחר אובדן ‪ 80%‬מהתאים‬ ‫כנראה סיבה גנטית‪+‬חשיפה סביבתית לחומרים מזיקין‬ ‫תסמינים‬ ‫משתנים בין חולה לחולה‬ ‫הקרדינליים הם ‪ :‬ברדיקינזיה ‪ -‬איטיות בתנועה‪ ,‬קישיון שרירים‪ ,‬רעד‬ ‫בנוספ להם תסמינים לא מוטוריים עצירות‪ ,‬דמנציה‪ ,‬פסכוזה‪ ,‬דיכאון‪ ,‬קשיי כתיבה‬ ‫ובליעה (מקשה על מתן תרופות)‬ ‫תסמינים כמו הפרעות שינה ועצירות מופיעים עשרות שנים לפני האבחון וככל שחולפות‬ ‫השנים יותר תסמינים לא מוטוריים דוגמת פסיכוזה‬ ‫אבחון פרקינסון‬ ‫האבחון הוא בעיקר קליני‪ ,‬ע"ס תסמינים (שניים מתוך שלושת הקרדינליים) מה שמוביל‬ ‫לפולס פוזיטיב‬ ‫פרקינסוניזם‬ ‫אותם תסמינים אך מנגנון שונה שאינו המחלה‪.‬דוג' ‪ -‬שבץ‪ ,‬תרופות כמו פרמין‪,‬‬ ‫טראומה ועוד‬ ‫תרופות לטיפול בפרקינסון‬ ‫הטיפול סימפ' בלבד‪.‬לא מרפא‪ ,‬לא מעכב הדרדרות וגם לא מונע‪.‬המטרה היא רק‬ ‫שיפור איכות חיים‪.‬המשמעות היא בין היתר שאין סיבה למהר ולטפל אם מתפקד טוב‪.‬‬ ‫מנגנונים‬ ‫התרופות ברובן מעלות רמת דופמין במוח במס' מנגנונים‬ ‫אי אפשר לתת דופמין טהור כי מתפרק‪ ,‬לא חודר ‪ BBB‬ועוד ולכן משתמשים במנגנונים‬ ‫אחרים‬ ‫לבודופה‬  ‫נותנים לבודופה כפרודראג‪.‬הופך לדופמין ע"י דופה דקרבוקסילאז‪.‬הבעיה שאנזים זה‬ ‫נמצא בגופ ומפרק חלק ממנו באיזורים אחרים בגופ מה שמוביל לת"ל‪.‬לכן מוסיפים‬ ‫קרבידופה שמעכב אנזים זה‪.‬באופן הזה יותר לבודופה עובר למוח ופחות מתפרק‬ ‫בגופ‪.‬כמו טרגין‬ ‫הלבודופה במוח מתפרק ע"י ‪ MAO‬או ‪ COMT‬והם מהווים מטרה נוספת‪.‬‬ ‫יש מס' פורמולציות של לבו‪-‬קרבי ‪ :‬חלקן בשחרור מיידי וחלקן במושהה‪.‬‬ ‫לבודופה היא התרופה הכי יעילה לפרקינסון אולם היא לא תרופת הבחירה בגלל שעם‬ ‫הזמן פעילותה יורדת‪ ,‬בנוספ לסיבוכים מוטוריים להם היא עלולה לגרום‪.‬לכן נעדיפ כקו‬ ‫ראשון רק לקשישיםץ‬ ‫מינון ‪:‬‬ ‫מתחילים נמוך ועולים בהדרגה‪.‬אין מקס' מינון והחסם הוא תה"ל‪.‬חשוב להעלות‬ ‫בהדרגה כדי להפחית ת"ל כמו ‪ GI, OH‬או סדציה‪.‬‬ ‫ת"ל ‪:‬‬ ‫בנוספ למה שהזכרתי‪ ,‬הזיות‪ ,‬חזיונות‪ ,‬שינוי בצבע השתן‪ ,‬הזעה או הרוק‪ ,‬נוירופתיה‬ ‫פריפרית‪.‬ת"ל נוספת היא דיסקינזיה מוטורית‪.‬הכל במצגת‪.‬חלק פוחתות עם הזמן‪.