Traumatologia Forense: Medicina Legal - PDF

TEMA 11 TRAUMATOLOGIA FORENSE Algunos aspectos que son de importancia para el médico general son el estudio, análisis, interpretación clínica y pronóstico de una lesión en el paciente (traumatismo) y su relación con los diferentes mecanismos de producción (trauma). La corre...

TEMA 11 TRAUMATOLOGIA FORENSE Algunos aspectos que son de importancia para el médico general son el estudio, análisis, interpretación clínica y pronóstico de una lesión en el paciente (traumatismo) y su relación con los diferentes mecanismos de producción (trauma). La correcta interpretación de éstos será de gran utilidad al ser plasmados en un documento medicolegal (dictamen) que servirá como auxiliar en la procuración e impartición de la justicia, como apoyo a la autoridad desde el punto de vista penal, para tipificar un delito, graduar la gravedad del mismo y así deslindar responsabilidades entre los individuos involucrados o desde el punto de vista civil para la indemnización de secuelas traumáticas, compensación o pago de tratamientos o daño moral. ANATOMIA TOPOGRÁFICA FORENSE Definición. - Estudia las estructuras corporales, según se encuentran en zonas o regiones específicas, analizando las relaciones de continuidad y contacto con tejidos y otros órganos. Aspectos técnicos: Son aquellos que permiten la orientación y análisis en la dinámica de las lesiones, destacándose entre ellos: 1. Posición anatómica, es la postura adoptada y reconocida universalmente para el estudio integral del cuerpo humano, sus relaciones orgánicas y del medio. 2. Superficies o caras anatómicas, están relacionadas con la posición que guarda el observador, cuando realiza la descripción anatómica. Términos de orientación en el espacio Planos Corporales o secciones corporales, son trazos de límites imaginarios, que considerando al cuerpo humano como un elemento tridimensional, nos permite dividirlo en segmentos cortos: A. Plano sagital o medio antero posterior, divide el cuerpo en mitad derecha y mitad izquierda. B. Plano coronal o medio – lateral, divide al cuerpo en mitad anterior y posterior. C. Plano transversal, divide el cuerpo en porción superior y porción inferior. Otros Términos de Orientación DEFINICIÓN DE TRAUMATOLOGÍA FORENSE.- Es la parte de la Medicina Legal que estudia el efecto de los traumatismos en las personas. Traumatismo o trauma es el daño anatómico o funcional del cuerpo humano producido por cualquier forma de fuerza exterior. CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS.- 1. Mecánico Contusiones Asfixias mecánicas Explosiones Por arma blanca Por arma de fuego 2. Térmico Por calor (quemaduras) Por frío (heladuras) 3. Eléctrico Por electricidad doméstica (electrocución) Por electricidad atmosférica (fulguración) 4. Químico Intoxicaciones ETIOLOGÍA DE LOS TRAUMATISMOS. - Por su causa pueden ser: a. Homicida b. Accidental c. Suicida Mecanismo de trauma. - La energía mediante la cual un agente causa daño físico o mecánico es la energía cinética (Ec). Ec = m v2 2 g En donde: m = peso o masa del agente v = su velocidad g = aceleración de la gravedad De esta fórmula se deduce que, en igualdad de masa, es la velocidad el factor que hace que un objeto cause menor o mayor daño. Por ejemplo, el caso de un proyectil de arma de fuego que lanzado con la mano sólo producirá contusiones leves, pero, en cambio, disparado por un revolver puede hasta causar la muerte. Para el trauma térmico, el mecanismo mortal es el daño sobre centros vitales en el calor y sobre elementos vasculares en el frío, en su efecto general. En el trauma eléctrico, el mecanismo de acción mortal es la intensidad de la corriente y los factores que la determinan (fuerza electromotriz y resistencia). En el trauma químico, las reacciones de esta índole pueden ocurrir a nivel local en los agentes caústicos y general en los sistémicos. LESIONES: Definición y etiología. - Lesión es el daño anatómico o funcional del cuerpo humano producido por cualquier forma de fuerza exterior o por enfermedad. Nosotros nos referiremos a las lesiones producidas por traumatismos o fuerza exterior Su etiología reconoce las siguientes causas que son: a) Doloso b) Culposo c) Accidental d) Autoinfligidas LESIONES MORTALES. - La muerte puede producirse por un mecanismo directo de la lesión o por un mecanismo indirecto de la lesión (proceso patológico que la lesión hizo aparecer, despertar o agravar). a) Lesiones mortales por mecanismo directo. - Son las que por sí solas y con exclusión de toda otra causa, han producido la muerte. ▪ Destrucción de centros vitales: encéfalo, pulmones, corazón, etc. ▪ Hemorragia: pérdida de dos tercios del volumen de la sangre. Las arterias sangran seis veces más de prisa que las venas. Los signos principales son: palidez de la piel y mucosa, y de órganos internos (principalmente riñones o hígado). La muerte se produce como consecuencia de un shock hemorrágico y consiste en un cuadro donde el paciente se encuentra ansioso, cuyas extremidades están frías y sudorosas, se aumenta la frecuencia del pulso y de la respiración, mientras la presión arterial y la excreción de orina están disminuidas. Estos cambios, por lo común ocurren después de pérdidas mayores del 20% del volumen sanguíneo. En ancianos pueden presentarse con hemorragias menores, debido a que por la arteriosclerosis los vasos sanguíneos no pueden contraerse para compensarlas. El tratamiento de este tipo de shock, consiste en reemplazar el volumen del líquido perdido, preferiblemente con sangre. ▪ Shock o choque traumático: en casos de extensos traumatismos que no afectan directamente a centros vitales. Se diagnostica por: congestión de vasos profundos (Serosas, intestinos y pulmones) contrastando con el aspecto exangüe de las venas superficiales. Riñón con zona medular congestionada y la cortical pálida. b) Lesiones mortales por mecanismo indirecto.- El proceso patológico aparecido, despertado o agravado por la lesión, puede ser cronológicamente: Anterior, concomitante o simultánea y posterior. ▪ Anterior: diabetes, hemofilia, albuminuria, perforaciones de úlcera péptica, ruptura de aneurisma. ▪ Concomitante o simultánea: contaminación de bacteria originada por el agente traumático. ▪ Posterior: complicaciones infecciosas o tromboembolismos terminales. Este tipo de mecanismo indirecto, es el fundamento del concepto jurídico de la concausa, o sea, de la reunión de dos o más causas en la producción de un estado mórbido; la propia del daño y la que emana de aquella predisposición o complicación. LESIONES QUE PONEN LA VIDA EN PELIGRO. - Con mucha frecuencia, los tribunales solicitan al médico forense dictaminar si una lesión ha puesto en peligro la vida del ofendido. Aunque existen características propias de cada caso, podemos considerar como normas orientadoras generales las siguientes: a. Lesiones de órganos vitales: ya sea que han afectado directamente el órgano o indirectamente dificultando su funcionamiento; por ejemplo, una herida perforante del corazón o un hemopericardio (hemorragia dentro del saco pericárdico). En este rubro tenemos también las contusiones cerebrales, las hemorragias y heridas del pulmón, las heridas de grandes vasos. b. Lesiones penetrantes en cavidades orgánicas que motivan su apertura quirúrgica (toracotomía, laparotomía) en traumatismos cerrados de tórax y abdomen. c. Hemorragia importante: externa o interna. d. Lesiones en individuos con estado patológico anterior que agrava las consecuencias del daño causado: por ejemplo, herida en hemofílicos, traumatismo séptico en diabéticos. LESIONES AUTOINFLlGIDAS. - Puede un individuo causarse daño a sí mismo: a. Para atribuir responsabilidad penal o civil a otra persona. b. Para justificar de algún deber (vigilantes) o exceso en la defensa propia (policías). c. Para reclamar indemnizaciones (en riesgos profesionales) El tipo de lesiones suele ser: - Contusiones - Heridas incisas o punzantes - Quemaduras - Heridas por arma de fuego. Las características comunes que facilitan el diagnostico son: a. Lesiones superficiales y múltiples. b. Pueden estar en ambos lados del cuerpo, pero predominan en el lado alcanzable por la mano derecha o izquierda en los zurdos. c. En zonas accesibles al mismo individuo. d. En las regiones curvas, la herida se adapta a la región sin alterar la profundidad. e. No hay coincidencia entre las lesiones en el cuerpo y los daños en la ropa. f. En heridas por arma de fuego, son disparos de corta distancia, dirigidos de adelante hacia atrás y de abajo hacia arriba y por lo común en manos, brazos y piernas. g. Lo fundamental es que hay una discordancia entre las características de las lesiones y la historia que narra el ofendido. GRAVEDAD DE LAS LESIONES SEGÚN NUESTRO CÓDIGO PENAL.- De acuerdo a nuestro Código Penal las lesiones pueden ser: Leves, Graves y Gravísimas. Según el Art. 270 de nuestro Código Penal, en lo que se refiere a las lesiones gravísimas indica: Se sancionará con privación de libertad de cinco (5) a doce (12) años, a quién de cualquier modo ocasione a otra persona, una lesión de la cual resulte alguna de las siguientes consecuencias: 1. Enfermedad o discapacidad psíquica, intelectual, física sensorial o múltiple. 2. Daño psicológico o psiquiátrico permanente. 3. Debilitación permanente de la salud o la pérdida total o parcial de un sentido, de un miembro, de un órgano o de una función. 4. Incapacidad permanente para el trabajo o que sobrepase de noventa (90) días. 5. Marca indeleble o deformación permanente en cualquier parte del cuerpo. 6. Peligro inminente de perder la vida. Cuando la víctima sea niña, niño, adolescente o persona adulta mayor la pena será agravada en dos tercios tanto en el mínimo como en el máximo. Art. 270. Bis. (Lesiones gravísimas ocasionadas por animales). 1. Quién por acción u omisión resultare culpable por la agresión de cualquier animal que esté bajo su tenencia o custodia, y a causa de esta derivare alguna de las consecuencias señaladas en el Art. 270 del presente Código, será sancionado con reclusión de dos (2) a cuatro (4) años y se le inhabilitará en forma definitiva para la tenencia de estos animales. 