Smerte i Allmennpraksis: Pain Management Presentation PDF

Smerte i allmennpraksis Aslak Johansen Avdelingsoverlege smerteavdelingen UNN [email protected] Onsdag 22. mai 2025  Premisser og kjøreregler for praksis (1) Smerte er en opplevelse Innbilt smerte finnes ikke Du må tro på pasientens smerte og lidelse, men ikke nødv...

Smerte i allmennpraksis Aslak Johansen Avdelingsoverlege smerteavdelingen UNN [email protected] Onsdag 22. mai 2025  Premisser og kjøreregler for praksis (1) Smerte er en opplevelse Innbilt smerte finnes ikke Du må tro på pasientens smerte og lidelse, men ikke nødvendigvis forklaringene og behandlingsforslagene Norsk oversettelse (Foreløpig, ikke offisiell) Pain «En ubehagelig sensorisk og An unpleasant sensory and emotional emosjonell opplevelse forbundet experience associated with, or med, eller som tilsvarer opplevelsen resembling that associated with, forbundet med, faktisk eller actual or potential tissue damage. potensiell vevsskade». http://www.iasp-pain.org/Taxonomy?navItemNumber=576#Pain (18.10.2016)  Premisser og kjøreregler for praksis (2) Akutt og langvarig smerte er forskjellig og må behandles forskjellig Ulike mål, ulik evaluering! Hashmi 2013. Brodal 2017. https://www.sst.dk/da/Viden/Laegemidler/Smerte/Smerteguide https://www.legeforeningen.no/om-oss/publikasjoner/retningslinjer/retningslinjer-for-smertelindring-2009/ Premisser og kjøreregler for praksis (3) Smertebehandling må individualiseres Individualisert betyr ikke pasientstyrt, men pasienten må aktivt medvirke i målsetning og evaluering  Premisser og kjøreregler for praksis (4) Medikamenter har begrenset effekt ved langvarig smerte Effekt av langtidsbehandling med opioider mot ikke-kreftrelaterte smerter er ikke dokumentert! Doseøkning av opioider har i beste fall bare kortvarig effekt, og langsiktig negativ effekt Ballantyne 2008. Finnerup 2015. Dowell 2016. Smerter i allmennpraksis Disposisjon 1. Repetisjon: Tidligere undervisning 2. Uforklart smerte Nocisplastisk smerte 3. Vanedannende medikamenter Hva er akseptabel bruk? Nedtrapping 4. Praktisk valg av medikamenter Smerter i allmennpraksis Disposisjon 1. Repetisjon: Tidligere undervisning 2. Uforklart smerte Nocisplastisk smerte 3. Vanedannende medikamenter Hva er akseptabel bruk? Nedtrapping 4. Praktisk valg av medikamenter Finner ik k e bildedelen med relasjons-ID rId2 i filen. Smerte: tidligere undervisning Smerte – en introduksjon Nevropatisk smerte Akutt smerte Smerte som symptom = Sekundær smerte (ICD-11) Smerte som selvstendig lidelse = Primær smerte (ICD-11) Finner ik k e bildedelen med relasjons-ID rId2 i filen. Smerte: tidligere undervisning Smerte – en introduksjon Nevropatisk smerte Akutt smerte Smerte som symptom = Sekundær smerte (ICD-11) Smerte som selvstendig lidelse = Primær smerte (ICD-11)  Fibromyalgi CRPS I/II Kronisk migrene IBS Kronisk lumbago Treede 2019 Dowell 2016. Smerter i allmennpraksis Disposisjon 1. Repetisjon: Tidligere undervisning 2. Uforklart smerte Nociplastisk smerte 3. Vanedannende medikamenter Hva er akseptabel bruk? Nedtrapping 4. Praktisk valg av medikamenter Hva gjør jeg når jeg ikke finner noe galt og det fortsatt gjør vondt? Langvarig smerte Uforklart årsak Skuffende behandlingseffekt Pasienteksempel Kvinne, 38 år. Relativt hyppig hodepine. Klinisk undersøkelse på legekontoret, Tre