Základní přehled dermatovenerologie PDF

See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/354579121 Základní přehled dermatovenerologie Book · January 2021 DOI: 10.24132/ZCU.2021.09044 CITATION...

See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/354579121 Základní přehled dermatovenerologie Book · January 2021 DOI: 10.24132/ZCU.2021.09044 CITATION READS 1 793 3 authors, including: Jiří Frei Jitka Krocová University of West Bohemia University of West Bohemia 7 PUBLICATIONS 3 CITATIONS 8 PUBLICATIONS 22 CITATIONS SEE PROFILE SEE PROFILE All content following this page was uploaded by Jiří Frei on 22 November 2023. The user has requested enhancement of the downloaded file. ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE Vladimír RESL a kolektiv ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE Vladimír RESL a kolektiv Plzeň 2021 ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE Vladimír Resl a kolektiv Autoři: Prof. MUDr. Vladimír Resl, CSc. PhDr. Jiří Frei, Ph.D., MBA PhDr. Mgr. Jitka Krocová Editor: PhDr. Jiří Frei, Ph.D., MBA Kniha vychází pod záštitou Fakulty zdravotnických studií Západočeské univerzity v Plzni, Katedry ošetřovatelství a porodní asistence. Poděkování patří všem kolegům a kolegyním, kteří se na jejím vydání podíleli. Tato publikace neprošla jazykovou úpravou. © Autoři & Západočeská univerzita v Plzni, 2021 Všechna práva vyhrazena. Poznatky a fakta uvedená v textu odpovídají dle autorů aktuálním poznatkům v době přípravy publikace. Přesto nelze vyloučit změnu poznatků či zajistit jejich úplnou bezchybnost. Proto jsou vyloučeny jakékoli nároky na náhrady škody přímé i nepřímé. Tato publikace ani žádná její část nesmí být publikována, uchovávána v rešeršním systému nebo přenášena jakýmkoliv způsobem bez písemného souhlasu autorů a editorů. ISBN 978-80-261-0904-4 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 PŘEDMLUVA Je těžké koncipovat a přehledně ztvárnit rozsah často protichůdných skutečností. Tato publikace však přináší základní přehled o problematice dermatovenerologie a dalších přidružených témat. Její zpracování je pojato tak, aby byla vhodným nástro- jem nejenom pro profesionály z oboru, ale i další zdravotnické pracovníky a studenty zdravotnických programů, do jejichž náplně práce, ale i základních znalostí daná problematika spadá. Publikace je koncipována i s ohledem na nové akreditace bakalářských a magister- ských zdravotnických programů tak, aby podala jasný a stručný přehled o základních oblastech dermatovenerologie, konkrétních onemocněních a problémech, jejich patofyziologii a poskytla návod nejenom k diagnostice či řešení daných stavů, ale i ošetřovatelské péči o pacienty s danými chorobami či problémy. Předkládaný text také poskytuje základní osu při koncipování kvalifikačních prací, které svým obsa- hem daleko přesahují standardní znalosti. Pro přehlednější a efektivnější studium jsou v publikaci vyznačeny nepodkročitelné znalosti a dovednosti v jednotlivých oblastech. Přejeme si, aby byl tento text vhodným a přínosným nástrojem pro kvalitní zvládnutí jak teoretických základů dané problematiky, tak zejména klinické praxe. Prof. MUDr. Vladimír Resl, CSc. ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE VI DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 OBSAH 1 ÚVOD DO DERMATOVENEROLOGIE.......................................................................... 1 2 LÉČEBNÉ POSTUPY.................................................................................................. 31 3 PREVENCE INFEKCÍ SPOJENÝCH S KATETRIZACÍ MOČOVÉHO MĚCHÝŘE 3 JAKO ČASTÁ INTERVENCE V PRÁCI NELÉKAŘŮ.................................................. 68 4 SPECIÁLNÍ DERMATOVENEROLOGIE.................................................................... 84 5 KOŽNÍ CHOROBY PARAZITÁRNÍ............................................................................. 97 6 KOŽNÍ CHOROBY VYVOLÁVANÉ HOUBAMI A KVASINKAMI............................ 104 7 BAKTERIÁLNÍ INFEKCE........................................................................................... 113 8 KOŽNÍ CHOROBY VYVOLANÉ VIRY....................................................................... 128 9 DERMATITIDY, EKZÉMY......................................................................................... 134 10 KOŽNÍ CHOROBY Z POVOLÁNÍ............................................................................ 155 11 KOPŘIVKA – URTIKARIA....................................................................................... 166 12 LÉKOVÉ EXANTÉMY............................................................................................... 172 13 PRURITUS, SVĚDĚNÍ.............................................................................................. 175 14 KOŽNÍ CHOROBY ERYTEMATO-PAPULO-SQUAMÓZNÍ..................................... 177 15 NEMOCI S TVORBOU PUCHÝŘŮ......................................................................... 185 16 ERYTRODERMIE.................................................................................................... 190 17 NEJČASTĚJŠÍ CHOROBY OBLIČEJE..................................................................... 191 18 NEMOCI POTNÍCH ŽLÁZ...................................................................................... 195 19 NEMOCI VLASŮ A CHLUPŮ................................................................................. 197 20 NEMOCI NEHTŮ................................................................................................... 200 ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE VII DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 21 PORUCHY PIGMENTACE...................................................................................... 202 22 NEMOCI RTŮ A ÚSTNÍ SLIZNICE....................................................................... 205 23 KOŽNÍ ZMĚNY PŘI PORUCHÁCH VÝŽIVY A METABOLISMU........................... 207 24 KOŽNÍ CHOROBY POSTIHUJÍCÍ VAZIVO........................................................... 209 25 NEKROBIOTICKÉ GRANULOMY A NEKROTIZUJÍCÍ PROCESY........................ 212 26 KOŽNÍ CHOROBY Z PORUCH CIRKULACE........................................................ 214 27 VÝVOJOVÉ PORUCHY KŮŽE................................................................................ 240 28 PREKANCERÓZY A KARCINOMY IN SITU......................................................... 247 29 KOŽNÍ NÁDORY..................................................................................................... 251 30 PROBLEMATIKA DERMATOVENEROLOGIE V TĚHOTENSTVÍ.......................... 263 31 VENEROLOGIE...................................................................................................... 266 32 INFEKCE VYVOLANÁ VIREM LIDSKÉ IMUNODEFICIENCE (HIV) 32 A PROBLEMATIKA SYNDROMU ZÍSKANÉHO SELHÁNÍ IMUNITY (AIDS)..... 303 33 VENERICKÉ A NEVENERICKÉ CHOROBY GENITÁLU...................................... 323 34 ZÁVĚREM O VENEROLOGII................................................................................ 340 ZÁKLADNÍ LITERATURA........................................................................................... 360 RESUME...................................................................................................................... 364 ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE VIII DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 1 ÚVOD DO DERMATOVENEROLOGIE ! Dermatovenerologie se zabývá prevencí, diagnostikou, léčbou, rehabilitací, posud- kovou činností i výzkumem nemocí kůže, podkoží a přilehlých sliznic, včetně kom- plexní péče o pohlavní choroby. Dermatovenerologie je jedním ze základních oborů medicíny s úzkými vazbami na všechny ostatní disciplíny (především interna, chirurgie, infekce, epidemiologie, ale i posudkové lékařství, ORL, soudní, sportovní medicína atd.). Léčba se uskutečňuje na pracovištích (státní, městská nebo privátní): lůžkových (okresních, krajských, resp. regionálních); ambulantních; v denních stacionářích; v ústavech lékařské kosmetiky. ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 1 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 Anatomie, fyziologie, patologická anatomie a fyziologie kůže Povrch kožní zaujímá plochu 1,5–2 m2 a hmotnost činí asi 1/16 celkové hmotnosti muže, tj. 4,8 kg, u ženy 3,2 kg. Povrch je rozčleněn na polygonální políčka, na dlaních a ploskách je uspořádán ve zcela pro každého jedince na Zemi specifické kresby (dermatoglyfy), popsal v r. 1823 J. E. Purkyně. Praktické využití: genetika a daktyloskopie, rozdíly i u některých nemocí (psoriáza, m. Recklinghausen). Barva kůže: podíl má zejména/především melanin, tloušťka rohové vrstvy, barviva (karoteny), prokrvení, množství hemoglobinu, saturace kyslíkem, obsah vody, lipidů i podkožní tuková tkáň. Při popisu barvy se v literatuře často používá termín „kav- kazský typ kůže“ (Caucasian skin). I světové encyklopedie (Oxfordský slovník) tak označují bílou lidskou rasu. Kavkazský region obývaný bělochy je rozsáhlý a zahrnuje mnoho fototypů (viz níže) od Irska po Tibet, včetně Etiopie, čili lidi s větší či menší pigmentací kůže. Kůže se skládá: z epidermis (pokožka – tloušťka 0,3–1,5 mm); dermis (korium, škára); tela subcutanea (subcutis, podkožní tuk). Základní buňkou je cylindrický keratinocyt s jádrem. Tyto buňky postupně zrají, vzni- kají v nich granula, ztrácejí jádra, odumírají, odlučují se. Popsaný vývoj od bazální membrány po vrstvu rohovou trvá v průměru 28 dní a odehrává v jednotlivých vrst- vách epidermis: stratum basale, stratum spinosum, granulosum, lucidum (jen dlaně plosky) a str. corneum. ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 2 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044  Schéma hlavních struktur kůže: Schéma vrstev epidermis: ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 3 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 Proces zrání může být patologicky urychlen (např. lupénka – až na 4 dny). Vývoj buněk začíná ve str. basale, v zárodečné vrstvě epidermis na bazální membráně. V této vrst- vě se ještě nacházejí další významné buňky epidermis – melanocyty a Langerhansovy buňky. Výměna látek – výživa – je dána difúzí z cév koria. Melanocyty jsou dendritické buňky tvořící pigment melanin v organelách – mela- nosomech. Na každý melanocyt připadá asi 24–36 keratinocytů, které zásobuje melaninem, který se ukládá nad jádro keratinocytu. Tato soustava se označuje jako melanocytová jednotka. Langerhansovy buňky jsou imunokompetentní buňky, jejichž funkcí je zachycení antigenu a jeho prezentace, resp. předání, lymfocytům (počátek vzniku eczému). Další schopností je exprese a rozeznávání HLA antigenů (význam pro transplantace) a vazbu komplementu (sérologie) Str. corneum je tvořené 10 až 20 vrstvami plochých, zrohovatělých bezjaderných buněk. Představuje oblast složitých aktivních dějů, které jsou součástí a sídlem tzv. bariery, naší důležité ochrany vůči zevnímu prostředí. Dlouhým vývojovým procesem prošla a zdokonalovala se struktura a funkce kůže tak, aby mohl člověk jako holý, neochlupený suchozemský savec přežít vlivy všech zevních podmínek. Proces zrání a proměny probíhá i individuálně od embrya až do smrti. Korium (dermis), základní buňkou je fibroblast, důležitá buňka pro tvorbu vaziva. Dermis obsahuje vazivová vlákna uložená v amorfní hmotě základní substance. Roze- znáváme kolagenní, elastická. retikulinová vlákna. Zajišťují kůži pružnost a pevnost. V koriu jsou ještě krevní cévy, lymfatický cévní systém, nervy (vnímání tepla, svědění, bolesti, tlaku, vibrací). ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 4 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 Kožní adnexa, respektive orgány kůže jsou: mazové žlázy; potní žlázy; apokrinní žlázy; vlasy; nehty. Mazové žlázy jsou hlavně v tzv. seboroické lokalizaci (obličej, kštice, horní polovina hrudníku), ale jinak jsou na celém povrchu kůže (s výjimkou dlaní a plosek). Tzv. pilo- sebaceosní jednotku představují: vlas, m. arector pili, mazová žláza. Ekrinní (potní) žlázy slouží k sekreci potu, perspiraci. Jde o produkci hypotonické tekutiny (pH 4,8–5,8) za účelem termoregulace. Pot obsahuje vodu, ionty, močovinu, čpavek, kys. mléčnou, urokánovou, aminokyseliny aj.; denní množství potu kolísá mezi 800–1000 ml, při námaze a v horku může dosáhnout až 10 litrů. Kromě toho ztrácí člověk vodu tzv. neznatelným pocením – perspiratio insensibilis (asi 30 ml/ hod. = 300–1500 ml/24 h). Apokrinní žlázy jsou vývojově rudimentární lokalizované v podpaží a kolem genitálu. Sekret mazových žláz spolu s potem vytváří na povrchu kůže film, („kyselý vodní plášť“ – pH 4,8–5,8), který nás významně chrání proti chemickým vlivům a je součástí ochranné bariery kůže. U člověka, jako suchozemského bezsrstého tvora se musela postupným fylogenetic- kým i onkogenetický vývojem vytvořit jedinečná ochrana vůči všem vlivů životního prostředí a souhrnně se nazývá kožní bariera. Na její funkci se podílí str. granulosum a zejména pak vrstva rohová. Tato funkce úzce souvisí také s hydratací pokožky, tj. s obsahem volné i vázané vody (Záhejský). ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 5 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 Základním kamenem vrstev kůže jsou keratinocyty tvořené keratinem (protein) a v Gogiho aparátu mají obsaženy lipidy. Ty jsou bohaté na triglyceridy, ceramidy a mastné kyseliny. Významně se ukládají v tzv. Odlandovo tělíscích (ve str. granulo- sum). Základem kožních lipidů jsou především dvojvrstevné fosfolipidy, které před- stavují základní skelet, mají hydrofobní a hydofilní část. Mezi vrstvami je přítomen cholesterol. Ve str. granulosum v zrnech keratohyalinu vzniká profilaggrin, který se mění na filaggrin, umožňující vysokou hydrataci kůže. Filaggrin je tedy agregovaný vláknitý keratin odvozený ze zrn keratohyalinu. Degradaci filaggrinu a tím i hydrataci kůže příznivě ovlivňují přirozené hydratační faktory (NMF), mezi které patří zvláště kys. močová a močovina, soli kys. mléčné, citronové, chloridy, fosfáty a další. Na barieře kůže proti nejrůznějším vlivům (zejména alkáliím) se dále svoji produkcí podílejí potní a mazové žlázy, kdy se na povrchu těla tvoří tzv. kyselý vodní plášť. Obsah lipidů umožňuje tak optimální hydrataci pokožky. Kůže tím má, resp. dosáh- ne, mechanickou odolnost, flexibilitu fyzikálně-chemickou ochranu, může regulovat průnik vody a ztráty tekutin, permanentním odlučováním chrání před znečištěním (škodliviny, mikroby) a omezuje (melanin) působení UV záření (Záhejský J.: Zevní dermatologická terapie a kosmetika, Grada, Avicenum, 2006). Dosažením optimální hydratace kůže se často léčebně řeší i některá onemocnění (dermatitis toxica, ekzém, atopie) a úzce také souvisí se stavy jako jsou intertrigo, plenková dermatitida, erythrasma, kandidóza či další mykózy. Vlasy a chlupy pokrývají prakticky celý povrch, procházejí třemi vývojovými fázemi (vyšetření tzv. trichogram), růst se mění např. v těhotenství – složitá struktura, obsa- hují tři různé melaninové pigmenty, barva se mění věkem – rozsáhlá patologie. Nehet (unguis) je destička tvrdého keratinu. Časté patologie jsou: plísně, lupénka, degenerace. ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 6 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 Fyziologie kůže Souhrn vlastností a schopností kůže svojí sítí cév významně přispívá k termoregulaci; představuje účinnou ochranu proti mikrobům; je pružná a pevná, takže odolává mechanické zátěži; tvorbu pigmentu (melanin) chrání proti UV záření; má schopnost rozpoznat cizorodé látky a eliminovat je; 2 milióny potních žláz přispívá k termoregulaci a látkové výměně; kožní maz, produkt mazových žláz, tvoří s potem ochranný plášť kyselého pH (schopnost neutralizace, ochrana proti mikrobům); dovede zprostředkovat pocity vnímání (dotek, chlad, bolest, teplo, tlak); je zásobárnou vody, vitamínů (vit. D), energie; reaguje na onemocnění vnitřních orgánů (diabetes mellitus, nádory, apod.); je zrcadlem psychosociálních i sexuálních pocitů i podnětů. ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 7 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 K významným funkcím kůže patří ochrana proti radiačním vlivům, zejména při interakci se slunečním zářením, důležitý je vliv UV paprsků na kůži a průnik UV paprsků do kůže. Přehled průniku a souhrn účinků UV záření Průnik paprsků: UV C asi 200 nm pouze do str. corneum UV B asi 250 nm pouze do str. spinosus UV A asi 300 nm pouze do str. basale 365 nm do dermis 400 nm na rozhraní tuku 700 nm až do tukové tkáně Pro pochopení příčin a diagnostiku některých nemocí (fotodermatózy, rtg dermatitis) nebo léčebných postupů s využitím záření je vhodné si zopakovat druhy elektro- ! magnetického záření. UV – ultrafialové záření se dělí na pásma A, B, C: UVC paprsky jsou normálně odfiltrovány ozonovou vrstvou Země. Kanceroge- nita není jediným nebezpečím snížení vrstvy ozonu. Spočívá dále v působení ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 8 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044  na rostliny (hlavně v mořích) s následným rozrušením potravinových řetězců a v ovlivnění úrody vyšších rostlin s dalšími dopady na živočichy a člověka. Redukce ozonové vrstvy vzniká nadprodukcí zplodin hoření a používání freonů v chladících agregátech. Uměle se UVC používají v germicidních lampách ke sterilizaci ovzduší operačních sálů, převazoven, laboratoří. UVB (asi 1 % energie Slunce) je biologicky velmi účinné, působí erytém, pig- mentaci, využívá se léčebně. UVA pásmo (asi 4 %) proniká hlouběji, působí intenzivnější erytém a dlouho- dobou pigmentaci, má imunosupresivní efekt, může akcelerovat stárnutí kůže. Využívá se i ve fototerapii. Oblast 270–310 nm, je kancerogenní a katarakto- genní. Vlnové délky na rozhraní UVB a UVA se uplatňují při tvorbě vitaminu D. VIS – viditelné záření (50 %) nepůsobí škodlivě, umožňuje vidění, terapeuticky se využívá modré světlo v léčbě novorozenecké žloutenky a oranžové světlo v tzv. foto- dynamické léčbě. IR, IF – infračervené záření představuje 45 % tepelné energie Slunce. Proniká nej- hlouběji, užívá se k prohřívání tkání (Solux), na principu odrazu od cévních pletení se založena fotopletysmografie. Kromě Slunce jsou zdrojem záření i umělé zdroje, dnes hlavně nízkotlaké až vyso- kotlaké rtuťové výbojky. O účincích slunce rozhodují rovněž další faktory, jako jeho výška, nebo zenitový úhel na obloze, rovněž důležité jsou nadmořská výška, rozptyl v atmosféře (např. na aero- solech, vodních kapkách), oblačnost a zákal v atmosféře. Velmi významný je též vliv prostředí, odrazu paprsků, denní doby, ročního období, zeměpisné šířky, nadmořské výšky a stavu ovzduší a množství ozonu. ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 9 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 Ozonová vrstva z 03 se tvoří ve dvou vrstvách. Spodní škodlivá vzniká vlivem smogu, druhá prospěšná ve stratosféře (15–50 km) zadržuje UVC paprsky. Zeslabují ji chloro- fluorokarbony (spreje, ledničky) a brom (hasicí media, hnojiva. Hlavní sloučeninou je freon ClO, který rozkládá O3 na molekulární kyslík a volný chlor. Zeslabení vrstvy ozonu (tzv. „ozonová díra“). Souhrn chování UV radiace na zemském povrchu Odraz na zemském povrchu: část záření se na povrchu Země absorbuje; část se odráží do atmosféry; záleží na optických vlastnostech povrchu; tráva, zemina, voda odráží – 10 % (může tak jarní ozáření dosáhnout až letních hodnot); sníh odráží až – 80 %; písek až – 25 %; 95 % UV radiace prochází vodní hladinou a 50 % proniká až do hloubky 3 metrů. UV-index má sloužit lepší orientaci veřejnosti při vyhodnocení rizik z oslunění a vést k používání ochranných prostředků. Stal se již součásti meteorologických hlášení. UV-index vyjadřuje číselně hodnotu efektivního erytémového záření ve W/m2 ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 10 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 vynásobenou číslem 40. V našich zeměpisných šířkách se pohybuje od 1–8(9). Potře- ba ochrany se pak ještě odvíjí od fototypu člověka (viz dále). Zjistilo se, že největší ochrana je nutná u malých dětí! Důležité faktory a indexy týkající se vztahu UV a kůže – MED, MPD, IPD, UPF, SPF jsou uvedeny níže. Sunscreeny jsou zevní prostředky (spray, olej, krém, mast), na fyzikálním či chemic- kém prostředku s definovaným SPF (Sun Protective Faktor), který uvádí individuální možnost pobytu na slunci, resp. ochranu, než je MED. Souhrn nejdůležitějších možností ochrany kůže před UV zářením Ochrana kůže před UV zářením: vhodný oděv, pokrývka hlavy (úpal); opalovací krémy, oleje, tyčinky na rty; filtry UVA, UVB; fotocitliví jedinci a novorozenci začínají s opalovacím fak- torem 20–30; při UV-indexu nad 5 by děti neměly přes poledne pobývat na slunci; při modré obloze i ve stínu dopadá až 50 % záření. ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 11 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044  Hlavní zásady používání ochranných prostředků Zásady používání ochranných prostředků: záleží na kvalitě a na SPF (Sun Protection Factor); důležitá je správná volba SPF na počátku, postupně je možné snižování; ochranné prostředky se nanášejí zejména na nejvíce expo- novaná místa (nos, rty, ramena, uši, zátylek); při koupání se nátěr opakuje (doporučují se tzv. prostředky „water resistant“); opětovné nanášení jen obnovuje účinek, neprodlužuje efekt; účinnost mohou ovlivnit i léky, chemikálie či rostliny; je důležité myslet i na kvalitní ochranné brýle. ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 12 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044  Souhrn správného používání sunscreenů každodenní návyk (hlavně fototypy I. a II.); výchova dětí: do 6 měsíců vůbec ne!; do 2 let chránit oděvem, ne polední slunce!; starší děti – SPF = 10–15 (fyzikální sunscreeny – odraz, nealergizují); chemické blokátory natírat 20 minut před opalováním; první natření 2x (natřou se i zapomenutá místa), opakování SPF nezvýší, jen udrží; při koupání obnovovat po 2 hodinách, používat tzv. pro- středky „water resistant“ nebo „water-proof“; volba závisí na atmosféře, ročním období, geografické polo- ze, nadmořské výšce, denní době. ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 13 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 Přehled vlivu Slunce na naše zdraví: Přehled příznivých a nepříznivých účinků UV a VIS na naše zdraví Nepříznivé účinky: Příznivé účinky: spálení fotosyntéza fototoxicita syntéza vit. D fotosenzitivní nemoci teplo fotoalergie vidění fotoimunologické změny ničení patogenů katarakta fototerapie mutace fotochemoterapie kožní stárnutí kožní nádory Erytém 220–270 nm a 280–420 nm Pigmentace 220–270 nm / dlouhodobá 280–440 nm Reakcí na ozáření jsou časný a pozdní erytém. UV Erytém je zánětlivá reakce kůže na UV záření u bělochů. Charakteristické je pro něho zarudnutí, zvýšená teplota, bolest a otok (úžeh). Pro hodnocení byla stanovena minimální erytemová dávka (MED), která je schopna vytvořit ohraničený erytém. ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 14 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 Určuje se energií na plochu, tj. mJ/cm2, nebo J/m2. Průběh i maximum se mění podle vlnové délky (např. UVA má dvoufázový charakter). Většinou dosahuje vrcholu za 12–24 hod., mizí za několik dní (i týdnů) ev. s následným olupováním kůže a pigmentací. Vzhle- dem k velikému rozptylu pigmentace a následnému vlivu na ochranu a reaktivitě na UV záření, byli všichni lidé i z praktických důvodů rozděleni do tzv. kožních fototypů (Fitzpatrick). Rozdělení a charakteristika vyplývá z tabulky a) – týká se i barvy očí a vlasů (tabulka b). Tabulka a) Kožní fototypy typ reakce na oslunění rudně opálení zhnědne I. vždy nikdy II. obvykle někdy (mírně) III. někdy se spálí vždy se opálí IV. vzácně vždy, značně hnědá rasa V. tmavá rasa VI. černá/negroidní Tabulka b) Kožní fototypy typ barva vlasů barva očí 1 MED (J/m2) I. rusé modré 200 II. blond modré/zelené 250 III. hnědé šedé/hnědé 350 IV. černé hnědé 450 V. černé VI. černé ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 15 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 V Evropě se vyskytují většinou typy I.–IV., v našich podmínkách převládá typ III., na severu (Skandinavie, Irsko, Skotsko) typ I. Fototypy I. a II. jsou spojeny s vysokým rizikem vzniku kožní malignity. MED je důležitá hodnota, kterou stanovujeme i jako výchozí individuální čas pro foto- terapii. S MED se kalkuluje i při hodnocení ochranných prostředků proti slunečnímu záření (sunscreeny). Ochranný faktor textilií – UPF (UV protective factor) vyjadřuje schopnost textilie brá- nit průniku UV záření. Patří k nejpřirozenějším způsobům ochrany. Textilie má bránit UCB i UVA paprskům. Ochranné vlastnosti jsou závislé na materiálu (bavlna, len, viskóza, polyestery, nylon, elastan a jejich kombinaci), porozitě, váze, tloušťce tkani- ny, dále na její barvě, napnutí vláken (strech), způsobu praní, impregnaci, sepranosti atd. V EU se označují textilie s UPF vyšším než 30 (UPF 30+). Měří se rovněž MPD – minimální pigmentační dávka záření (minimal pigment darkening), dále časné (IPD) a trvalé (PPD) ztmavnutí. Akutní postižení organismu způsobená sluncem se projevují jako úpal (celková reak- ce organismu) nebo úžeh (dermatitis solaris). Při přítomnosti některých exogenních nebo endogenních látek dochází k fotosenzibilizaci a ke vzniku fotodermatóz. Dlou- hotrvající působení UV záření se projeví stárnutím a poškozením kůže (photoaging, heliodermatitis) nebo vznikem aktinických keratóz a kožních nádorů (fotokarcinoge- ! neze) – viz choroby z fyzikálních příčin a fotodermatózy. Kůže novorozenců a starých lidí se vyznačuje mnohými specifiky a je samostatnou kapitolou (projevy stárnutí jsou značně individuální, ale začínají již mezi 30.–40. rokem). Pro mnoho lidí je kůže jen pouhým krytem. Málokdo si uvědomuje, kolik různých vlivů musí vydržet. I podvědomě ji škrábeme, pícháme, drhneme, holíme, štípeme, vystavujeme větru, slunci, chladu, horku, vlhku. Mnohokráte za den ji čistíme, je pod ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 16 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 vlivem saponátů, mýdel, odmašťovacích prostředků a chemikáliím. S cílem ji dále zkrášlit ji masírujeme, natíráme, malujeme, tetujeme, zdobíme peercingy, stříkáme spreji, antiperspiranty, vůněmi, natíráme krémy, mastmi. Je skutečně s podivem, jakou ochranu, zásobárnu a kontakt s okolím pro nás před- stavuje a co všechno vydrží! Kůže a imunita Imunitní systém je základní homeostatický mechanismus organizmu k rozeznání a ochraně „škodlivého“ od „neškodného“. Projevuje se jako obranyschopnost, auto- tolerance nebo imunitní dohled. Antigeny jsou látky, které jsou rozeznány (exoantigeny, autoantigeny). Jde zpravidla o makromolekuly (proteiny, polysacharidy, hapteny, lipidy, lipoprotieny). Haptenem může být např. sůl chromu, niklu, která se váže na bílkovinou ve větší komplex – viz mechanismus vzniku ekzému. Imunokomplexy jsou vazby antigenu a protilátky, event. komplementu. Alergen je exoantigen, který je schopný vyvolat patologickou reakci. Superantigen je druh exoantigenu, který pochází většinou z mikroorganismů a ne- specificky aktivuje lymfocyty. Takto se významně uplatňují např. stafylokoky v etio- patogenezi atopické dermatitidy. ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 17 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 Druhy mechanismů imunologických reakcí: nespecifické: a) buněčné – fagocytóza, b) humorální (interferony, komplement), c) neimunitní ochrana, specifické: a) humorální imunita založená na protilátkách, b) zprostředkovaná buňkami (zejména T lymfocyty). Imunitní reakce jsou zprostředkovány interakcemi buněk a molekul. Vzájemná spo- lupráce buněk je zajištěna prostřednictvím adhezních, resp. povrchových molekul především cytokiny, také interleukiny, TNF – α, β aj. Cytokiny se podílejí na regulaci hematopoezy, řídí buněčnou diferenciaci a proliferaci, významně se uplatňují v hojení ran. Za většinu reakcí je odpovědný lymfatický systém. Základními lymfatickými orgány jsou: kostní dřeň; thymus; Fabriciova burza, tj. místa vzniku, zrání imunocytů (leukocytů, lymfocytů). Z kmenové buňky kostní dřeně (má adhezivní molekulu CD34) vzniká linie: myeloidní (neutrofily, eozinofily, basofily); lymfoidní (B, T lymfocyty, NK buňky). ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 18 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 Z B-lymfocytů (Fabriciova burza) vznikají plazmocyty odpovědné za produkci proti- látek. Při prvním kontaktu s antigenem vzniká produkce protilátek typu IgM. T lymfocyty (vznik v thymu) mají subpopulace buněk, kdy z původně „naivních“ CD45RA+ se mění na: a) cytotoxické Tc buňky, které mají receptor CD8+; b) pomocné (helper) T buňky – Th – mají receptor CD4+. Subpopulace Th 1 – uplatňuje se při vzniku pozdní přecitlivělosti, tlumí tvorbu protilátek; subpo- pulace Th 2 – podněcuje tvorbu protilátek. c) buňky NK (natural killers); d) v paměťové (memory) buňky, které vzniknou z lymfocytů po styku s antigenem i po létech se aktivují při setkání se stejným antigenem, což se nazývá imuno- logická paměť. Imunodeficience znamená nedostatečnou obranu proti infekcím. Alergie je patologická, přemrštěná reakce na zevní antigen (alergen). Podstatou jsou děje spojené s uvolněním zánětlivých mediátorů imunologickou i neimonologickou cestou. Nejčastěji je reakce zprostředkována protilátkami IgE. Atopie je dědičně podmíněný sklon zvýšené protilátkové odpovědi v třídě IgE na běžné alergeny zevního prostředí (pyl, prach, plísně, roztoči aj.) Autoimunita je reakce na vnitřní antigen (autoantigen) (např. revmatoidní artitis, pemfigus). Časem může dojít k senzibilizaci na autoantigen a z původně alergického zánětu se stane autoimunitní. Jde o výsledek genetických, získaných příčin a různých spouštěcích faktorů jako jsou např. infekce, léky, chemikálie, potrava. Na rozdíl od alergie nelze autoantigen eliminovat a nemoc má pak chronický průběh. ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 19 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 Mechanismy autoimunitních a alergických chorob (podle Coombse a Gela) I. typ imunologické reakce, přecitlivělost časného – anafylaktického typu po kontaktu s alergenem stimulace Th-2 a proliferace B lymfocytů; vlivem cytokinů roste produkce imunoglobulinů E – IgE; IgE se vážou na Fc fragmenty membrány mastocytů a bazofilů; následuje uvolnění mediátorů z žírných buněk, tj. histaminu, heparinu, posléze leukotrienů, prostaglandinů aj. Princip: atopické dermatitidy, některé kopřivky, Quinckeho edém, anafylaxe, astma bronchiale, alergická rýma, snad některé vaskulitidy II. typ imunologické reakce, cytotoxický Typ zprostředkovaný protilátkami IgG a IgM s aktivací komplementu, vzniká cyto- toxická reakce. Příklad: Graves-Basedovova choroba, autoimunitní cytopenie, myastenia gravis, některé lékové alergie, léky indukované vaskulární reakce, rejekce transplantátů III. typ imunologické reakce, imunokomplexový – Arthusova reakce Imunokomplexy IgG a IgA s antigenem se ukládají do stěn arterií, glomerulů a synovie a váží se na Fc receptory fagocytů, nebo aktivují komplement. Spustí se kaskáda poškozujících reakcí, příklady: SLE, revmatoidní artritis, polyarteriitis nodosa, sérová nemoc. IV. typ imunologické reakce – opožděná Vyžaduje kontakt alergenu s imunobuňkami – makrofágy (senzibilizované T-lymfo- cyty). Existuje typ tuberkulinový (vyvolává proliferující zánět kolem cév s lymfocyto- -monocytární infiltrací) a typ ekzémový předpokládá senzibilizaci s následnou reakcí ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 20 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 nejdříve za 5–7 dní (tak reagují silné alergeny – např. Primula obconica), při opakova- ném kontaktu s alergenem se reakce dostaví již za 24–72 hodin. Většinou trvá déle, protože alergeny jsou nízkomolekulární hapteny (chrom). Ty se musí nejprve navázat s proteiny, aby vznikl kompletní alergen První je kontakt s Langerhansovými buňkami (tj. s tzv. antigenprezentačními buňka- mi), spolu s HLA DR a IL-1 toto vede k proliferaci specifických T-lymfocytů a) memory cells – paměťových buněk, které si pamatují alergen třeba celý život (proto na nový kontakt s alergenem vzniká patologická odpověď již za několik hodin) a b) supreso- rových s produkcí dalších cytokinů (IL-2,IL-4,IL-6, atd.) a celý komplex dějů podmiňuje vznik zánětu. V. typ – způsobený antireceptorovými protilátkami Přiřazen ke klasickému dělení Coombse a Gela, kde reakce je způsobena vazbou antireceprtových protilátek na buněčné receptory. Např. se tak vysvětluje vznik ty- reotoxikózy. Tzv. antifosfolipidový syndrom, inzulinrezistentní diabetes. Poškození je funkční, ne morfologické. Etiopatogeneza kožních nemocí Chorobné projevy mohou být povahy: ! a) infekční (pyodermie, mykózy, virové nemoci, parazitární, bakteriální (tbc), po- hlavní (STD); b) zánětlivé (dermatitidy, kopřivky, vaskulitidy); c) alergické (kopřivky, ekzém, atopie); d) autoagresivní (erytematodes, sklerodermie, pemfigus, dermatomyositis); e) degenerativní (ekzém z opotřebení, aktinická elastóza, poruchy rohovění); ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 21 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044  f) proliferativní a nádorové (hyperkeratózy, nádory); g) funkční (zvýšený mazotok-seborrhoea, pihy, albinismus); h) dědičné (genodermatózy, ichtyóza, akne, varixy, lupénka). Diagnostika klinická probíhá v následujících krocích: 1. anamnéza; 2. pracovní anamnéza; 3. aspekce a popis kožních příznaků. Zásadně vyšetříme kůži včetně vlasů a nehtů na celém těle!! Je důležité si zajistit dostatečné osvětlení, nejlépe denním světlem (nedochází ke zkreslení barev). Je nezbytné vyšetřovat nemocného celého svlečeného, aby nedošlo k přehlédnutí důležitých projevů, které zdánlivě spolu nesouvisejí (např. diskrétní projevy plísně na noze, ale velké na dlaních; změny na předloktích mohou být po- važovány za ekzém po chromu, ale morfy na genitálu přivedou k diagnóze svrabu a tudíž se nejedná např. o chorobu z povolání), zároveň také provedeme preventivní onkologickou prohlídku (melanomy na zádech, pod nehty apod.). Nejdříve určujeme, zda jsou změny na kůži – exantém nebo na sliznici – enantém. Dále si orientačně všímáme rozsahu a místa – lokalizace – postižení a charak- teristického seskupení – konfigurace – změn. Zda jsou změny ojedinělé, nebo generalizované. Popisujeme také predilekční lokalizaci, tj. místa typického výskytu některých cho- rob. (např. intertriginózní – v kožních řasách se vyskytuje kandidóza, inverzní lupénka, embolizační – lékové exantémy, psoriatickou – lupénka – lokty, kolena, vlasy). ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 22 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044  Konfigurace změn (podle Jiráska) ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 23 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 Dále popisujeme tzv. eflorescence neboli morfy (výkvětky – lat. effloresco, florui-, floreo = vykvést). Jsou přesně (encyklopedicky) definovány, většinou jich bývá po- pisováno asi 30 (5 x 6), přičemž nejdůležitější jsou primární a sekundární. U každé morfy se popisuje velikost, tvar, povrch, (někdy spodina vředu), ohraničení, okolí a barva. Přehled a souhrn primárních a sekundárních eflorescencí Primární eflorescence: Makula (skvrna) změna barvy v nivó kůže Papula (pupen) solidní projev promítající nad kůži Tuber (hrbol) papula větších rozměrů Pomphus (pupenec) prchavý nezánětlivý edém koria Vesicula (puchýřek) dutinka vyplněná tkáňovým mokem Pustula (neštovička) dutinka vyplněná hnisem Sekundární eflorescence: Squama (šupina) destička odlučující se rohoviny Crusta (strup) zaschlý tkáňový mok, hnis, krev Eschara (příškvar) odumřelá partie kůže (nekróza, gangréna) Rhagas (puklina) porušení kontinuity bez ztráty tkáně Erosio (oděrka) povrchová ztráta epidermis či sliznice Ulcus (vřed) ztráta tkáně minimálně do koria ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 24 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 Na základě znalostí výskytu určitých eflorescencí se určí diagnóza nebo alespoň diferenciální diagnóza. Ji pak musíme zpřesnit dalším vyšetřením (laboratorním, pří- strojovým, histologickým atd.), abychom zvolili co nejlepší léčení. Často se může diagnóza zpřesnit pozorováním s použitím: a) lupy, nověji i episkopem (dermatoskopem), tj. osvětlovací lupou; b) vitropresí (stlačením průhlednou destičkou); c) poškrabání povrchu ostřejším předmětem ozřejmí lépe šupiny (u lupénky, mykotických onemocnění); d) stanovením dermografizmu červeného nebo bílého zjistíme orientačně reak- tivitu kůže. Tahem tupým předmětem po kůži vyvoláme buď zčervenání nebo výbled kůže (např. u konstitučního (atopického) ekzému). Někdy je přítomna i hyperreaktivita (urticaria facticia), takže dojde až ke vzniku pupence (pomphu) délky i tvaru odpovídajícímu podráždění. ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 25 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 Obecná klinická a laboratorní diagnostika (odběr materiálu na vyšetření) Speciální laboratorní vyšetřovací metody používané v dermatologii Histologické vyšetření bioptického materiálu Jde o odběr kůže (tkáně) průbojníkem nebo excizí po znecitlivění bez adrenalinu. ! Výsledek závisí na: a) výběru místa odběru; b) provedení excise: musí být dostatečně velká a hluboká (skalpelem, průbojní- kem – „štancnou“; c) důležité je opatřit dokonalou průvodkou, která samozřejmě obsahuje jméno, příjmení, rodné; d) fixačních látek je celá řada, nejběžněji se užívá 10 % formalinový roztok. Speciální fixaci vyžaduje elektronmikroskopické vyšetření. Imunohistologické vyšetření Stále více se používají důležité vyšetřovací metody spojující histochemické postupy s imunologickými. Aby se prokázal určitý antigen, je protilátka označena (vzniká kon- ! jugát) fluorochromem (fluoresceinem), tj. látkou, která svítí po dopadu ultrafialového neviditelného světla ve fluorecenčním mikroskopu. Nejčastější metodou je přímá (dvojvrstevná) nebo nepřímá (trojvrstevná) imunoflurescence. Taková vyšetření např. umožňují přesnou diagnostiku puchýřnatých chorob, erytematodu, ale i infekčních agens – chlamydií atd. ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 26 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 Parazitologické vyšetření diagnostika svrabu; pediculosis capitis, vestimenti, pubis; oxyuriasis. Mykologické vyšetření Podle lokalizace a druhu postižené tkáně provádíme odběr skalpelem, injekční jehlou, pinzetou, stříkačkou, pilníčkem, kleštičkami, špičatou kyretou nebo i zubní vrtačkou. Nejběžnější je vyšetření mikroskopické louhovým preparátem, ev. doplně- né kultivací (Sabouraudův glukózový agar). Rovněž využití Woodovy lampy. Emituje UV (365 nm). Woodova lampa je klasická vyšetřovací metoda. Je to rtuťová výbojka produkující UV záření, kde je odstíněno viditelné světlo a po dopadu na kožní povrch se příp. vyvolá fluorescence. Vyšetření je použitelné hlavně při diagnostice plísní, porfyrické choroby, pigmentací. Mikrobiologické vyšetření Odběr na virologické vyšetření Alergologické a imunologické vyšetření Klasické jsou epikutánní (plátenkové) testy, jimiž lze stanovit kontaktní alergii (IV.typ). Používá se tzv. Testoplast (spec. náplast s okény a gázou k nanášení alergenu). Pozor! Odlišnost vyšetření i.d. - alergologické reakce I. typu (např. pylová rýma). Alergeny jsou sestaveny do skupin i mezinárodně uznaných. Nejčastější alergeny jsou v tzv. rutinní sadě. Jsou zde např. sloučeniny chromu, niklu, kobaltu, součásti gumy, terpentin, parabeny (konzervační látky mastí, léků, kosmetik), lanolin, peruánský balzám, neomycin, atd. ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 27 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 Známe i rutinní sady lékových testů. Mnohdy musíme připravovat ještě speciální tes- ty s látkami zjištěnými v anamnéze, např. podle profesí (automechanici, kadeřnice, zemědělství, stavebnictví). Musí se volit koncentrace, rozpouštědlo, příprava je pracná. Výsledky se hodnotí na + až ++++ křížky a musí se odlišit reakce toxická a alergická. Další testy: skarifikační epikutánní test, fotosenzibilizační epikutánní test. Pro diagnostiku časného typu alergie (I. typ) např. některých kopřivek a atopie se užívá testování intrakutánního, intradermálního, Prick testu, skarifikačního nebo testu vetřením. Někdy se s výhodou užije test spojivkový nebo bukální. Polymerázová řetězová reakce (PCR – Polymerase chain reaktion) Je nejčastěji používaným zástupcem skupiny NAATs (Nucleic Acid Amplicifation Tests) a objevena byla již v roce 1985. Jde o genovou technickou metodu, určenou k rozmnožení DNA. Během několika hodin vznikne až miliarda jejích kopií. Např. nepatrná množství bakteriálních nebo virových DNA postačí k průkazu původce. Určovat lze např.: Protozoa, Bakterie, Viry, např. až 6 různých příčin pohlavních nemocí. Předností a současně i nevýhodou je vysoká specifita a citlivost metody. Teoreticky lze objevit jeden jediný virus či bakterii. PCR je vhodná také v přímému průkazu nekultivovatelných, či obtížně kultivovatelných agens. PCR umožňuje také typizaci HLA, která je podstatná v transplantační medicíně. Nejnovější generace sekvenč- ních technik umožňují kvantitativní charakteristiku původců, testování rezistence k antibiotikům, složení a změn mikrobiální flóry, např. u bakteriální vaginózy apod. Velmi podstatnou roli v celém procesu vyšetření pak hrají právě i nelékařští zdra- votničtí pracovníci, v jejichž kompetenci je jak odběr biologického materiálu (např. ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 28 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 správně provedený výtěr, odběr krve apod.), tak adekvátní skladování a transport materiálu k samotnému vyšetření, či přímo obsluha diagnostického zařízení. Vyšetření vlasů Trichogram a další. Andrologické vyšetření Podmínkou mužské fertility (plodnosti) je 60–80 mil. / 1ml spermatu. Určuje se pohyblivost a další vlastnosti spermií. Vyšetření stanoví plodnost ev. až neplodnost s nutností některé formy asistované reprodukce. Vyšetření poruch žilního a tepenného oběhu Klasická klinická vyšetření zkouškami dle Perthese, Trendelenburga s doplňuje přes- nější Doppler-ultrasonografií, flebografií aj. Fyzikální a fyzikálně chemické vyšetření Dermografismus Červený po inzultu kůže následuje krátké zblednutí, za 3–15 s zarudnutí (fyziologický stav). Bílý dermografismus po podráždění vzniká vazokonstrikce, zblednutí (u atopic- kého ekzému). Plastický dermografismus v okolí bývá červené haló. Tlakový test (pod zátěží s popruhem) – vznik urtikariálního pupenu; Chladový test – studeným předmět (zkumavka s ledem – pupenec); Tepelný test – obdoba po teplém inzultu; Fototest – biodóza: určení MED, ev. reakce (alergické, toxické) na UV záření. ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 29 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 Spektrum nemocných Na dermatologická pracoviště přicházejí lidé všech věkových skupin, ale vyšší ne- mocnost mají přece jen osoby v dětském věku a hlavně ve stáří. Nejčastějšími nemocemi jsou: cévní choroby (bércové vředy); ekzémy a dermatitidy; infekční choroby; nádory. Sociální dopady mohou nastat hlavně u profesionálních a chronických dermatóz. Samostatnou problematiku tvoří dětská dermatologie. ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 30 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 2 LÉČEBNÉ POSTUPY Vnitřní léčba Vnitřní léčení kožních nemocí se neliší od zásad platných při terapii vnitřních chorob. Zcela běžná je kombinace celkové léčby s místní, tzv. topickou. Výhodou systémové léčby je větší a rychlejší účinnost. Často je snadnější aplikace, lepší bývá i spoluprá- ce pacienta než při náročnější i pracnější místní terapii. Naopak častější může být výskyt nežádoucích vedlejších příznaků. Nejdůležitější skupiny vnitřně podávaných léčiv v dermatologii: Antihistaminika Indikace: svědící, alergické dermatózy, především kontaktní ekzémy, kopřivka, an- gioedém, lékové exantémy a atopická onemocnění. Preparáty 1. generace, přípravky 2. a 3. generace mají nepatrné nebo žádné vedlejší (sedativní) účinky. Antibiotika (ATB) Používá se prakticky celé spektrum ATB stále často penicilin (především léčba syilis a erysipelu). Hojně se uplatňují v dermatovenerologii cefalosporiny (kapavka), amino- glykosidy (gentamicin), tetracykliny, makrolidová ATB (Rulid, Erytromycin, Sumamed), gentamycin, linkomycin, antituberkulotika. ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 31 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 Chemoterapeutika a antiparazitika Sulfometoxazol s trimetoprimem (Biseptol), nitroimidazoly (Metronidazol, Entizol, Klion) a tinidazol s ornidazolem se používají u (trichomoniázy, rozacey, amebiázy, giardiózy); často nitrofurantoin (Furantoin). Dapson (Dapsonum – diaminodifenylsulfon) Původně lék na lepru je lékem volby u dermatitis herpetiformis Duhring. Antimalarika Antimalarika se uplatňují při léčbě erythematodu, dermatomyozitidě, fotodermatóz, porfyria cutanea tarda Antimykotika polyenová (amphotericin B, nystatin, natamycin); imidazolová (ketokonazol, clotrimazol, econazol, isoconazol, miconazol); triazolová (itraconazol, fluconazol – mají široké spektrum, i na kvasinky); allylaminová (terbinafin). itraconazol i terbinafin mají široké spektrum, dobře vstupují a koncentrují se v nehto- vé ploténce (léčba onychomykóz). Antivirotika Acyklovir, ganciclovir, famciclovir, foscarnet, aj. působí u herpes simplex, u herpes zoster. Významně lze ovlivnit imunodeficientní pacienty. Zidovudin je klasickým lékem u HIV/AIDS, v posledních letech významný posun v léčbě – ART spočívající v kombinaci preparátů (NIRT, NNIRT, IP – Inhibitory, Proteázy: Hydroxyurea). ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 32 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 Kortikosteroidy Léky s výrazným protizánětlivým účinkem. Představují velký pokrok a mnohdy jsou život zachraňujícími léky. Absolutní indikací je skupina pemfigu a pemfigoidu, akutní erythematodes, anafylaktický šok, těžké lékové reakce, relativními pak těžké formy atopie, vaskulitid, sarkoidózy, dále sérová nemoc, akutní ekzémy, alergické kožní ne- moci se systémovým postižením, těžká akutní kopřivka, angioedém, lékové exantémy, autoimunní nemoci. Léčení je třeba vždy zvážit, neboť vedle možné prospěšnosti existuje řada vedlejších nežádoucích účinků. Kortikosteroidy jsou pouze morbidiostatika, tj. nemoc jen potla- čí, odstraní příznaky, nepostihnou příčinu. Dochází ke snížení odolnosti organismu k infekci, mají diabetogenní efekt, podporují vznik osteoporózy, gastritidy, vředovou chorobu GIT až s perforaci žaludečního vředu, glaukom a psychické poruchy. Apli- kují se perorálně, nitrožilně či nitrosvalově, je třeba varovat nemocné před náhlým přerušením léčby. Cytostatika, Imunosupresiva Cytostatika jsou látky zabraňující proliferaci buněk. Všechna cytostatika jsou toxic- ká. Významně se uplatňují u nádorových stavů (mycosis fungoides, m. Hodgkin, m. Kaposi, histiocytosis X). Dále jsou doplňkem léčby řady závažných autoimunních chorob nebo dermatóz. Dovolují často snížit dávku kortikoidů (např. u pemphigus vulgaris, psoriasis erythrodermica, Reitrova choroba, dermatomyositis, pustulosis palmoplantaris). Často užívané: methotrexate (lupénka a dermatomyozitida); azathioprim (Imuran, Azamun) u autoimunitních chorob; cyclofosfamid; ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 33 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044  cyclosporin u závažných psoriáz a atopických ekzémů; mykofenolát mofetil u autoimunních dermatóz. Psoraleny (Furokumariny) Psoraleny jsou rostlinného původu a způsobují fototoxické reakce. Využití i léčebné, podávají se (např. Oxsoralen tbl.) 2 h před aplikací UVA záření, jako tzv. PUVA tera- peutická metoda, (psoriasis, lichen ruber, mycosis fungoides, ekzémy atd.) Retinoidy jsou deriváty kys.retinové (vitamin A). Lze jimi významně ovlivnit mnohé choroby, především s poruchou keratinizace (psoriasis, pustulosis palmoplantaris a subcor- nealis, ichtyosis, keratodermia, lichen ruber, acne conglobata, acanthosis nigricans, m. Darier. Někdy se kombinují i s PUVA (metoda RePUVA). Biologika jsou nákladné moderní přípravky vzniklé rekombinantními technologiemi DNA. Zatím se především uplatňují při léčbě těžké lupénky. Zkouší se u řady dalších cho- rob (např. melanom). Působí na receptory, cytokiny (zejména na TNFα), na adhezní molekuly. Minerály Zvažuje se podávání zinku a magnezia (seboroická deramtitis, poruchy růstu vlasů, alopecií, seborey, bércových vředů, lupénky). Zveličuje se jejich význam. Vitaminy V našich poměrech nebývá deficit významný. Léčebně se uplatňuje rutin a vitamin C např. purpury), beta-karoten u některých fotodermatóz. ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 34 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 Léčba zevní Zevní, místní, topická léčba představuje v dermatologii nejvýznamnější místo. Často s ní v terapii vystačíme, představuje značnou úlevu pacientům a nezatěžuje tolik celý organizmus. Tento přístup prožívá renesanci i pro jiné obory medicíny a stále více se přes kůži aplikují různá léčiva, nejvíce analgetika a hormony. Musíme samozřejmě zastávat zásadu „Primum non nocere“, tj. postupovat vždy opatrně. Účinné látky se dostávají do kůže adsorpcí přes rohovou vrstvu, tj. transepidermálně přes keratino- cyty a mezibuněčné prostory a transfolikulárně přes vlasové folikuly. Vniknutí látek ovlivňuje barieru kožní, její vodní a tukový ochranný film a ostatní kožní struktury, včetně vazby na krevní a lymfatické cévy. Zevní léčba je závislá ještě na řadě dalších faktorů, jako věk (např. dětská kůže, sta- řecká), lokalizaci onemocnění (jiné vstřebávání např. z víček očních, skrota), rozsahu plochy postižení (např. otravy při aplikaci na velké plochy po salicylové nebo borové kyselině nebo precipitátu, toxické postižení ledvin apod.). Efekt zesílí i po okluzi obvazem. Zevní léky (externa) obsahují kromě jedné nebo více účinných látek ještě: (i) lékový základ, nosnou bázi (vehikulum), ve které je lék rozptýlen a která svými vlastnostmi značně ovlivňuje výsledný efekt léku. Vhodný výběr může velice ovlivnit nejen transport a účinek účinné látky, ale často i příznivě samotné kožní projevy. Dokonce i cílenou aplikaci lékových základů označujeme jako indiferentní léčbu. Jako vehikula slouží látky tekuté (voda, alkohol), pevné (zincum oxydatum, talcum, titanum oxydatum), krémové a masťové základy hydrofobního charakteru (vaselinum flavum, album, Cutilan, Adeps suillus stabilisatus – vepřové sádlo, vosky (cerae) – příkladem je lanolin (cera lanae) z ovčí vlny, ale i připravené masťové základy, např. Pontin, Synderman, Excipial ungtm, Cremor refrigerans, oleje a další. Nebo základy ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 35 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 hydrofilní např. Ambiderman, Ung. emulsificans anioicum, Neoaquasorb. Existují i základy nemasťové jako polysan (magnesium hydroxidatum v 15 % gelu s adstrin- gentními a chladivými účinky, makrogoly, které jsou vhodné do ochlupených míst a mucilagines (slizy). Vzájemným smísením různých shora uvedených látek vznikají aplikační lékové formy. Optimální volba podle charakteru postižení kůže je uvedena na schématu níže. Vztah mezi typem postižení kůže a volbou lékové formy léčiva stadium zánětu: chronické masti subakutní emulze pasty akutní roztoky tekuté pudry zásypy projevy: puchýře papulózní erytematózní mokvání papulovezikulózní drobné papuly ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 36 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 (ii) látky pomocné, mezi které počítáme látky stabilizační, barevné pigmenty, an- tioxidanty pro zachování stability (β-karoten, α-tokoferol, vitamin C), emulgátory a konzervační (hydroxytoluen – parabeny, propylenglykol, chlorhexidin, Kathon, Tric- losan, Quaterinium 15, Thiomersal, kys. sorbovou a další), které jsou často společné i kosmetikům. Negativní vlastností je, že jsou častými alergeny. K senzibilizaci může dojit dříve před zvolenou léčbou. Při podezření alergie se provádí epikutánní testování a při pozitivitě musíme pečlivě předepisovat lék s ohledem na jeho složení! Při určení alergenu z léků (časté jsou: Chamommila, Endiaron, Framykoin, Peru balsam a další) musíme znát složení každého nově předepsaného léku. Např. heřmánek je přidáván často jen ke korekci vůně atd. U léků je legislativně ošetřena povinnost uvádět výčet pomocných látek v příbalových letácích, informacích a na obalech. V dnešní době je většina zevních léků vyráběna jako speciality, ale stále důležitý je předpis léků magistraliter (individuální přístup k pacientovi), což předpokládá další znalosti o interakci jednotlivých léků a součástí. Pro složitost je vhodné držet se osvědčených receptářů. Pro předepisování a ekonomický postup ošetřování je nezbytné znát potřebná množství extern ve vztahu k rozsahu postižené kůže (viz tabulka níže). Tab. Doporučená množství dermatologik při magistraliter předepisování Lokalizace krémy, masti (g) emulze (ml) pudry (g) barviva (ml) obličej 5–15 100 50 10 obě ruce 25–50 200 100 10 kštice 50–100 200 50 10 obě paže a DK 100–200 200 200 25 tělo 200 500 200 25 třísla a genitál 15–25 100 50 10 ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 37 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 Pomáhá např. „pravidlo devíti“ (používané i k určení rozsahu postižení kůže např. spáleninou), nebo odhadu množství masti v gramech podle bříška ukazováku (vále- ček vytlačené masti z tuby odpovídá asi 0,4 g a pokryje přibližně 300 cm2 kožního povrchu). Hlava 9% HK 2 x 9 18 % Trup 2 x 18 36 % DK 4 x 9 36 % Genitál 1% ∑ = Pomůcka odhadu plochy, tzv. pravidlo „9“ (užívá se též pro popáleniny). ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 38 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044  Novorozeně 1 rok 5 let 10 let 15 let Dospělí Část těla (%) (%) (%) (%) (%) (%) Hlava 19 17 13 11 9 7 Krk 2 2 2 2 2 2 Přední část trupu 13 13 13 13 13 13 Zadní část trupu 13 13 13 13 13 13 Obě paže 8 8 8 8 8 8 Obě předloktí 6 6 6 6 6 6 Obě ruce 5 5 5 5 5 5 Genitálie zevní 1 1 1 1 1 1 Hýždě 5 5 5 5 5 5 Obě stehna 11 13 16 17 18 19 Oba bérce 10 10 11 12 13 14 Obě nohy 7 7 7 7 7 7 Odhad povrchu podle pravidla „9“ platí od 10 let věku, pro nižší věkové kategorie spíše platí níže uvedená tabulka (podle Lunda a Browdera). Také existují topografické kontraindikace léčby (viz obrázek na následující straně). Např. tekutý pudr či vaselinu těžko odstraníte z vlasů, mast se nehodí na mokvající plochy, léky s obsahem alkoholu pálí při aplikaci perianálně, mnohými nelze ošetřo- vat kolem očí. Musíme rozhodnout, zda prostředek má mít vliv, aby plocha zaschla, nebránil perspiraci, snadno a šetrně se odstraňoval. ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 39 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044  Topografické kontraindikace zevní léčby (podle Sulzbergera a Wolfa) Rovněž si musíme uvědomit, že zevní aplikace je mnohdy pracná odborná činnost. Důležité je posoudit, zda ji pacient dostatečně pochopil, zda ji bude moci sám pro- vádět nebo jen s cizí pomocí a také s ohledem na své životní a pracovní prostředí. ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 40 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 Uvedené skutečnosti, jestliže se nesplní, jsou i důvodem a příčinou, proč stejný lék správně použitý za hospitalizace vede rychle k odhojení, na rozdíl od domácí léč- by. Zvážit je třeba i ekonomická hlediska. Např. dobře léčený svrab je z nemocnice propuštěn 4.–5. den. Domácí léčba při nesprávném postupu (reinfekce, chybné opakované přeléčování vedoucí k přesušení kůže, svědění jiného původu, sekundární impetiginizace, vznik přecitlivělosti apod.) se může protáhnout na 14 i více dní. Aplikační formy extern: roztoky (koupele, obklady); zásypy; tekuté zásypy; gely; oleje; masti a krémy (oleofilní, hydrofilní, lipozómy); pasty; pěny, spreje, lotia, zásypy ve sprejích, laky, speciální náplasťové obvazy a řada nových obvazových pomůcek i postupů. Roztoky, koupele, obklady Roztoky mohou být užity jako koupele, obklady a potírání. Koupele známe částečné, celkové, nebo očistné a léčebné. Odstraňujeme tak z po- vrchu kůže nečistoty, alergeny, zbytky léčebných prostředků, sekretů, krust, šupin. Nanášení léčiva je rovnoměrné na celý povrch kůže, vodné prostředí ovlivňuje příznivě průnik léčiva. Do koupelí je možné přidávat navíc cíleně látky za účelem antisep- tickým, adstringentním, přesušující, protizánětlivým, keratolytickým, protisvědivým, ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 41 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 dezodoračním (např. NaCl, hypermangan, odvar z dubové kůry, heřmánku, liq. alu- minii acetico-tartarici, sirné koupele, tinct. carbonis detergens atd.). Jedná se tedy o cílené zaměření na určitou postiženou partii těla. Koupele ale mohou také příznivě ovlivňovat fyziologické funkce kůže. Proto se do koupelí přidávají i oleje. Na trhu je množství přípravků s hydrofilními oleji, které zabraňují přílišnému přesušení kůže a regenerují kožní barieru (Balneum Hermal, F, a Plus, Linola Fett Ölbad, Balmadol, Oilatum emollient) (viz „Oleje“). Obklady mají účinky obdobné a jsou vhodné pro změkčení a odstranění krust, čiš- tění povleklých ran a podporu granulací a epitelizace rány, a především na ošetřo- vání akutních mokvavých, puchýřnatých, erozivních, impetiginizovaných dermatóz. Aplikují se jako vysýchavé obklady (vzdušné, odpařovací), kdy několik vrstev gázy namočených do vlažného roztoku přikládáme na 10 min., sejmeme, opět namočíme, vyždímáme a proces opakujeme. Jako vzdušných obkladům se používá 3 % borová voda, sol. Jarisch, hypermangan, 5 % sol. tannini, Decoctum Cortex Quercus (tani- nová, dubová), Pix lithantracis (kamenouhelný dehet – viz Goeckermanova metoda), sulphur precipitátum (sirná koupel), persteril, chloramin, heřmánek a další. Je možné také ošetřit nejdříve nemocnou oblast mastí nebo krémem a pak teprve přiložit ob- klad. Prvotní ošetření zabrání příliš rychlému vysušení kůže a zlepší se i odstranění krust a šupinek. Dalším typem jsou obklady zapářující, kdy je namočená gáza navíc kryta nepro- dyšnou vrstvou gázy nebo plastickou polyetylénovou folií za účelem zvýšení teploty a hyperémie až na 24hod. Užívají se při léčení hlouběji uložených zánětlivých procesů (furunkly, erythema nodosum, tromboflebitis). Účelem je docílit urychlení zánětlivých a hnisavých procesů. Obklady mohou být i alkoholové, které značně vysušují (udrží gangrénu v suchu), mohou ale pálit. ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 42 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 Účinné látky je možné k potírání zvolit ve formě vodných roztoků, lihových, nebo i v acetonu, benzolu, éteru, které se rychle odpařují a ponechávají na kůži aktivní látku ve vysoké koncentraci. Kůži odmašťují a vysušují, což při delším používání může vést ke svědění a olupování. Alkoholové roztoky jsou vhodné pro ošetření vlasaté části hlavy, u seboroických dermatóz a mykóz. Nehodí se na akutní a subakutní de- matózy. Nátěr se provádí vatovým tampónem (štětičkou) na kůži několikrát denně. Např.: jodová tinktura, sol. Castellani, Arningova tct., líh s tanninem, salicylresorci- nový líh, podofylin v tct. Líh je možné vhodně přidávat v 30–50 % do vodných obkladů u dospělých. Kolodium je speciální forma léčivého roztoku, která vytvoří na léčném místě pevně lnoucí elastický film. Nejčastěji se užívá k ošetřování bradavic, nebo kuřího oka. Zásypy Představují práškovité prostředky minerální nebo organické povahy (Zincum oxyda- tum, Talcum, Bolus alba, Titanum dioxidatum, Bismutum nitricum, Calcium carbo- nicum), méně se užívají škroby – Amylum oryzae (rýžový), tritici (pšeničný), solani (bramborový). Na velký povrch pudrových částic se absorbuje voda a lipidy z kožního povrchu, upravují kožní barieru, působí chladivě, protisvědivě a protizánětlivě, vysu- šují a na korespondujících plochách brání tření. Vhodné jsou k léčení nemokvavých akutních, erytemových projevů a k prevenci opruzení. Nehodí se však k ošetření přesušené kůže, dále na mokvavé a erodované plochy, kde usnadní tvorbu hrudek s následným nebezpečím druhotné infekce. Do zásypů se mohou přidávat aktivní látky s antiseptickým, antiseborhoickým či antimykotickým účinkem. K ošetření se používá krabiček se sypátkem, nanášení tampónem, do intertriginózních záhybů se vkládají gázové záložky s pudrem, pro generalizované postižení kůže existuje i pudrové lůžko, kdy celé prostěradlo, do kterého je nemocný zatočen, je prosycené pudrem. ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 43 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 Tekuté zásypy Jsou dvoufázové systémy, obsahující práškovité substance ve vodě, příp. ve směsi alkoholu a vody. Pro větší přilnavost na kůži se přidává ještě glycerol a dále se mo- hou přimísit různé léčivé látky, které jsou přijatelné pro vlastní základ. Tekuté pudry působí chladivě, adstringentně a protizánětlivě, jsou však účinnější než samotné zásy- py vzhledem k lepší přilnavosti na kožní povrch. Opět nejsou vhodné pro mokvající plochy, kde lpějící vrstva pudru tvoří překážku sekrece s následným rizikem infekce, na příliš suchou kůži a pro povrchní účinek na hluboké, infiltrované kožní procesy. Indikovány jsou u akutních a subakutních zánětlivých dermatóz, jako jsou exantémy, kopřivka, akutní ekzém, pityriasis rosea. Příkladem je tekutý zásyp s mentolem 1–2 %, tanninem 3–5 %, sírou 5–10 %, kyselinou boritou. Před použitím musí být tekutý zá- syp protřepán, neboť při delším stání dochází k usazení práškovitých hmot, potom se tampónem nanáší na kůži, po určité době se nános může smýt vodou. Gely Průhledné substance s různým obsahem vody a látek tukové povahy, do nichž jsou inkorporována léčiva. Např. antiseboroika, antiseptika, kortikosteroidy, léky proti svědění, akne apod. Používají se hydrogely vyrobené z metylcelulózy, karboxymetyl- celulózy nebo polyakrylátů. Vlivem vody bobtnají a neobsahují žádné tuky. Rychle se vstřebávají, mají chladivý, protisvědivý a mírně protizánětlivý účinek, dobře se na kůži roztírají a snadno se smývají vodou, mohou přesušovat kůži. Uplatňují se při léčbě solární dermatitidy, po bodnutí hmyzem, u seboroické kůže a vhodné jsou i do ovla- sených míst. Zejména se užívají komerční přípravky s obsahem kortikoidů (Gelargin), antihistaminik (Fenistil), antibiotik (Clinofug), venofarmak (Yellon gel). ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 44 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 Oleje Jsou buď rostlinného (lněný – ol. lini, slunečnicový – ol. helianthi, olivový – ol. oli- varum, ale i sojový, arachidový, kukuřičný, mandlový), minerálního (parafinový – ol. paraffini) nebo živočišného původu (rybí tuk – ol. jecoris aselli). Účinnými látkami jsou např. kys. olejová, mléčná, citronová, estery mastných kyselin, tokferol acetát a další látky. Oleje se také často používají jako přísady do koupelí vhodné k pro- maštění přesušené pokožky. Z komerčních, dostupných u nás, můžeme vyjmenovat: Balneum Hermal (F, Plus), Linola Fett Ölbad, Oilatum emollient, Balmandol. Oleje tvoří na kožním povrchu dočasnou náhradu barierové funkce a napomáhají úpravě hydratačních mechanizmů. Používáme je ke zvláčnění pokožky, k odstranění nánosu šupin a krust, zbytků dermatologických extern. Masti (Unguenta) a krémy (Cremores) ! Jsou složeny z vehikula (masťového základu), který je původu minerálního, rost- linného, živočišného nebo syntetického a v něm rozpuštěné, suspendované nebo emulgované účinné látky. Vehikula jsou podle povahy: a) oleofilní (oleomasti) nebo b) hydrofilní (krémy, hydromasti, hydrokrémy). Ad a) Oleomasti jsou nerozpustné ve vodě, špatně se roztírají, na kůži tvoří neprodyš- nou vrstvu. Brání odpařování vody, úniku tepla, změkčují a macerují rohovou vrstvu. Používají se na suchou, olupující se pokožku, na léčbu chronických ekzémů, lupénku. Pro neprodyšnost nejsou vhodné k léčbě akutních zánětlivých procesů, na kůži se zvýšeným mazotokem a ochlupená místa, ze kterých se těžko odstraňují. Účinné látky se uvolňují pomaleji a pronikají do hlubších vrstev kůže. Počítáme k nim např. ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 45 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 Vaselinum flavum nebo album, Cutilan ung., Paraffinum liq., Adept suillus, oleje a vosky (cera alba), Excipial mast s mandlovým olejem a silikonové oleje. Více se ale uplatní hydrofobní základy, které jsou schopné alespoň částečně vázat vodu (např. Pontin, Synderman). Ad b) Krémy, hydromasti, doznaly vývoje využitím emulgátorů, které umožnily míšení hydrofilních a hydrofobních systémů, takže vznikaly dvou i vícefázové směsi. Dvou- fázové emulzní systémy dělíme na: Oleokrémy (mastné krémy, „noční krémy“) typu v/o po aplikaci na kůži se chovají jako masti, omezují výdej vody a tepla, smývají se dost obtížně a pronikají hlou- běji. Jde o základy jako Cutilan, Pontin, Synderman, Cremor refrigerant, Ung. Alcoholes lanae, Excipial mastný krém atd. Hodí se na chronické dermatózy. Hydrokrémy (nemastné, denní krémy) typu o/v obsahují v zevní fázi až 70 % vody. Jako hydrofilní základy můžeme jmenovat Ung. Emulsificans anionicum, Neoaquasorb, Ambiderman, Excipial krém, Wolff Basis Creme. Nevykazují oklusivní efekt neomezují odpařování vody, snadno se smývají, účinné látky se z nich rychle vstřebávají, působí protizánětlivě a chladí. Jsou vhodné do intertriginózních míst, na seborrhoeu, akutní a subakutní dermatózy. Dalším pokrokem jsou směsné emulze, resp. třífázové emulzní systémy s novými emulgátory (Dehymulus, Stinnovax), které umožňují současnou aplikaci nekompati- bilních látek s postupným uvolňováním. Např. se uplatňují v kosmeticích nebo v UV filtrech s léčivými látkami. Zcela novým odvětvím vývoje jsou tzv. nanoemulze, resp. mikroemulze, které využívají polymerů (Carbomer, hydroxypropylmetylcelulóza), kdy po aplikaci na kůži dojde k rozdělení tukové a vodné fáze jednak s uvolněním účin- ných látek a zároveň ke zvláčnění a hydrataci povrchu. Dalším typem je používání lipidových nanočástic (50–1000 nm), které mají účinnou látku vpravenou do lipidové matrix (resp. jádra). ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 46 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 Od r. 1961 Baugham syntetizoval lipozomy puchýřkům podobné dvojvrstevné struk- tury z fosfolipidů, které napodobují principy biologických membrán. Jsou to kulovité útvary asi 200 nm, ohraničené dvojlamelární lipozomální membránou z fosfolipidů, lecitinu, sfingolipidů, glykolipidů (ceramidů), nebo také z niozomů (navíc s neiono- genními emulgátory). Tyto lipidové dvojvrstvy se nacházejí i v mezibuněčných prosto- rách rohové vrstvy a významně ovlivňují a udržují hydrataci pokožky. Lipozomy jsou tedy složené z tělu vlastních látek, proto snadno vnikají do kůže a jsou zabudovány do membránových struktur. Využití doznaly v kosmetice, kdy emulze obsahují biologicky účinné látky jako kys. hyaluronovou, UV filtry, vitaminy a v dermatologii k transportu keratolytik, antimikrobiálních látek, antimykotik, antivirotik, kortikosteroidů. Oproti klasickým zevním prostředkům umožňují transdermálně vpravovat definovaná množ- ství látek i do oběhu přes neporušenou pokožku. Pasty Lékopisem jsou definované jako plasticky neformovatelné dispenzně emulzní pro- středky s více než 25 % dispergovaných tuhých látek v masťovém nebo krémovém základu k aplikaci na zdravou nebo patologicky změněnou kůži nebo sliznici. Podle jeho charakteru se rozlišují oleopasty, hydropasty, oleokrémové či hydrokrémové pasty. Pokud pasta obsahuje 25–30 % práškových částic, označuje se jako měkká pasta, při 40 až 50 % jako tvrdá pasta. Nejčastěji se užívá zincum oxidatum, kalcium carbonicum, titandioxid, nebo amylum oryzae či tritici. Při použití olejových základů (Ol.helianthi) sem řadí někteří autoři zinkový olej. Pasty působí protizánětlivě, kůži ochlazují, kryjí a vysušují. Čím je pasta tvrdší, tím méně ochlazuje a více chrání kožní povrch. Tvrdé pasty jsou vhodné především ke krytí okolí bércových vředů, dekubitů a píštělí k prevenci macerace kožního povrchu. Měkčí pasty jsou určeny k léčení subakutních až chronických zánětlivých dermatóz (k doléčení kontaktní dermati- tidy). Z kožního povrchu pastu odstraňujeme nejlépe olejem. Hromadně vyráběná ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 47 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 je oleopasta Pasta zinci oxydati. Svoji funkcí v podstatě dočasně nahrazují funkci bariery a upravují zvýšený výdej vody. Mezi oblíbené moderní lékové formy, hlavně pro snadnost aplikace, patří ještě: Lotiones (Lotiony, omyvadla) Jsou dispenzního a emulzního typu, u prvního typu je tuhá fáze (až 20 %) rozptýlena ve vodě, glycerolu, lihu, propylenglekolu. Jde o obdobu tekutého pudru, nebo emulze typu o/v, nebo v/o s hydrofilními nebo lipofilními emulgátory a vodou. Mohou být základem pro antiseboroika, antibiotika, kortikosteroidy. V kosmetice se užívají k čiš- tění pleti, nebo při denním ošetření kůže atopiků a u ichtyóz (Excipial U Hydrolotio a Lipolotio). Pěny (foams – spumae) V přetlakových nádobkách (bombičkách) je hnací plyn rozptýlený jako drobné kapič- ky v emulzi. Užívá se CO2, propanbutan. Pěna je vhodným základem pro antimykotika, antiseboroika, kortikosteroidy. Výhodné jsou do intertiginózních míst, vlasů, u akut- ních dermatóz. Spreje (aerosoly, aerodispersiones) Disperze je vypuzena hnacím plynem nebo častěji mechanickou pumpičkou na kožní povrch. Dobře se vstřebávají, výhodné i do ochlupených míst a vlasů. Aplikují se tak kortikosteroidy, deodoranty, látky proti pocení, antimykotika (Hexadecyl), anestetika (Mesosept) a další. ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 48 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 Specifické zevní léky Lokální kortikosteroidy Hlavní zásady lokálního použití steroidních prostředků: Je třeba volit rozumnou mez. Chybou je paušální aplikace na každou dermatózu (ne- svědčí to o dobrých znalostech diagnostických i terapeutických). Vhodné je naopak krátkodobé a cílené užití u akutních stavů nebo akuizaci chronického onemocnění, protože rychle nemocnému prospěje a umožní přechod na jinou léčbu. Terapie by měla být řízena lékařem, laické užívání ze „zásob“ je škodlivé. Pozor při graviditě! Nikdy je neaplikovat na zdravou kůži! Pokud možno nepoužívat na obličej, při nezbyt- nosti pak pouze slabé a střední diskontinuálně. Vhodné je snížit častost léčby během dne; ukazuje se, že mnohdy stačí aplikace 1x denně. Nežádoucím reakcím zamezíme užitím stupňovité léčby, zprvu slabšími a při nezlepšení teprve zvyšujeme sílu pří- pravků. Důležité je volit i formu léku (spreje, roztoky, pěny, krémy, masti). Doporu- čuje se postupně použít na různé partie, někdy zvážit kombinaci s celkovou léčbou. Výhodné jsou kombinované přípravky (např. s dehty, antibiotiky, chemoterapeutiky, salicylovou kys., antimykotiky apod.) Často zdravotní sestry neví, co je okluzivní terapie. Většinou se tato léčba používá k zesílení účinků lokálních steroidů u chronických ekzémů, lichenu nebo psoriázy. Efektu se docílí překrytím mastí natřené plochy polyetylenovou folií až na 24 hod. Způsob, použití a provedení je samostatná dovednost dermatologických sester. Nežádoucí reakce lokálních kortikosteroidů: Vyvíjeny jsou stále nové prostředky, které jich mají méně. Jsou to: atrofizující efekt, vazokonstrikce, vzplanutí infekcí, přesuny pigmentu, tvorba teleangiektázií, aknei- formní projevy, strie, purpura, praskání cév, zhoršení hojení ran zvýšení ochlupení, periorální dermatitis, při aplikaci na víčka glaukom, zvýšený nitrooční tlak, katarakta. ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 49 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 Jsou známy i přecitlivělosti na účinnou látku, ale alergenem bývá většinou některá složka vehikula. Často pozorujeme rebound fenomén po vysazení. Pro snížení nežádoucích příznaků a je-li nutná udržovací léčba doporučuje se intermitentní aplikace (např. ob den), přechod na méně účinné přípravky, prokládání léčby emoliencii. Běžně se kombinují tyto přípravky s antibiotiky, antimykotiky, keratolytiky, vitaminem D3 apod.) Kortikosteroidy se dělí podle účinku na 4 (evropské dělení) ev. 7 skupin (americké). Silné jsou halogenizované. Komponenty masťových základů Je třeba si uvědomit, že masti (Ambiderman, Cutilan, Synderman CH, Neoaquasorb, Pontin a další) jsou složené z řady látek. Mnohé (cera lanae) mohou senzibilizovat. Obdobně také i konzervancia (parabeny) a emulgátory. Emoliencia Skupina prostředků, které regenerují obsah tuků v pokožce a tím i její hydrataci. Pimekrolimus, takrolimus Imunomodulační prostředky především pro léčbu atopické dermatitidy. Imiquimod Podporuje uvolnění cytokinů a tím aktivaci T-lymfocytů s antitumorózním, nebo an- tivirovým efektem. Využití je u bazaliomů, aktinických keratóz, a papilomavirů (viz STI – condylomata acuminata). Dezinficiencia a lokální antiseptika V současnosti nejčastěji užíván iodpolyvidonum (Betadine ung, liq., spray, Jodisol liq.) ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 50 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 Antibiotika Neomycin s bacitracinem (Framykoin) je účinný, ale často senzibilizuje. Nověji mu- pirocin (Bactroban), ac. fusidicum (Fucidin). Antimykotika Antivirotika Anestetika Lokální retinoidy Deriváty A-vitaminu, především upravují diferenciaci keratinocytů, produkci kožního mazu, imunitu, působí protizánětlivě a protinádorově (u acne hyperkeratóz, u chro- nického erytematodu). Kyselina azelaová Kyselina azelaová je hlavně použitelná na lehčí formy akne. Benzoylperoxid Benzoylperoxid je vhodný na papulopustulózní formy akne (Inoxitan, Akneroxid), i jako granulační prostředek. Keratolytika Léky, které se používají k odstranění hyperkeratóz a šupin. Většinou jako salicylová kyselina ve vaselině v 5–10 % koncentraci, nebo urea (močovina) 5–10 % a ac. lactium 5–10 %. Fotoprotektiva a) fyzikální blokátory, které především reflektují a rozptylují UV radiaci neselektivně; b) chemické absorbéry. ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 51 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 Heparin a heparinoidy Uplatňují se u povrchních tromboflebitid, hematomů, atonických bércových vředů. Deriváty D3 vitaminu Používají se výhodně (nebarví kůži, prádlo) v lokální léčbě lupénky především ambulantně. Léčiva k hojení vředů a ran Léčiv je až nepřehledné množství. Kromě obkladů, příp. přípravků s aktivním uhlím, stříbrem, povidon-jodem se používají preparáty enzymatické (především k čištění spodiny vředů), ještě dextranomery (Debrisan), celulosa (Systogen), hydrokoloidy a algináty. Využití hlavně ve „vlhkém ošetřování ran“. Významně podporují granulaci a epitelizaci, udržují vhodné prostředí v ráně, zamezují superinfekci, redukují exsu- dát, jsou nebolestivé, většinou málo senzibilizují, snadno se aplikují a šetří obvazový materiál. Ošetřovatelské způsoby aplikace zevních léků Hlavní zásady provádění zevní léčby Při nanášení zevních léků na pokožku je třeba krýt ruku tenkou gumovou rukavicí. Při ošetřování má mít sestra jiný plášť nebo zástěru. Prstýnky a náramky je nutné odložit, personál má mít kryté vlasy. Ošetřovna má být dostatečně velká, vzdušná, větratelná, při aplikaci aerosolů užívat masky na obličej. Při manipulaci s obvazy do- chází snadno k šíření bakterií, spór, plísní, zaschlých sekretů. Proto je vhodné vlhké snímání obvazů, užívání slabých desinfekčních roztoků (hypermangan, persteril), po skončení ošetřování vlhké setření podlah s dezinfekcí, vhodný je i vysavač s filtry, používání germicidních zářičů na převazovnách. Mnohé dermatózy spojené s tvorbou ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 52 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 šupin vedou ke značnému znečištění lůžkovin (ichtyózy, erytrodermie, lupenka aj.). Rovněž je nutné časté větrání pokojů pacientů. O způsobech zevního ošetřování má vědět každá sestra pracující na kterémkoli kli- nickém oboru. Podcenění může vést k zhoršení stavu pacienta. Své kožní postižení vnímá nemocný často nepříznivěji, než třeba interní (i objektivně závažnější) one- mocnění. Kožní onemocnění významně ovlivňuje kvalitu života. Aplikace zevní léků přináší kromě významné úlevy, malé zátěže organizmu, také mnoho rizik. Jsou to např. vznik toxického poškození, přecitlivělosti, zvýšené reakce na slunce, barevné změny, ale i vznik kožní choroby z povolání u personálu (svrab, ekzém). Koupele Koupele představují vhodný způsob aplikace léků, který splňuje dobře požadavek rovnoměrného nanesení účinné látky na celý povrch kůže a navíc vede k lepší resorp- ci a zvýšení vody v pokožce. Příklady koupelí: roztok hypermanganu (antibakteriální, adstringentní, dezodorizační efekt), heřmánková koupel (protisvědivá, protizánětlivá), odvar z Cortex Quercus (dubová kůra je anstringentní), sirná koupel (působí např. u lupénky), kamenouhlený dehet v 5 % koncentraci. Přísady olejů (sojový, arachidový, olivový aj.) upravují v koupelích vlastnosti kožní bariery (viz Oleje). Koupel umožní také ekonomickou aplikaci lokálních oxoralenů. Levnějšího způsobu nanesení léku se dosáhne tak, že místo do celého objemu vany se nalije menší množ- ství (100ml) léčiva na velkou polyetylenovou folii. Nemocný se položí do koupele, folie obklopí s roztokem rovnoměrně celý povrch těla a následně může být ozářen UV světlem. ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 53 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 Nánosy starých zevních prostředků šetrně odstraníme nejprve emulgací např. Ambi- dermanem nebo Neoaquasorbem a následně opláchneme vlažnou vodou bez mýdla. Masti lze také odstranit rostlinným olejem se šetrným otřením gázou. Nevhodné je používat alkohol, benzin a odmašťovadla. Vtírání Manuálním potíráním dosáhneme optimální kontakt s kožním povrchem. Teplota ruky příznivě ovlivní konzistenci léčiva. Ruka ošetřujícího je chráněna tenkou latexovou rukavicí. Nanášíme a vtíráme tak masti, krémy, pasty v tenké vrstvě (zvláště pasty). Pasty se někdy vysycují indiferentním pudrem. Dbáme, aby pudr nevnikl do nosu a očí (event. použijeme roušku). Oči chráníme při používání cignolinu, dehtů apod. Neuží- váme k aplikaci dřevěné nebo kovové špachtle. Aplikace do vlasů používá vtírání do rozčesaných pěšinek ne vtírání přes vrstvu vlasů. Tekuté pudry nejdříve odlijeme do menší nádoby a nanášíme dotyky, gázového tamponku, ne natíráním. Masážní aplikace Hypertrofické jizvy, keloidy, sklerodermie vyžadují intenzivní vtírání prostředků s obsahem heparoidu či heparinu, podobně masáž obličeje je výhodná u rozacey, perorální dermatitis nebo akne (kys. azelainová, benzoylperoxid, retinoidy) Okluzivní aplikace Největší penetrace aktivních látek do hloubky (zvýšením hydratace) dosáhneme okluzivním obvazem, kdy po nanesení masti na pokožku, přiložíme na ošetřené místo polyetylénovou fólii, připevníme obinadlem (lehce kompresivním). Doba nemá pře- kročit 12 až 24 hodin. Časté opakování na stejném místě je nevhodné. Hlavně se uží- ! vají externa s kortikoidy a keratolytiky. Jde o speciální druh ošetřovatelské techniky vyžadující i náležitý zácvik. ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 54 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 Hlubokého účinku dosáhneme rovněž tzv. emplastry (náplasti), což jsou přípravky za obyčejné teploty tuhé a při teplotě těla měknou. Po přiložení na kůži pevně lnou. Základem jsou olovnaté soli vyšších mastných kyselin, tuky, vosky. Léčivé náplasti bývají s obsahem kyseliny salicylové (náplast na kuří oka) a dalších látek. Goeckermannova metoda Kombinovaná léčba koupelí, senzibilizace dehtem (5–10 % Pix lithantracis) ve formě masti či pasty s následným ozařováním UVA + UVB ve stoupajících dávkách (do ery- tému). Používá se u chronické psoriázy. Minutová aplikace cignolinu Na ložiska lupénky po dobu několika minut se aplikuje dithranol (cignolin) v dávce 0,5–3 %, očistí a ozařuje SUP lampou (výhodné pro ambulantní léčbu nebo denní stacionáře). Je třeba si uvědomit, že místní ošetřování je pracné, vyžaduje mnoho specifických návyků a postupů. V současné době jsou dermatologická pracoviště (vzhledem k pře- vaze starých lidí s celým spektrem nejrůznějších diagnóz) ve své podstatě interními pracovišti navíc s místním ošetřováním. Ošetřovatelská péče kůže je důležitou sou- částí komplexního přístupu k nemocnému. Např. „pouhé“ svědění je krutý subjektivní vjem a příznak a jakékoliv patologické projevy na kůži jsou pacientem vnímány jako významný diskomfort a hodnoceny mnohdy na objektivních škálách negativněji než bolest. Je naprosto nepřípustné, aby kožní konziliář při kontrole po třech dnech zjis- til, že předepsaný zevní lék nebyl dosud aplikován, s odůvodněním „důležitějšího“ celkové onemocnění!! ZÁKLADNÍ PŘEHLED DERMATOVENEROLOGIE 55 DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2021.09044 Fyzikální léčba Fyzikální léčba je nezbytnou součástí dermatologické terapie. Některé přístroje (např. kauter, UV zářič apod.) patří k základnímu vybavení každého pracoviště, jiné pro svoji náročnost, prostorové potřeby nebo cenu (lasery) jsou v inventáři jen v zařízeních vyššího typu. Některé aparáty mohou i ohrožovat obsluhující personál a pracoviště musí dodržovat hygienické a bezpečnostní předpisy (elektrická jištěná síť, odsávání ozonu, záření atd.). Mechanoterapie K tomuto druhu léčby patří jednak masáže, které známe kosmetické a léčebné. Zcela specifickým druhem masáže je tzv. lymfodrenáž, která má za cíl odstranit mízní otok z kůže a podkoží. Tato dovednost předpokládá absolvování certifikovaného kurzu! Lze takto významně ulevit nemocným po recidivujících růžích, nebo po exenteraci uzlin při nádorech (např. ablace mammy), (tzv. sekundární lymfedém), nebo i u lym- fedémů primárních, vzniklých na vrozeném podkladě. Je důležité s léčbou začít včas, neboť se tak dosáhne nejlepšího úspěchu. Mechanickou léčbou rozumíme také využití různých přístrojů: jsou to jednak vib- rační kosmetické aparáty a dále pneumatická tlaková zařízení jednokomorová nebo vícekomorová (pneumatické boty, rukávy), kdy kompresor docílí přetlaku v celé ko- moře naráz, nebo jako vlnu, kdy se postupně plní komora umístěná nejvíce periferně a postupně se naplňují další směrem k srdci. Otok je tak vytlačován z tkáně (např. přístroj Pneuven, Panenské Břežany). Některá zařízení umožňují nejen přetlak, ale střídání i s pod tlakem. Druhem mechanické tera