2. Si como consecuencia de la agresión, la lesión provocare la muerte de la víctima, la perna será de reclusión de cinco (5) a diez (10) años. 3. En caso de que el propietario no cumpla con la obligación de cubrir, la asistencia médica y el resarcimiento económico por secuelas a la víctima, la pena será agravada en un tercio. Art. 271. (Lesiones graves y leves). Se sancionará con privación de libertad de tres (3) a seis (6) años, a quién de cualquier modo ocasione a otra persona un daño físico o psicológico, no comprendido en los casos del art. Anterior, del cual derive incapacidad para el trabajo de quince (15) hasta noventa (90) días. Si la incapacidad fuere hasta de catorce (14) días, se impondrá al autor sanción de trabajos comunitarios de uno (1) a tres (3) años y cumplimiento de instrucciones que la jueza o el juez determine. Cuando la víctima sea una Niña, Niño, Adolescente o persona adulta mayor la pena será agravada en dos tercios tanto en el mínimo como en el máximo. TEMA 13 LESIONES Y MUERTES CAUSADAS POR AGENTES CONTUNDENTES INTRODUCCIÓN Las lesiones según la naturaleza de los agentes traumatizantes se dividen en: Contusiones Lesiones por Armas Blancas Lesiones por Armas de Fuego Lesiones y Quemaduras por el Calor y la Electricidad DEFINICIÓN DE CONTUSIÓN Contusión es el traumatismo resultante del choque de un cuerpo duro de superficie regular o irregular más o menos ancha, siempre roma y no cortante, contra el cuerpo humano, dando lugar a diferentes formas médico-legales de lesión. VARIEDAD DE LESIONES POR ARMAS CONTUNDENTES Existen las siguientes: a) Apergaminamiento b) Excoriación c) Equimosis d) Contusión con derrame e) Herida Contusa a) Apergaminamiento. - Esta lesión se constituye cuando hay destrucción de la capa córnea de la piel y aplastamiento de los capilares sanguíneos y linfáticos por compresión externa. Su aparición es rápida (aproximadamente 15 minutos después del traumatismo) y es expresión de lesión vital, diferenciándose del apergaminamiento cadavérico en que este último es debido a la deshidratación de la superficie corporal. b) Excoriación. - Si el agente traumatizante obra en forma perpendicular o tangencial a la superficie de la piel destruyendo desde la epidermis hasta la capa germinativa de Malphigi, la lesión determinada se denomina excoriación. En cambio cuando la lesión pasa de la capa germinativa, el tipo de lesión será: herida (contusa o incisa). Las excoriaciones más típicas y las de mayor frecuencia en la consulta médico legal son las excoriaciones producidas por la acción de las uñas o excoriaciones ungulares. Una vez producidas las excoriaciones, se forma una costra serohemática que desaparece al cabo de aproximadamente 15 días. En el fondo de la lesión queda casi siempre una ligera zona de acumulo pigmentario. c) Equimosis. - Se denomina equimosis a la infiltración de sangre en el tejido celular o tejidos profundos por la ruptura de vasos sanguíneos. Dicha infiltración se hace muy extensa en las regiones donde el tejido celular es laxo (párpados, escroto) y al igual que el apergaminamiento, es un signo vital. Las equimosis sufren variaciones cromáticas desde el momento de su producción hasta su reabsorción; éstas, de acuerdo a casi la mayoría de los autores, cambian de color en las siguientes formas: Morado oscuro casi negro, del primero hasta el tercer día  Azul verdoso del cuarto hasta el sexto día Verdoso del séptimo hasta el duodécimo día Amarillo del décimo tercer día hasta el vigésimo segundo día, para ir desapareciendo paulatinamente a partir de esa fecha. Estos cambios de coloración se deben a la acción de dos pigmentos contenidos en la hemoglobina de la sangre: la hematoidina de Wirchov y la hemosiderina de Neumann. El estudio morfológico de las equimosis nos puede dar una idea muy aproximada de la naturaleza del instrumento contundente, por ejemplo: Equimosis alargadas producidas por látigo. d) Contusión con derrame. - Esta forma de lesión se acompaña de extravasación de linfa proveniente de los capilares destruidos por atrición o frotamiento intenso. El primero en estudiar esta lesión fue Morel Lavallé por lo que también se denomina con el nombre del autor. e) Herida Contusa. - Es la solución de continuidad en la piel y planos profundos que pueden producirse de fuera a dentro o viceversa. Las características de la herida contusa se resumen en las siguientes: Forma irregular, redondeada o estrellada Existencia de equimosis marginal Presencia de puentes o bridas que pasan de un labio a otro de la herida Fondo anfractuoso y equimótico Excoriaciones marginales Tomando en cuenta el sitio de localización de las lesiones contusas, estas de dividen en: Lesiones en el Cráneo Lesiones en el Cuello Lesiones en el Tórax Lesiones en el Abdomen Lesiones de los Miembros. LESIONES EN EL CRÁNEO Todo elemento contundente que actúe sobre el cráneo, deja necesariamente su huella en el cuero cabelludo, aunque en algunas ocasiones (conmoción de grado leve) no se llega a preciar lesiones externas. Por ser el cráneo un elemento anatómico de estructura ósea con eminencias, depresiones y curvaturas de diverso grado, estas influyen en la morfología de las contusiones haciendo confundir en algunas oportunidades las heridas contusas con las incisas o las producidas por instrumentos punzo cortantes, equivocaciones que llevan a gruesos errores de diagnóstico médico legal. Las lesiones o traumatismos de cráneo llamados también con las siglas T.E.C. (TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEANO) tienen su gravedad cuando el eje encéfalo - medular es el afectado independientemente del daño óseo. Por ejemplo, existen grandes fracturas de cráneo con escasa sintomatología neurológica y viceversa, también pequeñas equimosis en cuero cabelludo sin fractura de cráneo y consecuencias mortales por lesiones encefálicas. Hemorragia Intracraneal. - Como consecuencia de la injuria cráneo encefálico, algunas veces suelen producirse hemorragias en el parénquima cerebral (hemorragia Intracerebral) o fuera de él, entre las que tenemos: Hemorragia por encima de la duramadre (hemorragia epidural) Hemorragia por debajo de la duramadre (hemorragia subdural) Hemorragia por debajo de la aracnoidea (hemorragia subaracnoidea) En los dos primeros casos el líquido hemorrágico puede organizarse formando un coágulo sanguíneo el que por fenómenos de expansión comprime el cerebro provocando trastornos neurológicos en relación con el sitio de su localización. Como se comprenderá, la intervención quirúrgica oportuna salva muchas vidas, por esta razón se aconseja a los médicos de guardia que frente a un traumatizado de cráneo, aún asintomático, la conducta a seguir debe ser el internamiento y la observación continua del mismo por un periodo mínimo de 12 horas. En general, los traumatismos craneales que asientan en la parte posterior del encéfalo y las lesiones del compartimiento posterior de la base del cráneo, revisten mayor gravedad que los que se localizan en las partes anteriores. Lesiones por contragolpe. Identificación del elemento contundente. - Al aplicar un golpe contundente en el cráneo, el encéfalo es comprimido directamente en el sitio que corresponde al golpe e indirectamente o "por contragolpe" en el lado opuesto al traumatismo: este fenómeno se produce porque el encéfalo al ser comprimido inicialmente en su sitio, es desplazado luego hacia el lado opuesto ocurriendo que en muchas oportunidades la lesión opuesta es de mayor consideración que la directa. Esta circunstancia debe ser tomada muy en cuenta por el perito médico legal para evitar interpretaciones erróneas. En lo que se refiere a la morfología de las lesiones óseas, estas tienen gran importancia médico legal porque con mucha frecuencia las lesiones reproducen casi exactamente las características propias del elemento contundente. Las fracturas de la base del cráneo, son fracturas indirectas, irradiadas de la bóveda por los puntos débiles o arbotantes óseos. Las fracturas por compresión se localizan en los sitios donde la curvatura de deformación es más acentuada o sea donde la presión ejercida tiende a enderezar dicha curvatura. Traumatismo en el Cuello. - Las lesiones contundentes en el cuello solamente causan la muerte cuando la médula espinal a ese nivel está seriamente comprometida por causa de fracturas o luxaciones de las vértebras correspondientes. La investigación post - morten deberá ser exhaustiva en esas regiones. Traumatismos Torácicos. - Los traumatismos radicados en esta parte del tronco pueden afectar el corazón o los pulmones. De acuerdo a la magnitud del traumatismo contundente y si este radica en la región precordial, el corazón sufre el impacto que puede ocasionar la muerte de la persona. Esto es lo que acontece generalmente en los accidentes automovilísticos cuando el cuerpo del conductor es proyectado contra el volante quedando comprimido el corazón entre este y la columna vertebral. Si el traumatismo ocasiona que las costillas se fracturen, los extremos puntiagudos actúan como elementos punzo cortantes que desgarran el parénquima pulmonar con la hemorragia consecutiva la que al acumularse en la cavidad pleural determina un colapso pulmonar irreversible y mortal. CONTUSIONES EN EL ABDOMEN Por ser la cavidad abdominal un receptáculo de numerosos órganos vitales, la lesión de uno o de varios de ellos (si no se presta atención inmediata) conlleva necesariamente a la muerte. Entre las vísceras macizas que más frecuentemente pueden ser lesionadas está el hígado que es un órgano que puede ser vulnerado con facilidad. Las contusiones a nivel del hipocondrio derecho al provocar la ruptura del hígado producen la muerte aun cuando no se aprecien lesiones externas (equimosis, excoriaciones). El mecanismo de ruptura según varios autores sería: Aumento brusco de la presión interna Hiperincurvación del Órgano Laceración de los ligamentos de suspensión Otra de las vísceras macizas cuya lesión por traumatismo contundente puede dar lugar a consecuencias fatales es el bazo y, finalmente en menor grado pueden ser afectados los riñones los que, gracias a la ubicación profunda en la que se encuentra, están mejor protegidos que todos los demás órganos. Los intestinos pueden sufrir perforaciones y estallidos como consecuencia de golpes contundentes (ejemplo: puntapiés) aplicados en el abdomen. LESIONES EN LOS MIEMBROS Si el elemento contundente obra con un cierto grado de violencia, provoca fracturas en los huesos de los miembros especialmente en los huesos largos. En estos casos hay que reconocer si las fracturas proceden de causas directas o de causas indirectas, hecho que reviste capital importancia para la calificación del delito. Las fracturas por causa directa se localizan al mismo nivel de la zona afectada por el elemento contundente, su forma es transversal y casi no hay entrecruzamiento de fragmentos; en las partes blandas vecinas se constatan equimosis, hematomas o heridas contusas. Si las fracturas son dobles (en el brazo o en la pierna) los dos huesos se encuentran lesionados al mismo nivel. Las fracturas por causa indirecta se localizan en un punto alejado del sitio de aplicación de la violencia. Los mecanismos productores de las mismas son: la flexión por contracción muscular, la torsión, la compresión. Sus características especiales son: trayecto oblicuo o espiroideo, fragmentos angulados; en las fracturas dobles del brazo o la pierna, las fracturas se encuentran a niveles diferentes y finalmente otro rasgo que las identifica es la no existencia en el sitio de la fractura de lesiones contundentes características como: equimosis, hematomas, etc. Ejemplo: Una persona demanda a otra por lesiones graves, el juzgador de la instancia durante el trámite del proceso requiere de la opinión del perito médico legista quien demuestra con fundamento que la fractura acaecida al demandante es una fractura indirecta causada por torsión y no una fractura directa por un puntapié aplicado en la pierna como alegaba el demandante. El juez sobreseyó la causa. Una persona se querella contra otra a la que acusa de haberle fracturado el antebrazo con un golpe de palo. Practicada la radiografía se constata una fractura encajada de radio producida por una caída hacia atrás y sobre la palma de la mano abierta. El juez compulsando el informe médico legal no abre causa penal. En los huesos cortos y planos, las fracturas adoptan las más variadas formas y no existe un rasgo característico que las identifique. No es muy frecuente que las fracturas en los huesos largos ocasionen la muerte (se exceptúa el caso de hemorragia masiva por ruptura de un importante vaso arterial por los fragmentos óseos); cuando esto sucede, se debe buscar la causa en las embolias grasosas