mnd. sykmelding for skuldersmerter rtg. og MR av nakken har ikke vist noe for et år siden. unormalt bortsett fra ømhet ved Påkjørt bakfra i lyskryss for 2 måneder palpasjon i nakke- og skulderregion siden. Følte seg litt forslått og svimmel, Fysioterapi med massasje og øvelser men ellers ok ettermiddagen etter uten sikker effekt. ulykken. Neste morgen tiltakende Tar ibuprofen (Ibux®) 2-3 ganger daglig, nakkesmerter. Sykmeldt 100 % men synes ikke det hjelper. sammenhengende fra da. Har fått rp. 20 Paralgin Forte ved de to Smerter konstant siste konsultasjonene og bruker det ved Hodepine hyppigere. Tidligere behov 1-4 ganger daglig siden det «tar skuldersmerte kommet tilbake. toppene» av smertene. Forverring av all fysisk aktivitet, stress Fikk ved forrige konsultasjon forlenget eller mental konsentrasjon. sykmeldingen med 2 uker selv om legen Siste uker økende problemer med rådet henne til å gradvis gjenoppta konsentrasjon og hukommelse. Konstant arbeidet med gradert sykmelding. uopplagt. https://www.iasp-pain.org/resources/terminology/ Nociseptiv smerte Pain that arises from actual or threatened damage to non-neural tissue and is due to the activation of nociceptors. Nevropatisk smerte Pain caused by a lesion or disease of the somatosensory nervous system. Nociplastisk smerte Pain that arises from altered nociception despite no clear evidence of actual or threatened tissue damage causing the activation of peripheral nociceptors or evidence for disease or lesion of the somatosensory system causing the pain. Idiopatisk smerte, uforklart smerte  Nevropatisk smerte Fibromyalgi «Dysfunction»…? CRPS 1 Irritabel tykktarm Uspesifikke ryggsmerter Kroniske blæresmerter … Finnerup 2016  Same shit, new wrapping? Hva hjelper et nytt ord? Fortsatt stor gruppe uforklart smerte – beholdes Unngå «patologisk smerte», «dysfunksjonell smerte» osv. Bekrefte pasientens smerteopplevelse Motivere klinikere til å lete aktivt etter «signs of altered nociseptive function». https://metodebok.no/index.php?action=topic&item=Ag9LJ5in https://metodebok.no/index.php?action=topic&item=Ag9LJ5in  “The symptoms observed in nociplastic pain include multifocal pain that is more widespread or intense, or both, than would be expected given the amount of identifiable tissue or nerve damage, as well as other CNS-derived symptoms, such as fatigue, sleep, memory, and mood problems.”  “It is important to recognise this type of pain, since it will respond to different therapies than nociceptive pain, with a decreased responsiveness to peripherally directed therapies such as anti-inflammatory drugs and opioids, surgery, or injections.”  Nociplastisk smerte er ikke en eksklusjonsdiagnose! – Positive funn nødvendig Blandingsbilder av nociseptiv, nevropatisk og nociplastisk smerte finnes – 30 % av pasienter med RA utvikler fibromyalgi i tillegg Overgang mellom nociseptiv/nevropatisk og nociplastisk kan være et kontinuum. Nociplastisk smerte (en mekanistisk beskrivelse) er ikke det samme som primær smerte (diagnose, ICD 11) – Nociplastisk smerte er primær smerte, men primær smerte inkluderer også uforklart smerte Pasienteksempel Kvinne, 38 år. Relativt hyppig hodepine. Klinisk undersøkelse på legekontoret, Tre mnd. sykmelding for skuldersmerter rtg. og MR av nakken har ikke vist noe for et år siden. unormalt