‬‬ ‫בעיות ‪:‬‬ ‫יעילות יורדת עם הזמן‪( ON-OFF ,‬שליטה רק כל עוד התרופה בדם‪.‬התמודדות ע"י‬ ‫שחרור מושהה או מנות מחולקות)‪.‬‬ ‫דואודופה ‪:‬‬ ‫תכשיר שמוחדר ישירות למעי הדק (לבו‪+‬קרבו)‬ ‫אינט' ‪:‬‬ ‫‪ MAOI‬לא סלקטיביים‪ ,‬אך בקושי יש כאלו‬ ‫אג' לדופמין (לפסיכוזות) ‪ -‬יש ניגוד עניינים‪.‬רובה תאורטית‬ ‫תרופות ליל"ד ‪ :‬עלולה להגרם ירידה חדה או ‪.OH‬להנחות זהירות במעבר מישיבה‬ ‫לעמידה וכו'‬ ‫ברזל וחלבון‪ : B6 ,‬ספיגה יורדת בשילוב ולכן כדאי להפריד‪.‬אם אי אפשר ‪ -‬לחלק‬ ‫לאורך היום‬ ‫פפברין ופניטואין מפחיתות ספיגה אך אין לכך משמעות קלינית‬ ‫מעכבי ‪( COMT‬סטלבו‪ENTACAPONE - )COMTAN ,‬‬ ‫מופיעה כשילובים שונים וגם כתכשיר נפרד (קומטן)‬ ‫ת"ל‬ ‫גם כאן נראה ‪ GI‬שיחלופ עם הזמן‪ ,OH ,‬שינוי צבע שתן‬ ‫אג' לדופמין (ברומוקריפטין‪ ,‬רקוויפ‪ ,‬פרלודל‪ ,‬סיפרול)‬ ‫אינן הופכות לדופ' אלא מפעילות את הרצ'‬ ‫משמשות גם להפסקת הנקה‬ ‫בברומוקריפטין פחות משתמשים כי נגזרת ארגוט‬ ‫ניתן לתת עוד בתחילת המחלה‪ ,‬למטופל צעיר יחסית‪ ,‬אך גם לשלב עם לבו‬ ‫גם כאן מתחילים נמוך ועולים בגלל ת"ל‬ ‫ת"ל‬ ‫בצקות‪ , OH ,‬עייפות‪ ,‬הפרעות בשליטה בדחפים שכיח כאן יותר‪ ,‬בלבול‪ ,‬הזיות‪,‬ועוד‬ ‫(במצגת)‬ ‫גם ההפסקה צריכה להיות הדרגתית‬ ‫אינט'‬ ‫חוזר על עצמו‬ ‫מעכבי ‪( MAO‬רזג'ילין‪ ,‬סלג'ילין)‬  ‫גם הן מעכבות אנ' שמפרק דופמין‪.‬‬ ‫אפשר לתת בהתחלה אך גם בשלבים מאוחרים יותר‪.‬אפשר לשלב גם עם אנטקפון‪.‬‬ ‫בניגוד ל ‪ COMTI‬אותן אפשר לתת כמונו‪.‬‬ ‫ת"ל דומה ‪ -‬בחילות‪ ,‬הזיות‪ GI, OH ,‬לצד יל"ד‬ ‫אינט' נוגדי דיכאון שמעלים רמות סרוטונין בגלל שקשור לפירוק סרוטונין ונוצר חשש‬ ‫לסרוטונין סינדרום‪.‬כולל דקסתרומתפן‪ ,‬טריפטנים‪.‬זו לא ‪.CI‬אפשרות לשלב אך גם‬ ‫אפשרות להגביל מינון (פירוט בעלונים לרופא של ‪.)SSRI‬אוהבים לשאול על אינט' זו‬ ‫במבחנים‪.‬‬ ‫שילוב עם תרופות שגורמות ‪OH‬‬ ‫סטימולנטים‬ ‫מזון מכיל טירמין ‪ -‬ין אדום‪ ,‬בשר‪ ,‬סויה‪.‬מעלים ל"ד כי סימפטומימטיים‪.‬עלול לגרום‬ ‫עליה חדה ומסוכנת בלה"ד‪.‬בפועל לא קורה כי יש צורך במינוני טירמין גבוהים‬ ‫תרופות אנטי כולינרגיות (פרטאן‪ ,‬דקינט ועוד)‬ ‫בגופ איזון בין ‪ D‬לבין אצטיל כולין ובפרקינסון מופר האיזון הזה‪.