pulmonares debidas al pasaje al torrente circulatorio de partículas de médula ósea desprendidas de los extremos fracturados. Anderson estima que 150 gramos de grasa absorbidos por el torrente circulatorio pueden provocar embolia grave. TEMA 14 LESIONES Y MUERTE CAUSADAS POR ARMA BLANCA CONCEPTO DE ARMA BLANCA Bajo el denominativo de Arma Blanca se agrupan un sin número de instrumentos de forma aplanada, de estructura variada que poseen uno o más bordes cortantes y cuya extremidad puede ser puntiaguda o roma. CLASIFICACIÓN de acuerdo a la lesión que producen en: a) Incisas o Cortantes b) Punzantes o Perforantes c) Punzo - Cortantes LESIONES PRODUCIDAS POR ARMA CORTANTE Esta variedad de arma blanca produce, al seccionar la piel y tejidos profundos, una herida de bordes finos netos y uniformes. Las características más importantes de este tipo de lesiones son: a) El predominio de la longitud sobre la profundidad  b) La presencia de bordes nítidos, limpios c) La existencia de "Coletas" en ambos extremos de la herida. LESIONES PRODUCIDAS POR ARMA PUNZANTE Los instrumentos punzantes actúan más en profundidad que en superficie. Son características de las lesiones por instrumentos punzantes: La retracción ligera de los bordes de la herida en concordancia con las "Leyes de Filhos - Langer" La forma del orificio de entrada que reproduce casi exactamente la configuración del instrumento punzante La introducción de los bordes de la herida hacia el interior de la misma LESIONES PRODUCIDAS POR ARMA PUNZO-CORTANTE Una forma mixta de las lesiones descritas anteriormente es la que ocasionan las armas punzo cortantes ya sea actuando por deslizamiento, o por disociación en profundidad. Las características han sido ya referidas a propósito de lesiones cortantes y lesiones punzantes. PROBLEMAS PERICIALES EN RELACIÓN CON LAS LESIONES Y HOMICIDIOS CAUSADOS POR ARMAS BLANCAS Frente a lesiones u homicidios de la naturaleza que indica el título. El médico forense deberá resolver lo siguiente: a) Si las lesiones corresponden efectivamente a las causadas por armas blancas b) Qué lesiones son vitales y que lesiones son post-morten c) Si la víctima realizó maniobras de defensa d) Qué tiempo de sobre vida tuvo la víctima. e) Determinar que las lesiones que provocaron la muerte fueron de causa suicida, homicida o accidente. a) Con bastante frecuencia se confunden las heridas que producen las armas de fuego especialmente cuando los disparos son efectuados tangencialmente con las heridas incisas. Para el diagnóstico diferencial será necesario buscar en las primeras la presencia de tatuaje, ahumamiento, halo de Fisch; y en las segundas los caracteres ya explicados. b) Para dilucidar el segundo punto se emplean dos procedimientos: inspección ocular de las lesiones y exámenes de laboratorio. A la inspección simple ocular, las lesiones vitales presentan: Hemorragia con infiltración de tejidos Coagulación de la sangre Separación de los labios de la herida En el laboratorio debe investigarse: El test de la leucocitosis traumática  La prueba de Verdereau El Test de las fibras elásticas c) Cuando una persona es atacada con arma blanca, por instinto, la víctima levanta el antebrazo izquierdo para protegerse el rostro; esta actividad defensiva se traduce en lesiones en el antebrazo. De igual manera frente a una lucha desigual, la víctima de homicidio trata de desarmar a su rival tomando el instrumento cortante entre sus manos lo que ocasiona naturalmente una herida incisa en la palma de la mano (herida de defensa). Todas estas heridas alejadas de la herida mortal se denominan "heridas de defensa". d) El sitio topográfico, la cantidad de las lesiones y sobre todo la cuantía de la hemorragia en el lugar de los hechos son datos orientadores del tiempo de sobre vida que tuvo la víctima. e) Finalmente, el perito médico debe estar capacitado y está autorizado para diagnosticar si el hecho ocurrido fue: ¿Suicidio? ¿Homicidio? ¿Accidente? Características que presentan las heridas en el suicidio. - Los suicidas para la consumación de su propósito escogen casi siempre los vasos del cuello, de la muñeca o de los maléolos. El corte del cuello en los suicidas tiene una dirección de arriba hacia abajo, de atrás adelante y por debajo del pabellón auricular izquierdo hacia la mitad derecha del cuello (Si el suicida era diestro). En este caso, la coleta de entrada es corta, profunda; ésta situada a la izquierda y la coleta de salida o de terminación llamada también (cola de ratón) por Lacassagne está situada a la derecha siendo larga y superficial. Otro detalle de gran importancia en las heridas suicidas es la presencia de las llamadas "retomas" o colas. Si el perito examina con minuciosidad la herida que presenta el suicida, observará que en el sitio donde esta se inicia existen uno o más cortes pequeños, superficiales, que son producto de las indecisiones de la víctima antes de la consumación de su propósito: estas lesiones se denominan "retomas" o signo de Maestre. Cuando existe el (signo del espejo), este tiene un gran valor determinativo del fallecimiento por suicidio, este signo consiste en comprobar la presencia de manchas de sangre proyectadas por la víctima frente a un espejo en donde se colocó para estar más segura de la realización de su acto. Características de las heridas en el homicidio. - Numerosas heridas con diferentes armas blancas señalan homicidio. La presencia de lesiones contusas (equimosis, hematomas, excoriaciones) juntamente con heridas incisas y punzantes o punzo - cortantes hablan en favor del homicidio. La existencia de dos heridas mortales es indicio de homicidio y la presencia de "heridas de defensa" orientan hacia el homicidio. TEMA 15 LESIONES POR ARMAS DE FUEGO CONCEPTO El arma de fuego tiene como elemento activo de contusión a la bala que está formada por: la cápsula que contiene la pólvora y el proyectil que ocasiona las diferentes clases de lesiones El proyectil disparado es un elemento contundente y la lesión que provoca es una herida contusa: En el estudio de las lesiones por arma de fuego se tiene que considerar: El orificio de entrada El orificio de salida El trayecto, la distancia desde la que se efectúa el disparo Las características del proyectil encontrado y la identificación del arma La prueba del guantelete ORIFICIO DE ENTRADA Sus Características. - El Médico Forense deberá determinar con exactitud cuál es el orificio de entrada en las lesiones u homicidio por armas de fuego ya que, por su localización se podrá establecer el diagnóstico diferencial entre el suicidio, homicidio y accidente. Varios son los elementos identificativos que deberá buscar el médico para certificar que es un orificio de entrada; entre ellos tenemos los siguientes: a) Número. En general es único, pero, en casos especiales este puede ser doble o múltiple b) Forma. Por lo general es redondeado; es estrellado cuando el disparo ha sido efectuado sobre un plano óseo subyacente a la piel, ejemplo: disparos en la región frontal. c) Tamaño. Casi siempre es más pequeño que el de salida d) Características Especialísimas. El proyectil del arma de fuego al ser disparado adquiere un movimiento de rotación y traslación, y arrastra consigo algunos granos de pólvora que no lograron deflagrarse, partículas del metal de que esta hecho e impurezas que se encuentran en el caño (grasa, tierra, polvo, etc.) todos estos elementos van a quedar en el orificio de entrada donde podrán ser identificados. De la misma manera, el proyectil al penetrar en la piel provoca una herida contusa llamada "Zona de Contusión". Las impurezas arrastradas y la herida contusa provocada por el proyectil constituyen lo que se denomina "Anillo" o "Halo de Fisch" y es expresión característica del orificio de entrada. El halo de Fisch puede faltar en los disparos post-morten con ausencia de zona de contusión ya que esta es propia de la reacción vital del organismo, o en disparo efectuado con arma totalmente limpia. Los granos de la pólvora no deflagrados y que se pegan a las paredes del proyectil, se depositan alrededor del orificio de entrada dando lugar a la formación de un halo negruzco que se denomina tatuaje. Otros autores han descrito, además, como elemento importante del orificio de entrada: el signo de Puppe - Werkgartner; el cuarto de mina o "bocamina de Hoffman", la quemadura y el ahumamiento. ORIFICIO DE SALIDA a) Número. Al igual que el orificio de entrada el de salida es único, excepcionalmente múltiple b) Forma. Generalmente es redonda de labios revertidos c) Tamaño. Casi siempre es más grande que el de entrada pero, pueden ser iguales o excepcionalmente más pequeño d) Características Especialísimas. En el orificio de salida no se aprecian ninguna de las características señaladas a propósito del orificio de entrada, siendo esta particularidad el fundamento para el diagnóstico del orificio de salida. EL TRAYECTO Es siempre rectilíneo, algunas veces, por causas ajenas al proyectil la trayectoria del mismo se torna caprichosa, adoptando las más diversas formas. Distancia desde la que se efectúa el disparo. - Interesa principalmente determinar la distancia aproximada desde la cual se efectúo el disparo y la posición de la persona con el arma en relación a la víctima. El primer aspecto puede resolverse haciendo un minucioso examen del orificio de entrada e investigando la calidad y cantidad del tatuaje. Se sabe que cuanto más cerca del cuerpo se encuentra un arma de fuego, mejor y más completo será el tatuaje; a medida que el caño del arma se aleja del plano corporal el tatuaje disminuye, para desaparecer en los disparos de larga distancia. CARACTERISTICAS DEL PROYECTIL E IDENTIFICACIÓN DEL ARMA Las características del caño del arma de fuego dejan en la superficie del proyectil disparado, unas marcas especiales que sirven para su identificación. Para esto se utiliza un microscopio, foto comparador, asimismo la fotografía con gran aproximación y gran aumento con el objeto de estudiar el proyectil e identificar el arma de fuego a que pertenece. También se hace el estudio fotográfico de las cápsulas como otro elemento en la identificación del arma. LA PRUEBA DEL GUANTELETE El fundamento de la prueba del Guantelete es que cuando se dispara un arma de fuego, una pequeña cantidad de los nitratos que componen la pólvora son arrojados detrás del arma, es decir, hacia la mano que dispara el revólver donde se incrustan en los planos superficiales de la piel. Estos gránulos pueden localizarse en los sitios clásicos de la mano como ser: el pulgar, la eminencia tenar, el índice y pliegue interdigital de la región carpo metacarpiana media; así mismo pueden ser localizados en las uñas, pulpejo de los dedos y nudillos de los mismos aunque en menor proporción. Método Investigativo. - El método investigativo de la prueba del guantelete, consiste en lo siguiente: Después de calentar una cierta cantidad de parafina sólida hasta que se derrita, se aplica este en la mano de la persona que se sospeche haya disparado un arma de fuego. Tratándose de persona viva, la aplicación se hará con un pincel luego de que la parafina se haya enfriado ligeramente, en el cadáver puede verterse directamente del recipiente o usando una cuchara limpia. La parafina deberá cubrir toda la mano en su totalidad, es decir, desde el extremo de las uñas hasta la articulación radio cúbito carpiana. Una vez enfriada y solidificada la parafina en la mano, se extrae el molde formado el que