Principes van psychosociaal interveniëren PDF

**Hoofdstuk: Principes van psychosociaal interveniëren** **Inleiding** Psychosociale interventies vinden in het leven van alledag veelvuldig en op velerlei wijzen plaats. De grootmoeder die, al dan niet na overleg, ervoor kiest tijdelijk meer uren aanwezig te zijn in het kinderrijke gezin van haar...

**Hoofdstuk: Principes van psychosociaal interveniëren** **Inleiding** Psychosociale interventies vinden in het leven van alledag veelvuldig en op velerlei wijzen plaats. De grootmoeder die, al dan niet na overleg, ervoor kiest tijdelijk meer uren aanwezig te zijn in het kinderrijke gezin van haar overbelaste dochter, intervenieert psychosociaal. Evenzo is dat het geval als de leerkracht een goede prestatie van een talentvolle, maar sterk aan zichzelf twijfelende leerling extra in het zonnetje zet. In de kinder- en jeugdpsychiatrie en breder in de jeugdzorg staat psychosociaal interveniëren voor het methodisch handelen van een hulpverlener in het verlengde van een hulpvraag, soms met als doel een status quo ofwel wankel evenwicht te handhaven (begeleidingsdoelen), vaker om noodzakelijke verandering te initiëren (behandelingsdoelen). Als de term breed wordt opgevat, kan ook de verwijzing zelf of, daaraan vaak voorafgaand, de beginnende onderkenning van de problematiek als psychosociaal interveniëren worden opgevat. De vriendin van het meisje met de beginnende eetstoornis die haar daarmee confronteert, waarna deze in huilen uitbarst of de leerkracht die ouders vertelt dat het drukke en agressieve gedrag van hun kind hem buiten de groep plaatst, interveniëren! Hoewel in de loop van de geschiedenis enkele vooraanstaande theoretici, met name Rogers (1957, 1961) en, later in zijn carrière, Kohut (1984) (Marquis, 2008) een voorafgaande diagnostische fase overbodig achtten, vindt psychosociaal interveniëren nagenoeg altijd plaats in het verlengde van een diagnostisch proces. De hulpverlenende praktijk omvat vier op hulpverlening gerichte procedures. In de figuren 6.1 en 6.2 zijn deze gevisualiseerd (Verheij, 2006). Psychosociale interventies in engere zin staan voor beïnvloeding/ begeleiding en behandeling. Shertzer en Linden (1979) schreven dat "the ability to assess an individual is a basic skill required of all counselors regardless of the setting in which they practice" Marquis (2008) stelde dat in het veld van de counseling en psychotherapie de meeste theoretici en practici instemmen met zorgvuldig onderzoek en diagnostiek ofwel veel informatie verzamelen over veel aspecten van de patiënt die essentieel en cruciaal zijn voor succesvolle counseling of psychotherapie. In dit hoofdstuk zal kort worden ingegaan op het adviesgesprek, zal psychoeducatie worden besproken, worden de principes van counseling uitgewerkt en wordt een kader geschetst waarbinnen psychologische behandelingen en psychotherapieën zijn te positioneren. Het valt buiten het bestek van dit hoofdstuk en boek om alle vormen van psychotherapie te bespreken. **Historiek** In alle tijden zijn er kinderen, jeugdigen en gezinnen geweest met somberheid of angst, met boosheid en agressief gedrag of met anders zijn dan anderen. In alle tijden zijn er ook mensen geweest die, op diverse manieren, probeerden deze kinderen, jeugdigen en gezinnen te helpen: "Efforts to help children are almost certainly as old as parenthood" (Weisz, Gray, 2008). Het zoeken naar oorzaken van en behandeling voor emotionele problemen en afwijkend gedrag is waarschijnlijk iets dat mensen altijd heeft bezig gehouden (Dryden, Mytton, 1999). Denken over oorzaken, over behandeling vereist een kader, een theorie. Erskine en Moursund (1988) schreven over de psychotherapeut: "Om te kunnen praten over wat hij doet, moet er een context, een achtergrond zijn. Ons werk als therapeuten is gebaseerd op onze veronderstellingen over hoe mensen zijn, hoe ze hun weg gaan, waarom ze veranderen of waarom ze hetzelfde blijven\.... Deze veronderstellingen zijn niet statisch; zijn niet altijd voor elke therapeut gelijk. Elke therapeut leert vanuit de theorie en vanuit eerdere ervaringen op een van elkaar verschillende en subjectieve wijze." Iedere therapeut construeert en reconstrueert als het ware een raamwerk, een kader om menselijk gedrag te begrijpen, te kunnen invoelen. Vanaf dat de mensheid zichzelf bewust werd zijn veronderstellingen geformuleerd over waarom we doen wat we doen, hoe we dit leren te doen, of en waarom en hoe we dit verschillend doen, enzovoorts (Erskine, Moursund, 1988). De verhalenvertellers van de oudheid, de Bijbelse profeten en de Griekse toneelschrijvers, beschreven als eersten menselijk functioneren. Veel van de eerste theorieën richtten zich op bovennatuurlijke krachten, inclusief het bezeten zijn door kwade geesten of de duivel. Hippocrates (460-370 voor Christus) verwierp de bovennatuurlijke beïnvloeding, onderscheidde drie geestesziekten (manie, melancholie en frenitis) en schreef ze toe aan een disbalans tussen de vier lichaamssappen. Socrates (469-399 voor Christus), wiens Socratische dialoog een element is van een aantal recente vormen van psychotherapie, en tijdgenoten ontwikkelden reeds bouwstenen van wat later psychotherapie zou gaan heten. Ook in de eerste twee eeuwen van onze jaartelling doceerden Griekse en Romeinse filosofen, zoals Epictetus en Marcus Aurelius, dat het denken de problemen veroorzaakt en adviseerden zij leefregels en het gebruik van mentoren en tutoren (Dryden, Mytton, 1999). Met het uiteenvallen van het Romeinse Rijk verdween dit denken en keerden de 'oude theorieën', gedragen door de kerk, terug. Het duurde vervolgens tot aan het eind van de achttiende eeuw eer wetenschappelijk denken weer invloed kreeg op de diagnostiek en behandeling van geesteszieke mensen. Pinel (1745-1826) in Frankrijk en Willem Tuke (1732-1822) in Engeland waren pioniers en pleitbezorgers om geesteszieken als menswaardig mens te zien. Toch zijn er al vanaf de Middeleeuwen publicaties terug te vinden waaruit blijkt dat er werd nagedacht over een methodische vorm van hulp bij probleemkinderen. De eerste groep probleemkinderen waarover specifiek wat betreft opvoeding en behandeling is geschreven waren kinderen met een zintuiglijke handicap (Verheij, 2005a). Heuyer (1952) beschreef dat de Benedictijner abt Ponce de Léon (1520-1584) in Spanje de eerste essays schreef over de opvoeding van doofstomme kinderen. Mondjesmaat volgen in de eeuwen daarna andere geschriften, maar het zou tot in de tweede helft van de negentiende eeuw (na Pinel en Tuke) duren voordat een reeks aan publicaties over psychisch gestoorde kinderen en jeugdigen op gang kwam. Shorter (1997) beschreef hoe de psychotherapie in de tweede helft van de negentiende eeuw via de hypnotherapeuten en de psychologische milieubehandelingen in de geneeskunde zijn intrede deed. De oorsprong van de moderne kinderpsychotherapie wordt vaak herleid naar twee casussen in het begin van de twintigste eeuw, namelijk de behandeling van kleine Hans via Freud en de experimenten met de kleine Albert door Watson (Shirk, Russell, 1996). Eind negentiende eeuw begon Freud de problemen van mensen te bestuderen en te beschrijven, waarbij hij niet alleen oog had voor volwassenen, maar ook hypothesen over de problemen van de kinderlijke ontwikkeling formuleerde (Verheij, 2005a). Bierman (1969) constateerde dat zonder de theorievorming van Freud ons beeld van kinderen erg onvolledig zou zijn. Het waren met name Melanie Klein (1932) en Anna Freud (1927) die de door Freud ontwikkelde theorie en technieken hebben aangepast aan de ontwikkelingsfasen van kinderen. Twintig jaar na Freud verschenen de eerste publicaties vanuit het behaviorisme. Geïnspireerd door de experimenten van Pavlov (1926) probeerde Watson, samen met zijn leerling Rayner (Watson, Rayner, 1920), de geldigheidsprincipes van de klassieke conditionering aan te tonen door kinderen angstreacties aan- of af te leren. De uitkomsten van deze experimenten werden later door Jones (1924) ingezet om kinderen met fobische reacties te behandelen. Jones beschreef de behandeling van de peuter kleine Peter, waarmee de start van kindergedragstherapie kan worden gemarkeerd. Opnieuw twintig jaar later verscheen het eerste werk van Rogers (1942), die als grondlegger van de cliëntgerichte psychotherapie wordt beschouwd. Het zijn met name Axline (1947), Dorfman (1951) en Moustakas (1953) geweest die zijn gedachtegoed hebben uitgewerkt voor kinderen en de kaders ontwikkelden van de cliëntgerichte kinderpsychotherapie (Verheij, 2005b). In de jaren vijftig verschenen de eerste publicaties over de systeemtherapie. Pioniers van de gezinstherapie, onder andere Ackerman, Bowen, Boszormenyi-Nagy en Jackson, begonnen over hun werk te publiceren (Olson, 1970). Tegelijkertijd ontwikkelde het communicatie- en systeemtheoretische denken zich tot een verklarend kader. Het werk van Bateson (Ruesch, Bateson, 1951) is in deze ontwikkeling van groot belang geweest. Zijn werk wordt over het algemeen beschouwd als inspiratiebron voor het vertalen van de systeemtheorie naar menselijk gedrag (Verheij, 2005b). In de jaren zestig en zeventig werd geleidelijk aan steeds meer geaccepteerd dat het individu niet los te zien is van zijn omgeving. Zeker geldt dit voor kinderen en jeugdigen die immers in een sociale context opgroeien. Het blijft verwonderlijk dat de mens pas sedert ruim honderd jaar de eigen normale, verstoorde en gestoorde ontwikkeling systematisch bestudeert. Een scala aan ontwikkelings-, leer-, groeps- en systeemtheorieën was de resultante, zonder dat dit leidde en zal leiden tot een