Занятие №2 4 курс ЧЛХ PDF

**Занятие № 2** **Тема:** Особенности динамики развития одонтогенных воспалительных процессов в детском возрасте. Воспалительные процессы мягких тканей лица у детей. Лимфаденит. Абсцесс, флегмона. **Проявление и течение острых воспалительных процессов, как челюстно-лицевой области так и других ана...

**Занятие № 2** **Тема:** Особенности динамики развития одонтогенных воспалительных процессов в детском возрасте. Воспалительные процессы мягких тканей лица у детей. Лимфаденит. Абсцесс, флегмона. **Проявление и течение острых воспалительных процессов, как челюстно-лицевой области так и других анатомических областей в детском возрасте имеет свои особенности, обусловленные относительной незрелостью органов и тканей ребенка, обилием лимфоидной ткани, плохо проницаемой для антибактериальных препаратов, строением зубов, характером гнойной одонтогенной инфекции, легкостью повреждения и повышенной проницаемостью для микробов естественных защитных барьеров. Все это меняет симптоматику воспалительных заболеваний и усложняет их диагностику. Физиологически детский период характеризуется следующими отличиями: несовершенством защитных систем организма --- происходит формирование иммунной системы (7 --- 11 месяцев период иммунного провала, 5 --- 6 лет и пубертатный период), инверсия лейкоцитарной формулы (в эти возрастные периоды организм ребенка наиболие уязвим для возникновения и развития острых воспалительных процессов). Для детей характерна гиперэргическая реакция организма на внешнюю (бактериальную) агрессию, поэтому воспалительные процессы склонны к прогрессированию и генерализации. Также необходимо отметить несоответствие местных и общих симптомов воспаления, когда общая интоксикация организма преобладает над местными проявлениями воспалительного процесса. Несформированный местный иммунитет, приводит к прогрессированию ОВП в челюстно-лицевой области.** Лимфатическая система детей претерпевает сложные возрастные изменения. У новорожденного и грудного ребенка она несовершенна, узлы плохо развиты и неспособны выполнять барьерную функцию. В этом возрасте лимфоузлы клинически не определяются, не воспаляются. Формирование лимфатических узлов происходит в первые 3 года жизни. У детей 3-5 лет они уже развиты как самостоятельные анатомические образования, но незрелы, поэтому неспособны к заключительной фагоцитарной реакции. Вследствии этого наблюдается компенсаторное увеличение числа лимфатических узлов, гораздо больше чем у взрослого. В этом возрасте лимфатические способны задерживать бактериальные клетки, но в связи с несовершенной барьерной функцией молодых клеточных элементов легко инфицируются и воспаляются. Поэтому у детей 3-5 лет лимфадениты и аденофлегмоны обнаруживаются наиболее часто. С возрастом избыток лимфатических узлов атрофируется и замещается жировой или фиброзной тканью. Развитые лимфоузлы играют важную роль в формировании общей иммунобиологической реакции организма и выполняют барьерную и фагоцитарную функцию. В челюстно-лицевой области и на шее у детей различают несколько групп лимфатических узлов. Околоушные лимфатические узлы хорошо развиты и расположены впереди козелка ушной раковины между железой и наружным слуховым проходом, группа узлов на поверхности фасции железы и группа внутрижелезистых узлов. Поверхностные лимфоузлы встречаются редко. Околоушные лимфатические узлы собирают лимфу от: волосистой части головы, глазницы, наружного слухового прохода, ушной раковины, кожи лица, щеки, височной области, верхней губы, а также от височной и жевательной мышц. Дополнительные лимфоузлы щечные не постоянны, встречаются в основном у детей, расположены под кожей в толще мягких тканей щеки на наружной поверхности щечной мышцы, принимают лимфу от кожи щеки, верхней губы, кожи носа, моляров верхней челюсти); нижнеглазничные (залегают в глубине клыковой ямки); надчелюстные (под кожей на наружной поверхности нижней челюсти в детском возрасте не встречаются). Поднижнечелюстные лимфатические узлы многочисленны, располагаются в поднижнечелюстном треугольнике в фасциальном ложе поднижнечелюстной