contendrá las partículas de pólvora desprendidas de la mano por acción del calor. El lado del molde que hubiera estado en contacto con la mano, debe ser tratado con el reactivo correspondiente para lo que, mediante el empleo de un cuentagotas se dejará caer el reactivo el que cambiará de color de acuerdo al tipo de pólvora que se investiga. Precauciones que deben tomarse: La persona que practique la prueba del Guantelete debe usar guantes en todo momento, ya sea cuando se haga el molde de parafina o cuando en el laboratorio use el cuentagotas con el reactivo. Causas de Error. - Si bien la prueba del guantelete es positiva cuando existen rastros de pólvora en las manos; también se comporta como tal según algunos autores en presencia de fertilizantes o cenizas de cigarrillo. TEMA 16 LESIONES POR QUEMADURAS DEFINICION Son lesiones producidas en los tejidos por la acción del calor en forma corta o prolongada, en diversas manifestaciones. ETIOLOGÍA Accidental (por lo común) Homicida (excepcionalmente) Suicida (excepcionalmente) EFECTOS GENERALES La temperatura corporal por encima de 42.50ºC lleva a los siguientes trastornos funcionales: Vaso dilatación generalizada, con reducción del volumen sanguíneo Pulso rápido y dilatación del corazón con disminución del trabajo cardiaco Estimulación del centro respiratorio (taquipnea, respiración irregular y paro respiratorio) Elevación del potasio en el plasma por daño de eritrocitos y cuando la temperatura es superior a 50ºC. En la autopsia, hay edema cerebral, edema pulmonar y siempre fluida y oscura. EFECTOS LOCALES Los efectos locales se clasifican de acuerdo a la Clínica en: a) Quemaduras de primer grado. - (Eritema) consiste en un enrojecimiento y tumefacción de la piel, presentando dolor y ardor localizado. b) Quemaduras de segundo grado. - (Flictena) consiste en la presencia de vesículas o ampollas intradérmicas con halo congestivo, que contienen un líquido albuminoso amarillento. c) Quemaduras de tercer grado. - (Escara) deja lesiones que interesa toda la piel, son indoloras por destrucción de terminaciones nerviosas, curan a partir de los bordes, dejan cicatriz y requieren injerto de piel. d) Quemaduras de cuarto grado. - (Carbonización) destruye la piel y los tejidos subyacentes, incluyendo el hueso. Para el pronóstico de una quemadura nos interesa la extensión de la misma. Para este cálculo se utiliza la "Regla de los Nueve" que otorga la siguiente escala de valores: 9 % a la cabeza 9 % a la extremidad superior derecha 9 % a la extremidad superior izquierda 18 % a la extremidad inferior derecha 18 % a la extremidad inferior izquierda 18 % a la parte anterior del tronco 18 % a la parte posterior del tronco 1 % al área genital Total 100 % Superficie Corporal Una quemadura de más de 50% puede ser mortal. QUEMADURAS POR DISTINTOS AGENTES a) Llama (fuego) y materiales inflamables. - Estos agentes abrasan, carbonizan pelos, respetan las áreas rodeadas por fajas, ligas o cuellos. Dejan quemaduras anchas, irregulares, mal contorneadas. Así mismo hay necrosis, flictenas, rebordes eritematosos pudiendo llegar incluso a la carbonización. b) Gases en ignición. - Invaden frecuentemente las vías áreas respiratorias superiores, carbonizan pelos, pero respetan las partes cubiertas por vestidos. Las quemaduras que producen son extensas, profundas y mal limitadas. c) Vapores a elevadas temperaturas. - Estas producen quemaduras muy extensas y poco profundas, No respetan partes cubiertas por vestidos. d) Líquidos calientes. - El contacto con las ropas mojadas las agravan y nunca afectan los pelos. Forman surcos, canales y grietas descendentes y poco profundas. e) Sólidos al rojo. - Estas quemaduras reproducen la forma del agente, pueden ser profundas e incluyen pelos retorcidos, no carbonizados del todo. MECANISMOS DE LA MUERTE POR QUEMADURAS a) Choque primario o neurogénico, con colapso circulatorio que lleva al síncope y a la muerte. b) Choque secundario y hemoconcentración, por pérdida de plasma c) Cambios degenerativos en riñones y suprarrenales d) Septicemia, causa de muerte tardía. EXAMEN DEL CADÁVER CARBONIZADO a) Actitud del cadáver. - Hay semiflexión de los miembros (por la acción de los músculos flexores y deshidratación de la piel). b) Piel. - Esta negra, acartonada, agrietada en los pliegues de flexión. Como se mantiene intacta en las zonas ceñidas por ropa o lazo, es posible descubrir un surco de estrangulación o ahorcadura. c) Huesos largos. - Hay amputación de los miembros a nivel del tercio superior del humero o tercio inferior del fémur. d) Cráneo. - Sufre grietas. e) Encéfalo y meninges. - El tejido cerebral aparece cocido y sufre eventración a través de la bóveda del cráneo destruido. f) Tórax y abdomen. - Pueden abrirse con retracción de pulmones y salida de corazón e intestinos. Son muy resistentes al calor, el corazón, útero y vejiga. g) Vías respiratorias. - Pueden mostrar humo y partículas de carbón que son indicios ante - morten de quemadura. h) Dientes. - Los naturales pueden carbonizarse, pero es posible reconocer el esmalte, la dentina y el cemento. PROBLEMAS MEDICO LEGALES DE LAS QUEMADURAS a) Diagnóstico de quemaduras. - Por las características descritas a propósito de los grados según su profundidad y de acuerdo a su extensión en porcentaje. b) Diagnóstico de agente. - De acuerdo a que agente causo la quemadura. c) Diagnóstico de quemadura ante-morten y post-morten. - Son signos ante- morten, el eritema, la flictena con líquido albuminoso y el halo congestivo, la metahemoglobina, el signo de Montalti y la carboxihemoglobina. d) Diagnóstico Cronológico. - En las quemaduras recientes puede no haber pus en las primeras 36 horas, y haberlo en los primeros días; a la semana hay caída de costra, y después de dos semanas ya se encuentra tejido de granulación. e) Etiología del incendio. - Accidental, suicida, homicida. f) Identificación de la víctima. - Ropas, número de calzado, pertenencias, sexo, dientes, deformidades, etc. LESIONES POR ELECTRICIDAD La electricidad sea doméstica, atmosférica o industrial ocasiona lesiones llamadas quemaduras eléctricas e incluso provocar la muerte. Según Jellinek, una descarga de 40 a60 voltios puede ser grave en determinadas circunstancias; a más de 200 voltios es mortal y por encima de los 500 voltios, la muerte se produce instantáneamente. La corriente alterna es más peligrosa que la corriente continua. La resistencia individual es muy variable. Las lesiones y la muerte por efectos de la electricidad industrial dependen según Piga de: De la forma de corriente (alterna o continua) De la intensidad de la corriente De la resistencia opuesta por el cuerpo humano De la densidad de la corriente De la duración del contacto MECANISMO DE LA MUERTE POR ACCIÓN DE LA CORRIENTE ELÉCTRICA “El efecto más peligroso de la corriente eléctrica es su capacidad para inducir fibrilación ventricular” señala Loeb, añadiendo que: "existe un periodo relativamente corto durante la fase de repolarización de cada ciclo cardiaco en que el corazón es extremadamente sensible a estímulos eléctricos exógenos. Una corriente eléctrica de 0.75 MA. aplicada a la superficie del corazón durante su periodo sensible, puede inducir fibrilación”. TEMA 17 ACCIDENTES DE TRANSITO DEFINICIÓN Los accidentes de tránsito son aquellos ocasionados por vehículos en las vías públicas y que como consecuencia de ello producen lesiones, heridas o muerte de personas y animales o daños en las cosas. ORIGEN Y CAUSA DE LOS ACCIDENTES Se reconoce como causa de un accidente de tránsito “cualquier comportamiento, condición, acto o negligencia, sin el cual el accidente no se hubiera producido”. Las causas pueden ser: a. Relativas al vehículo (fallas mecánicas, edad del parque o vehículo, eficacia de los elementos mecánicos). b) relativas a la carretera (baches, trabajos en la vía sin señalizar, mal diseño geométrico). c) relativas al clima (visibilidad, limitaciones de la visual, disminución de las condiciones de seguridad dinámica). d) relativas a la reglamentación (exceso de velocidad, incumplimiento de señalización). e) relativas al hombre (defectos físicos, deslumbramiento, fatiga ocular, fatiga física, disminución de los sentidos auditivo, visual, inestabilidad emocional).  Los accidentes imputables a los conductores pueden ser considerados debido a la imprudencia, a la inexperiencia, a la fatiga o a una incapacidad física o psíquica del conductor. El factor alcohol es evidente en muchos casos, una concentración alcohólica, de 1 gramo por 1000 tiene trastornos de la atención psíquica, de la atención de la asociación de ideas y de la memoria. Los accidentes imputables a las víctimas revelan la imprudencia e indisciplina de los ciclistas, la ignorancia 0e incapacidad de los peatones. Los ancianos, niños, campesinos y los borrachos son los más expuestos. MECANISMOS DE LOS ACCIDENTES (Simonin) El choque, cuya intensidad depende sobre todo de la velocidad del vehículo La caída o la proyección de un cuerpo sobre una superficie contundente que generalmente es el suelo (fractura del cráneo) o el capote del coche Aplastamiento del cuerpo comprimido entre dos superficies contundentes (la rueda y el suelo), el móvil obra más por su peso que por su velocidad El arrastre sobre un trayecto más o menos largo. Estas dos últimas fases del accidente a menudo faltan. CARACTERÍSTICAS DE LAS LESIONES a) Las lesiones de choque se sitúan principalmente en la mitad inferior del cuerpo, en el punto de aplicación del choque, sobre las piernas, muslos y caderas. Son equimosis, heridas contusas, fracturas directas cuyo aspecto e importancia está en relación con la forma de lo que golpea (faro, parachoques, estribo, radiador) y de la violencia del traumatismo. b) Las lesiones de caída o de proyección comprenden: las equimosis y excoriaciones rugosas producidas por las piedrecillas del suelo (grava), las placas apergaminadas equimóticas que se encuentran en las partes salientes del cuerpo, en las manos, en las muñecas, en el dorso de la nariz, las lesiones del cuero cabelludo, hemorragias meníngeas, fisuras o fracturas de la caja craneana. c) Las lesiones por aplastamiento se observa sobre todo en los órganos internos; pero superficialmente, el pa0so de las ruedas sobre el cuerpo deja huellas características, placa apergaminada estriada formada por finos trazos equimóticos lineales intradérmicos, bolsas sanguíneas situadas en la región dorso lumbar. Las lesiones profundas en el aplastamiento torácico interesan las costillas (fracturadas), los pulmones más o menos contusionados y dislacerados por las puntas de las costillas rotas, el corazón a veces arrancado, el hígado separado de sus uniones ligamentarias. Las lesiones de arrastre están caracterizadas por el desgaste de los vestidos, de los tegumentos y de los tejidos hasta el hueso, a nivel de las partes salientes. Entre las formas Médico-Legales, los aplastamientos accidentales son indudablemente los más frecuentes, pero el automóvil puede ser causa de suicidio, de homicidio o de disimulación de un crimen con o sin sustitución de cadáver, en este último caso el asesino después de haber matado a una persona coloca el cadáver en su auto y precipita el coche en un camino tortuoso o contra un árbol y le prende fuego, en algunos casos para hacer desaparecer toda huella del crimen y hacer supones una muerte accidental. En fin hay el aplastamiento disimulado por el automovilista responsable del accidente, que