bortsett fra ømhet ved Påkjørt bakfra i lyskryss for 2 måneder palpasjon i nakke- og skulderregion siden. Følte seg litt forslått og svimmel, Fysioterapi med massasje og øvelser men ellers ok ettermiddagen etter uten sikker effekt. ulykken. Neste morgen tiltakende Tar ibuprofen (Ibux®) 2-3 ganger daglig, nakkesmerter. Sykmeldt 100 % men synes ikke det hjelper. sammenhengende fra da. Har fått rp. 20 Paralgin Forte ved de to Smerter konstant siste konsultasjonene og bruker det ved Hodepine hyppigere. Tidligere behov 1-4 ganger daglig siden det «tar skuldersmerte kommet tilbake. toppene» av smertene. Forverring av all fysisk aktivitet, stress Fikk ved forrige konsultasjon forlenget eller mental konsentrasjon. sykmeldingen med 2 uker selv om legen Siste uker økende problemer med rådet henne til å gradvis gjenoppta konsentrasjon og hukommelse. Konstant arbeidet med gradert sykmelding. uopplagt. Råd Let etter: 1. Pasientens opplevelse 2. Pasientens forventninger Utredning Behandling Fremtid 3. Begrensninger i funksjon Hva hindrer smerten deg i å gjøre? Hvilke viktige ting? Hva savner du mest av det du kunne gjøre før? Hva skjer hvis du forsøker å gjøre dette? Kartlegg unngåelsesadferd Kartlegge problemer med aktivitetsregulering (alt-eller-ikke noe) Råd Lag målsetninger sammen med pasienten Verdier: Hva er viktig for pasienten? (Retning.) Mål: Hva kan være rimelige små målsetninger på vei i riktig retning? Middel: Hva kan hjelpe deg i den retningen? Aktive mål, ikke «dead man goals»  NOMED https://www.smertenettverk.no/nomed-behandling  NOMED https://www.smertenettverk.no/nomed-behandling https://www.smertenettverk.no/nomed-behandling  Hjemmelekse: Fylle ut skjema Neste 2, 3 … timer: Snakke om tema fra spørreskjemaet som pasienten synes er mest relevant https://www.smertenettverk.no/nomed-behandling  «Har du ønske om å finne ut mer om årsaken til smertene dine?» «I stedet for unødvendige undersøkelser og henvisninger, bør legen imøtekomme pasientens frustrasjon og høre på deres synspunkter.» https://www.smertenettverk.no/nomed-behandling  Er du redd for at smertene kan skyldes noe farlig? «Det er vanskelig å fjerne tanker, men man kan endre og velge hvordan man vil forholde seg til tanker.» https://www.smertenettverk.no/nomed-behandling  Føler du deg sliten mesteparten av tiden? «Legg vekt på å Studier peker på en tydelig sammenheng mellom kronisk utmattelse og langvarige smerter4 normalisere. Både Vurder omfanget av utmattelsen. Spør hvor ofte og i hvilken grad. Hvor mye virker utmattelse inn på daglig funksjon? Sliter pasienten konsentrasjonsvansker og med både fysisk og mental (konsentrasjon og tenkeevne) utmattelse? fysisk utmattelse er vanlig Hva er det mest anstrengende pasienten gjør i dagliglivet? Reagerer pasienten med utmattelse som varer utover 24 timer selv om ved langvarig smerte, men belastningen ikke skulle tilsi det? Legg vekt på å normalisere. Både konsentrasjonsvansker og fysisk ikke bagatelliser. Det har utmattelse er vanlig ved langvarig smerte, men ikke bagatelliser. Det ofte stor innvirkning på har ofte stor innvirkning på funksjon Legg vekt på aktivitetsregulering gjennom å balansere aktivitet og funksjon.» restitusjon. Gi råd til pasienten om å være bevisst på eget toleransenivå, og i størst mulig grad planlegge aktiviteter innenfor dette. På den måten