allesomvattende theorie. Lange tijd heetten veel theorieën onderling strijdig of onverenigbaar. Hoewel in opleiding en praktijk nog vele 'theoretische' muren bestaan, zijn de laatste decennia muren geslecht. De mens is noch in diens gezond, noch in diens verstoord of gestoord functioneren vanuit één theorie te begrijpen. P.H. Miller (1983) schreef reeds dat "de combinatie van Freuds bemoeienissen met emoties, Piagets bemoeienissen met cognitieve structuren en de bemoeienis van de leertheorie met overt gedrag in specifieke situaties een krachtig perspectief oplevert om kinderlijk gedrag te begrijpen." Shelton (1987) vulde aan dat om voortgang en verstoring van het ontwikkelingsproces te begrijpen een 'working knowledge' vanuit diverse ontwikkelingstheoretische benaderingen nodig is. Multitheoretisch denken en werken is daarmee niet lukraak plukken, is geen trial-and-error en is ongelijk aan eclectisch in de zin van kiezen voor wat de professional op dat moment het beste uitkomt. Veeleer staat het voor die theorieën in een werkmodel plaatsen die verklaringskracht bezitten voor en leidraad geven aan een bepaalde praktijk. De theorieën kunnen complementair aan elkaar zijn en in uitwisseling staan met de praktijk. **Begrippen** Psychosociale interventies casu quo psychosociale behandelingen zijn containerbegrippen. "Psychosociale behandelingen" aldus Roth en Fonagy (2005) "zijn gebruikelijk in het veld van de geestelijke gezondheidszorg -- inderdaad kan bijna elke interventie worden beschouwd als het bijstaan van patiënten om om te gaan met de problemen in hun psychologisch functioneren." Sommigen telden wel vierhonderd van elkaar verschillende benaderingen (Karasu, 1986: Ford, Urban, 1998). Miller, Hubble en Duncan (2007) schreven over 145 officieel erkende, in een handleiding beschreven 'evidence-based' behandelingen voor 51 van de 397 mogelijke DSM-diagnostische groepen. Advisering, psychoeducatie, psychologische behandelingen en psychotherapie zijn dus alle psychosociale interventies. In de wachtkamer van een kinder- en jeugdpsychiatrische of jeugd-GGZ instelling treffen het kind, de jeugdige, eventueel diens broers en zussen en diens ouders meestal, liggend op een tafel of geordend in een rek, folders aan over individuele, ouderlijke en gezinsproblemen. Ook patiëntenverenigingen en ouderverenigingen voorzien hierin. Het doel van deze folders, en ook van de eventuele hand-out die diagnostici en behandelaars meegeven, is informatieverstrekking en voorlichting. Voorlichting (Hoencamp, Haffmans, 2008a,b) wordt in het algemeen aan (grote groepen) mensen gegeven over ziekten, herkenning van symptomen en algemene aspecten van behandeling, terwijl informatie wordt gegeven aan individuen of groepen over specifieke onderwerpen betreffende een ziekte. Nog een stap verder is om samen met individu of groep nader op de informatie in te gaan, deze te bespreken, toe te lichten, uit te leggen en kennis ervan over te dragen (leren). Hoencamp en Haffmans (2008a,b) noemden dit educatie. Psychoeducatie is in hun optiek weer een stap verder: het gaat niet langer slechts om kennisverwerving, maar ook de emotionele en gedragsconsequenties zijn van belang, terwijl voor de effectiviteit van de psychoeducatie de relatie tussen de patiënt en de behandelaar een belangrijke bepalende factor is. Als de diagnostische fase is afgerond en het multidisciplinaire team zo goed mogelijk heeft geprobeerd de problematiek van kind, jeugdige en gezin te doorzien, is gekomen tot een sterkte/zwakte-analyse en een visie op verandering ofwel behandeling, zal het geheel van bevindingen moeten worden verteld, uitgelegd aan de betrokkenen. Zo'n gesprek of reeks van gesprekken wordt adviesgesprek genoemd. Het maakt verschil of het adviesgesprek wordt gevoerd door de diagnosten die na het adviesgesprek afscheid nemen van het gezin of door diagnostici die de behandelaars gaan worden. Is het adviesgesprek ook het uit de relatie stappen van deze hulpverleners of is het adviesgesprek de opmaat tot een voort te zetten en zich te verdiepen relatie? De wijze waarop en de mate waarin psychoeducatie een plaats kan krijgen in een adviesgesprek wordt mede door het perspectief met deze hulpverleners bepaald. In het verlengde van het adviesgesprek / de adviesgesprekken gaat, als het advies wordt overgenomen, de beïnvloeding, de begeleiding, de behandeling plaatsvinden. In de Engelse en Amerikaanse literatuur worden 'counseling' en psychotherapie van elkaar onderscheiden en toch vaak in één adem genoemd (zie later: de paragraaf over counseling). In geval van counseling (Van der Most, 2011b) gaat voorlichting over in een gesprek waarbinnen het methodisch hanteren van de interactie belangrijk is. Higdon (2004) noemde counseling een overeengekomen relatie die is gebaseerd op zorgvuldig verkregen