tira el cuerpo de la víctima al agua o la coloca en la vía férrea. LESIONES DE LOS CONDUCTORES Y PASAJEROS Se producen por tres mecanismos: Choque frontal, Choque lateral, Capotaje. El más frecuente es el choque frontal, proyecta hacia adelante y arriba (los ocupantes son despedidos de sus asientos). El tórax del conductor topa con el volante, su cara se aplasta contra el parabrisas, sus rodillas contra el reborde del tablero. El pasajero que va delante es más expuesto (Capota cubierta con el techo). INVESTIGACIÓN MEDICO LEGAL El accidente de automóvil pone en juego dos clases de responsabilidades: a) Una responsabilidad de orden penal, sobre el homicidio por imprudencia o sobre los golpes o lesiones involuntarias y también sobre el incumplimiento de los Reglamentos de Tránsito. b) Una responsabilidad civil que trae consigo la condena de daños y perjuicios en favor de sus representantes o de la víctima. Los accidentes mortales simples dan lugar a investigaciones médicolegales que pretenden: Determinar si la muerte es consecuencia del accidente Reconstruir las fases y las circunstancias del accidente Demostrar si la víctima ha cometido una falta Para alcanzar tales resultados es indispensable practicar minuciosamente la autopsia del cadáver, examinar todos los vestigios, el vehículo y el lugar del suceso. Cuando la muerte es inmediata, la investigación es útil para aclarar si la víctima era portadora de lesiones orgánicas graves, antiguas, que provocaron la muerte después de un roce o traumatismo insignificante; el accidente en este caso, solo tiene importancia como causa ocasional. En los casos de muerte tardía se plantea la cuestión de la relación de causa - efecto con el accidente. En las reconstrucciones de las fases y de las circunstancias del accidente el médico legista interpreta las lesiones traumáticas por el examen comparativo de las manchas, de las huellas, de los desgarros, de las manchas de barro, grasa y aceite en los vestidos de las víctimas, huellas y deformaciones observadas en los vehículos. El estado del lugar del suceso proporciona informaciones útiles sobre las condiciones de los accidentes, sobre los esfuerzos del conductor por evitarlo, (huellas de las ruedas bloqueadas por los frenos). El peatón muchas veces es artífice de su muerte, es importante saber si estaba borracho o afecto de sordera, de trastornos visuales, de una afección predisponente a los vértigos o ataques súbitos (epilepsia, tumor cerebral, cardiopatías) que determinan la caída, en el curso de la cual se producen las lesiones mortales. El estado de embriagues tiene gran importancia judicial, conviene también en el curso de la autopsia extraer siempre 50cc. de sangre para dosificar el alcohol. Los atropellos acompañados de delitos de fuga presentan dos problemas: a) ¿La muerte es ocasionada por un vehículo automotor? b) ¿El vehículo incriminado ha causado el accidente? a) La primera cuestión es muy difícil de resolver cuando la víctima es un ciclista o un motociclista que pudo haber sufrido una simple caída. En este caso el examen del lugar del suceso y de los vestidos del cadáver aportan preciosos informes, particularidad peligrosa de la carretera, huellas de colisión, piezas del automóvil rotas o desprendidas, fragmentos de cristal. b) La identificación del vehículo homicida es posible por la búsqueda de las huellas dejadas en la carretera por los neumáticos, por los fragmentos abandonados por el coche, etc., por las huellas dejadas por la víctima: sombrero, cabellos, fibras de tela, sangre, etc. PREVENCIÓN DE LOS ACCIDENTES Son de dos clases: Unas presenta un carácter médico, ya que ellas estriban en prohibir la práctica del automóvil a las personas ineptas física o psíquicamente; las otras tienen un carácter administrativo y técnico: condiciones visuales, auditivas, examen psicotécnico. SANCIONES POR EL CÓDIGO PENAL Están regidas por al artículo 261 del Código Penal (HOMICIDIO Y LESIONES GRAVES Y GRAVISIMAS EN ACCIDENTES DE TRÁNSITO). Ver tema Nº 12. TEMA 19 RIESGOS, ACCIDENTES Y ENFERMEDADES DEL TRABAJO CONCEPTO El riesgo en materia laboral es el peligro, la posibilidad o la contingencia de que se produzca daño de o/ conectado con lo que el trabajador debe hace en cumplimiento de su contrato de servicio, pudiendo ser un riesgo ordinario directamente conectado con el trabajo, a causa de su especial naturaleza. Rojas citando a Toulain indica que “el riesgo profesional es la suma de los accidentes que sobrevienen fatalmente en una profesión cualquiera, independientemente de la culpa humana, sea del patrono, sea de los operarios. Ahora, esta suma de accidentes debe naturalmente estar a cargo de la industria que los ha producido. En relación directa con los riesgos profesionales, entre nosotros la L.G.T. de 1942 todavía en vigencia, considera en su artículo 79 que: “toda empresa o establecimiento de trabajo está obligada a pagar a los empleados, obreros y aprendices que ocupe, las indemnizaciones previstas a continuación por los accidentes o enfermedades profesionales ocurridas por razón del trabajo, exista o no la culpa o negligencia por parte suya o por la del trabajador. Esta obligación rige, aunque el trabajador sirva bajo la dependencia del contratista de que se valga el patrono para la explotación de su industria, salvo estipulación en contrario. Y ampliando el sentido restrictivo de la Ley General del Trabajo, el artículo 261 del anteproyecto señala que: “riesgos del trabajo son los accidentes y enfermedades a que se halla expuesto el trabajador desde el día de su contratación originados, en ocasión o como consecuencia del trabajo y que disminuyen o anulan su capacidad laboral o provocan su muerte. También se considera riesgo de trabajo la lesión, enfermedad, agravamiento o muerte que sobrevenga posteriormente, como consecuencia directa e indudable de un riesgo anterior”. Existen, pues, similitudes en todas las legislaciones en lo que se refiere a riesgos del trabajo o riesgos profesionales, siendo (en nuestro criterio) más completo y más acorde con nuestra realidad nacional el anteproyecto en actual estudio. CAUSAS QUE PROVOCAN LOS RIESGOS DEL TRABAJO Es indudable que numerosas causas intervienen ocasionando en el trabajador una serie de riesgos en el desempeño de su actividad laboral. En forma sintética, Paterson considera que los infortunios laborales pueden ser definidos de acuerdo con los factores intervinientes en tres grupos: 1) por acción de un factor intrínseco o individual; 2) por causa de un factor extrínseco o social y 3) por acción de un factor natural, siendo cada uno de ellos muy variable en su presentación. ACCIDENTES DEL TRABAJO Es un acontecimiento anormal, súbito, de duración momentánea o limitada, que produce una lesión en la integridad corporal (considera en el conjunto psicofísico) o en la salud humana. El accidente de trabajo repercute en el contrato laboral que liga a patrono y operario, por cuanto en su ejecución, como señala Pérez Patón, pueden derivarse acontecimientos imprevistos, de los cuales deriven lesiones más o menos graves para el trabajador, que lo incapaciten para continuar su tarea y, por consiguiente, para ganarse el sustento en la forma acostumbrada. Con ligeras variaciones lexicográficas el Código de Seguridad Social y el Anteproyecto superan ampliamente la primera disposición contenida en el art. 81 de la Ley General del Trabajo que indica “accidente de trabajo es toda lesión traumática o alteración funcional, permanente o temporal, inmediata o posterior, o la muerte originada por una fuerza inherente al trabajo en las condiciones establecidas anteriormente”. He aquí, transcritas las disposiciones atinentes al accidente de trabajo en el Código de Seguridad Social y el anteproyecto del Código de Trabajo. Art. 27 del C. de S.S.- “ Accidente de trabajo es toda lesión orgánica o trastorno funcional producido por la acción súbita o violenta de una causa externa con ocasión o como consecuencia del trabajo, y que determine disminución pérdida de la capacidad de trabajo y de ganancia o muerte del asegurado”. Art. 264 del A. del C. del T.- “ Accidente de trabajo es toda lesión orgánica o trastorno funcional producido por la acción súbita o violenta de una causa externa originados en o como consecuencia del trabajo, que determina: a) La disminución o pérdida de la capacidad de trabajo b) La disminución o pérdida del salario c) La muerte del trabajador. Accidente “in itenere”. - En esta parte debemos hacer hincapié en que, uno de los aciertos de los proyectistas del nuevo Código del Trabajo consiste en haber incluido en la norma provisional el denominado accidentes “in itenere” del cual nos ocuparemos enseguida. Bajo el epígrafe de “ Amplitud del concepto legal” Cabanellas señala con razón que: “ la ley considera accidente “in itenere” aquel que se produce al trabajador al dirigirse de su domicilio al lugar del trabajo o viceversa; puede ampliarse el concepto cuando el accidente se configura dentro de una relación inmediata entre las tareas y el lugar donde le ocurra a la víctima el infortunio; de esta manera, si el trabajador durante el intervalo de su horario se dirige a un lugar determinado que no es su domicilio, con el objeto de almorzar, cabe asimilar el lugar donde habitualmente lo hace con el propio domicilio. De acuerdo con esta tesis, hay que establecer el nexo entre el traslado a un lugar determinado y el trabajo, para llegar a determinar si el infortunio le ha ocurrido al trabajador como consecuencia derivada de la prestación de servicios. Si nos atuviéramos estrictamente a los términos de la ley - ejemplifica Cabanellas”-, habría que desechar la tesis del accidente “in itenere” “cuando se trata de aquel que se produce al dirigirse el trabajador al lugar donde habitualmente almuerza; pero el concepto de domicilio, en este caso, no es establecido a los efectos de la legislación civil, sino el del lugar donde el trabajador busca el reposo después del trabajo o aquel que utiliza para reponer sus fuerzas. De ahí que, cuando existe una relación directa entre el recorrido realizado por el trabajador a la salida de su trabajo y el lugar a donde debe dirigirse, por razones no particulares, parece cierto que el accidente constituye una consecuencia directa o inmediata del propio trabajo”. Este es, en esencia el espíritu del Art. 265 c) del anteproyecto cuando señala que también se considera accidente de trabajo “ el producido en el trayecto habitual de la víctima para ir al trabajo o volver de él” ya que: “desde que el obrero comienza a realizar los actos preparatorios se sustrae a toda otra obligación que la del trabajo mismo. Y cuando vuelve a él, este traslado es hecho con motivo exclusivo de trabajo. Esta adición del accidente “in itenere”, es una conquista muy significativa en beneficio de los trabajadores. Igualmente el anteproyecto contempla como accidente de trabajo: El sobrevenido fuera del lugar de trabajo, siempre que el trabajador hubiera estado al servicio del empleador o realizando actos autorizados por éste; lo que se contrapone al artículo 80 c) de la Ley General dl Trabajo que exceptúa como accidente de trabajo “ cuando se trata de obreros que realizan por cuenta del patrono, trabajos en su domicilio particular”. Finalmente se ha tomado también como accidente de trabajo, “c) el ocurrido durante la interrupción de labores, si la víctima se encuentra en el lugar de trabajo”. ENFERMEDADES PROFESIONALES Se denomina “enfermedad profesional” al estado patológico resultante de la acción reiterada y lenta de los elementos normales del trabajo. En el Art. 82 del primitivo texto legal de diciembre de 1942, se consideran enfermedades profesionales, todas las resultantes del trabajo y que representen lesiones orgánicas o trastornos funcionales, permanentes y temporales. Añadiendo que la enfermedad profesional “para fines de esta ley, deberá ser declarada efecto exclusivo del trabajo y haber sido contraída durante el año anterior a la aparición de la incapacidad por ella causada”. Y, seguidamente, el reglamento ofrece una lista indicativa de las enfermedades profesionales (art. 114) que son: “la pneumoconiosis en sus diferentes formas, tales como silicosis, antracosis, calicosis, bisinosis, tabacosis, etc.; el saturnismo, hidrargirismo, cuprismo, sulfacarbonismo, hidrocarburismo, fosforismo, la olfalmia amoniacal, las dermatosis profesionales; el carbunclo; la esclerosis pulmonar; la nefritis; la TUBERCULOSIS PULMONAR. La bronquitis crónica es causa de incapacidad parcial”. Como se puede apreciar, claro está, conforme a lo dispuesto en la Ley General del Trabajador, la enfermedad profesional para ser declarada como tal, deberá estar expresamente “consignada en el reglamento” lo que no sucede en las legislaciones posteriores mejoradas fundamentalmente. El Código de Seguridad Social ampliando el concepto de la L.G.T. y, ampliando asimismo el número de enfermedades profesionales con la lista de elementos nocivos que puedan causarlas, indica que se entiende por enfermedad profesional “ a todo estado patológico producido por consecuencia del trabajo, que sobrevenga por evolución lenta y progresiva, que determine la disminución o pérdida de capacidad del trabajo y de ganancia o muerte del asegurado y que sea provocada por la acción de los agentes nocivos”. Ossorio clasifica las enfermedades profesionales tomando en cuenta el elemento productor de éstas en: a) enfermedades producida por agentes mecánicos (neumoconiosis), silicosis, siderosis, tabacosis, etc. b) por agentes típicos (tecnopatías), como el saturnismo, higragerismo, arsenicismo, fosforismo, sulfurosis, bromismo, yodismo, etilismo, cuprismo, manganesismo, argÍrosis, etc. c) por hidrocarburos (hidrocarburismos) que a su vez se dividen en: 1. Hidrocarburos de la serie grasa; 2. Hidrocarburos halogenados; 3. Hidrocarburos de la serie aromática; d) por agentes biológicos, que se subdividen así: 1) enfermedades infecciosas, 2) enfermedades parasitarias; e) dermatosis profesionales, con estas especies: 1. Dermatosis por causas físicas; 2. Dermatosis por productos minerales; f) por tumores profesionales, entre los que se encuentran los diversos géneros de cáncer, principalmente; g) por presiones barométricas, producidas por un aire enrarecido, mal de la montaña (sorojche), aire comprimido (enfermedades de los buzos) etc. h) por corrientes eléctricas; como el rayo atmosférico o electricidad industrial; i) por otras especies; entre las cuales se incluyen la celulitis subcutánea, cataratas, calambres, neurosis y la sordera. A medida que evolucionaba la Medicina del Trabajo el legislador ha ido añadiendo constantemente al acervo patológico laboral nuevas enfermedades que deben ser tomadas en cuenta. Entre estas medidas provisionales el anteproyecto incluye ahora las siguientes: epilepsia, sincope, convulsiones, narcolepsia, estado de estupor, estado de confusión, coma, disartria, dislalia, disfonía, anosmia, ceguera, sordera, vértigo, parálisis facial (central y, periférica), anartría, cifosis, escoliosis, paraplejías, cuadriplegias, hernia diafragmática, hernias de esfuerzo, inguinal, crural, epigástrica, eventraciones, oliguria, disuria anuria, impotencia (generandi y coeundi), castración, prolapso uterino, amnesia, psicosis y psiconeurosis. TEMA 20 PERITAJE MEDICO, LEGAL LABORAL INCAPACIDADES Nuestra legislación laboral admite los siguientes grados de incapacidad: a) Incapacidad parcial y temporal b) Incapacidad parcial y permanente c) Incapacidad absoluta y temporal d) Incapacidad absoluta y permanente y, e) La muerte (Art. 87 de la Ley General del Trabajo) Se considera Incapacidad parcial y temporal aquella que imposibilita par el trabajo por un tiempo variable (no mayor de seis meses) y que da derecho a un subsidio por accidente o enfermedad profesional por el tiempo que ella dure (Art. 89 de la L.G. del T.) o a partir del cuarto día subsiguiente al accidente o del reconocimiento de la enfermedad profesional mientras dure la asistencia sanitaria o se declare la incapacidad permanente (Art. 83 de Código de Seguridad Social) y da lugar a las prestaciones de: primeros auxilios, asistencia médica, quirúrgica, odontológica, hospitalaria, etc. ; con goce integro de salario básico hasta seis meses como máximo (Arts. 271 y 275 del anteproyecto del C. del T.). Son incapacidades parciales y temporales (Art. 91 del Decreto Reglamentario de 13 de agosto de 1943 de la L.G.T) las que determinan una disminución parcial pero definitiva, de la capacidad de trabajo. Con el porcentaje correspondiente para efectos de indemnización y de acuerdo con el Reglamento de la L. G. T. Ya habíamos expresado anteriormente que el anteproyecto del Código del Trabajo ha sido, es y será acremente criticado especialmente en lo que a la parte jurídica se refiere. Igualmente habíamos manifestado que, en la parte médica contiene disposiciones altamente científicas no legisladas hasta ahora y que es necesario relievar. Una de estas disposiciones es la prevista en los artículos 277 y 278 referente a las Incapacidades parciales permanentes de las cuales, la más importante – par nosotros - es la excelente y muy bien confeccionada Guía Valorativa de graduación de las incapacidades que todo abogado y/o juez debe conocer: todo médico debe conocer y comprender; estando obligados a saber a la perfección los médicos legistas. Se considera incapacidad absoluta y temporal aquella que imposibilita totalmente a la víctima par todo género de trabajo durante un tiempo no menor de seis días ni mayor de un año (Art. 90 del R. de la L.G. del T.; conc. Arts. 38C. de S.S. y 89 L.G. del T.). Son incapacidades absolutas y permanentes las que imposibilitan a l víctima, de una manera definitiva, para todo género de trabajo (Art. 89 del Reglamento de la L.G. del T.; conc. Arts. 279 y 281 del anteproyecto del C. del T. y Art. 40 del S.S. ; el. Art. 89 C. del T.). Estas incapacidades son – conforme al D.R. del C. del T.- las siguientes: a) La pérdida total o en sus partes esenciales de las dos extremidades superiores, de las dos inferiores o de una extremidad inferior y otra superior, conceptuándose, para este fin, como parte esenciales, el pie y la mano. b) La lesión fundamental del aparato locomotor que determina consecuencias análogas a la mutilación de las extremidades a que se refiere el artículo anterior: c) La pérdida de los dos ojos, entendiéndose como tal la anulación del órgano o pérdida de la fuerza visual. d) La pérdida de un ojo, con disminución importante de la fuerza visual del otro. e) La enajenación mental incurable. f) Las lesiones orgánicas o funcionales del cerebro o de los aparatos circulatorio y respiratorio, ocasionados directamente por acción mecánica de las maquinarias o elementos industriales y siempre que se reputen incurables. g) La concurrencia de dos o más lesiones constitutivas cada una de incapacidad parcial y que, avaluadas en conjunto, pueden reputarse análogas en sus consecuencias a una incapacidad absoluta. Se consideran así mismo incapacidades absolutas y permanentes, las incapacidades parciales y permanentes de la víctima varón de 60 años o más y mujer mayor de 55 (Art. 281 de A., del C. de T.) y, Art. 278: a) La amputación de los dos brazos por encima del codo. b) La amputación de los muslos. c) La amputación de las dos piernas por encima de la rodilla. d) La paraplejía con complicaciones esfinterianas y cuando la marcha no sea posible. e) La parálisis o anulación del funcionamiento de ambas extremidades superiores (diplejía). f) La parálisis o anulación del funcionamiento de las extremidades superiores e inferiores (cuadriplejía). g) La ausencia de la noción de seguridad para sí mismo o para los demás. h) Las fibrosis neumoconióticas producidas por polvos de sílice, cuando se complique con tuberculosis y siempre que después de un tratamiento suficientemente prolongado no demuestren posibilidades de recuperación. CUESTIONES MEDICOLEGALES Las pneumoconiosis.- Se denominan pneumoconiosis, a un conjunto de enfermedades de los pulmones que resultan como consecuencia de la inhalación y fijación de polvos orgánicos en el parénquima pulmonar o, como señala Albarracín refiriéndose a la enfermedad en el concepto laboral: “es la perturbación ocasionada en el organismo por la localización de los polvos industriales en el aparato respiratorio”. Comprendidas de esta manera, las pneumoconiosis constituyen un conjunto de enfermedades que, cuando son producidas por el polvo de sílice toman la denominación de “silicosis”; si el carbón es el a agente etiológico, la enfermedad se llamará “antracosis”, si por el contrario, el agente causal es el tabaco, la enfermedad se denomina “tabacosis”, etc. De todas estas enfermedades, la que mayor importancia tiene para nosotros por la frecuencia de su presentación y por la aparición de un mayor número de casos (400 anualmente) cada vez más es la “silicosis” llamada también “mal de mina” o “choya onckoy” en nuestro idioma nativo. Al respecto dice Gumiel con acertada razón: “Entre los muchos problemas de salud ocupacional y Medicina del trabajo, nuestro país tiene uno de trascendental importancia, que afecta a un grupo numeroso de su población industrial por ser mono productor de minerales. Este grupo comprende a los mineros y el problema se refiere a la “silicosis”. La silicosis. - Lejana queda aquella época en la que Villegas indicaba que la pneumoconiosis (silicosis) “no debe ser considerada como enfermedad profesional hasta no dilucidar su diagnóstico con la tuberculosis”. Esta enfermedad que ya fue conceptuada como profesional en el año 1942 (Art. 81 de la Ley General del Trabajo), se produce por la “inhalación de partículas metalíferas” que son las responsables directas de la esclerosis pulmonar, si así pudiéramos llamar a la pneumoconiosis profesionales resultantes de la explotación minera en Bolivia”. Las partículas metalíferas se encuentran en el ambiente de todas las minas bolivianas y se producen como consecuencia de la desintegración de las rocas mineralógicas que el minero destruye en la búsqueda incesante de los tesoros que en sus entrañas encierra la “pachamama” (madre tierra). La estructura de las rocas es casi igual en todas la minas de nuestro país; como ejemplo tomamos la mina Pulacayo cuya roca volcánica “está constituida por efusivas que corresponden a sus intrusivas las diacitas con cuarzo o sin él, diacitas y andecitas. Las diacitas, andecitas están compuestas mineralógicamente por feldespatos alcalinos (microlina y ortoza), micas, principalmente biotita, algo de cuarzo como elemntos principales. Como elementos accesorios que no siempre se encuentran, tenemos piróxenos, anfiboles y minerales de hierro. Esta es la composición mineralógica. En cuanto a la composición química tenemos: principalmente “sílice” (SiO2) que es el responsable de la enfermedad de pneumoconiótica que estudiamos, “óxidos de carbono, óxidos de hierro, de Mg, etc.”