HERNIAS - CIRUGIA II - PDF

55 HERNIAS Definición Es la salida de visceras y contenido intraabdominal a traves de un orificio normal o patológico dilatadocubierto por un saco peritoneal Clasificación: Según origen: Según reduccion: a) Congénitas...

55 HERNIAS Definición Es la salida de visceras y contenido intraabdominal a traves de un orificio normal o patológico dilatadocubierto por un saco peritoneal Clasificación: Según origen: Según reduccion: a) Congénitas a) Reductible b) Adquiridas b) Irreductible - Debilidad de pared c) Atascada - Traumatismo d) Estrangulada - Postquirurgica - Peritoneo vaginal Según su localización: Externas (extraabdominales) 1. Hernias inguinales: Indirectas Punta de hernia interna inguinoescrotal En “pantalón” (indirecta + directa) o mixta Pequeñas Directas Grandes 2. Hernias crurales 3. Hernia de la línea blanca (Epigastricas) 4. Hernia de línea semilunar (Spiegel) 5. Hernia umbilical 6. Hernias quirúrgicas (incisionales, eventración) 7. Hernias diafragmáticas Internas 1. Retroperitoneales - Paraduodenal – Hiato de winslow – paracecal intersigmoidea 2. Por orificios anómalos - Transmesentericos – Transepiploicas – Transligamento ancho Carrera de Medicina - UAGRM  56 Frecuencia: Global Relación hombre / mujer Inguinal 41 % 2,8 - 1 Incisional 23 % 1 - 2,8 Umbilical 18 % 1 - 12 Crural 15 % 1 - 7,7 Epigástricas 3,3 % 1 - 1,3 Carrera de Medicina - UAGRM  57 HERNIA UMBILICAL Y EPIGASTRICA HERNIA UMBILICAL Concepto Es la protrusión del intestino y el peritoneo a través de una zona debilitada de la pared abdominal alrededor del ombligo. Algunas veces contiene un asa intestinal, grasa o fluido.. Normalmente, estas hernias no son peligrosas o dolorosas. Vista de frente de una hernia Vista lateral de una hernia umbilical Fisiopatología Cuando el feto está creciendo y desarrollándose durante el embarazo, hay una pequeña abertura en los músculos abdominales, de forma que el cordón umbilical puede pasar a través de ésta, conectando a la madre con el bebé. Después del nacimiento, la abertura en los músculos abdominales se cierra a medida que el bebé madura. Algunas veces, estos músculos no se cierran ni se juntan completamente, y existe todavía una pequeña abertura. Un asa intestinal cubierta por peritoneo puede introducirse por la abertura entre los músculos de la pared abdominal y causar una hernia. El anillo umbilical está formado por músculos y otros tejidos, y permiten el paso de los vasos sanguíneos dentro del cordón umbilical, que ingresan al cuerpo del feto con función nutricional. Normalmente este anillo se cierra previo al nacimiento, si no se cierra apropiadamente, el tejido puede protruir por la abertura o debilitar el sitio alrededor del ombligo. No se sabe exactamente como prevenir la falta de cierre del anillo umbilical, pero muchos factores que afectan el desarrollo del feto pueden estar comprometidos, como por ejemplo, en infantes prematuros, puede que la pared abdominal no esté completamente desarrollada antes del nacimiento. Las hernias pequeñas (menos de 1 cm.) usualmente se cierran espontáneamente a los 3 ó 4 años de edad sin tratamiento alguno, pero las que no cierran pueden requerir de una cirugía. Carrera de Medicina - UAGRM  58 Epidemiología y factores de riesgo, en niños y adultos:  Más a menudo en los niños afro americanos.  Con mayor frecuencia en bebés prematuros.  Son más frecuentes en mujeres  La obesidad y embarazos repetidos  Pueden estar asociadas con enfermedades raras, como la enfermedad de almacenamiento de mucopolisacáridos, el síndrome de Beckwith-Wiedemann, el síndrome de Down y otros. Cuadro clínico En los niños, la inmensa mayoría de las hernias umbilicales son diagnosticadas antes de los seis meses de edad. El signo más importante de la hernia umbilical es un aumento de volumen a nivel del ombligo que puede hacerse más prominente cuando el paciente llora o puja. En el adulto frecuentemente asociado a patologías que incrementan la presión intraabdominal, como ser , embarazo , tumores , ascitis , estreñimiento crónico y otras. A la exploración se palpa un defecto circular en la cicatriz umbilical, rodeado por un anillo fibroso, a través del cual puede entrar y salir un saco de piel y que usualmente mide poco más de 1 centímetro. En muy raras ocasiones, cuando la hernia se encarcela o estrangula, puede haber cambios de coloración y dolor local, vómitos, dolor abdominal y fiebre. Hernia umbilical en el adulto Hernia umbilical en el adulto Diagnóstico El diagnóstico de la mayoría de las anomalías umbilicales es fundamentalmente clínico; sin embargo, existen algunas situaciones especiales como la existencia de un ombligo húmedo en las que ciertos estudios radiológicos pueden ser necesarios. Tratamiento no quirúrgico Carrera de Medicina - UAGRM  59 En niños recién nacidos generalmente, no se requiere tratamiento a menos que el defecto persista después de la edad de 3 a 4 años. En algunos casos raros, el tejido del intestino u otros tejidos pueden sobresalir y estrangularse (por falta de flujo sanguíneo en una sección del intestino) y es una situación de emergencia que requiere cirugía inmediata. Complicaciones de hernias no operadas El estrangulamiento del tejido del intestino es una condición seria y requiere de cirugía inmediata (es poco usual). Son muy pocas y relacionadas con los sangrados y la infección de la herida La recidiva es rara pero no imposible de observar. Tratamiento quirúrgico En niños se utiliza anestesia general. Mediante una incisión curva que se hace debajo del ombligo se explora e identifica la masa. Posteriormente se diseca (separa) de los tejidos subyacentes y se corta o se mete hacia su posición normal en el abdomen. Al terminar se cierran los tejidos con suturas no absorbibles, muy fuertes. Los bordes de la piel a veces se cierran con tiras adhesivas. En adultos actualmente la corrección de hernia umbilical se considera un procedimiento de cirugía menor en hernias pequeñas que se pueden solucionar con anestesia local infiltrativa o con peridural. En el paciente adulto el tratamiento siempre debe ser quirúrgico (Con o sin reseccion del ombligo). Se aconseja el cierre transversal de la aponeurosis imbricando sus bordes con puntos en “U” (chaleco de Mayo) o por aposición de los bordes aponeuróticos. Se puede utilizar malla protésicas de polipropileno u otras. Carrera de Medicina - UAGRM  60 De esta forma se puede ocultar la cicatriz en la depresión umbilical. Aposición Imbricación de plano aponeurotico Carrera de Medicina - UAGRM  61 HERNIA EPIGÁSTRICA Generalidades Está hernia es una protrusión de grasa preperitoneal y del peritoneo a través de la decusación de las fibras de la vaina del recto en la línea media (línea blanca) entre el xifoides y el ombligo. A veces solo se trata de un lipoma preherniario y lo que protruye es la grasa peritoneal. Si bien el término correcto es “hernia de la línea blanca”, se la prefiere denominar “hernia epigástrica”, porque casi siempre aparece por encima del ombligo, raras veces aparecen por debajo y en todo caso se llamara hernia hipogástrica. Con frecuencia no pueden reducirse, de manera invariable tienen defectos aponeuróticos pequeños, en ocasiones son múltiples, y a veces producen una molestia desproporcionada con su tamaño. Es fácil repararla a través de una incisión vertical en la piel. Frecuencia Según Watson constituyen el 1% de todas la hernias; pero es mucho mas frecuente de lo que las estadísticas señalan, debido a que muchos pacientes portadores de esta hernia no suelen tener síntomas y por ello no consultan al medico. Se presenta mas a menudo en hombres que en mujeres, y su mayor frecuencia es entre los 20 y 30 años de edad. Etiología Los esfuerzos, el trabajo pesado y los traumatismos actúan como causas predisponentes, por cuyo motivo aparecen con frecuencia en el hombre. En la mujer el embarazo es la primer causa predisponerte. La obesidad o, por el contrario el adelgazamiento rápido tienen influencia en ambos sexos. Anatomía de la vaina del recto La vaina esta formada por las aponeurosis de los tres músculos anchos del abdomen. La aponeurosis del oblicuo mayor, con el tendón conjunto formado por la fusión de las aponeurosis del oblicuo menor y del transverso, está situada por delante de la porción inferior del recto, el que en este sitio está separado del peritoneo sólo por la fascia transversalis y el tejido conjuntivo extraperitoneal que reviste la cavidad abdominal. Entre el borde costal y la mitad de la distancia entre la espina del pubis y el ombligo, el recto mayor esta envuelto por una vaina completa formada porque la aponeurosis del oblicuo mayor está envuelto por Carrera de Medicina - UAGRM  62 una vaina completa formada porque la aponeurosis del oblicuo menor se desdobla en dos capas, en el borde externo del recto. La hoja anterior se fusiona casi inmediatamente con la aponeurosis del oblicuo mayor; la hoja posterior se confunde más cerca de la línea media con la aponeurosis del transverso; el borde inferior forma la línea semilunar de Douglas, poco definida. El transverso es parcialmente muscular por detrás de la parte superior de la vaina. Las tres capas se fusionan con las del lado opuesto en la línea alba. Las dos capas profundas se insertan en el reborde costal, de manera que por arriba de este sitio el recto está adosado directamente a la pared torácica, y sólo está cubierto por la aponeurosis del oblicuo mayor, que en este lugar da origen a parte de las fibras del pectoral mayor. Fisiopatología Quirúrgica La hernia epigástrica se produce porque el orifico se agranda por los esfuerzos, y con el tiempo, aparece en el tejido celular un nódulo blando que constituye la hernia adiposa; mas raras veces se forma una verdadera hernia peritoneal, dentro de cuyo saco puede hallarse el epiplón (epiplocele), o este junto con el intestino (enteroepiplocele). Síntomas y Diagnóstico El tumor casi siempre pequeño no proporciona dolor en el 75% de los casos, por lo que el diagnóstico depende en la mayoría de los casos, del examen semiológico. Estas hernias en caso de ser dolorosas tienen mucho interés clínico, pues no siempre son la causa del dolor y en cambio ocultan un padecimiento intraabdominal como: litiasis biliar, colecistitis, úlcera de estomago, etc. En otros casos también estas afecciones pueden estar ligadas a una hernia epigástrica asintomática. Esto obliga a un minucioso examen clínico antes de decidir su tratamiento quirúrgico, para tener la certeza de que la molestia proviene de la hernia. En presencia de dolor este será local o propagado hacia el tórax, el hipogastrio y/o los flancos. Puede ser continuo o de tipo cólico; puede ceder con reposo, con cambios de posición, con el vómito, o por el contrario con la ingesta de alimentos. El dolor también es acompañado de otros síntomas: vómitos y sensación de peso o de tironeamiento epigástrico. Los signos objetivos son escasos e imprecisos. Se debe buscar un pequeño tumor, no más grande que la yema del meñique, a lo largo de la línea alba, teniendo en cuenta que se localizan con frecuencia en el lado izquierdo, siendo menos frecuentes en el centro o en la derecha. El signo mas objetivo es el dolor localizado y la sensibilidad a la presión sobre la hernia. En pacientes obesos no siempre es posible palpar el tumor pero si un punto doloroso neto. Signo de