vil det best sikres en mest mulig jevn og kontinuerlig fungering over tid Ved større anstrengelser, planlegg tilstrekkelig hvile og restitusjon både på forhånd og i etterkant. Tenk langsiktig når det gjelder å bygge opp funksjon gjennom gradvis økning i aktiviteter. Finn gode avspenningsøvelser og rutiner for å sikre best mulig nattesøvn. God håndtering av stress og bekymringer vil kunne redusere utmattelse Pasientrettet video (samme som tilsv. lenke på pasientinformasjon https://www.smertenettverk.no/nomed-behandling  Er du i dårligere fysisk form enn du skulle ønske du var? 1. Langtidsperspektiv 2. Tanker og bekymringer om fysisk aktivitet 3. Plan for gradert trening 4. Stressmestring først, deretter trening! 5. Restitusjon: Søvn og søvnmønster! https://www.smertenettverk.no/nomed-behandling Hvorfor er medikamentelle og kirurgiske tiltak ofte lite effektive ved langvarig smerte? Smerte er motstandsdyktig mot tiltak Smertemekanismene er sammensatt Brodal 2017  Når siste bussen er gått… Kommer det kanskje en ekstrabuss…? Skal du vente? Eller skal du begynne å gå? Smerter i allmennpraksis Disposisjon 1. Repetisjon: Tidligere undervisning 2. Uforklart smerte Nociplastisk smerte 3. Vanedannende medikamenter Hva er akseptabel bruk? Nedtrapping 4. Praktisk valg av medikamenter Hva gjør jeg når pasienten bruker for mye vanedannende medikamenter? Pasienteksempel Oversatt og tilpasset fra: Grunkemeier et al. The narcotic bowel syndrome: clinical features, pathophysiology, and management. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5(10):1126-39 42 år gammel kvinne. Tre keisersnitt. Laparoskopi med adheranseløsning. Irritabel tykktarm (IBS) i 23 år. Henvist gastromedisinsk poliklinikk p.g.a. økende buksmerter. Hadde vanligvis hatt mild, postprandial smerte. Siste tre år mer konstant og annerledes smerte i nedre del av buken. Ingen lettelse ved avføring. Oppblåsthet, kvalme, nedstemthet. Medisiner siste tre år: Oksykodon (OxyContin®) 10 mg x 3 p.o. + paroksetin (Seroxat®, SSRI-preparat) 60 mg x 1 p.o. + klonazepam (Rivotril®, benzodiazepin). Forsøkt to ganger å seponere opioid og benzo, men ikke lyktes p.g.a. smerteforverring.  Vanedannende medisiner: Hva er ikke akseptabelt? Uklar indikasjon > 60-100 OMEQ Opioider i kombinasjon med benzo og/eller z-hypnotika (eller pregabalin) Opioider i kombinasjon med rusmidler Flere typer opioider i kombinasjon Førerkortveilederen! Refusjonsreglene! (Individuell refusjon kode -71). Hvis ikke oppfylt: Sannsynligvis ikke indikasjon. Vilkår: «Avklart smerte» Faren for avhengighet er vurdert som underordnet pasientens behov for behandling Det foreligger en plan for behandlingen Smerteanalyse er gjennomført Dowell 2016. https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/vanedannende-legemidler https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/forerkortveileder https://www.helsedirektoratet.no/rundskriv/kapittel-5-stonad-ved-helsetjenester/vedlegg-1-til--5-14-legemiddellisten/virkestoffer/opioider-1  «Opioids should not be considered for primary pain syndromes.» (Good clinical practice recommendation.) Hauser 2021. Pasienteksempel Oversatt og tilpasset fra: Grunkemeier et al. The narcotic bowel syndrome: clinical features, pathophysiology, and management. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5(10):1126-39 42 år gammel kvinne. Tre keisersnitt. Laparoskopi med adheranseløsning. Irritable tykktarm (IBS) i 23 år. Henvist gastromedisinsk poliklinikk p.g.a. økende buksmerter. Hadde vanligvis hatt mild, postprandial smerte. Siste tre år mer konstant og annerledes smerte i nedre del av buken. Ingen lettelse ved avføring. Oppblåsthet, kvalme, nedstemthet. Medisiner siste tre år: Oksykodon (OxyContin®) 10 mg x 3 p.o. + paroksetin (Seroxat®, SSRI-preparat) 60 mg x 1 p.o. + klonazepam (Rivotril®, benzodiazepin). Forsøkt to ganger å seponere opioid og benzo, men ikke lyktes p.g.a. smerteforverring. Hva skjedde?  Pasienteksempel Pasienten samtykket til nytt nedtrappingsforsøk. Ett år etter: Fortsatte med uendret benzo og antidepressivum Opioidfri. Benzofri? Uke 1 Smertene forsvunnet. La til klonidin (Catapresan®, alfa2-agonist) 0,1 mg x 3. Oksykodon 5 mg x 3 Uke 2 Veldig raskt…! Oksykodon 5 mg x 2 Uke 3 Sep. oksykodon. Fortsatte med klonidin. Grunkemeier 2007 Nedtrapping: Råd, forklaringer og begrunnelser Nedtrapping er nødvendig, ikke et spørsmål! Full seponering er ikke realistisk for alle. Velg dine kriger! Nesten alle opplever like god smertedemping på mindre dose etter en tid. Nedtrappingen medfører forbigående økt smerte. Smerte er også et symptom på abstinens. Nedtrappping – hvordan? Dosere etter klokke, ikke etter behov. Enten kortvirkende eller depot, ikke begge deler. Enighet om tempo og mål. Avhengig av dose og behandlingstid. Pause nedtrapping, men ikke øke, når abstinens gir økt problem. Ikke gjennomførbart: LAR?  Nedtrappping – hvor fort? Eksempel Sundhedsstyrelsen, Danmark 2019: Smerteguide: 1. Efter kortvarig behandling (< 6 uger): Opioiddosis aftrappes med 10-20 % hver 3. - 5. dag 2. Efter langvarig behandling (> 6 uger): Døgndosis aftrappes med 5-20 % med 2 ugers interval (tilpas individuelt) file:///C:/Users/Administrator/Downloads/Smerteguide%20(3).pdf Nedtrappping – hvordan? Eksempel: Utgangspunkt 30 mg oksykodon depot (OxyContin) / døgn (15 mg x 2) 20 % reduksjon hver 14. dag 5 mg depottabletter, ikke delbare Raskest i starten Lang «hale» https://trappned.no/nedtrapping.php Nedtrappping – hvordan? Forenklet nedtrappingsskjema: 5 – 10 - 20 % av utgangsdosen per reduksjon til dosen er halvert. Deretter 5 – 10 – 20 % av den halverte dosen Mange synes den siste delen av nedtrappingen er vanskeligst: Mindre reduksjoner eller lengre tid på hvert trinn. Etter kortvarig økning av opioiddose: Raskt ned til utgangspunkt. Langsom videre nedtrapping. (Kortvarig bruk = rask nedtrapping. Langvarig bruk = langsom nedtrapping.) Ikke realistisk at alle kan komme til 0 Smerter i allmennpraksis Disposisjon 1. Repetisjon: Tidligere undervisning 2. Uforklart smerte Nociplastisk smerte 3. Vanedannende medikamenter Hva er akseptabel bruk? Nedtrapping 4. Praktisk valg av medikamenter  Opioider 1. Akutt smerte (eks. postoperativt/prosedyrerelatert, skader) 2. Kreftrelatert smerte hos pasienter med forventet kort gjenværende levetid 3. Unntaksvis, etter nøye seleksjon og vurdering: Langvarig nociseptiv (sekundær) smerte. Langvarig nevropatisk smerte (2. – 3.