overeenstemming en die door theoretische concepten wordt onderbouwd. Counseling vaardigheden typeerde zij als een verzameling technieken en strategieën die worden ingezet om de communicatie binnen de relatie (van de hulpverlener en de patiënt) te verbeteren. Ten opzichte van counseling gaan psychologische behandeling en psychotherapie, door expliciet op verandering te zijn gericht, weer een stap verder. Psychotherapie wordt gedefinieerd als de curatieve behandeling van patiënten met complexe problematiek, hetgeen meestal leidt tot langerdurende behandeling waarin het benutten van de therapeutische relatie een centrale rol speelt (Werkgroep Modernisering opleiding psychotherapeut, 2013). In Nederland is het beroep psychotherapeut beschermd en is psychotherapie voorbehouden aan in het BIG-register opgenomen psychotherapeuten, klinisch psychologen en psychiaters. In België is er vooralsnog geen beschermde beroepstitel psychotherapie. In de Wet Beroepen in de Gezondheidszorg (Wet BIG) zijn de beroepsdomeinen geregistreerd, is tuchtrecht opgenomen en is bepaald dat een specifieke beroepsuitoefening alleen door een in het register opgenomen beroepsbeoefenaar, die aan specifieke opleidingseisen dient te voldoen, mag worden uitgeoefend. Het BIG-register is openbaar. Psychologische behandelingen onderscheidde de Werkgroep Modernisering opleiding psychotherapeut (2013) van psychotherapie doordat deze voornamelijk zijn gericht op cliënten met lichte tot matige As I-problematiek (in DSM-IV-terminologie), waarbij een adequate behandeling van een duidelijk omschreven probleem wordt nagestreefd of doordat het de gestructureerde behandeling van deelaspecten binnen een bredere psychotherapeutische behandeling betreft. In Nederland zijn psychologische behandelingen een belangrijk onderdeel van het functieprofiel van de GZ-psycholoog en worden ze in een bredere behandeling ook uitgevoerd door psychotherapeuten. Psychologische behandeling en psychotherapie kennen een aanzienlijke overlapping. **Adviesgesprek** Het is opvallend dat in de Anglo-Amerikaanse literatuur het adviesgesprek als schakel tussen diagnostiek en behandeling bijna nooit eigen naam heeft, een naamloos onderdeel is van de 'assessment'. Bird (2004) is uitzondering op de regel. Hij noemde het 'postassessment' (of 'informerend') interview een cruciaal onderdeel van het diagnostisch proces in de kinder- en jeugdpsychiatrie. Waarschijnlijk was het adviesgesprek in het verleden minder belangrijk. Lang functioneert de gezondheidszorg vanuit het 'diagnose-recept-model', de dokter wist het het beste, wat hij zei moest worden opgevolgd. De laatste decennia heeft dit model zijn functionaliteit verloren en is ook veel geschreven over het andere uiterste, het vraaggericht werken ofwel "u vraagt, wij draaien". Tussen aanbodgestuurde en vraaggestuurde advisering  (en behandeling) wordt door velen de dialooggestuurde advisering gepositioneerd (zie: Westermann, Maurer, 2010) (ofwel 'shared decision making'). Goedhart en Treffers (1998) schreven reeds dat de dialoog de juiste procedure is om de geldigheid van de interpretaties en duidingen (de bevindingen van het diagnostisch onderzoek, de conclusies van het multidisciplinaire team) te onderzoeken en instemming van de patiënt casu quo de ouders met de interpretaties (en in het verlengde daarvan de voorgestelde behandeling) te krijgen. In dialooggestuurde advisering geven hulpverleners primair op geïntegreerde wijze informatie over de onderscheidende en verklarende diagnose, over de indicatiestelling en over de aanbevelingen. Daarnaast overleggen ze tijdens dit gesprek met de hulpvragenden om tot overeenstemming te komen over het advies en de voorkeuren van de hulpvragers om vervolgens tot concrete invulling van het advies te komen (De Bruyn e.a., 2005; Westermann, Verheij, 2009). Westermann (Westermann, Verheij, 2009; Westermann, 2010) onderzocht en vond dat volgens een vaste procedure adviseren in de jeugd-GGZ uitzondering is. Een kwart van de instellingen maakte soms gebruik van een gestandaardiseerde manier; slechts twee instellingen (4,2%) hanteerde altijd een standaardmethode. Westermann (2010) ontwierp en onderzocht een gestructureerd adviesgesprek, toonde meerwaarde boven het ongestructureerde adviesgesprek. Hij integreerde de bevindingen van het onderzoek van Elwyn (2001) dat vier communicatieaspecten zijn gerelateerd aan positieve uitkomsten bij patiënten, te weten het verstrekken van duidelijke informatie, de gelegenheid bieden vragen te stellen, de bereidheid (bezitten en tonen) om beslissingen te delen en, als laatste, overeenstemming nastreven tussen patiënt en arts over het probleem en het plan. In Westermann's adviesmodel staat begrijpelijke taal centraal en wordt gebruik gemaakt van een visueel ondersteunend model