Litten; en ocasiones se lo puede hallar; con el paciente de pie, se aplican los dedos o la mano sobre el supuesto tumor herniario, se hace toser al enfermo y el observador percibirá una vibración o trémulo característico. Carrera de Medicina - UAGRM  63 Complicaciones La irreductibilidad es poco frecuente. La estrangulación también es rara, y sus síntomas si bien no difieren al de otras hernias, dependen del contenido herniario, que en casi todos los casos es epiplón. La asociación de hernia epigástrica con ulcera de estomago o de duodeno es frecuente y resulta necesario un examen radiológico de dichos segmentos digestivos, siempre que la hernia se acompañe de síntomas gastrointestinales, así sean leves. Tratamiento Las fajas, bragueros, dispositivos improvisados con telas adhesivas, etc., no contienen bien la hernia y son causa de aumento de las molestias por la presión que originan. Por estas causas y por la existencia de síntomas agregados confusos que a veces necesitan exploración, la hernia epigástrica que de lugar a molestias debe ser operada. Cirugía: es relativamente sencilla, en algunos caso puede ser necesario el uso de mallas protésicas. Anestesia: Puede realizarse con anestesia local. Vías de Acceso: Incisión vertical sobre el tumor, que interesa la piel el tejido celular, la misma debe ser suficiente para explorar toda la linea blaca supraumbilical. Se explorara la línea blanca, y si hay sospecha de lesión visceral agregada, se amplia la incisión y se explora la vesícula, el estómago, etc. Estas hernias por lo general son pequeñas y basta imbricar longitudinalmente la línea blanca. Si se desea mayor garantía se puede emplear, como medio de sutura, tirillas de fascia o hilos de alambre. Se a observado en transcurso de los años que la recidiva es muy rara. Carrera de Medicina - UAGRM  64 HERNIA INGUINAL Reseña histórica La patogenia de la hernia se vincula con un defecto de las estructuras anatómicas regionales. Además, es una afección accesible a la inspección y a la palpación y, por lo tanto fácilmente detectable. No extraña entonces, que se la mencione en el papiro de Ebers. 1500 a.C., y se le encuentre representada en terracotas griegas muy antiguas. No obstante ello, en el Corpus Hipocraticum ha sido omitido toda cita al tratamiento de las hernias, según lo acotan Zimmerman y Veith. Con los descubrimientos de Pasteur y las enseñanzas de Lister, la cirugía recobró un nuevo ímpetu. Este último, en 1869, practicó la primera operación de hernia estrangulada siguiendo los principios antisépticos. Las bases anatómicas para el desarrollo de esta cirugía fueron establecidas por Scarpa, Cloquet, Gimbernat, Cooper, Hesselbach, etc., cirujanos relevantes en Europa y Estados Unidos, quienes a fines de la centuria pasada, describieron técnicas diversas. Czerny, Kocher y Lucas Championniere quien fue el primero que descubrió el trayecto inguinal, incidiendo la aponeurosis del oblicuo mayor, en Europa, y Marcy, en los Estados Unidos, le dedicaron preferente atención y literatura señera. Pero la moderna Cirugía de la Hernia Inguinal tiene nacimiento cuando Eduardo Bassini (1844-1929), de Pavia (Lombardía), presentó su operación por primera vez ante la Sociedad Italiana de Cirugía reunida en Génova el 7 de abril de 1887. En esa ocasión leyó un trabajo titulado "Sulla cura rodicalle dell´ Ernia Inguinale". Fundamentó su exposición en 42 hernioplastías realizadas en 38 pacientes, 22 de las cuales habían sido seguidas en el postoperatorio desde 6 a 28 semanas, sin advertir recidivas. Los restantes tenía menos de 6 meses de intervenidos. No habría en la serie morta-lidad. El procedimiento de Bassini fue modificado por infinidad de cirujanos y de las maneras más insólitas. Cada operador suele ejecutar a su modo esta técnica sin inquietarse por acudir a la fuente original. Además, y ha sido dicho recorriendo la literatura quirúrgica, se tiene la impresión de que muchos operadores no han encontrado la mejor forma de legar su nombre a la posteridad que dejándolo asociado a una modificación o agregado; no siempre útil y a veces desgraciada, al procedimiento de Bassini. Es dudoso que alguna de las múltiples variantes propuestas sea apta para mejorar los resultados que se obtienen con un método de Bassini bien realizado, propiamente de Bassini. Doce días antes de morir en 1922, Halsted expresó “Indudablemente ya no he visto ninguna publicación, desde la de Bassini, que haya aportado algo nuevo”. Por otra parte es el procedimiento más difundido en el mundo entero y está fuera de discusión que ha curado miles de pacientes. No obstante las series publicadas presentan un porcentaje más o menos similar de recidivas que, naturalmente, se busca reducir por distintos caminos. En 1987 Lotheissen usó el ligamento de Cooper para anclar el complejo oblicuo menor-transverso, al haber resecado accidentalmente el ligamento de Poupart mientras operaba a una mujer de 45 años de Carrera de Medicina - UAGRM  65 Hernia Inguinal recidivada. Fue otro jalón importante en el desarrollo de la Cirugía de la Hernia Inguinal Crural. Aplicó y aconsejó su operación también para las crurales, en las que Ruggi ya había propuesto ir al Cooper. Halsted, Postempski, Andrews, Mugnai y Fergusson son nombres memorables en el desarrollo histórico de esta cirugía. Todos ellos aportaron ideas y concepciones destinadas a reducir al mínimo el problema de la recurrencia. Anatomía de la región inguinal De la superficie a la profundidad las estructuras anatómicas: 1. Piel: con características propias del resto de piel del cuerpo. 2. Tejido celular subcutáneo con dos hojas o fascias: a) de Camper: Lámina grasa areolar “amarillenta”, que se prolonga a tórax y muslo, acá identificamos: venas, arterias subcutáneas abdominales. b) de Scarpa: Esta lámina toma contacto con la aponeurosis del músculo oblicuo mayor, de allí que muchos confunden a esta lámina con la aponeurosis de este músculo; por eso llamada por algunos como pseudoaponeurosis. c) Por debajo de ésta encontramos nervios como: - El abdominogenital mayor, que perfora a la aponeu-rosis del músculo oblicuo mayor. - El abdominogenital menor, éste se encuentra a 1,5 a 2 cm por dentro y por sobre de la espina iliaca anterosuperior. Conducto Inguinal Llamado así anatómicamente; pero quirúrgicamente se le denomina trayecto inguinal, porque en el sujeto vivo no es conducto, ya que las paredes anterior y posterior se hallan yuxtapuestas por la presión intraabdominal, y se encuentra ocupado por el cordón espermático en el hombre y por el ligamento redondo del útero en la mujer, ocultando a éste se encuentre el pelotón graso de Imlach. Paredes del trayecto Inguinal a) Pared Anterior o Externa: Formada por el oblicuo mayor y fibras del músculo oblicuo menor. b) Pared Posterior o Interna: Formada por la fascia trans-versalis, grasa preperitoneal, reforzada por el tendón conjunto y ligamento reflejos de la zona. c) Pared Superior o Techo: Formada por los bordes inferiores del oblicuo menor y transverso. d) Pared Inferior o Piso: Arco crural, ligamento de Colles, ligamento de Gimbernat, reforzada por el ligamento de Henle. Músculo Oblicuo Mayor o Externo En las últimas ocho costillas, del borde libre de éstas, de allí se proyecta en forma de abanico a la espina iliaca anterosuperior y continúa el trayecto de sus fibras aponeuróticas a la espina del pubis y sínfisis pubiana donde forma el anillo inguinal externo. Se reclina esta condensación aponeurótica de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante; constituyendo el conocido ligamento Inguinal, llamado por otros autores Arco crural, arco de Falopio, Carrera de Medicina - UAGRM  66 arcada de Poupart, arco crural o femoral, la base de éste se denomina cintilla ilipubiana (blanca nacarada) de Thompson). La inserción de las fibras del músculo oblicuo mayor entre la espina del pubis y la sínfisis pubiana forma el anillo inguinal externo llamado también subcutáneo o superficial. Este anillo desde el punto de vista anatómico era llamado interno, por el principio de plano anatómico de orientación que dice: Todos las estructuras cercanas a la línea media del cuerpo se denominan internas y las que se alejan de ella externas, lo cual en cirugía no se utiliza porque el anillo inguinal interno es aquél que se encuentra en el punto medio de la línea imaginaria trazada de la espina iliaca anterosuperior y la espina del pubis; emergiendo de la cavidad abdominal llamada por ello: Anillo Peritoneal, abdominal interno, profundo o posterior. Éste tiene forma de la letra “U” mayúscula invertida formada por los músculos transverso y oblicuo menor, y se ubica a 1,5 a 2 cm, equidistante del punto medio de la línea imaginaria anteriormente descrita. Asimismo el anillo inguinal externo formado por fibras aponeuróticas del músculo oblicuo mayor toma la forma de una letra “V” invertida por fuera de la espina del pubis. Músculo Oblicuo Menor o Interno Sus fibras se dirigen con dirección opuesta a las del oblicuo mayor, de abajo hacia arriba y adelante, a insertarse a la aponeurosis lumbodorsal del intersticio de la cresta iliaca y mitad externa de arco crural hacia las 4 últimas costillas. Músculo Transverso Existe escasamente en la región inguinal, más notorio en los 2/3 superiores de la pared abdominal, pero el borde inferior de este músculo forma un ángulo diedro con el músculo oblicuo menor formando así el tendón conjunto. Topográficamente Trayecto inguinal de 2,5 cm de longitud formado por la aponeurosis de inserción del músculo oblicuo mayor, el cual forma una lámina continua, constituida por las fibras aponeuróticas gruesas nacaradas, formando el arco crural de la siguiente manera: En la parte inferior las fibras se condensan, unas por fuera del cordón que van a la espina iliaca anterosuperior, y a la espina del pubis, constituyendo el pilar externo; otras fibras pasan por encima del cordón espermático y se van insertar en la sínfisis pubiana formando el pilar interno y por último uniendo ambos pilares se observan fibras arciformes constituyendo el pilar anterior o superior; al seccionar éstas identificamos al cordón espermático en el hombre y el ligamento redondo del útero en la mujer. Al levantar el cordón espermático identificamos al pilar posterior formado por fibras pertenecientes al pilar interno del músculo oblicuo mayor del lado controlateral (llamado ligamento de Colles), que desde la sínfisis pubiana sigue hasta insertarse en la espina del pubis controlateral. Carrera de Medicina - UAGRM  67 HERNIA INGUINAL Definición Hernia es la protusiòn anormal de una víscera abdominal cubierta por un saco de peritoneo, a través de la capa músculoaponeurotica de la pared abdominal. La ingle es una de las áreas débiles naturales de la pared del abdomen y el sitio más común de herniacion abdominal. Las hernias que se forman arriba del pliegue abdominocrural son inguinales y las que surgen por abajo del mismo son femorales o crurales. Cresta Iliaca Espina Iliaca AnteroSuperior Sínfisis Pubis Las hernias inguinales pueden ser:  Directas.  