-valg). IKKE: Primær smerte, dvs. smerte uten holdepunkter for nociseptiv eller nevropatisk årsak. Haüser 2021. Finnerup 2015. Antidepressiva Nevropatisk smerte (1.valg) Tensjonshodepine Forsøksvis ved annen langvarig smerte. Aktuelle: TCA (Amitriptylin, nortriptylin) NSRI (Duloksetin, venlafaksin) (SSRI: Ikke smerteindikasjon) OBS! Bivirkninger (spesielt eldre) Interaksjoner (serotonin-effekter). Antiepileptika Nevropatisk smerte (1.valg) Evt. adjuvans ved annen langvarig smerte Mest aktuelle: Gabapentin (Neurontin®) Pregabalin (Lyrica®) OBS! Psykiske/mentale bivirkninger. Misbrukspotensiale og avhengighet Ikke ufarlig (det heller…)! Sterk økning i forskrivning av gabapentinoider mot smerte, mye «off label». Gabapentin og spesielt pregabalin misbrukes Forsterker respirasjonsdempende effekt av opioider UK-studie av overdosedødsfall: Uforholdsmessig ofte spor av gabapentinoider blant heroinbrukere. Trolig under-registrering.  Benzodiazepiner og z-hypnotika Ikke smerteindikasjon. I utgangspunktet kontraindisert ved samtidig bruk av opioider. https://helse-bergen.no/avdelinger/rusmedisin/lommerus Fredheim 2013. Dowell 2016. Hauser 2021. NSAIDs og paracetamol I utgangspunktet aktuelt ved alle smerter der analgetika vurderes. Godt dokumentert opioidsparende effekt ved akutt nociseptiv smerte. Vanligvis ingen eller dårlig effekt ved nevropatisk smerte. OBS! Mange forsiktighetsregler og kontraindikasjoner m.h.t. bruk av NSAIDs og s.k. selektive cox2- hemmere. Cannabispreparater Mangelfull dokumentasjon for effekt og sikkerhet ved behandling av langvarig smerte. IASP* anbefaler ikke cannabis, cannabinoider eller cannabisbaserte medisiner i dag, men anbefaler intensivert forskningsinnsats. * International Association for the Study of Pain https://journals.lww.com/pain/Citation/9000/International_Association_for_the_Study_of_Pain.98086.aspx Rice 2021 Referanser 1. Hashmi JA, Baliki MN, Huang L, Baria AT, Torbey S, Hermann KM, et al. Shape shifting pain: chronification of back pain shifts brain representation from nociceptive to emotional circuits. Brain. 2013;136(Pt 9):2751-68. 2. Brodal P. A neurobiologist's attempt to understand persistent pain. Scand J Pain. 2017;15:140-7. 3. Ballantyne JC, Shin NS. Efficacy of opioids for chronic pain: a review of the evidence. Clin J Pain. 2008;24(6):469-78. 4. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, McNicol E, Baron R, Dworkin RH, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015;14(2):162-73. 5. Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain - United States, 2016. MMWR Recomm Rep. 2016;65(1):1-49. 6. Treede RD, Rief W, Barke A, Aziz Q, Bennett MI, Benoliel R, et al. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD-11). Pain. 2019;160(1):19-27. 7. Fitzcharles MA, Cohen SP, Clauw DJ, Littlejohn G, Usui C, Hauser W. Nociplastic pain: towards an understanding of prevalent pain conditions. Lancet. 2021;397(10289):2098-110. 8. Grunkemeier DM, Cassara JE, Dalton CB, Drossman DA. The narcotic bowel syndrome: clinical features, pathophysiology, and management. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5(10):1126-39; quiz 1-2. 9. Hauser W, Morlion B, Vowles KE, Bannister K, Buchser E, Casale R, et al. European* clinical practice recommendations on opioids for chronic noncancer pain - Part 1: Role of opioids in the management of chronic noncancer pain. Eur J Pain. 2021;25(5):949-68. 10. Rice ASC, Belton J, Arendt Nielsen L. Presenting the outputs of the IASP Presidential Task Force on Cannabis and Cannabinoid Analgesia. Pain. 2021.