waarbinnen de informatie in steekwoorden wordt geordend. Dit dialoogmodel is uitgebreid door Westermann en Maurer (Maurer, Westermann, 2007; Westermann, 2010) beschreven. In figuur 6.3 Uitleg over het Dialoogmodel (Westermann, 2010) Afbeelding met tekst, diagram, schermopname, lijn Automatisch gegenereerde beschrijving Het model is als het ware een 'lege kapstok' die door de behandelaar (samen met de ouders) wordt gevuld, bij voorkeur op een flap over / whiteboard. De -- via de gangbare theoretische kaders (zoals de biologische, ontwikkelings-, systemische, psychodynamische en leertheoretische invalshoek) geïnterpreteerde  -- bevindingen worden vertaald in een begrijpelijk taal en geïllustreerd met dit overzichtelijke plaatje. Bij deze vertaling wordt rekening gehouden met de taal en het denkkader van de ouders, zodat een gemeenschappelijk overzicht ontstaat. De ouders worden actief uitgenodigd een bijdrage te leveren aan deze invulling. Als alle betrokkenen zich kunnen vinden in dit overzicht, wordt het vervolgens gebruikt om de adviezen uit te leggen en te motiveren. Zo wordt in dialoog naar overeenstemming gestreefd. Het Gedrag (zowel sterkten als zwakten) is uitgangspunt. Centraal staat het kind (het poppetje). Meestal staan problemen bij het kind voorop bij de vraag naar hulp. De relevante Omgevingsfactoren (gezin, school, vrije tijd/wijdere context) worden in steekwoorden aangegeven. De ontwikkeling wordt zoals gebruikelijk bij kinderen in ontwikkelingsdomeinen opgesplitst. Het lichamelijke (L), het emotionele (E) en het cognitieve (G voor het eenvoudiger te begrijpen woord: gedachten) domein spreken voor zich, Het relationele (R) domein behoeft wellicht enige uitleg. Hiermee worden de intrapersoonlijke kenmerken aangegeven, zoals empathie, interne representaties en dergelijke. Het is in de praktijk nuttig gebleken deze intrapersoonlijke kenmerken te onderscheiden van sociale fenomenen die zich eerder intermenselijk en op gedragsniveau manifesteren. Als voorbeeld: een sociaal fenomeen als teruggetrokken gedrag vanuit angst (in het E-domein) bepaald, zal een andere benadering vragen dan teruggetrokken gedrag vanuit autisme (in het R-domein). De onderlinge interactie tussen de ontwikkelingsdomeinen is met lijnen aangegeven, de circulaire interactie tussen kind en omgeving via pijlen. De integratie/persoonlijkheidsstructuur is aangeduid met de kleine letter 'e' (en de lijntjes tussen de blokjes) en is in lekentermen: 'eenheid en evenwicht' genoemd. De letters samen vormen het woord 'REGel' en dat verwijst naar de term 'regelen'. Met deze neutrale term wordt aangegeven hoe het kind regelt (of regulatieproblemen heeft), hoe de Omgeving (gezin, school en derde milieu) regelt en hoe ze het samen regelen. Als dat zelf/samen regelen onvoldoende lukt, kan via een begeleiding/behandeling worden 'meegeregeld' voor een zekere periode. Dat kan bijvoorbeeld -- sterk vereenvoudigd -- betekenen: ondersteuning van ouders (aanpassing in de Omgeving), medicatie (via L wordt bijvoorbeeld angst in E beïnvloed) of cognitieve therapie (via G wordt E geholpen). Conform Vliegen (2012) sluit de werkwijze van Westermann en Maurer aan bij het 'Choice and Partnership Approach'- model (CAPA) van Kingsbury en York (Kingsbury, York, 2006; York, Kingsbury, 2009; Mental Health Foundation, 2009). Een model dat breed wordt gehanteerd in Groot-Brittannië, NieuwZeeland en Australië en ook in Vlaanderen. CAPA wil binnen de kinder- en jeugd-GGZ vraag en aanbod dichter bij elkaar brengen, focust op samenwerking en keuzen maken, waarbij de clinicus niet langer de expert met macht is, maar veeleer een facilitator met ervaring. In een eerste fase vindt een 'choice' gesprek plaats, in de regel met een van de meest ervaren clinici. In wisselwerking wordt gezocht naar een zo goed mogelijk aansluitend aanbod. In tweede instantie is sprake van partnerschap tussen gezin en hulpverlener en gaat men aan de slag. Het CAPA-model is ruimer dan het Dialoogmodel. Het Dialoogmodel biedt echter klinische handvatten die nauw aansluiten bij het gezin en die in het CAPA-model ontbreken (zie ook: Vliegen, 2012). Over de participatie van het kind of de jeugdige in het adviesgesprek schreef Van der Most (2011a): "Het spreekt voor zich dat het adviesgesprek betreffende een peuter of kleuter met de ouders wordt gevoerd, onder meer omdat de behandelingsinterventies vaak in aanzienlijke mate hen betreffen, bijvoorbeeld in de vorm van een mediatietherapie of van parent-management training. Ook bij kinderen op de basisschoolleeftijd is het meestal raadzaam om in eerste instantie het adviesgesprek met de ouders apart te houden, niet alleen omdat de behandelingsovereenkomst met hen wordt gesloten (hetgeen hun ouderlijke verantwoordelijkheid weerspiegelt), maar bovenal om consensus met hen