Indirectas. El saco de las hernias inguinal indirectas pasa en forma oblicua o indirecta al escroto y termina en el mismo, en cuyo caso se conoce como hernia escrotal. El saco de una hernia inguinal directa sale directo hacia fuera y delante, con frecuencia no es posible diferenciarlas clínicamente y tiene poca importancia ya que se reparan con la misma operación.. En los varones las hernias indirectas estranguladas también pueden causar estrangulación concominante al cordón espermático y el testículo. Las hernias femorales suelen considerarse una entidad separada, pero en realidad son una forma de herniacion inguinal indirecta. Este tipo de hernia es poco frecuente, representan cerca del 2.5% de todas las hernias inguinales. Se presentan de manera ocasional en las mujeres sobre todo en la anciana multípara, pero no con tanta frecuencia como las hernias inguinales, son raras en los varones. El 10% de mujeres y 50% de varones con hernias femorales tienen una hernia inguinal o la desarrollaran. Carrera de Medicina - UAGRM  68 Las hernias femorales casi siempre aparecen como una masa irreducible del tamaño aproximado de una nuez en la base interna del triangulo femoral de Scarpa. Al parecer no se reducen, aunque el saco puede estar vacío por la grasa y ganglios linfáticos del conducto femoral que rodean al saco. Un ganglio linfático crecido aislado o un quiste sebáceo pueden simular exactamente una hernia femoral. Es posible que las reductibles, raras se confunden con una dilatación varicosa del cayado de la vena safena. REGION INGUINAL Y FEMORAL Las hernias femorales tipo Richter estranguladas son relativamente frecuentes y conllevan una morbilidad y mortalidad importante. Su diagnóstico siempre se retrasa porque se desarrollan sin obstrucción intestinal y con manifestaciones locales mínimas hasta que se cangrena el nudillo de intestino atrapado. Un soplo sobre la vena femoral indica que la hernia femoral adyacente esta incarcerada o estrangulada porque la hernia femoral implacable comprime la vena. Las hernias femorales e inguinales indirectas son el doble de frecuentes en el lado derecho. En las segundas ello se atribuye a un retraso en la atrofia del proceso vaginal que sigue al descenso normalmente más lento del testículo derecho al escroto. En las hernias femorales, el predominio del lado derecho se explica porque el colon sigmoide tapa el canal femoral izquierdo. Epidemiología Las hernias son un problema frecuente de salud. Se desconoce su prevalencia exacta, pero la incidencia estimada que se acepta es de 3 a 4% en los varones. El envejecimiento aumenta la incidencia de hernias inguinales, la probabilidad de estrangulación y la necesidad de hospitalización. La Carrera de Medicina - UAGRM  69 estrangulación, la complicación mas frecuente y grave de la hernia inguinal, aumenta la morbilidad y mortalidad, la necesidad de anestesia general o regional y de hospitalización. El 1.3 a 3.0% de las hernias inguinales se complican por estrangulación, la cual se presenta en los extermos de la vida y en le anciano es un problema quirúrgico grave. La mayoría de las hernias estranguladas es inguinal indirecta, pero la hernia femoral es la que tiene mayor índice de estrangulación (5-20%). La probabilidad de que una hernia inguinal se estrangule varía con la localización y antigüedad de la misma. En el caso de la hernia inguinal, la probabilidad de estrangulación es del 2.8% después de tres meses de desarrollo y aumenta a 4.5% después de dos años. Para las hernias femorales, es del 22% a los tres meses y de 45% a los 21. Las hernias femorales requieren cirugía urgente. La probabilidad de estrangulación, tanto en hernias inguinales como femorales, es mayor durante los primeros tres meses, los que sugiere que los pacientes con una hernia de reciente aparición deben referirse con urgencia al cirujano. La ingle es el área de unión del abdomen bajo el muslo. La única importante desde el punto de vista estructural de la ingle, de interés para los cirujanos de hernias, es la capa aponeuroticofascial mas interna del abdomen. Consiste en le músculo transverso del abdomen, la aponeurosis trasversal y la fascia transversal. * Músculo oblicuo mayor fascia del oblicuo mayor (fascia innominada de gallaudet). apn. del oblicuo mayor: dos capas, junto apn. oblicuo menor transverso forman vaina de los rectos anteriores. arco crural: borde inf. de la apn. l oblicuo mayor; desde e.i.a.s a la espina del pubis,ligamentode Gimbernat. Para observar esta capa desde la vía anterior es necesario cortar, reflejar, o quitar parcialmente las estructuras superficiales constituidas por el músculo oblicuo mayor (externo) del abdomen, el ligamento inguinal y el músculo oblicuo menor (interno) del abdomen. Para la exposición posterior solo es necesario reflejar el peritoneo. Carrera de Medicina - UAGRM  70 - Region inguinal - Triangulo de Hesselbach - Limitado por los vasos epigástricos profundos (superior), vaina de los rectos (interno), arco crural lateroinferior. Anatomía de la hernia inguinal VISTA ANTERIOR Carrera de Medicina - UAGRM  71 VISTA POSTERIOR El saco de una hernia indirecta es en realidad un proceso vaginal persistente dilatado. Pasa a través del anillo profundo, se encuentra dentro del cordón espermático y sigue el trayecto indirecto del mismo al escroto. En el anillo profundo el saco ocupa anteroexterno del cordón. Con frecuencia el saco de una hernia indirecta se acompaña de grasa properitoneal y se conoce como lipoma del cordón, aunque la grasa no es un tumor. Los lipomas del cordón espermático pueden simular con exactitud al primero. Se dice que un saco herniario indirecto es completo cuando el saco descendió hasta los testículos y llena un lado del escroto; es incompleto cuando no sucede esto. Si el proceso vaginal permanece abierto por completo, el testículo se encontrara dentro del saco. Este tipo de hernia se conoce como hernia congénita o hidrocele comunicante. Es común en lactantes y rara en adultos. Los órganos retroperitoneales, como colon sigmoide, ciego y uréteres, pueden deslizarse al interior de un saco indirecto y en consecuencia formar parte de su pared y son susceptibles a lesionarse durante una hernioplastia. Estas hernias por deslizamiento con frecuencia son grandes y parcialmente irreducibles. Los sacos de una hernia inguinal directa se originan a través del piso del conducto inguinal, es decir, el triangulo de Hesselbach; salen directamente y los reprime la aponeurosis del músculo oblicuo mayor. Carrera de Medicina - UAGRM  72 Solo rara vez crecen lo bastante para forzar una vía a través del anillo superficial y descender el escroto. Las hernias directas suelen ser difusas e incluir la totalidad del piso del conducto inguinal; las discretas, menos comunes, tienen orificios pequeños y sacos de forma diverticular. Las hernias inguinales directas también se originan laterales a los vasos epigástricos inferiores y se presentan por el anillo profundo o intersticialmente a través de deslizamientos por zonas de atrofia musculoadiposa de los músculos que obturan el anillo profundo. Estos tipos de hernia inguinal directa son raros y por lo general se denominan erróneamente indirecta extrafunicular e indirecta intersticial, respectivamente. No siguen el cordón espermático y crecen interparietalmente. Los vasos epigástricos inferiores no son un límite anatómico propiamente dicho que diferencia en todos los casos una hernia directa de una indirecta, como piensan algunos cirujanos. Es común que la vejiga sea un componente por deslizamiento del saco de una hernia directa. Los sacos de la hernia femoral se originan del conducto femoral a través de un defecto en el lado interno de la vaina del mismo nombre. El conducto inguinal femoral contiene uno o dos ganglios linfaticos, de los cuales al mayor lo denominamos de Cloquet los franceses y los franceses y de Rosenmuller los alemanes. Estas estructuras se expulsan del conducto femoral por una protrusion peritoneal y con frecuencia originan una masa palpable. Las hernias femorales también ocurren a través de la vaina femoral anterior; las prevasculares son raras y se encuentran con mayor frecuencia como recurrencias después de una hernioplastia inguinal en la cual se ha utilizado en la reparación la vaina femoral o el fascículo iliopúbico. CANAL INGUINAL Y CORDON ESPERMATICO Etiopatogenia La combinación de los factores predisponentes y desencadenantes es responsable de su aparición, pero sin lugar a dudas la causa principal es la existencia de un saco preformado. Factores predisponentes.  Herencia: 25%  Edad: Las hernias inguinales directas se dan mas en niños y las indirectas en un 15% durante el primer año de vida; su frecuencia desciende hasta la adolescencia, cuando hay un repunte de su prevalencia, comienza a descender después de los 20 años y llega a ser rara después de los 65 años. Carrera de Medicina - UAGRM  73  Sexo: Es mas frecuente en el hombre por causa del descenso embriológico del testículo, que en las mujeres.  Obesidad: Influye por aumentar la presión intraabdominal, por la formación de lipomas preherniarios y por debilitar la pared abdominal debido a infiltración grasa de sus músculos. Factores desencadenantes Cualquier factor que provoque disnea, tos, constipación, dificultad en la micción, los trabajos forzados, la obesidad,etc. Es decir cualquier causa que genere un aumento de la presión intraabdominal por ascitis y diálisis peritoneal pueden dañar el orificio miopectineo y originar la dilatación de un proceso vaginal persistente. Se conoce bien las deformaciones por fracturas de la pelvis y la desnervacion del mecanismo obturador después de una incisión baja cosmética para apendectomia, pero son causas raras de herniacion inguinal. Semiologia herniaria Puede ser descubierta en forma incidental mediante un examen físico minucioso ya que, por lo general, es oligosintomatica o asintomatica cuando no esta complicada; puede aparecer dolor a nivel mesogastrico o del orificio inguinal profundo y sobrevenir molestias con la bipedestación, la marcha y los esfuerzos. Los antecedentes de la enfermedad actual, su relación con los esfuerzos y su mejoría con la relajación, sumados a la objetivación del tumor herniario, justifican su diagnostico. La exploración del paciente debe considerar a este en su totalidad: aparato respiratorio y urinario excretor bajo y cualquier causa que pueda provocar incremento de la presión intraabdominal, ya que estos factores deben ser subsanados en el preoperatorio a fin de evitar recidivas no vinculadas directamente con la intervención. El examen físico debe cumplirse en forma sistemática y con el paciente desnudo desde el ombligo hasta los muslos, realizando la exploración primero con la musculatura abdominal relajada y luego contraída. La inspección se efectuara tanto de pie como acostado, ya que muchas hernias pequeñas son diagnosticadas mas con la vista que con el tacto, debe ser en toda la pared abdominal y en especial en la región inguinocrural. Su localización, observando si la tumefacción se encuentra por debajo o por encima del pliegue inguinal, a fin de determinar si corresponde a la región crural o inguinal, y dentro de esta ultima si protruye sobre el trayecto inguinal, adoptando una forma alargada y pudiendo bajar al escroto (hernia indirecta) o si se encuentra próxima a la raíz del pene o pubis y es de forma redonda (hernia directa). Con la MANIOBRA DE VALSALVA la protrucion herniaria tiene una dirección similar al trayecto inguinal en las hernias indirectas; en cambio, en las directas el relleno es más rápido y en dirección posteroanterior. Se observaran