слюнной железы. Различают передние, задние, верхние и нижние, в них отекает лимфа от верхней и нижней губы, переднего отдела носа, зубов и альвеолярного отростка нижней челюсти, языка, подъязычной и поднижнечелюстной слюнных желез. Подбородочные лимфатические узлы (1-3) располагаются в подбородочном треугольнике между передними брюшками двубрюшных мышц и принимают лимфу от нижней губы и подбородочного отдела нижней челюсти. Лимфоузлы языка расположены по наружной поверхности мышц корня языка. Поверхностные лимфоузлы шеи имеют несколько групп и расположены цепочкой впереди и позади грудино-ключично-сосцевидных мышц, а глубокие различно расположены по отношению к сосудам и органам шеи. Собирают лимфу с различных участков головы, лица и полости рта. Причиной лимфаденита у детей могут быть ангина, хронический тонзиллит, гнойничковые заболевания кожи, ринит, отиты, общие гингивиты, глосситы, гайморит, заболевание слизистой оболочки полости рта. Лимфадениты у детей сопровождают все формы воспаления (пульпиты, периодонтиты, периоститы, остеомиелит). В отличие от взрослых, локализация лимфаденитов у детей меньше зависит от расположения первичного очага, вплоть до перекрестного распространения инфекции на противоположную сторону. Однако у многих детей установить источник инфекции не представляется возможным. Возбудителем лимфаденита чаще является гноеродная неспецифическая инфекция (стрептококки, стафилококки, диплококки). В отдельных случаях процесс может быть вызван вирусом (инфекционный мононуклеоз) или специфической инфекцией -- актиномикозной, туберкулезной, сифилитической. Микроорганизмы проникают по лимфатическим путям (капиллярам, протокам) или гематогенным путем. **Классификация:** различают одонтогенную и неодонтогенную форму лимфаденита, острые и хронические, специфические и неспецифические. Острые делятся на серозные и гнойные, а хронические -- на гиперпластические и гнойные **Клиника одонтогенного острого серозного лимфаденита.** Общее состояние удовлетворительное, температура тела 37,3-38, асимметрия лица за счет появления различной величины припухлости в подчелюстной, подбородочной или других областях с четкими контурами, гладкой поверхностью. При пальпации припухлость плотная, безболезненная -- или слегка болезненная, узлы подвижны. Кожные покровы обычной окраски. На 2-3 сутки заболевания в процесс вовлекаются окружающие мягкие ткани. Это трактуется уже как периаденит. В полости рта имеется причинный временный или постоянный зуб (в/челюсти или н/челюсти). Клиника зависит от патологии зуба (пульпит или периодонтит). При рентгенологическом исследовании отмечается патология причинного зуба. Лабораторное исследование: незначительный лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с другими формами лимфаденита, сиалоаденита, слюнно-каменной болезнью, кистами опухолями слюнных желез, абсцессом, флегмоной, метастазами злокачественных опухолей, заболеваниями красной и белой крови, специфической инфекцией. **Лечение** должно быть направлено на ликвидацию воспалительных явлений. При выявлении источника инфекции необходимо немедленно начинать лечение причинного заболевания (одонтогенного воспалительного процесса, стоматита, ангины и т.д.) Хирургическое лечение: удаление периодонтитного зуба, ликвидация нависающего воспалительного капюшона над прорезывающимся зубом, лечение периостита, остеомиелита и т.д. На воспалительные очаги назначают компрессы с 30% раствором димексида, мазью Вишневского, ихтиоловой мазью, повязки с 5% желтой ртутной мазью по Дубровину. Общее лечение -постельный режим; -щадящая высококалорийная пища, обильное питье; -сульфаниламидные препараты; -болеутоляющие и жаропонижающие; -дисенсибилирующие; -общеукрепляющие; -аскорбиновая кислота; -полоскание полости рта отварами трав; -контроль за термометрией; -явиться на следующий день. Одонтогенные лимфадениты лечат врачи-стоматологи, терапевт и хирург, консультации педиатра, ЛОР-врача. При своевременном и рациональном лечении острого серозного лимфаденита процесс подвергается обратному развитию, в противном случае переходит в гнойную стадию. [Клиника