te bewerkstelligen, voordat het kind uitleg over de diagnose en het voorgestelde behandelingsplan krijgt. In een tweede adviesgesprek kan het kind erbij zijn. In zo'n gesprek wordt de uitleg herhaald en aangepast aan het cognitieve niveau van het kind. Het blijkt in de praktijk goed mogelijk kinderen op de basisschoolleeftijd psychoeducatie te bieden. Wat voor kinderen geldt, geldt voor jeugdigen eens te meer. Het verdient aanbeveling het adviesgesprek gezamenlijk met de jeugdige en diens ouders te houden, zeker wanneer de jeugdige tijdens de uitvoering van het behandelingsplan deel blijft uitmaken van het bestaande gezinsverband. Mocht dit niet het geval zijn, dan is de jeugdige degene met wie in eerste instantie het adviesgesprek wordt gehouden. Dit doet niet alleen recht aan het cognitieve ontwikkelingsniveau van jeugdigen in deze leeftijdsfase, maar bovenal aan de autonomiebehoefte die de adolescentie kenmerkt." **Psychoeducatie** Psychoeducatie is een hoeksteen in de psychiatrische en psychotherapeutische behandeling. Psychoeducatie betekent een voor het kind of de jeugdige en diens ouders begaanbare vertaalslag van klacht naar diagnose, waardoor de problematiek in een realistisch perspectief wordt geplaatst en de mogelijkheden/beperkingen van de behandeling eerlijk in beeld worden gebracht, zodat de gezinsleden weten welke investering van hen tijdens de behandeling nodig is. Historisch gezien is psychoeducatie ontstaan vanuit pogingen de prognose van patiënten met schizofrenie te verbeteren (Mendenhall, Arnold, Fristad, 2010). Goldstein en collega's (1978) ontwikkelden een programma waarbij patiënten en hun familie werden geholpen de ziekte, de behandeling en een plan in geval van crisis te begrijpen. Terugblikkend gaf Adler, Freuds tijdgenoot, misschien wel de eerste psychologische educatie toen hij in de jaren twintig van de twintigste eeuw in Wenen publieke counselingdemonstraties gaf. Zijn doel was het publiek te onderwijzen en te informeren over de vaardigheden die nodig zijn voor een gezond gezinsleven. Adler sprak er niet alleen over, maar demonstreerde de toepassing van de feiten ook door te werken met mensen op het toneel en vanuit het gehoor (Carlson, Watts, Maniacci, 2006b). Tot in het begin van de jaren negentig van de twintigste eeuw was de term psychoeducatie niet gangbaar binnen de geestelijke gezondheidszorg. Niettemin blijkt uit onderzoek dat een gewenste behandeling vaak pas mogelijk is of met een beter resultaat verloopt als patiënten en hun familie begrijpen wat met hen of met hun kind aan de hand is. Specifieke aandacht voor een adviesgesprek, waarin van gedachten wordt gewisseld over diagnose en behandelingsplan tussen behandelaars en patiënten en hun familie, is een essentieel onderdeel van de behandeling (Turnbull, 1995; Westermann, 2010), zoals in de vorige paragraaf is besproken. Psychoeducatie is echter niet alleen informatieverstrekking en informatie-uitwisseling. Het omvat ook de poging om verklaringsmodellen op elkaar af te stemmen en niet alleen op papier, maar ook qua voelen en denken, min of meer op één lijn te komen voor wat betreft behandelingsdoelen. Psychoeducatie is verduidelijking geven over en afstemming zoeken wat betreft de vragen "Wat is er aan de hand?", "Wat moet er nu gebeuren?" en "Hoe moet dat dan gebeuren?". Psychoeducatie zal in de regel een onderdeel zijn van de overgang van onderzoeks- naar behandelingsfase, van de adviesfase, maar beperkt zich daar niet toe en zal ook op diverse momenten gedurende het behandelingsverloop aan de orde zijn. "Het adviesgesprek", zo schreef Van der Most (2011a), "is een context voor psychoeducatie." Hij vervolgde: "Het adviesgesprek vormt het scharnier tussen diagnostiek en behandeling en is een cruciaal moment. In het adviesgesprek probeert de deskundige een verband te leggen tussen het door de ouders en het kind of de jeugdige beleefde probleem en datgene wat diagnostisch is gevonden. Dit doende, beargumenteert hij de voorgestelde behandelingsinterventie, een psychotherapie en/ of medicamenteuze interventie, waardoor hij de gezinsleden voorziet van inzicht in het probleem en het behandelingsplan, met de pro's en contra's die daarbij horen. Onderzoek heeft aangetoond dat een onderbouwd behandelingsadvies nodig is voor de noodzakelijke motivatie en voor het continueren van de samenwerkingsovereenkomst. De deskundige dient erop te rekenen dat reeds uitgesproken opvattingen rondgaan over het aangemelde probleem, ook al wordt daarover vaak niet expliciet gesproken. Het kan daarom raadzaam zijn, mocht dit gedurende het onderzoek onvoldoende naar voren zijn gekomen, het adviesgesprek te beginnen met de vraag wat de mening van de gezinsleden is. Het adviesgesprek kan worden opgevat als een geconcentreerd moment van psychoeducatie, waarin