también modificaciones de forma y tamaño de la hernia en relación con los cambios de posición. La palpación de pie en caso de una hernia ya reducida, se valora su condición de coercible o no, finalizando el examen con la exploración del cordón y los testículos para luego continuar en la posición de costado, especialmente si la hernia es incoercible. Las maniobras deben ser suaves, tratando de no causar dolor y procurando individualizar las estructuras anatómicas: anillo inguinal superficial, para lo cual se invaginara el dedo índice a través de la piel del escroto; si se encuentra dilatado y lo permite, se introducirá profundamente el dedo para explorar la pared posterior del conducto, se le pedirá al Carrera de Medicina - UAGRM  74 paciente que puje para comprobar si existe o no protrusion y el sentido de esta, percibiéndola en la punta del dedo en las hernias intrainguinales y por su cara palmar en las retroinguinales (maniobra de Andrews) y luego se determinan las características de la tumefacción herniaria: tamaño, forma, consistencia, reducibilidad coercibilidad. En posición de acostado y con la máxima relajación muscular, se completara el examen en forma minuciosa y repitiendo las maniobras anteriormente descriptas, pudiendo llegarse a palpar el ligamento de Cooper si la pared posterior es suficientemente débil. La percusión y la auscultación son aquí de escaso valor. Diagnóstico El diagnóstico es clínico, la ecografía confirma la hernia. Conductas Hernias reductibles. Las cirugías son electivas. Hernias estranguladas. Son cirugías de urgencia. Si el paciente tiene más de 45 años y es hombre, no se puede operar previa evaluación urológica ya que el paciente puede pujar y hacer un adenoma de próstata. Diagnóstico diferencial  Tumoración inguinal.  Adenitis inguinal.  Testículo ectopico.  Hidrocele.adenitirs femorales.  Varices de safena. Tratamiento Toda hernia debe ser tratada quirúrgicamente. Salvo contraindicaciones. Para entrar al conducto inguinal se secciona la aponeurosis del oblicuo mayor a través de tres tiempos. 1er. Tiempo a) Incisión de la piel y el tejido celular subcutáneo. b) Apertura del canal inguinal. 2do. Tiempo c) Disección y aislamiento del saco. d) Tratamiento del contenido. e) Tratamiento del saco herniario. 3er. Tiempo (variable según el procedimiento) Método de Bassini, Mugnai-Aguilar, Andrews, Potemsky McVay y método de Nyhus. Tratamiento del saco peritoneal y su contenido Después de la liberación del cordón espermático, dejándolo reducido a sus elementos nobles, se efectua previa exploracion del contenido, la reseccion alta del saco (hernia indirecta) o simplemente su reducción (hernia directa) en el caso de las hernias por deslizamiento, la víscera que forma parte de la pared del saco debe reintegrarse previamente a la cavidad abdominal para resecarlo. Carrera de Medicina - UAGRM  75 Reconstrucción de la pared o defecto aponeurótico a) Reconstrucción mediofunicular o anatómica –Técnica de Bassini Se suturan el músculo oblicuo menor y transverso a la arcada inguinal, por detrás del cordón, cerrando por delante de este la aponeurosis del oblicuo mayor. b) Reconstrucción prefunicular- Técnica de Mugnai-Aguilar, Andrews I Queda el funículo o cordón en el plano peritoneal al suturar por delante los músculos oblicuo menor, transverso y oblicuo mayor a la arcada. c) Reconstrucción retrofunicular – Postempski-Squirru-Finochietto, Andrews II Deja el cordón en el tejido celular subcutáneo al suturar por detrás al oblicuo menor, transverso y oblicuo mayor. Bases de la hernioplastia inguinal El objetivo de la hernioplastia es prevenir la protrusion peritoneal a través del orificio miopectineo. La mayor causa de fracaso en todas las hernioplastias en que se cierra el orificio miopectineo por aproximación aponeurótica es la tensión. En la actualidad, las prótesis de malla sintética tienen una función importante en el tratamiento de todas las hernias inguinales. Estas prótesis se usan para aplicar un parche o taponar el orificio miopectineo, para reforzar una reparación clásica y sustituir la fascia transversal. Las técnicas prostéticas pasan por una enorme proliferación, cada una con sus defensores entusiastas. Hernioplastia inguinal clásica anterior Se utiliza tres herniaciones anteriores clásicas: el cierre anular simple de Marcy, la operación de Bassini y la reparación del ligamento de Cooper de McVay-Lotheissen. Todas tienen resultados satisfactorios similares en la hernia primaria cuando están bien indicadas y es fácil realizarlas con anestesia local en los adultos. Las hernias inguinales recurrentes se fijan con técnicas prostéticas porque los resultados son mucho mejores. Las hernioplastia clásica tiene tres partes: disección del trayecto inguinal, reparación del orificio miopectineo y cierre del trayecto inguinal. Técnica Bassini Carrera de Medicina - UAGRM  76 La reparación de Marcy del orificio miopectineo consiste en ajustar solo el anillo inguinal interno grande. A menudo se llama cierre anular simple y esta indicada en varones y mujeres con daño mínimo en el anillo profundo. La operación restaura la anatomía del anillo inguinal profundo mediante la colocación de uno o dos puntos de sutura en el arco aponeurótico transverso y el ligamento iliopectineo, justo medial al cordón espermático o el ligamento redondo. Técnica de McVay La hernioplastia de Bassini - Shouldice repara el orificio miopectineo por arriba del ligamento inguinal, es decir, el anillo profundo y el triangulo de Hessenlbach y esta indicada en todas las hernias inguinales directas e indirectas. La reparación de Bassini consiste en ligadura alta del saco y aproximación del Rendón conjunto y el músculo oblicuo interno al borde del ligamento inguinal. Carrera de Medicina - UAGRM  77 La hernioplastia del ligamento de Cooper de McVay – Lotheissen repara las tres áreas mas vulnerables a la herniacion en el orificio miopectineo, o sea, el anillo inguinal profundo, el triangulo de Hesselbach y el canal femoral. En la separación de McVay –Lotheissen el arco aponeurótico transverso se sutura al ligamento de Cooper en su parte medial a la vaina femoral en la porción lateral. Es indispensable hacer incisiones de relajación porque de los contrario habrá demasiada tensión sobre la línea de sutura. Las hernias femorales son con orificios pequeños, en mujeres, solo se reparan desde abajo del ligamento inguinal con unos cuantos puntos o se taponan con un tapón cilíndrico de Marlex porque es raro que se acompañen de hernias por arriba del ligamento inguinal. Las grandes hernias femorales en la mujeres y todas las femorales en los varones se someten a la reparación del ligamento de Cooper con técnica de McVay –Lotheissen o con una prótesis properitoneal. Es preferible llegar a las hernias femorales estranguladas por iba properitoneal porque esto proporciona acceso directo al orificio herniario constrictivo, es fácil liberar el intestino atrapado con la incisión del ligamento iliopectineo y el ligamento lacunar y porque hay sitio suficiente para la reseccion. Las hernias inguinales estranguladas se tratan con facilidad a través de una incisión inguinal. En las hernias indirectas de lactantes, niños y algunos varones adultos jóvenes, el orificio miopectineo y transversal no están dañados y la reparación clásica es innecesaria; la curación se logra con la simple eliminación del saco. En los varones jóvenes a menudo se realiza la exploracion de la ingle contralateral hasta la edad de tres años, sobre todo si hay una hernia unilateral del lado izquierdo. Esto evita una segunda hernioplastia mas tarde. Material de prótesis para hernioplastia Las prótesis sintéticas de malla para la reparación de hernias incluyen Marlex, Prolene, Trelex, Surgipro, Mersilense y Gore-Tex. Los tres primeros tipos están compuestos de fibras tejidas de monofilamento de polipropileno y se parecen entre si. Todas son porosas, un poco elasticas, semirrigidas y contienen memoria plástica. La malla Surgipro de hebras tejidas de polipropileno. Sus características físicas se asemejan mucho a las de las mallas de mono filamento. La malla Mersilense es de tejido abierto, esta compuesta por fibras de poliéster dacron tejidas. Es porosa, suave, flexible, elástica y sin memoria plástica; su textura arenosa previene el deslizamiento. Hernioplastias inguinales anteriores prostéticas Hernioplastias libres de tensión. Los parches prostéticos de tejido blando se emplean para reforzar las reparaciones clásicas, pero no mejoran mucho los resultados. Cuando la prótesis se implanta sin una reparación formal, la tensión se elimina y los resultados mejoran mucho. Carrera de Medicina - UAGRM  78 Lichtenstein creo una reparación libre de tensión para hernias femorales e inguinales recurrentes cuando el defecto es fibroso, circunscrito y no muy grande. La técnica consiste en un tapón prostético que tapa el defecto aponeurótico. Es probable que las hernioplastias libres de tensión no sean adecuadas para reparar las hernias inguinales mas recurrentes en varones porque requieren una nueva disección del cordón espermático, causa primordial de atrofia testicular. Las hernio plastias libres de tensión son fáciles de realizar incluso con anestesia local; la recuperación es rápida y los resultados excelentes. Estos procedimientos resultan adecuados para el tratamiento de hernias primarias simples en varones, pero no son el procedimiento de elección para las hernias inguinales complejas o para las que presentan complicaciones. Hernioplastia inguinal properitoneal El espacio properitoneal es el sitio lógico para implantar una prótesis. La prótesis se mantiene en su lugar con la presión transabdominal y es hasta cierto punto inmune a la infección superficial. El defecto herniario se parcha o tapona y las hernioplastias pueden reforzarse con una prótesis con el abordaje posterior de la misma forma que puede hacerse desde el interior.Stoppa introdujo con una prótesis grande y no absorbible que sustituye las funciones de la fascia transversal. La prótesis se adhiere al saco visceral y vuelve al peritoneo inextensible, por lo que no puede protruir a través del orificio miopectineo o las áreas débiles adyacentes; la separación del defecto en la pared abdominal no es necesaria. La técnica de la operación se conoce como reforzamiento prostético gigante del saco visceral, pero a menudo se denomina procedimiento de Stoppa. Es una reparación eficiente, anatómica y libre de tensión. Su correcta realización cura todas las hernias inguinales con una recuperación rápida y molestias mínimas. Reparación laparoscopica No hay duda de que la hernioplastia laparoscopica puede llevarse a cabo con éxito cuando la practican manos expertas y que en algunos pacientes produce menos dolor posoperatorio. Con lleva mas riesgos que la hernioplastia abierta. Los datos de los cirujanos laparoscopistas más experimentados se compararon con los de cirujanos que se especializaron con hernioplastia abierta. Los resultados mostraron que, excepto por la infección de la herida, la morbilidad, la mortalidad y los índices de recurrencias después del procedimiento abierto. El grado de molestia posoperatoria nunca debe ser el factor que motive a elegir el tipo de operación. Las hernioplastia abierta, de preferencia libre de tensión y con anestesia local, cuando sea posible es el procedimiento de elección para la mayoría de los pacientes. Laparoscopia transperitoneal Carrera de Medicina - UAGRM  79 Técnica de Lichtenstein – sin tensión Técnica de Lichtenstein – sin tensión Carrera de Medicina - UAGRM  80 Complicaciones  Orquitis isquemica y atrofia testicular.