одонтогенного острого гнойного лимфаденита]. Общее состояние средней тяжести или тяжелое, температура тела 38 и выше. Кожные покровы гиперемированы. При пальпации резкая болезненность, флюктуация. Возможно абортивное течение с самостоятельным вскрытием абсцесса с образованием свища и с отделением некротической ткани лимфатического узла и гноя. [Лабораторное исследование] крови и мочи характерно для одонтогенного воспалительного очага. [Лечение] должно быть комплексным и включать компоненты, действующие как на местный очаг воспаления, так и на общее состояние ребенка с целью восстановления нарушенного гомеостаза, основных функциональных систем и органов, стимуляции защитных сил организма. Хирургическое лечение заключается во вскрытии абсцесса под местным или общим обезболиванием. Рану дренируют и проводят ее диализ с помощью антибиотиков и антисептиков в соответствии с чувствительностью микрофлоры к ним, удаление причинного зуба. Общее: -постельный режим -диетотерапия (кашицеобразная, калорийная, богатая витаминами) -антибиотики и сульфаниламидные препараты широкого спектра действия, которые применяются в возрастных дозировках внутримышечно и внутривенно после определения пробы на чувствительность внутримышечно и внутривенно. Курс 7-10 дней. Предпочтительно использовать препараты, обладающие тропностью к костной ткани: (линкомицин, террамицин, морфоциклин, вибромицин и др.) -гипосенсибилизирующая терапия (внутрь, в/м, в/в) А) антигистаминные Б) препараты кальция и витамин «С» В) кортикостереоды -ингибиторы протеолиза: контрикал, гордокс, внутривенно, курс 4-5 дней. -антикоагулянты: ацетилсалициловая кислота внутрь, гепарин внутривенно и внутривенно, курс 5-7 дней. -дезинтоксикационная терапия: гемодез, полидоз, реополюгликин в/в в течение 3-7 дней -симптоматическая терапия (болеутоляющие; жаропонижающие; кардиотонические) -общеукрепляющая терапия: А) витаминотарапия: А, Д, группы В , С, РР Б) средства пассивной иммунизации: антистафилококковый гамма-глобулин (АСГГ) в/м в течение 3 дней В) антистафилококковая плазма (АСП) в/в в течение 4-5 дней, кровь доноров, преварительно иммунизированных в/в Г) средства активной иммунизации: стафилококковый анатоксин, адсорбированный, п/к по схеме: детям до 3-х лет 0,1-0,2 -0,3-0,4 мл с интервалами 4-5 дней между инъекциями, старше 3 лет 0,5-1 мл -- интервал 5-7 дней. Д) нативный стафилококковый анатоксин п/к по схеме стафилококковый бактериофаг -Полоскание полости рта растворами антисептиков и гипертоническим раствором (чередовать) 3% пищевой содой, с целью разжижения слюны (теплым) -физиотерапия после создания оттока (кварц, первые дни; УВЧ-терапия; электорофорез и фонофорез лекарственных препаратов; диадинамические токи, токи Д» Арсонваля, флюктуирующие токи) -лечебная гимнастики: активная и пассивная, механотерапия для предупреждения стойких контрактур жевательных мышц. **Хронические лимфадениты** Хронический лимфаденит у детей является спутником длительно существующей хронической инфекции -- одонтогенной (хронический периодонтит) или неодонто-генной. [ ] Наблюдаются при повторном или многократном инфицировании узлов. В результате этого развивается воспалительная гиперплазия тканей узла с уплотнением и увеличением последнего. [Клиника:] По клиническому течению различают хронический гиперпластический лимфаденит и хронический в стадии обострения (абсцедирующий). Гиперпластический лимфаденит характеризуется увеличением лимфоузла -- он плотный, подвижный, не спаян с окружающими тканями, безболезненный или слабо болезненный при пальпации. Общее состояние ребенка не страдает, температура тела нормальная. Чаще этиология неодонтогенная. В этих случаях пальпируется несколько регионарных лимфоузлов, поражаются поднижнечелюстные и шейные лимфатические узлы. На шее они располагаются цепочкой по обеим сторонам грудиноключично-сосцевидной мышцы. Нагноение лимфоузлов при хроническом неспецифическом воспалении бывает редко, что является признаком перехода хронического процесса в острый из-за вспышки дремлющей инфекции. При обострении процесса заболевание характеризуется появлением очага