uitleg wordt gegeven over de aard van de stoornis en de impact ervan op het leven van het kind of de jeugdige en diens omgeving. Het is belangrijk dat de formulering zo wordt gekozen dat de ouders en het kind of de jeugdige zich erin kunnen herkennen, dat de problemen met naam en toenaam worden benoemd, dat de toonzetting niet beschuldigend, veeleer ontschuldigend is en dat een realistisch behandelingsperspectief wordt geschetst dat wel hoop, maar geen valse verwachtingen schept. Daarnaast beargumenteert de onderzoeker het behandelingsplan en geeft ouders en kind inzicht in de mogelijkheden en beperkingen ervan", en: "Psychoeducatie kan als een krachtige, algemeen werkzame factor worden beschouwd, indien de deskundige erin slaagt met zijn interpretatie kind of jeugdige en gezin op andere, meer functionele gedachten te brengen en eventuele loochening ongedaan te maken. De betekenis die wordt toegekend aan het symptoomgedrag komt hoe dan ook ter discussie te staan. Misschien niet in eerste instantie, maar wel na een of enkele psychoeducatiegesprekken kan het bevrijdend zijn zich te realiseren dat het hebben van bijvoorbeeld een ontwikkelingsstoornis weliswaar een handicap inhoudt, maar dat er mogelijkheden blijken te zijn om ondanks zo'n handicap tot een redelijke adaptatie te komen. Wanneer ouders en het kind of de jeugdige zelf, naarmate hij/zij ouder is, worden geconfronteerd met een diagnose die de aard van de stoornis en de beperkingen in het dagelijks leven inzichtelijk maakt, is het voor hen onontbeerlijk dat een realistisch perspectief wordt geboden in plaats van schaamte, schuld of wanhoop. Hierbij is van belang dat de adviezen zijn afgestemd op het gezinssysteem waarin de adviezen moeten worden uitgevoerd en dat ook een aantal technieken wordt ingezet om gezinnen in beweging te zetten en te motiveren om afgesproken adviezen uit te voeren en vooral vol te houden (Peeters, 2005). Veelal leidt de behandeling weliswaar niet tot genezing, maar wel tot een manier van ermee leren leven, zoals dat ook bij bijvoorbeeld diabetes het geval is." Psychoeducatie en het adviesgesprek vallen, zoals eerder gesteld, slechts ten dele samen. Het adviesgesprek is een geconcentreerd moment van psychoeducatie, maar de inhoud ervan blijkt veelal meer dan eens te moeten worden herhaald, toegelicht en doorgewerkt. Psychoeducatie reikt dus over de grenzen van het adviesgesprek heen. In de meeste behandelingsmodules en zorgtrajecten neemt psychoeducatie een belangrijke plaats in. **Counseling** Counseling kan worden omschreven als het onderhouden van een werkrelatie, waarin vanuit empathie en inzicht in de gezinsinteractieproblemen, de actualiteit van de gezinsdynamiek volgend, met ouders en kind of jeugdige wordt gesproken over bejegenings- of gedragsalternatieven, voortbouwend op de psychoeducatie en de doelen in het behandelingsplan (Van der Most, 2011b). Counseling (en psychotherapie) behoeft de hantering van een aantal basiscompetenties (Mozdzierz, Peluso, Lisiecki, 2009; Sperry, 2010), te weten: methodisch hanteren van een conceptueel, in de regel multitheoretisch kader; werken aan en onderhouden van een relatie tussen hulpverlener en patiënt; plannen van interventie(s); evalueren van de interventie(s) en beëindigen; werken vanuit een cultuur- en ethisch sensitieve praktijk. In de Anglo-Amerikaanse literatuur worden counseling en psychotherapie vaak in één adem genoemd (Geldard, Geldard, 2008; Mozdzierz, Peluso, Lisiecki, 2009; Fall, Holden, Marquis, 2010). Roth en Fonagy (2005) schreven dat counseling vooral wordt gedefinieerd door de setting waarin het plaatsvindt. Cliënt en counselor zijn meer gelijk (dan in de meeste psychotherapieën), het accent ligt meestal op actuele problemen en de benadering ervan is vaak pragmatisch. Een counselor kan gebruik maken van psychotherapeutische technieken. Counseling is sterk beïnvloed door het werk van Rogers. Hij constateerde (en onderzocht) dat congruentie, empathie en een onvoorwaardelijk positieve blik de kritische factoren zijn in een werkzame, therapeutische relatie tussen cliënt en counselor (Roth, Fonagy, 2005; Geldard, Geldard, 2008). In geval van counseling aan ouders vatte Van der Most (2011b) samen: "Bij counseling gaat de voorlichting over in een gesprek waarbinnen het methodisch hanteren van de interactie belangrijk is en de behandelaar ernaar streeft de ouders te ondersteunen in een beter bij het gezin passende opvoedingsstijl (Holland, 1970; Blackham, Silberman, 1971; Wing, 1975; Campion, 1985; Berger, 1998; Mozdzierz, Peluso, Lisiecki, 2009; Sperry, 2010). Beoogd wordt de ouders advies te geven aangaande steeds weerkerende problemen die zich in de gezinsinteracties voordoen, maar ook met betrekking tot de circulaire processen, waarin de gezinsleden elkaar gevangen kunnen