- Las manifestaciones clínicas de la orquitis isquemica se desarrolla de manera insidiosa, aparecen dos o cinco días después de la hernioplastia y es frecuente que se interpreten erróneamente al inicio. El testículo y el cordón espermático se tornan tumefactos, duros, sensibles, dolorosos y se retraen. El proceso dura de seis a 12 semanas y puede resolverse por completo o terminar con la atrofia del testículo. Rara vez hay gangrena y muy pocas veces se requiere orquiectomia. La normalización del tamaño y forma del testículo no significa que el proceso haya terminado, y es posible que no se observe la atrofia testicular hasta un año después. No se conoce algún tratamiento que tenga éxito para prevenir la atrofia. Suelen administrarse antibióticos, antiinflamatorios y dosis masivas de esteroides.  Neuralgia.- La neuralgia residual crónica puede deberse a la manipulación quirúrgica de nervios sensoriales en la ingle durante la hernioplastia o después de la misma por contriccion debida a tejido cicatrizal o granulomas inflamatorios vecinos. El dolor puede ser localizado, difuso, irradiarse a lo largo del trayecto de un nervio o referirse a un sitio cercano. Es posible que se presente temprano o tarde, semanas a meses después de la operación. En casi todos los casos se acompañan de cambios del ánimo y la conducta. Es común que haya depresión, alteración de las relaciones interpersonales e incapacidad para reanudar el trabajo y complican el tratamiento. Es útil una conducta multidisciplinaria.  Recurrencias.- También es una complicación de la hernioplastia inguinal. Las recurrencias se producen por tensión excesiva en la reparación, tejidos deficientes, hernioplastias inadecuada y Carrera de Medicina - UAGRM  81 hernias que pasan inadvertidas. Las recurrencias son más comunes en personas con hernias directas, en especial hernias directas bilaterales. Las recurrencias en las indirectas se deben a la escisión insufiente del extremo proximal del saco, cierre insuficiente del anillo interno y atrofia continua del mecanismo obturador. La mayor parte de las recurrencias es directa y casi siempre se localiza en la región del tubérculo pectíneo, donde la tensión sobre la línea de sutura es mayor. HERNIA INGUINAL INFANTIL Tanto infantes como en los niños, la variedad de hernia mas frecuente es la indirecta, dado que prácticamente los orificios inguinales superficiales y profundo se encuentran casi en el mismo plano anteroposterior y queda como consecuencia un trayecto inguinal de corta extensión por un lado, y por el otro, la falta o incompleta obliteración del conducto perito neovaginal, que se mantiene permeable en el 50% de los recién nacidos, sellándose por lo general después del primer año. Diagnóstico Debido a que los síntomas subjetivos son por lo general inespecíficos, el diagnostico debe establecerse por el relleno del saco herniario, ayudado por la tos, el llanto o la presión sobre el abdomen. El diagnóstico diferencial debe hacerse con la hidrocele y el quiste del cordón o del conducto de Nuca. Complicaciones No se difieren de las descritas anteriormente. El contenido herniario corresponde en su gran mayoría al intestino delgado, y el atascamiento es la complicación mas frecuente. En las niñas suele verse deslizamiento del ovario con riesgo de estrangulación. Tratamiento Es siempre quirúrgico, salvo en prematuros de bajo peso o en lactantes con anemia ferropenica y valores de hemoglobina por debajo de 10g/l. Carrera de Medicina - UAGRM  82 HERNIA CRURAL La hernia crural es la protución de una víscera abdominal o pelviana a través del conducto crural, tal estructura es de consistencia fibrosa, que en el triángulo de Scarpa contiene los vasos femorales: Arteria, vena y linfáticos. Empezando por arriba se inicia en el anillo crural y termina por debajo en el lugar en que la vena safena interna va a abrirse en la vena femoral. Su longitud varía según la desembocadura de la safena interna; aproximadamente 3 a 4 cm. El conducto crural es un prisma triangular, cuya cara anterior es la fascia cribiforme. El extremo superior es el anillo que comunica a la cavidad abdominal con el triángulo de Scarpa. Este anillo da paso a los vasos iliacos, que a este nivel se convierten en vasos femorales. De afuera hacia adentro pasan el nervio crural, arteria femoral y la vena femoral. Entre la vena femoral y el borde interno del anillo (ligamento de Gimbernat) hay un espacio extenso ocupado por los troncos linfáticos, que ascienden desde el muslo hacía la pelvis. También se encuentra el ganglio de Cloquet, cabalgando sobre el borde del ligamento de Gimbernat, de tal manera que hacia arriba pertenece al abdomen y por abajo a la región crural. La fascia transversalis a nivel de este anillo rodea a los vasos femorales, sin dejar espacio entre ellos y formando así el infundíbulo crural, el cual tiene también forma de un prisma triangular y cuyos límites son: Externo: Vena Femoral; Interno: Músculo pectíneo; Anterior: Fascia cribiforme. Generalmente por adentro de éste emergen las hernias crurales, pudiendo ser: Prevasculares si emergen por la cara anterior de los vasos femorales. Retrovasculares si emergen por la cara posterior, y paravasculares si emergen lateralmente a los vasos femorales. La hernia crural usualmente tiene un saco, pero puede estar constituida sólo por grasa preperitoneal. La hernia de Ritcher; se llama así al pellizcamiento que sufre la víscera en el saco herniario se produce con más frecuencia en la región crural que en otros sitios, habitualmente es unilateral y con más frecuencia ocurre en el lado derecho. Su incidencia es de 5 a 7% entre todas las hernias. Es menos frecuente que las hernias inguinales, en una relación reportada de 1:15 y con más frecuencia en mujeres que en varones, en relación de 6:1. Son poco comunes antes de la pubertad y sobre los 20 años, afectando a las mujeres, sobre todo a las que tuvieron embarazo. La hernia pasa por el infundíbulo crural y emerge en el tejido celular subcutáneo de la fosa oval sobre el lado medial del muslo, exactamente por debajo del ligamento inguinal. La masa puede extenderse hacia arriba, apoyándose sobre el ligamento inguinal, en cuya posición puede fácilmente confundirse con una hernia inguinal. La hernia crural tiende a ser pequeña y asintomática o síntomas leves hasta que se complica, por incarceración o estrangulación. El signo que usualmente se encuentra es una tumoración blanda, Carrera de Medicina - UAGRM  83 redondeada en la parte media del muslo, por debajo del ligamento inguinal, el cuello herniario no puede ser palpable y raramente reductible. Se hará diagnóstico diferencial con la hernia del obturador, várices de la safena en la fosa oval, ganglio inflamado, absceso del psoas y linfomas. La estrangulación es la complicación más frecuente incluso más que en las hernias inguinales, 6 a 8 veces más frecuentes. Reportándose entre 20 a 40% de incidencia entre las hernias crurales y la mayor parte con hernia de Ritcher. Es más frecuente en el sexo femenino, 9 a 1 entre los 30 y 60 años. Tratamiento El tratamiento de la hernia crural es única y exclusivamente quirúrgico, debe ser tratada de inmediato a su diagnóstico y sin esperar su complicación, la urgencia de su tratamiento se justifica por la alta frecuencia de estrangulación. Se habla de muchas técnicas, como el denominado tratamiento por vía femoral cuando el abordaje de la hernia es por debajo del ligamento inguinal. Operación inguinal, es cuando el abordaje es hecho por encima del ligamento inguinal (o sea inguinalizando a la hernia crural), el cual puede ser por vía extraperitoneal o intraperitoenal.Cada uno de estos abordajes queda a criterio del cirujano. El tratamiento inguinalizando la hernia crural es el más adecuado para el tratamiento de las hernias crurales difíciles, evitándose así el gran riesgo en abordaje femoral, la lesión del saco y de los vasos femorales. Esquema anatómico de la región crural Imagen ecográfica de un asa y la presencia del saco herniario. intestinal dilatada intrasacular. Asa intestinal con líquido a su alrededor. Dilatación de un asa de intestino delgado por una hernia complicada. Carrera de Medicina - UAGRM  84 EVENTRACION Definición Se denomina eventración, hernia ventral, hernia incisional, ventrocele o laparocele a la protrusión o salida de las vísceras abdominales por una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quirúrgica, traumática o patológicamente, distinta a los orificios naturales o preformados por donde emergen las hernias abdominales externas; estas vísceras pueden estar recubiertas o no de un saco de eventración constituido de peritoneo parietal más o menos modificado por restos fibrosos cicatriciales y/o fibras musculares. Existen tres elementos importantes en toda eventración: el anillo u orificio, el saco y el contenido. EL ANILLO El orificio de eventración está formado por bordes musculares retraídos e invadidos por tejido fibroso, marco que recibe el nombre de anillo de eventración; los bordes de este anillo o defecto parietal son determinados con precisión palpando la eventración reducida con el paciente en posición horizontal, invitándole a contraer los músculos abdominales, levantar la cabeza o elevar los miembros inferiores, tomando entre los dedos el borde; de esta forma podemos comprobar su espesor y consistencia. EL SACO El saco de eventración se genera cuando se inicia la separación músculo aponeurótica; muchas fibras que fueron disgregadas, invadidas por tejido conjuntivo fibroso, van constituyendo el saco de eventración, que rápidamente adherido a la cara profunda de la cicatriz cutánea constituye el fondo del futuro gran saco, que seguirá proporcionando la distensión gradual del plano muscular disociado y en cicatrización. Por su lado interno, el saco se muestra con aspecto peritoneal, si bien su delgadez es mucho mayor que la del peritoneo parietal con el que se continúa por fuera del anillo fibroso, que constituye el límite de la eventración. CONTENIDO El contenido del saco es variable, se le reconoce habitado por el epiplón, por el intestino delgado, por ambos a la vez, por el colon, etc. y este contenido puede ser reductible o irreductible; éste último atascado o incarcerado y también puede estar estrangulado con la consiguiente gravedad que acarrea esta complicación. TIPOS DE EVENTRACIÓN Pueden ser de dos tipos: las Eventraciones Crónicas, que son las más frecuentes y las Eventraciones Agudas, también llamadas Evisceraciones. Carrera de Medicina - UAGRM  85 EVENTRACIÓN CRÓNICA Diagnóstico y Clínica El diagnóstico de una eventración es de por sí fácil. Tumor y dolor son los signos y síntomas capitales, cuyas formas, dimensiones e intensidad son en extremo variadas. Las muy pequeñas son detectadas muchas veces por el médico en un examen clínico de rutina. El aumento de tamaño se realiza muy lentamente, llegando muchas de ellas a tener tan enorme dimensión que la mayor parte del contenido del abdomen ha pasado a la bolsa de eventración como si hubiera efectuado un cambio de