гиперемии и истончением кожи над увеличенным лимфоузлом, пальпаторно определяется флюктуация, свидетельствующая о гнойном расплавлении узла. Абсцесс может самопроизвольно вскрыться, после чего образуется свищ. Общее состояние детей не изменяется. Хронический лимфаденит нескольких групп узлов (шейных, поднижнечелюстных, затылочных) необходимо дифференцировать от туберкулезной инфекции, лимфогранулематоза, инфекционного мононуклеоза, хронического лейкоза, метастазов злокачественных новообразований. Лечение направлено на устранение причины, его вызывающей, или основного заболевания. При длительно существующих гиперплазированных одиночных лимфоузлах, не уменьшающихся при устранении причины, рекомендуется их иссечение с последующим патоморфологическим исследовании. При упорном формировании свищей или самопроизвольного вскрытия абсцесса следует заподозрить специфическую инфекцию -- туберкулез или актиномикоз. В этих случаях рекомендовано обследование ребенка фтизиатром. Одновременно проводят обследование на актиномикоз. При лечении хронического лимфаденита необходимо устранить причину заболевания или произвести лечение основного заболевания в специализированных лечебных учреждениях. [Профилактика]: острых и хронических лимфоденитов состоит из общих и местных противокариозных мероприятий, своевременного лечения кариеса зубов и его осложнений, устранения неодонтогенных источников инфекции. **Абсцесс** -- ограниченное осумкованное воспаление мягких тканей. У детей обычно развиваются при гнойном поражении лимфатических узлов или, реже, как осложнение остеомиелита челюстей. Абсцесс вызывается в большинстве случаев неспецифической гнойной инфекцией. Абсцессы различают по их расположению в анатомо-топографических областях и могут быть глубокорасположенными или поверхностными. Наиболее часто абсцедированию подвергаются щечные и надчелюстные лимфоузлы. При течении хронического периодонтита первых постоянных моляров нижней и верхней челюсти. Реже наблюдается гнойное поражение околоушных и подбородочных узлов. В области, анатомически соответствующей расположению перечисленных лимфатических узлов, развивается типичная картина абсцесса. На ограниченном участке тканей возникает инфильтрат с выраженной гиперемией и истончением кожи, под которой четко определяется флюктуация. Возможно самостоятельное вскрытие абсцесса с образованием свища. Через свищ выделяются отторгшиеся некротические ткани лимфатического узла. Общее состояние изменяется незначительно, но в зависимости от анатомо-топографического расположения абсцесса тяжесть общего состояния может нарастать. Лечение детей с абсцессами ЧЛО следует проводить только в стационаре, объем оперативного вмешательства и место разреза диктуются анатомо-топографическими особенностями расположения абсцесса. Операцию проводят под наркозом. Вскрывают воспалительный очаг, одновременно удаляя причинный зуб. При длительном хроническом течении процесса, не прекращающегося после хирургических вмешательств с формированием свища, показано иссечение патологических тканей с наложением на рану шва. При установлении актиномикотической природы заболевания иссекают пораженный узел и проводят комплексную терапию актиномикоза. Абсцедирование шейных лимфатических узлов при наличии картины хронического лимфаденита наводит на мысль о туберкулезном поражении. В этом случае показаны исследования на туберкулез и при подтверждении диагноза - специфическая противотуберкулезная терапия. Интенсивность курса общего лечения определяется возрастом ребенка, локализацией абсцесса и объемом оперативного вмешательства. Абсцессы межфасциальных и межмышечных пространств. При остеомиелите челюстей абсцессы могут формироваться в различных анатомически обособленных областях, прилегающих к челюстным костям: при остеомиелите верхней челюсти- область глазницы, боковая поверхность носа, клыковая ямка, подкожная жировая клетчатка шеи; при остеомиелите нижней челюсти --челюстно-язычный желобок подъязычного пространства. Инфицирование происходит лимфогенным или гематогенным путем. Абсцесс крылочелюстного пространства может развиваться при