. Como se puede apreciar, siendo el sílice el causante de la silicosis, “el mayor o menor contacto con el polvo de las minas, según la clase de ocupación, determina mayor o menor porcentaje de enfermedad. En Potosí están afectados en el siguiente porcentaje: perforistas 48 %; barreteros 20 %; peones 8,5 %; carreros 6,2 %; enmendador 6 %; Jefe de punta 2,9 %; laborero 2,5 %; maestranza 2,4 %; sereno 1,5 %; palliri 0,9 %; y vinchero 0,8 %. LEGISLACIÓN Las pruebas funcionales se las efectúa en el Instituto Nacional de Salud Ocupacional (INSO) o en el Instituto Boliviano de Biología de Altura (IBBA), instituciones que poseen los equipos necesarios para evaluar los resultados de: La capacidad vital forzada. (o capacidad vital con el tiempo). La capacidad vital forzada en el primer segundo. La capacidad máxima respiratoria. La cantidad de aire residual. La saturación de oxígeno arterial. Pero sin duda alguna es el examen radiológico el elemento de mayor valor para el diagnóstico de la silicosis en especial y de las pneumoconiosis en general. La interpretación radiográfica debe hacerse en base a parámetros establecidos y recomendados por la Comisión de Expertos Radiólogos en Neumología reunida en el Congreso de Ginebra de 1958 a iniciativa de la Organización Internacional del Trabajo. Tuberculosis. - En el D.R. de 1943 se enuncia dentro de las enfermedades profesionales que dan derecho a indemnización a la “tuberculosis pulmonar”, en todas sus formas, se presume. Por otra parte, en el Anteproyecto del C. de T. en el Art. 270 dice “la tuberculosis será considerada enfermedad de trabajo sólo cuando se evidencie directa relación ocupacional en los trabajadores que ejecuten tareas con frecuente exposición a este riesgo”. Ahora bien, cabe preguntarse en esta oportunidad ¿cuál es el espíritu del referido artículo?, ¿está restringido solamente para aquellos trabajadores que están expuestos constantemente al bacilo de Koch como los médicos, enfermeras, laboratoristas y otros que pueden ser sujetos a contagio? ¿O por lo contrario, la disposición alcanza a un número mayor de personas que, por disminución d las defensas orgánicas en un momento determinado y a consecuencia de un traumatismo de cualquier naturaleza, la enfermedad reaparece, se manifiesta o se revela con caracteres de magnitud?. A este propósito bueno será recordar que existen cinco formas de tuberculosis que son: 1. Tuberculosis de primoinoculación. - Que puede manifestarse en sujetos vírgenes y ser consecuencia del trabajo efectuado; v. gr.; el empleado de un nosocomio que se hace una herida con fragmentos de una escupidera contaminada con bacilos. 2. Tuberculosis de fijación o de localización. - ocurrida en sujetos ya infectados (ejemplo: fijación del bacilo de Koch sobre una articulación traumatizada pero sana). 3. Tuberculosis de infección o de reactivación.- La aparición en sujetos aparentemente sanos de una T.B. pulmonar o local por causa de una traumatismo cualquiera. 4. Tuberculosis de agravación. - Es la agravación de una T.B. preexistente por causa de traumatismos pequeños y repetidos pero de diferente naturaleza. 5. Tuberculosis no imputable. - Cuando la enfermedad no puede ser influenciable por el traumatismo, o bien cuando éste recae sobre individuos con lesiones avanzadas o finales de la enfermedad (TB cavitaria, neumonía caseosa, TB familiar). En estos casos la enfermedad no podrá ser indemnizable. Cáncer. - Ni la L.G.T. ni el anteproyecto de 1977 se ocupan de esta entidad nosológica de escasa frecuencia entre nosotros. Solamente el C. de S.S. indirectamente prevé la indemnización de algunas formas de cáncer como enfermedad profesional “siempre que sean provocadas en la acción de agentes nocivos”. Hernias. - La antigua clasificación anatómica de las hernias en: oblicua externa, directa y oblicua interna, no tiene ninguna repercusión y aplicación actualmente en Medicina Laboral. a) Hernia – accidente de trabajo: 30 a 60 % b) Hernia – enfermedad de trabajo (de esfuerzo o recidivantes) que limitan moderadamente la actividad de trabajo), 25 a 35 %. c) Hernia – enfermedad de trabajo: (hernia de esfuerzo inguinal, crural o epigástrica que limitan moderadamente la actividad de trabajo) 15 a 25%. TEMA 21 TANATOLOGIA DEFINICIÓN La palabra tanatología procede del griego (tanatos = muerte; logos = estudio). Es la parte de la Medicina Legal que estudia todo lo referente a la muerte y al cadáver. La preservación de la vida animal depende del funcionamiento del ciclo del oxígeno, que comprende cuatro niveles orgánicos: a) Los centros vitales en el bulbo raquídeo inician los movimientos respiratorios b) Los pulmones toman el oxígeno del aire inspirado, lo transfieren a los eritrocitos y al mismo tiempo reciben el bióxido de carbono y otros productos de desecho del plasma para ser eliminados en el aire expirado. c) La sangre lleva los eritrocitos, que son los encargados de transportar el oxígeno que llega a los pulmones a las células de todo el organismo y de estas células toma el bióxido de carbono y los productos de desecho. d) El corazón y los vasos sanguíneos impulsan y conducen la sangre de los pulmones a los tejidos y de los tejidos a los pulmones. En otras palabras, la vida depende del funcionamiento de la circulación, la respiración y el sistema nervioso que mantienen el ciclo del oxígeno. CAMBIOS POSTMORTEM INMEDIATOS Al detenerse el ciclo del oxígeno, tejidos altamente especializados como el sistema nervioso central mueren rápidamente y deja al cuerpo inmóvil e insensible; los movimientos respiratorios se detienen; el corazón deja de latir y la sangre deja de circular. Sin embargo, durante las primeras horas de la muerte, la musculatura intestinal puede mostrar peristaltismo activo, algunos músculos esqueléticos como el de los párpados y los labios pueden contraerse bajo estímulos mecánicos y eléctricos. MUERTE CARDIORESPIRATORIA El diagnóstico de muerte cardiorrespiratoria se basa en la comprobación del cese de la circulación y de la respiración, con la consecuente detención del funcionamiento del sistema nervioso. MUERTE CEREBRAL En los últimos años se ha agregado, a la tradicional definición de muerte cardiorrespiratoria el nuevo criterio de muerte cerebral. Esto es un cese irreversible de la función cerebral comprobado por normas aceptadas de la práctica médica en el cual la circulación y la respiración solamente pueden mantenerse por medios artificiales extraordinarios. SIGNOS DE MUERTE En realidad la muerte es un proceso que afecta al organismo en conjunto, proceso en el cual “muerte cardiorrespiratoria y muerte cerebral” no son más que criterios para definirla. Para un mejor entendimiento clasificaremos los signos de muerte en: nerviosos, circulatorios y respiratorios. a) Signos nerviosos. - Consisten en la inmovilidad, flacidez y blandura de los músculos, con pérdida de los reflejos y parálisis de los esfínteres, por ejemplo la ausencia de reflejos oculares. b) Signos circulatorios. - En la práctica se procede a comprobar la ausencia de los latidos cardíacos durante cinco minutos sobre cada uno de los cuatro focos de auscultación precordiales. Cuando no se ausculta latido cardíaco durante 20 minutos es indicio de muerte. Otro signo circulatorio es la ausencia de impulso sistólico en la corriente sanguínea. Esto puede comprobarse mediante la sección de una vena del pliegue del codo. Si hay vida la sangre fluirá a presión. c) Signos respiratorios. - El principal signo es la ausencia del soplo nasal que consiste en la ausencia del empañamiento de un espejo o superficie brillante, cuando la persona está muerta. Otro signo es el del hidrógeno sulfurado consiste en determinar la presencia del hidrógeno sulfurado formado por la putrefacción y el cual sale por los orificios respiratorios y que al ponerse en contacto con el acetato de plomo este se transforma en sulfuro de plomo de color negro. FENÓMENOS CADAVÉRICOS Los fenómenos cadavéricos pueden ser tempranos y tardíos. A. Fenómenos cadavéricos tempranos. Son el enfriamiento, la deshidratación, las livideces, la rigidez y el espasmo cadavérico. a) Enfriamiento cadavérico. Al extinguirse la vida, la producción de calor en el cuerpo se detiene y su temperatura desciende gradualmente hasta equilibrarse con la del medio ambiente. Esto suele ocurrir entre 15 y 20 horas por término medio. Este enfriamiento aparece primero en las partes expuestas como ser: la cara, las manos, y los pies, posteriormente en los miembros, pecho, dorso, vientre, cuello, axilas y vísceras abdominales. Estas características son de utilidad para calcular el tiempo de muerte. La pérdida de temperatura se hace a razón de 0.8 a 1 grado centígrado por hora en las doce primeras horas, y a razón de 0.3 a 0.5 grados centígrados por hora en las segundas doce horas. La fórmula es aplicable a temperaturas entre 5 y 15 grados centígrados. Para determinar el tiempo de muerte utilizamos la siguiente fórmula: La Temp. rectal media - La temp. rectal cadavérica del momento --------------------------------------------------------------------------------------- = horas Una constante de 0.83 El enfriamiento puede ser acelerado por: la senilidad o vejez y la niñez, caquexia, agonía larga, intemperie y el frío. El enfriamiento puede ser retardado por: una buena salud previa, abrigo, calor ambiente. b) Deshidratación cadavérica. Se debe a la pérdida de agua por evaporación. Los principales signos de deshidratación se manifiestan por hundimiento del globo ocular, pérdida de la transparencia de la córnea, formación de arrugas en la córnea. En el ojo abierto aparecen estos signos a los 45 minutos y en el ojo cerrado a las 24 horas. Otros signos de deshidratación consisten en la desecación de los labios, del glande y de la vulva. c) Livideces cadavéricas. Son las manchas rojo vinosas en la superficie de la piel debidas a la acumulación de la sangre en las partes declives. Aparecen alrededor de las tres horas de la muerte, obedecen a los cambios de posición del cadáver en las primeras 12 horas, mientras en las segundas 12 horas, pueden formarse nuevas livideces con cambio de posición pero las ya formadas no desaparecen. Después de las 24 horas no se forman más livideces. Las livideces respetan las partes de la piel sometidas a compresión. Por esta razón faltan en las partes salientes, como en las regiones escapulares, glúteas, mamarias, etc., o en las partes ceñidas por cinturones, lazos, etc. Estas livideces pueden ser en placas por la unión de manchas o bien pueden ser punteadas en forma de puntos como en las piernas de los ahorcados. Su coloración alcanza entre las 12 y 15 horas del inicio de la muerte y varían del rojo claro al azul oscuro. Pueden ser rosado cereza en la intoxicación por monóxido de carbono. Estas livideces hay que diferenciarlas de las equimosis por lo siguiente: Las livideces son sangre acumulada por gravedad dentro de los vasos, por lo tanto al seccionar fluye de los capilares. En la equimosis se trata de sangre extravasada, coagulada y adherida a la trama tisular, y que por esta razón no se desprende. d) Rigidez Cadavérica. Es el estado de endurecimiento, retracción y tiesura de los músculos post morten. Se manifiesta primero en los músculos pequeños, afecta tanto a la musculatura estriada como a la lisa. Empieza a las 3 horas de la muerte afectando primero los músculos maseteros, los párpados, luego los músculos del cuello, tórax, miembros superiores, abdomen y miembros inferiores. e) Espasmo cadavérico. Es la persistencia en el cadáver de la actitud o postura que tenía el cuerpo en el momento de la muerte. Es un fenómeno poco frecuente. También se le conoce como signo de Puppe. Se observa en muerte por trauma o afección del sistema nervioso central o del aparato circulatorio que sorprende al individuo en plena actividad muscular. Se le considera una rigidez de descerebración, y persisten hasta la aparición de la putrefacción. Puede ser localizada a un segmento corporal (mano del suicida empuñando el arma) o generalizada a todo el cuerpo. Se diferencia de la rigidez, en que no va precedida de una fase de relajación como ésta, sino que es inmediata a la muerte. B. Fenómenos cadavéricos tardíos.