domicilio. Al examen clínico comprobamos una tumoración abdominal que sobresale, sobre todo a los esfuerzos, bien limitada, de superficie lisa, otras veces presenta forma multilobulada e irregular y que por su propio peso cae sobre el abdomen en forma de alforja, otras veces las formas son ovoides, hemisféricas, asimétricas e irregulares, la piel que la recubre es delgada, pigmentada y se comprueba la presencia del trazo cicatrizal (cuando se trate de una eventración postquirúrgica). Esta cicatriz de la operación que le ha dado origen, es visible sobre el tumor herniario, está ensanchada, a veces móvil o con fijación a la pared y situada en la parte más prominente de la misma; es a veces frecuente que esta cicatriz esté en la parte periférica del tumor de la eventración, debido a que la masa visceral luego de franquear la brecha, se desplaza lateralmente entre la piel y el plano aponeurótico, perdiendo correspondencia con la abertura abdominal. La piel se adhiere a los planos profundos, en tal forma que constituye con ellos un solo plano, lo que hablaría de falta de celular subcutáneo, pero éste siempre existe, aumentado en la zona del perímetro, base de la eventración. La piel tiene el aspecto arrugado en reposo, se vuelve lisa y delgada adquiriendo una brillantez de transparencia cuando la eventración se ingurgita, al provocarse un aumento de la tensión abdominal. Esta piel que hemos dicho es atrófica algunas veces, casos en que es posible palpar y ver el relieve de las asas intestinales animadas de movimientos peristálticos. Es frecuente que las eventraciones sean solamente reductibles en parte o que requieran diversas y diligentes maniobras manuales para obtener su reducción; por poseer éstas, varias celdas algunas de contenido irreductible, debido a las adherencias contraídas con la pared sacular, o a que el epiplón que contiene, sirva de tapón del cuello estrecho del saco de eventración. Etiología Fácilmente puede asumirse que todas las eventraciones post-quirúrgicas son adquiridas; habitualmente son de causa yatrogénica, por el hecho de que siguen a procedimientos quirúrgicos que requieran incisión y cierre de la pared abdominal. Aparecen en el 1% al 14% de los pacientes sometidos a operaciones abdominales transparietales, la incidencia varía con una serie de factores. Hay diversas causas y factores, que pueden debilitar la pared abdominal y originar las eventraciones. Causas Congénitas Aplasia o hipoplasia, se producen detenciones en el desarrollo de los planos que entran en la constitución de la pared abdominal, razones más que suficientes para dar origen a la eventración. Carrera de Medicina - UAGRM  86 Tenemos luego las distensiones a que por muchas causas, muchas fisiológicas, están sometidos los planos de la pared abdominal; nos referimos a los embarazos múltiples, que llevan las más de las veces a las diastasis de los músculos, puntos débiles de futuras eventraciones. Otras causas serían abscesos de pared o tumores intraabdominales como causas patológicas; y por último las postraumáticas nacidas de traumatismos propiamente dichos, contusiones o heridas accidentales o bien las consecutivas a laparotomías practicadas para realizar operaciones quirúrgicas abdominales que constituyen las de mayor frecuencia como grupo de eventraciones postoperatorias. Podemos ordenarlas como causas imputables al enfermo; al cirujano y al postoperatorio. Causas Imputables al enfermo Obesidad particularmente es sin duda una de las más frecuentes. En un grupo de ellos la grasa se acumula en el epiplón y en las vísceras, en su mayor parte en la aponeurosis y sobre todo los músculos son muy pobres, aparecen como estirados y adelgazados, se desgarran fácilmente sin que ofrezcan resistencia alguna. Tan pronto se abre el peritoneo aparece el epiplón que suele ser inmenso, seguido de un intestino con el mesenterio y los mesos del colon particularmente cargados de grasa. Este Tipo I de abdomen se presta muy mal para la reconstrucción y con facilidad se eventra en el postoperatorio. La otra forma de abdomen tipo II, acumula el tejido adiposo, principalmente por fuera del plano muscular, entre la piel y la aponeurosis, donde alcanza a veces considerable espesor. Se tiene así el abdomen péndulo. El plano muscular es normalmente resistente y bien constituido mientras que los epiplones y mesos vuelven a ser adiposos, aunque en menor grado que el tipo I. La Edad y Sexo: La edad es uno de los factores que favorecen las eventraciones postoperatorias, cuando el operado pasa la edad media de la vida son más frecuentes. El sexo femenino se halla más predispuesto a esta complicación quirúrgica por ser más frecuente la debilidad músculo- aponeurótica, plano de suma importancia en la síntesis y cicatrización de las heridas. El estado de nutrición y particularmente el déficit de proteínas es de primerísima importancia, que evidentemente retarda la cicatrización. Enfermedades relacionadas con la elevación de la presión intraabdominal, esfuerzos repetidos y de cierta intensidad efectuados por el operado demasiado temprano, como sucede con la tos de los bronquíticos; esfuerzo exagerado de los constipados y prostáticos; los vómitos, el hipo persistente, la distensión abdominal intensa propia del íleo; ascitis, tumores voluminosos intraabdominales, etc. Rara vez sobreviene una eventración aguda o evisceración en personas que gozan de buenas condiciones físicas. La dehiscencia postoperatoria o eventración crónica puede permanecer inadvertida Carrera de Medicina - UAGRM  87 durante largo tiempo, ya que la falla parietal de pequeña dimensión al comienzo, se agranda progresivamente por la distensión y debilitamiento del tejido conectivo elástico que forma la cicatrización; los bordes músculo aponeuróticos de la brecha se separan y dan paso al contenido visceral abdominal, que se ubica en la cavidad formada por la eventración. Causas Imputables al cirujano El Cirujano es el responsable de todo el acto quirúrgico, lo que debe incluir el tipo de anestesia; por este motivo debemos atribuirle un grupo de factores etiológicos que se relacionan con la táctica y técnica operatoria. La anestesia, la elección y la administración del anestésico son fundamentales en la operación y particularmente en el cierre de una laparotomía. La pared abdominal debe estar flácida, completamente relajada y las vísceras ocupar su debido lugar, para permitir un delicado afrontamiento peritoneal seguido de sutura, luego un afrontamiento sin violencia del plano resistente músculo aponeurótico y finalmente una sutura cutánea indolora. Estas condiciones fundamentales para realizar la reconstrucción parietal abdominal sólo se consiguen con anestesia epidural o general. Casi nunca con anestesia local. Laparotomías: Las incisiones del abdomen deben, en lo posible evitar el sacrificio de ramas nerviosas, de la misma manera que conservar un buen riego sanguíneo. En lo que respecta al tipo de incisión, está condicionada al tipo de operación a efectuarse. Las laparotomías medianas supra e infraumbilical, son las más empleadas ya que suministran un acceso equidistante a todas las regiones de la cavidad; son de fácil y rápida ejecución y producen escasa pérdida sanguínea; pueden ser fácilmente ampliadas y su cierre es rápido y simple. Las incisiones longitudinales, verticales y oblicuas vecinas a la línea media son más mutilantes a medida que se alejan de la línea blanca. La incisión paramediana interna es preferida en este grupo por su fácil y rápida ejecución. Las laparotomías transrectales lesionan más la anatomía y la función y predisponen a la eventración a medida que se alejan de la línea blanca; al interrumpir los filetes nerviosos, que vienen de la parte externa hacia el músculo recto, éste se atrofia. La pérdida del tono y la atrofia de este músculo se manifiestan por abombamiento parietal. Las laparotomías verticales extrarrectales del abdomen superior, interrumpen todos los ramos nerviosos y seccionan los músculos anchos, producen hemorragia abundante; parálisis y atrofia de los elementos situados entre la incisión y la línea media. La incisión vertical del abdomen inferior se coloca de ordinario en el borde externo de la vaina del recto (incisión tipo Jalaguier). Es poco eventrógena debido a su exigua longitud, pero cuando se amplía pierde esta ventaja. Las laparotomías transversales gozan de mayores ventajas por respetar los nervios intercostales y la dinámica parietoabdominal. Carrera de Medicina - UAGRM  88 Los haces de los músculos anchos no se alejan más de 30 grados de la horizontal y de igual modo se comportan sus fibras tendinosas, cuando al confundirse entre sí, forman la vaina del recto. El músculo transverso cuya importancia es obvia se conserva muy bien. Las ventajas de estas laparotomías transversas se refieren en primer lugar al mayor respeto de los nervios intercostales, por la tendencia de sus bordes al aproximarse y contraerse la musculatura del abdomen. La respiración es más fácil y amplia por ser menos dolorosa la herida; la tos, los vómitos y el hipo se toleran mejor. La cicatrización de las laparotomías transversas se realiza en buenas condiciones y en caso de infección la separación de los bordes es menor. La incisión subcostal es eventrógena cuando es muy amplia. La subcostal derecha se utiliza con frecuencia en vías biliares, por el excelente campo quirúrgico que ofrece; la del lado izquierdo es apropiada para la cirugía esplénica y del ángulo izquierdo del colon. Es indudable que el plano resistente del abdomen está formado por los músculos y las aponeurosis y que la vida de los músculos depende fundamentalmente de los nervios y de los vasos. Todas las laparotomías que seccionan más de un intercostal producen una hipotrofia del segmento inervado y se llega a la parálisis segmentaria cuando la sección nerviosa alcanza a tres. El músculo hipotrófico o el paralizado son malos elementos plásticos y además su acción fisiológica de prensa y de sostén elástico abdominal se resiente. La importancia de la diéresis en una laparotomía es, desde el punto de vista eventrógeno, muy inferior a la de la síntesis. Hemostasis. La deficiente hemostasis durante el acto quirúrgico es causa de hematomas, y éstos, al infectarse con frecuencia, provocan la eliminación de los puntos de sutura y la digestión de la aponeurosis, permitiendo la formación de una zona débil y eventrada. El hematoma por sí solo no es causa suficiente, si no se infecta y es evacuado oportunamente. La formación de hematoma se debe a dos causas muy importantes: La operación se hizo con anestesia local infiltrativa y el anestésico, frecuentemente complementado con vaso-constrictores, permite o provoca una vasodilatación postoperatoria que origina el hematoma. La operación se hizo con anestesia raquídea o general y su curso fue normal; en todo menos en su tensión arterial, que se mantiene muy baja al efectuar la síntesis y deja la impresión de una hemostasis perfecta. Luego, en el postoperatorio, al recuperarse la tensión normal, se pueden producir hematomas. Material de Sutura. Hace ya varios años que en todos los casos se sutura el plano resistente del abdomen con material no reabsorbible: lino, algodón, seda, “nylon”, alambre, etc. Esto ha traído una considerable mejoría en las estadísticas de eventración. Sin embargo, de tanto en tanto se