‬‬ ‫תרופות אלו חוסמות רצ' מוסקוריניים ולכן מפחיתות רעד‪.‬‬ ‫ת"ל אנטיכלוינרגיות ‪ -‬טשטוש ראיה‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬יובש פה‪ ,‬זהירות בגלאוקומה והגדלת‬ ‫ערמונית‬ ‫אמנטדין‬ ‫מנגנון לא ברור‬ ‫‪ 300‬מג ביו במנות מחולקות‬ ‫להביט בתפקוד כלייתי‬ ‫מסייעת לדיסקינזיה (ת"ל של דופמין)‬ ‫ת"ל אנטיכלוינרגיות לצד ת"ל של דופמין‪.‬צביעה סגולה של הגפיים (‪LEVIDO‬‬ ‫‪ )RETICULARIS‬שהיא ת"ל יחודית‬ ‫פסיכוזה מושרית‬ ‫לבו ואג' לדופמין עלולים לגרום‬ ‫מטפלים ע"י הפסקה או הפחתת מינון ואם לא עוזר ‪ -‬שילוב תרופות אנטי פסיכוטיות‬ ‫בחירת בטיפול‬ ‫לבו היא נשק יום הדין ‪ -‬יעילה אך נשמור לשלבים מתקדמים‪.‬‬ ‫יש לטפל גם בתסמינים לא מוטוריים ע"י טיפול תומך‬ ‫קיים טיפול ניתוחי אך הוא מבוצע בעיקר במי שלבו כבר לא עוזרת לו‬ ‫אם מפסיקים את הלבו וחוזרים לטיפול זה לא עוזר‪.‬בנוספ‪ ,‬המחלה מתקדמת ולכן‬ ‫נצטרך טיפול‪.‬אי אפשר להפסיק‬ ‫שאלה בשקפ ‪ -‬ת"ל‬ ‫‪ - LEVIDO RETICULARIS‬הכתמים בגפיים‬ ‫שאלה שניה ‪ -‬פרמיפקסול‬ ‫הפעלת רצ' ל ‪.D3‬היתר נכונים‪.‬‬ ‫גורם יותר ת"ל מנטליות מלבו (אג' לדופמין)‬ ‫שאלה שלישית ‪ -‬מה נכון תמיד‬ ‫‪ LEVODOPA‬מרחיב אישונים ולכן עלול לגרום התקפ גלאוקומה‪.‬בעיקר זוית סגורה‪.‬‬ ‫אפילפסיה‬ ‫הקדמה‬ ‫מחלה נוירולוגית בה יש התקפים אפ' בגלל עודפ פעילות חשמלית במוח‪.‬זו גם הסיבה‬ ‫בגינה התרופות מורידות פעילות זו‪.‬‬  ‫לא כל התקפ מלווה בפרכוס‪.‬‬ ‫כמה סוגים‪:‬‬ ‫פוקאלי ‪ -‬מוקדי‬ ‫כללית ‪ -‬בשתי האונות ואז יש איבוד הכרה‬ ‫אונסט לא ידוע ‪ -‬ואז לא ברור אם מוקדי או מפושט‬ ‫תרופות לטיפול באפילפסיה‬ ‫יש ‪ NT‬ויונים שמעודדים פעילות חשמלית ב ‪( NS‬אקסיטטוריים) מול כאלו שמורידים‬ ‫(אינהיביטורים)‪.‬‬ ‫כך מרבית התרופות עובדות על ידי חסימת תעלות ‪ NA‬ו ‪ CA‬שכשהן עובדות עולה מתח‬ ‫חשמלי ופעילות חשמלית או שפועלות ע"י הגברת אינה' כמו ‪.GABA‬גלוטמאט הוא‬ ‫אקסיטטורי ולכן חסימתו תעזור‪.‬‬ ‫הרעיון הוא אותו רעיון‪.‬‬ ‫התחלת טיפול‬ ‫גם כאן ‪( SLGS‬להתחיל מעט לעלות לאט) מלבד מקרים כמו סטטוס אפילפטיקוס‬