- Se distinguen en destructores y conservadores. Los destructores son: autolisis, putrefacción y antropofagia cadavéricas. Los conservadores son: momificación, adipocira y corificación. Destructores: a) Autolisis. Es el conjunto de procesos anaeróbicos de fermentación producida por enzimas propias de las células sin intervención de bacterias. b) Putrefacción cadavérica. Es la descomposición de las materias orgánicas del cadáver por acción de las bacterias. Después de la muerte, la ausencia de los agentes de protección del cuerpo permite que las bacterias de la putrefacción emigren desde el tracto intestinal o menos frecuentemente desde una herida de la superficie corporal e invadan todo el organismo a través de los vasos sanguíneos, usando las proteínas y carbohidratos de la sangre como medio de cultivo. Comienza a las 24 o 30 horas. En el feto y en el recién nacido empieza por las fosas nasales y los ojos, en donde suelen depositar los huevos las moscas. En el niño y el adulto suele empezar en el abdomen. Por lo general, en la fosa ilíaca derecha, bajo la forma de una mancha verdosa. En el ahogado, es más precoz y notable en la cara y en la región preesternal. Comprende cuatro períodos sucesivos: 1. Cromático (de horas) 2. Enfisematoso (de días) 3. Colicuativo (de meses) 4. De reducción esquelética (de años). c) Antropofagia cadavérica. Es la destrucción del cadáver por la acción de animales como: moscas, ratas, hormigas, cucarachas, perros, lobos, peces, etc. Conservadores: a) Momificación. Es la desecación del cadáver por evaporación del agua de sus tejidos. Ocurre cuando hay un medio seco, calor y aire circulante que facilitan la deshidratación del cuerpo. Es más fácil en personas delgadas o fallecidas con anemias poshemorrágicas. Aparece después de 6 meses a un año de la muerte. Se inicia en las partes expuestas (cara, manos y pies) y se extiende luego al resto del cuerpo incluyendo vísceras. Se mantiene durante años. b) Adipocira. Es la transformación jabonosa de la grasa subcutánea del cadáver. Ocurre cuando el cuerpo tiene grasa y se encuentra en medio húmedo con obstáculo al acceso del aire. En estas condiciones la grasa se desdobla en glicerina y ácidos grasos, y éstas forman jabones con calcio, potasio o magnesio de las sales del medio. Tiene un aspecto céreo (adipo = grasa; ceros = cera), un olor rancio, flota en el agua, se disuelve en alcohol y éter. c) Corificación. Es la transformación de la piel del cadáver en un tejido que asemeja al cuero recién curtido. Consiste en una coagulación irreversible de la piel de cadáveres inhumados en cajas metálicas herméticamente cerradas. TEMA 22 AUTOPSIA MEDICO LEGAL GENERALIDADES La autopsia es el examen anatómico del cadáver. Puede ser clínica o judicial: La primera se efectúa por exclusivo interés de la ciencia y la segunda sirve para averiguar las causas que han provocado la muerte que no ha sido natural de una persona. La autopsia médico legal es un acto quirúrgico consistente en el examen externo e interno del cadáver dispuesto por la autoridad judicial competente. Procede en toda muerte violenta, repentina o sospechosa. Los objetivos de la autopsia médico legal son: a) Establecer la causa de la muerte. b) Ayudar a establecer la manera de la muerte. c) Establecer la hora de la muerte. d) Ayudar a establecer la identidad del fallecido. Su importancia en criminalística es extraordinaria, en primer término porque sirve para determinar si una muerte sospechosa ha sido natural o violenta; y en segundo término porque del examen completo, exterior e interior del cadáver se pueden conocer datos tan esenciales como los relativos al medio empleado (arma blanca o de fuego, veneno, estrangulación, contusión, etc.), momento del óbito, extracción de proyectiles, qué heridas han sido mortales y cuáles no, en caso de haberse producido varias, etc. El valor de la autopsia como prueba judicial está sometido, como el de todas las demás pruebas judiciales, a la valoración que de ella haga el juez; es decir, que no basta el dictamen de los médicos forenses en el sentido, por ejemplo, de que se trate de un suicidio, para que el, juez tenga que aceptar esa conclusión, sino que puede mantener su criterio favorable a un homicidio si otras pruebas se llevasen a tal convencimiento. No puede, sin embargo, desconocerse la fuerza probatoria del dictamen de los médicos forenses, hasta el punto de que muy rara vez el juez se apartará del mismo. CAUSAS DE AUTOPSIA MÉDICO LEGAL OBLIGATORIA Son causas de autopsia médico legal obligatoria: Todas las muertes violentas: homicidios, suicidios, accidentes. Muertes súbitas. Muerte natural sin tratamiento médico reciente. Muerte natural con tratamiento médico, pero ocurrida en circunstancias sospechosas. Muerte de madres con abortos sospechosos de ser provocados. Productos de aborto sospechoso. Víctimas de infanticidio. Muerte de personas detenidas en Centros de corrección o prisiones. Muerte de personas en que exista litigio por riesgo profesional. Cadáveres para ser inhumados en el extranjero. EXAMEN DEL LUGAR DEL SUCESO En el lugar de los hechos, el médico forense deberá tomar nota de cuánto detalle considere importante como: a) datos relativos al occiso, b) datos relativos al lugar. a) Datos relativos al occiso. - Es importante determinar la actitud, la situación, la presencia o ausencia de lesiones superficiales; igualmente se describirá la edad aproximada de la víctima, el sexo, conformación anatómica, presencia de manchas de sangre y su antigüedad, estado de las vestiduras. b) Datos relativos al lugar. - Con la precisión que el caso aconseje, determinará la hora, grado de temperatura, humedad ambiente y estado del tiempo para relacionarlos con el examen post morten; las armas de cualquier naturaleza serán cuidadosamente levantadas y enviadas al laboratorio para su estudio, se observará cuidadosamente la presencia de manchas (sangre, orina, etc.), huellas: plantares, palmares, de vehículos. Hecho todo esto, se procederá a envolver las manos de cadáver con bolsas de plástico para practicar posteriormente la “Prueba del guantelete”. ERRORES QUE DEBEN EVITARSE Con este subtítulo señala Snyder una variedad de errores que se cometen en el levantamiento de cadáver y que corresponden a los siguientes: Imprimir de inmediato las huellas dactilares. Esta labor se realizará posteriormente y con el cuidado que amerita. no se procederá a detectar huellas dactilares en los  lugares que procedan hasta que los fotógrafos hayan terminado su trabajo y el cadáver haya sido retirado del lugar de los hechos. Fumar o permitir que otras fumen en la habitación en donde está el cadáver. en ocasiones las colillas de los cigarrillos o los cerillos usados pueden constituir evidencias importantes; el descuido de esta precaución ha entorpecido algunas investigaciones. Exponer teorías o hipótesis ante los periodistas de cómo pudieron acontecer los hechos y de su probable autor o de que se le conoce y que pronto estará a disposición de las autoridades. Estas anticipaciones se prestan a conjeturas siempre perjudiciales para una investigación completa”; finaliza el capítulo señalando que “No se debe tocar, cambiar o alterar cosa alguna hasta que esté debidamente identificada, medida y fotografiada. Recordar que cuando algo ha sido removido no podrá ser restituido a su posición original”. Practicado todo esto se procederá al traslado del cadáver a la sala de autopsias en donde se examinarán todas las lesiones, marcas o manchas existentes; se tomarán fotografías judiciarias; impresiones digitales, se efectuará la prueba del guantelete en ambas manos; se investigará el grupo sanguíneo y factor Rh y, por último, se procederá al examen de autopsia del que se obtendrán datos valiosos en la investigación del delito. AUTOPSIA PROPIAMENTE DICHA La autopsia propiamente dicha consiste en el examen interno del cadáver. Para lo cual se realiza una apertura de por lo menos 3 cavidades (craneal, torácica y abdominal), pero en ciertos casos muy especiales se podrá examinar igualmente el cuello, la columna vertebral, órganos pelvianos y periné. El periné es la parte de la pelvis que contiene a los órganos genitales externos y ano. Cavidad craneal. - Con un corte de bisturí se incide el cuero cabelludo en una línea que vaya de una apófisis mastoides a la opuesta. Los colgajos así divididos deberán reclinarse hacia adelante y atrás de esta manera queda al descubierto la parte ósea de la extremidad cefálica. Con una sierra anatómica se traza una línea que pase por delante, a 2 cms. más arriba de las arcadas orbitarias; por detrás, a nivel de la cresta occipital superior y de la protuberancia occipital externa y, por los lados, a 4 cms. por encima de la arcada cigomática. Una vez desprendida la bóveda de la base, se debe seccionar la duramadre que deja al descubierto el cerebro. Seguidamente seccionamos la hoz del cerebro lo que hace que quede libre el cerebro; se toman con la mano izquierda los lóbulos frontales reclinándolos hacia atrás para dejar ver el quiasma óptico y los numerosos nervios que emergen por los diferentes agujeros y hendiduras los que al, igual que el bulbo raquídeo, serán cortados en toda su extensión. Luego se procederá a la corte de la tienda del cerebelo con lo que quedarán libres los órganos contenidos en la cavidad craneal para su extracción y estudio correspondiente. Cavidad torácica. - Con una incisión que, desde la horquilla esternal se dirija al borde superior del pubis, abrimos las cavidades torácica y abdominal; si se desea abrir el cuello en los casos de ahorcadura y estrangulación, prolongaremos la incisión hacia arriba hasta el borde inferior del maxilar inferior. Para la apertura del tórax se deberá, además, desarticular las articulaciones esterno claviculares; reclinar los colgajos de piel, t.c.s "Tejido Celular Subcutáneo", que es el tejido localizado justo debajo de la piel. y músculos de la región pectoral hacia ambos lados para que quede al descubierto la parrilla externa costal; acto seguido, seccionaremos con un costótomo, que es un instrumento que se utiliza para dividir los cartílagos costales y abrir la cavidad torácica. Instrumento para cortar costillas del tipo de una cizalla. las articulaciones condrocostales y sacamos en bloque el “peto esternocostal”. La cavidad así abierta nos deja ver el corazón, pulmones y todos los órganos contenidos en ella. Cavidad abdominal. - Prolongando la incisión trazada para abrir el tórax, se penetra en la cavidad abdominal en donde se encuentran la mayor parte de las vísceras que igualmente serán estudiadas. Con técnicas especiales deben aislarse y extraerse para su correspondiente ponderación y mensuración.