actualiza la polémica en favor o en contra del material reabsorbible, aludiendo a la intolerancia por los hilos no reabsorbibles y su eliminación o extracción ulterior. Carrera de Medicina - UAGRM  89 Asepsia del Campo Operatorio: Bastará simplemente recordar las múltiples pequeñas causas de infección, que deben evitarse empleando una correcta asepsia. Agujas. Las agujas exageradamente gruesas desgarran los tejidos, y si a esto se agrega la tensión de la sutura, puede agrandarse el desgarro y concluir en una brecha de eventración. Las de punta triangular alargada y las cilindro cónicas son en ese sentido las mejores, porque divulsionan las fibras a la medida del hilo sin seccionar ni desgarrar. El paso de los puntos debe estar situado a suficiente distancia del borde aponeurótico o muscular y guardar proporción con el esfuerzo que han de realizar. Si el esfuerzo se prevé grande, deberán tomarse a buena distancia y cuidando que el paso de la aguja no sea siempre por la misma línea de fibras aponeuróticas. La sutura con puntos separados goza de preferencia en general, para la sólida reconstrucción del abdomen. El nudo de la sutura tiene una importancia mucho más grande de lo que generalmente se piensa. Si se hace con catgut, se desanuda muy fácilmente. Si se usa hilo no reabsorbible, las cosas cambian, pero aún así se debe asegurar muy bien el punto inicial de una sutura continua, apretando fuertemente el segundo lazo (no el primero) y dejando colas suficientemente largas. El ajuste del segundo lazo corta con frecuencia el hilo, lo cual prueba su debilidad. Decir que el nudo es el punto más débil de una sutura es exacto; la experiencia así lo demuestra. El ajuste del primer lazo no debe nunca ser enérgico porque secciona fibras y debilita la pared. Igual cuidado debe tenerse cuando se realiza una sutura continua cuya misión es afrontar y no estrangular tejidos produciendo importante grado de isquemia que desvitaliza el tejido. Por último, la buena técnica de las suturas requiere ser cuidadoso en el afrontamiento de los diversos planos con la mayor exactitud. Drenajes. Los grandes avenamientos fueron siempre factor importantísimo en la etiología de las eventraciones. Felizmente, esa causa ha desaparecido casi por completo desde que ya no tienen indicación aquellos avenamientos a la manera de Mikulicz y similares, que prácticamente no permitían cerrar la pared abdominal. Los avenamientos han quedado reducidos a un delgado tubo de goma, con gasa en su interior o sin ella, que generalmente se coloca en la vecindad de un lecho cruento hepático o en un absceso organizado de paredes infiltradas y después de su evacuación. En cambio, en los procesos peritoneales difusos o localizados es preferible aspirar el derrame y colocar por contraabertura un muy delgado tubo, tipo sonda Nelaton número 16 a 18. El pequeño tubo, tan delgado, al atravesar la pared no determina puntos débiles de consideración y sirve a la vez para instilar como para aspirar. Carrera de Medicina - UAGRM  90 La acción eventrógena de los avenamientos debe referirse también al grado de infección que ellos difunden y mantienen en la pared. El contenido séptico que sale por el avenamiento se difunde por los planos parietales ya contaminados durante la operación, y al acumularse en la sutura termina por eliminar los puntos. Causas imputables al control postoperatorio El curso postoperatorio, tanto el inmediato de los primeros diez días como el alejado de años, comprende factores de eventración que examinaremos separadamente. La infección de la pared abdominal por causa del proceso en el que intervienen gérmenes provenientes del enfermo o llevados durante el acto operatorio, es siempre causa de retardo considerable en la cicatrización y de dehiscencia de la pared por eliminación de la sutura, parcial o totalmente. La distensión abdominal postoperatoria debida al íleo o al meteorismo es causa de desgarro de puntos, hilos y tejidos. Importante es prevenirlas preparando adecuadamente al enfermo, y si pese a ello se producen, recurrir precozmente a la intubación gástrica y, muy especialmente, a la corrección de los desequilibrios humorales. Los vómitos del postoperatorio inmediato pueden ocasionar la ruptura de puntos parietales y ser causa de eventración. Su génesis, generalmente nerviosa, debe ser tratada a la brevedad, y en casos rebeldes se recurrirá al sondeo gástrico complementario. Las complicaciones postoperatorias broncopulmonares determinan la formación de un exudado bronquial que provoca tos al irritar la mucosa. Se produce así un estímulo intenso que es frenado por el enfermo para evitar el inevitable golpe de tos, que le ocasiona fuerte dolor en la herida por distensión brusca de la misma. La solución de esta situación está en evitarla mediante la respiración profunda, en la fluidificación de las secreciones, en el empleo de nebulizaciones con antibióticos y en invitar al enfermo a que expectore sin hacer mayores esfuerzos y sin refrenar la tos. La dificultad en la emisión de orina, al distender la vejiga u obrar como causa de esfuerzo abdominal para la micción, puede también ser motivo de eventración, por lo menos como causa coadyuvante. Los esfuerzos musculares exagerados y precoces pueden ser inculpados en la génesis de una eventración. El levantamiento precoz no es nunca causa de eventración. Tampoco lo es el levantamiento del lecho con el abdomen naturalmente libre sin fajas ni soportes. Si la sutura fue mal hecha o los tejidos eran defectuosos, la eventración no se evitará con el uso de una faja. Tratamiento Todas las eventraciones postoperatorias, como las hernias en general, deben en principio ser operadas y reconstruidas sus paredes. Carrera de Medicina - UAGRM  91 Pueden exceptuarse de esta indicación formal aquellas pequeñas eventraciones que no tienen anillo estrecho, que no aumentaron de tamaño en varios años y que por lo demás no duelen ni molestan. Todas las demás deben ser reconstruidas. Preoperatorio Un perfecto examen de las causas que motivaron la eventración debe ser hecho nuevamente cuando se prepara un enfermo para ser operado. Este examen retrospectivo debe recorrer los factores imputables al enfermo, al cirujano y al postoperatorio, tal como se ha hecho más arriba. Se corregirán los imputables al enfermo y en la medida máxima posible sin desalentarse porque un obeso no baje de peso, un bronquítico crónico no cure completamente su tos, etcétera. En cuanto a los factores imputables al cirujano y al postoperatorio, no es necesario destacar con cuanto cuidado se debe operar, sin perder ningún detalle de seguridad y de recursos tácticos en el acto operatorio y durante el postoperatorio. Tratamiento Quirúrgico Diferentes tipos de intervenciones pueden emplearse para el tratamiento de las hernias laparotómicas o posquirúrgicas, y pueden agruparse del siguiente modo: Reparación de la pared abdominal, como en la laparotomía primaria con reconstrucción anatómica plano por plano. Métodos de superposición: Una reconstrucción por planos del defecto con un procedimiento de superposición transversal basado en la operación de imbricación de W. J. Mayo o una superposición vertical de las vainas anteriores de los músculos rectos del abdomen. Parches: En la reparación de grandes hernias laparotómicas se ha usado bandas de fascia lata, nylon, y la malla protésica de Mersilene o Marlex. Operación de Nuttall para grandes hernias laparotómicas subumbilicales. Implantes: Gasa de tántalo, filigranas, placas de tela plástica con acero inoxidable, esponja de polivinilo, injertos cutáneos de la totalidad del espesor de la piel, tejido de nylon, mallas sintéticas plegables, malla de Marlex y prótesis de Mersilene. Reconstrucción Anatómica La reconstrucción anatómica es un método recomendado para el tratamiento de las hernias laparotómicas de tamaño pequeño a moderado, y para aquéllas en las que la brecha entre los músculos en oposición, aunque moderadamente extensa en el plano vertical, es relativamente estrecha en alguna porción de su eje transversal. El método ideal es extirpar todo el tejido cicatrizal hasta exponer las estructuras normales y luego reconstruir la pared abdominal lo más exactamente posible suturando entre sí los diferentes planos. Carrera de Medicina - UAGRM  92 Los detalles técnicos de la operación varían de acuerdo con la ubicación de la eventración. Cuando la eventración ocurre a través de una incisión de McBurney, lo cual puede suceder tras una intervención por perforación apendicular con peritonitis difusa que requirió drenaje prolongado, la cicatriz se extirpa inicialmente. Luego se diseca el peritoneo de los bordes engrosados de los músculos, se abre para liberar las adherencias intestinales y epiploicas, y finalmente se cierra o se deja abierto, según elección del cirujano. Posteriormente se recortan los bordes cicatrizados del tejido aponeurótico y muscular de modo que la vaina aponeurótica pueda ser separada de los músculos oblicuos internos y transversos subyacentes. Los planos musculares, que se fusionan entre sí, son aproximados con puntos separados de ácido poliglicólico, y las aponeurosis con puntos separados de material no absorbible monofilamento aplicados muy cerca unos de otros. Los bordes cutáneos se cierran con broche o puntos de colchonero verticales y separados con nylon 000. Superposición vertical de vainas del recto Si la incisión previa se hizo a través de la vaina del recto, como en la incisión paramediana o vertical con división muscular, la reparación se efectúa del siguiente modo. La cicatriz de la operación previa se extirpa por completo, y los colgajos cutáneos se movilizan de modo de permitir más adelante una fácil aproximación; se extirpa el exceso o el saco de peritoneo, y luego los bordes de este plano se aproximan con sutura continua de catgut crómico 0, o bien se deja abierto. Se liberan totalmente, en forma longitudinal y lateral, las vainas del músculo recto; los bordes de la aponeurosis se superponen o se aproximan con una serie de puntos separados aplicados muy cerca unos de otros con nylon monofilamento, polipropileno alambre de acero inoxidable. Los bordes cutáneos se unen nítidamente con una cantidad de puntos verticales de colchonero con nylon. Se pueden efectuar incisiones laterales de deslizamiento tanto en este procedimiento como en el anterior. Malla protésica en la reparación de grandes hernias postoperatorias La reparación de las hernias postoperatorias gigantes se ha simplificado con el uso de mallas protésicas sintéticas. En la hernia ventral gigante de larga evolución la considerable diastasis de la musculatura de la pared abdominal da como resultado un enorme defecto aponeurótico. Cuando no puede hacerse una reparación primaria sin tensión, es necesario un material adicional de refuerzo. Se ha utilizado piel, fascia y malla de tantalio con resultados variables, pero han sido superadas por las mallas sintéticas. En todo material protésico son deseables ciertas características. La fibra sintética de la malla debe ser atóxica; debe tener adecuada fortaleza, durabilidad y resistencia a la fatiga y al envejecimiento; debe ser plegable permitiendo los movimientos del cuerpo, y su grado de reacción tisular debe ser el correcto, de modo de no afectar la cicatrización de la herida. El Mersilene (Ethicon) está constituido por