нарушении асептики в момент проведения мандибулярной анестезии. При абсцессах языка входными воротами является язычная миндалина или поврежденные при травме языка ткани. Флегмона - острое гнойное разлитое воспаление подкожной, межмышечной, межфасциальной рыхлой жировой клетчатки. В детском возрасте флегмона может развиться как осложнение острого гнойного лимфаденита(аденофлегмона) или сопутствовать острому остеомиелиту челюстей. При флегмоне в очаге воспаления обнаруживают стрептококк, стафилококк, диплококк. **Аденофлегмоны** Чаще выявляются у детей 3-7 лет. Источник - воспаленные лимфоузлы. В результате нагноения воспалительного лимфатического узла (острый гнойный лимфаденит) иногда происходит гнойное расплавление и прорыв его капсулы (периаденит) с развитием острого гнойного воспаления жировой клетчатки, окружающей пораженный узел, обычно наступающей на 2-4 день от начала развития острого лимфаденита. Аденофлегмона может сопутствовать острому остеомиелиту челюстей Клиника: общее состояние при аденофлегмоне чаще бывает тяжелым. Температура тела 39-40. Асимметрия лица за счет разлитого воспалительного инфильтрата. Кожные покровы плотные, напряженные, гиперемированные. В центре инфильтрата определяются флюктуация, резкая болезненность. В полости рта патология зуба , зева, глотки. Рентгенологическое исследование определяется патология причинного зуба, челюсти. Лабораторное исследование: лейкоцитов до 9-12 тыс., СОЭ до 15 мм/час. Лечение: детей с аденофлегмоной должно проводиться в условиях стационара, складывается из неотложного хирургического вмешательства (под общим обезболиванием вскрытие флегмоны, дренирование раны), проведение диализа с помощью антибиотиков и антисептиков в соответствии с чувствительностью микрофлоры к ним, наложение асептических мазевых повязок (мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, левомиколь и др.). При вялом заживлении раны можно прибегнуть к промыванию ферментами, удаление причинного зуба, противовоспалительная терапия и борьба с общей интоксикацией организма. Общие принципы лечения аденофлегмон в детском возрасте такие же, как при лечении острого одонтогенного остеомиелита. Если клинически и лабораторно установлен специфический характер воспаления, проводят специфическое антибактериальное лечение. Общее лечение: -постельный режим -диетотерапия (кашицеобразная, калорийная, богатая витаминами) \- антибиотики и сульфаниламидные препараты широкого спектра действия, которые применяются в возрастных дозировках внутримышечно и внутривенно после определения пробы на чувствительность внутримышечно и внутривенно. Курс 7-10 дней. Предпочтительно использовать препараты, обладающие тропностью к костной ткани: (линкомицин, террамицин, морфоциклин, вибромицин и др.) -гипосенсибилизирующая терапия (внутрь, в/м, в/в) А) антигистаминные Б) препараты кальция и витаминС В) кортикостереоды -ингибиторы протеолиза: контрикал, гордокс, в/в, курс 4-5 дней. -антикоагулянты: ацетилсалициловая кислота внутрь, гепарин в/м, в/в курс 5-7 дней. -дезинтоксикационная терапия: гемодез, полидоз, реополюгликин в/в в течение 3-7 дней -симптоматическая терапия (болеутоляющие; жаропонижающие; кардиотонические) -общеукрепляющая терапия: А) витаминотарапия: А, Д, группы В, С, РР Б) средства пассивной иммунизации: антистафилококковый гамма-глобулин (АСГГ) в/м в течение 3 дней В) антистафилококковая плазма (АСП) внутривенно в течение 4-5 дней, кровь доноров, преварительно иммунизированных внутривенно. Г) средства активной иммунизации: стафилококковый анатоксин, адсорбированный, п/к по схеме: детям до 3-х лет 0,1-0,2 -0,3-0,4 мл с интервалами 4-5 дней между инъекциями, старше 3 лет 0,5-1 мл -- интервал 5-7 дней. Д) нативный стафилококковый анатоксин подкожно по схеме стафилококковый бактериофаг -Полоскание полости рта растворами антисептиков и гипертоническим раствором (чередовать) 3% пищевой содой, с целью разжижения слюны (теплым) -физиотерапия после создания оттока (кварц, первые дни; УВЧ-терапия; электорофорез и фонофорез лекарственных препаратов; диадинамические токи, токи Д» Арсонваля, флюктуирующие токи) -лечебная