fibra de poliéster y el Marlex (Davol) de polipropileno. Estas mallas satisfacen los criterios y han sido usadas durante muchos años en la reparación de defectos de la pared abdominal. Estudios realizados en animales han demostrado que el tejido fibrovascular crece a través de los poros de la malla de modo que alrededor de las 6 semanas aquélla queda incorporada, intercalada en el tejido. Una capa fibrosa y brillante que permanece blanda y plegable infiltra la malla. El tipo de reparación de una hernia ventral está determinado por el tamaño y el sitio de la incisión originalmente usada. Es más frecuente tener que recurrir al uso de una malla protésica en las hernias laparotómicas grandes del abdomen inferior que en las del abdomen superior. Carrera de Medicina - UAGRM  93 Puede usarse el neumoperitoneo prequirúrgico para incrementar la capacidad de la cavidad abdominal de modo que el contenido herniario, que comprende intestino delgado y grueso, pueda ser reubicado sin afectar de modo grave las funciones cardiaca y pulmonar. Cuando el neumoperitoneo resulta exitoso, habitualmente puede realizarse una reparación primaria. La infección posquirúrgica de la herida se trata con drenaje y con el uso de los antibióticos correspondientes. Siempre que no se use material de seda ni de algodón, estas infecciones remiten sin formación de senos. Como durante la operación es considerable la manipulación de vísceras abdominales, puede aparecer un íleo postoperatorio, por lo tanto no se administran líquidos por boca hasta que sea evidente la eliminación de gases. Se retiran los catéteres y se estimula al paciente a caminar según esté indicado. EVENTRACIÓN AGUDA (EVISCERACION) La dehiscencia laparótomica, que ocurre entre el 0, 5 y 1.5% de las laparotomías, constituye un accidente importante, no sólo por el peligro que implica como cuadro nosológico independiente, sino también como agravante de la enfermedad que obligó a realizar la intervención quirúrgica (úlcera perforada, cáncer intraabdominal, hemorragia digestiva, etc.). Definición La dehiscencia laparotómica consiste en la desunión y separación precoz, parcial o total, de los labios de una herida quirúrgica suturada ( evisceración ), con exteriorización del intestino o sin ella. La dehiscencia es parcial, también se la denomina eventración aguda cubierta, si los planos parietales que cedieron son los profundos (peritoneo, músculos y aponeurosis) y sólo se mantiene unida la piel por ser un plano resistente. La dehiscencia es completa cuando todos los planos se han separado, incluso la piel. En ocasiones el intestino, protegido por una capa de fibrina, no asoma por la herida; otras veces se exterioriza francamente, lo cual constituye la evisceración propiamente dicha, entidad conocida y peligrosa, que obliga a efectuar una resutura quirúrgica de urgencia. La exteriorización de vísceras (por lo general intestino delgado) como consecuencia de extensas heridas del abdomen producidas por arma blanca o por explosión también originan “evisceración” pero no “dehiscencia laparotómica”. Etiología y Patogenia Deben considerarse factores predisponentes y desencadenantes. Entre los predisponentes de índole general se incluyen todos aquellos estados agudos o crónicos que producen profunda perturbación del medio interno con hipoproteinemia acentuada, en pacientes mal nutridos, caquécticos o con anemia aguda (hemorragia digestiva). Los factores predisponentes locales más comunes son: amplio avenamiento exteriorizado a través de la misma herida y no por contra abertura; hematomas y supuraciones; digestión de los tejidos por fermentos pancreáticos y uso de material de sutura absorbible para la síntesis o material de mala calidad y sutura con técnicas inadecuadas. Carrera de Medicina - UAGRM  94 Los factores desencadenantes comprenden: distensión abdominal (importancia de la profilaxis del íleo), vómitos y tos; es decir, aumento de la presión intraabdominal, en forma brusca o persistente. Sintomatología y Diagnóstico Ya en los primeros días del postoperatorio puede apreciarse la buena cicatrización de la herida cuando al palparla se nota un reborde o “lomo” subcutáneo. Esta sensación de lomo aparece entre el 4to. Y 5to. día de la operación y hará temer la eventración postoperatoria aguda. Otros elementos clínicos que acompañan al estado inicial de la dehiscencia son febrícula, desasosiego e íleo paralítico. La dehiscencia postoperatoria aparece por lo general entre el 6to. Y 8vo. día de la operación. Si se produce antes del 4to. día –cuando todavía no es firme la cicatrización se imputa a fallas de las suturas que se sueltan o cortan los tejidos. Las que sobrevienen después se deben, casi siempre, a fallas en la cicatrización. Si el cirujano no está prevenido, sólo podrá apreciar la dehiscencia en el momento de quitar los puntos de la piel; de allí la precaución de palpar la herida para buscar el “Lomo” o rodete bajo la piel ante la menor sospecha (secreción serosanguinolenta en el apósito, febrícula, etc.). Otras veces, en pacientes muy mal nutridos, la eventración postoperatoria aguda se produce en forma espontánea, sin esfuerzo desencadenante, y el enfermo experimenta sensación de “desgarro” en el momento de la dehiscencia. En ciertos casos, al curar la herida, el cirujano nota que los puntos de piel, tal vez algunos “capitonados”, se mantienen firmes, pero que el primitivo orificio puntiforme en la piel por donde entra o sale el hilo de la puntada se esta desgarrando en dirección al borde de la herida y los apósitos que la cubren aparecen embebidos en una serosidad de color “asalmonado”. Al palpar la herida se nota una depresión subcutánea y se reconocen los bordes del plano musculoaponeurótico separados y alejados entre sí. Si se percute la herida se percibe un claro sonido timpánico cuya causa son las asas intestinales distendidas con gas, inmediatamente subyacentes a la piel. Estas asas pueden ponerse de manifiesto con una radiografía simple de pie o de perfil. Si se quita algún punto y se entreabre la piel saldrá líquido serosanguinolento (a veces seropurulento) y aparecerán las asas intestinales distendidas recubiertas con fibrina. Tratamiento El tratamiento varía según el tipo de dehiscencia: a. Dehiscencia Completa o Evisceración b. Dehiscencia Parcial o Eventración Aguda Cubierta: si la dehiscencia parcial toma todo el plano musculoaponeurótico (no hay peligro de estrangulación) el tratamiento puede ser incruento. Se colocan amplias fajas de tela adhesiva que van de flanco a flanco para evitar la tracción lateral de los bordes de la herida (por lo general se trata de laparotomías verticales). Con esta conducta se consigue aproximar los bordes profundos de la herida y evitar que ceda la piel. Por cierto, quedará una eventración que podrá subsanarse más adelante cuando el paciente se halle en mejores condiciones quirúrgicas. Carrera de Medicina - UAGRM  95 Si la dehiscencia parcial o eventración aguda cubierta no comprende toda la extensión del plano profundo, sino un sector de éste, debe operarse ante el peligro de estrangulación. Anestesia: Debe adecuarse no sólo al tipo de evisceración sino también al estado del paciente. La anestesia local infiltrativa resulta suficiente en la mayoría de los casos, pero no es aconsejable cuando existe gran distensión o se supone que el afrontamiento de los bordes de la herida no será sencillo; conviene recurrir entonces a la anestesia peridural. En cuanto a la general es muy buena si las condiciones del paciente permiten su indicación, pues de no ser así tiene mayor probabilidad de producir complicaciones bronquiales e incluso, cuando no se la administra bien, de hacer que los esfuerzos del paciente aumenten la dehiscencia, dificulten el cierre y, en definitiva, fracase la reconstrucción. Operación: Previo tratamiento del “Shock” e intubación se lleva a cabo la cirugía. Se lavan las asas exteriozadas con solución salina esterilizada tibia y se efectúa luego la antisepsia de la piel. Con un separador fuerte o gancho romo colocado en cada ángulo de la herida se tracciona hacia el cenit, mientras el cirujano, con maniobras suaves, reintroduce el contenido abdominal. Traccionando de los bordes de la herida hacia arriba, se efectúan puntos en U totales (parecidos a los puntos de compresión y afrontamiento que se utilizan en piel), otro tipo de puntos que el cirujano utilice pero que se garantice un buen afrontamiento de bordes y excelente cicatrización, se pasa una primera puntada lejos del borde (4 ó 5 cm.) que atraviesa todos los planos y una pequeña toma, sólo de piel, cerca del borde. Se colocan gruesos capitones de tubos de goma uno a cada lado de la incisión, sobre los que se anudan los puntos. Otra manera de confeccionar estos puntos es la de enhebrarles, en cada extremo, un trozo de tubo de goma o de plástico, para que, al anudarlos, protejan la piel subyacente al hilo. (Puntos de contención). También pueden emplearse con buenos resultados los puntos “lejos-cerca”), con alambre, que toman todos los planos (menos la piel que se sutura en forma independiente); la puntada “lejos” incluye aponeurosis, músculo y peritoneo y la “cerca” toma el borde del plano aponeurótico superficial. Al finalizar la operación se cubren los apósitos con anchas tiras de tela adhesiva que van de flanco a flanco o se faja al paciente con una faja adecuada. En el postoperatorio se mantendrá la intubación gástrica mientras sea necesaria. Se administrará sangre o plasma si fuera necesario. Los puntos se dejan bastante tiempo, por lo menos más de 8 días. Complicaciones - Las complicaciones de la dehiscencia son frecuentes y de gravedad diversa. - Supuración de la Herida - Se trata de una de las más habituales pero por lo general no es grave. Es bastante común. Puede ser paralítico puro (de poca gravedad); paralítico peritonítico (grave); mecánico por peritonitis plástica, o estrangulación en una brecha del plano aponeurótico (el más serio de todos). Cada uno de ellos requiere tratamiento adecuado. Carrera de Medicina - UAGRM  96 Pronóstico El pronóstico es serio, tanto por la evisceración en sí como por la afección que obligó a realizar la cirugía. La mortalidad era, hasta no hace mucho tiempo, alta y de los que sobrevivían un gran porcentaje hacía eventración crónica. Hoy en día, con mayores recursos, la mortalidad ha bajado considerablemente y la recidiva de eventración es menor. Profilaxis Se tendrán en cuenta todos los factores predisponentes para mejorar al máximo la capacidad de cicatrización de los tejidos. Debe llevarse la proteinemia a límites normales y se vigilará el medio interno para evitar su descompensación. En el acto quirúrgico de pacientes predispuestos (hipopro-teinémicos, neoplásicos, debilitados, etc.) se efectuarán maniobras suaves para no traumatizar los tejidos; la asepsia y hemostasia serán rigurosas. Se utilizará para la síntesis material de sutura no absorbible y se tratará de evitar el trazado de laparotomías verticales. Cirugía Laparoscópica en las Eventraciones Los beneficios que el abordaje laparoscópico ha aportado a las técnicas quirúrgicas, tanto desde el punto de vista del dolor postoperatorio, como de la recuperación del paciente, han hecho que los cirujanos intentáramos incluir un mayor número de enfermedades subsidiarias de ser tratadas de esta forma. La eventraci