гимнастики: активная и пассивная, механотерапия для предупреждения стойких контрактур жевательных мышц. Фленмоны, развившиеся на фоне острого остеомиелита челюстей, являются тяжелым осложнением костного процесса и происходит в результате расплавления надкостницы и прорыва гнойного экссудата в мягкие ткани, реже лимфогенным и гематогенным путем. Флегмона усугубляет течение остеомиелита и резко усиливает общую интоксикацию организма ребенка. У новорожденных и детей грудного возраста грозным осложнением гематогенного остеомиелита верхней челюсти является развитие флегмоны полости глазницы или ретробульбарного пространства. При одонтогенном остеомиелите у детей развиваются поверхностные флегмоны. Флегмоны глубоких межмышечных пространств в детском возрасте встречаются редко. Для дифференциальной диагностики генерализованного воспалительного процесса и локализованной инфекции используют объективные, субъективные, клинико-лабораторные данные. Для сепсиса будет характерно: тяжелое состояние больного, гектический характер температурной реакции, невыраженный дезинтоксикационный эффект операции на первичном гнойном очаге, реактивные токсические изменения со стороны внутренних органов и систем. В общем анализе крови будет определяться анемия, лейкоцитов до 20 тыс. или лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы в сторону молодых форм с выраженной лимфопенией, повышение СОЭ в несколько раз, в биохимическом анализе крови возрастают все показатели, кроме общего белка, для сепсиса характерна гипо и диспротеинемия. При посеве крови на стерильность (минимум в 3 флакона) может определяться бактериемия. Страдает также клеточный и гуморальный иммунитет, вплоть до паралича иммунной системы. Исход заболевания зависит от клинических проявлений ОВП, его локализации, своевременности обращения к специалисту и степени полноценности проведенного лечения. Профилактика ОВП заключается в санации первичного очага инфекции, при одонтогенных абсцессах и флегмонах имеет большое значение первичная и вторичная профилактика кариеса зубов. **Тесты** **Решение ситуационных задач** 1\. Ребенок 8 лет обратился с жалобами на припухлость в правой щечной области, появившуюся несколько дней назад. За последних 2 дня припухлость значительно увеличилась, стала болезненной при пальпации, температура тела 37,3˚ С. Объективно: общее состояние ребенка удовлетворительное, сознание ясное, самочувствие хорошее. При внешнем осмотре: ассиметрия лица за счет припухлости в правой щечной области, кожа в цвете не изменена, в складку собирается, пальпируется правый поднижнечелюстной лимфоузел, слегка болезненный, подвижный. В полости рта: выбухание по переходной складке нижнего свода преддверия на уровне 468584 зубов, слизистая гиперемирована. Пальпаторно - болезненный инфильтрат с очагом флюктуации в центре. Из под десневого края ранее леченных 85,84 зубов выделяется гной. 85,84 -- подвижность II степени. 46 -- интактный, неподвижен. Поставьте предварительный диагноз. Какое дополнительное исследование понадобится. Место лечения ребенка. План лечения ребенка. 2\. Ребенок 3-х лет доставлен в стационар с жалобами на наличие у ребенка припухлость в левой поднижнечелюстной области, сильных болей ( ребенок не спит, отказывается от приема пищи), температура тела 38,5˚. Заболел 3 дня назад, когда появились сильные боли в области 74 , ранее леченного зуба, боли усиливались появилась припухлость в левой поднижнечелюстной области, которая быстро нарастает. При внешнем осмотре лицо ассиметрично за счет выраженной припухлости в левой поднижнечелюстной области. Кожа под припухлостью ярко гиперемирована, лоснится, в складку не собирается, резкая болезненность при пальпации. Со стороны полости рта -- переходная складка в области 74,75 зубов сглажена, слизистая оболочка гиперемирована, отечна, резко болезненная при пальпации. 74 зуб -- под пломбой, подвижность II степени, перкуссия слабо положительная. Поставьте предварительный диагноз. Дополнительное обследование ребенка с целью подтверждения диагноза. Место лечения ребенка. План лечения ребенка Возможные исходы заболевания.