houden. In de Engelstalige literatuur wordt counseling als een qua intensiteit en methodiek beperkte vorm van psychotherapie omschreven (Hopper, 2007) op humanistische, psychodynamische dan wel behavioristische grondslag. Als vorm van kindertherapie is counseling vooral bedoeld voor kinderen die qua ontwikkelingsinterferenties worden overvraagd en bedoeld om een dreigende stagnatie in de persoonlijkheidsontwikkeling te voorkomen (Higdon, 2004)." Separaat (van psychotherapie) onderzoek naar de effecten van counseling ontbreekt. In Nederland en België wordt de term counseling weinig gebruikt. "Op zoek naar het verhaal van de mens" is volgens Fall, Holden en Marquis (2010) de essentie van een counselingtheorie. Iemand trachten te begrijpen zonder deze persoon direct te beïnvloeden, te willen veranderen, is wel terug te vinden in de in ons taalgebied wel gehanteerde termen steunende gesprekken en door Cluckers en collega's (Cluckers e.a., 1986; Cluckers, 1994) uitgewerkte steunende psychotherapie en in het algemene gebruik van de term begeleiding. **Pretreatment en motiverende gespreksvoering** In het begin van dit hoofdstuk is gesproken over de vier circulaire, op hulpverlening gerichte procedures. In de hulpverlenende praktijk gaan deze procedures regelmatig, maar lang niet altijd als het ware vanzelf in elkaar over. Tussen adviesgesprek, inclusief psychoeducatie, en behandelingsplanning en daadwerkelijke behandeling kan een kloof bestaan. Een kloof die vele namen heeft: ongemotiveerdheid, onvermogen, weerstand, ambivalentie, conservatie of behoud, faalangst, moedeloosheid, therapieresistentie, enzovoorts. "Hulpverleners willen ook graag dat hun cliënten willen veranderen. De klinische realiteit is vaak anders" (Vansteenkiste, Neyrinck, 2010). De bereidheid tot en motivatie voor gedragsverandering zijn de motor van het therapeutisch proces (Vansteenkiste, Neyrinck, 2010). In het boek "Pre-therapie" beschreven Prouty, Van Werde en Pörtner (2001) hoe met ernstig contactgestoorde mensen het ontbrekende 'psychologisch contact', door Rogers als een eerste voorwaarde voor een therapeutische relatie beschouwd, methodisch een beginnende werkrelatie wordt ontwikkeld door uit te gaan van reflecties, waarbij de therapeut ingaat op wat hij bij de patiënt waarneemt (zie ook: Van Staveren, 2013). In de kinder- en jeugdpsychiatrische en jeugd-GGZ is motiveren tot behandeling, tot faciliteren en steunen van de behandeling een integraal onderdeel van het adviesgesprek, de psychoeducatie en de behandelingsplanning. Motivatie wordt gezocht bij zowel het kind, de jeugdige als bij diens ouders. Motivatie wordt gedefinieerd als een waarschijnlijkheid dat een persoon deelneemt aan, doorgaat met en zich houdt aan een specifieke veranderingsstrategie (Miller, Rollnick, 1991). Mensen met verslaving sedert de jaren negentig van de twintigste eeuw (W.R. Miller, 1983; Prochaska, DiClemente, 1983, 1986) en, in navolging, ook jeugdigen met een anorectische eetstoornis (Spaans, Bloks, 2002) zijn prototypen van mensen met enerzijds ernstige problemen en anderzijds nauwelijks of geen motivatie tot verandering. In de literatuur worden 'motivation to change' (Nordbø e.a., 2008), 'readiness to change' (Geller, Cockell, Drab, 2001; Geller, 2002; McHugh, 2007; Geller e.a., 2008, 2009) en 'readiness to recover' (Rieger e.a., 2000; Serrano e.a., 2004; Ametller e.a., 2005) als omschrijvingen van de noodzaak tot overbrugging gebruikt. In de afgelopen twee decennia heeft overbrugging van deze kloof veel aandacht gekregen en zijn onder de namen motivationeel interviewen, motivationele counseling en motiverende gespreksvoering deze gesprekstechnieken ter overbrugging uitgebreid beschreven en ten dele op hun werkzaamheid onderzocht (Vansteenkiste, Neyrinck, 2010). Dean en collega's (2008) werkten de pretreatment met patiënten met anorexia nervosa in de vorm van motivationele counseling uit. Vansteenkiste en Neyrinck (2010) rubriceerden vijf klinischmotivationele modellen, te weten Motiverende gespreksvoering (Miller, Rolnick, 1991), Socratische methode (Vitousek, Watson, Wilson, 1998; Appelo, 2007), Transtheoretisch veranderingsmodel (Prochaska, DiClemente, 1984, 1992), Motivationele versterkingstherapie (Treasure, Ward, 1997) en Zelfdeterminatietheorie (Deci, Ryan, 2000, 2002; Vansteenkiste, Neyrinck, 2010). In motiverende gespreksvoering is de trilogie van Rogers in de aanvang cruciaal, door Keijsers, Vossen en Keijsers (2007) uitgewerkt onder: acceptatie & erkenning, respect & vriendelijkheid en empathie & aansluiten (zie ook: Nagy, 2010). Naar-King en Suarez (2011) schreven over de 'person-centered guiding skills' Motivatiebewerking vraagt echter meer. Naar-King en Suarez (2011) noemden drie topics: antwoorden op de weerstand, praten over verandering en betrokkenheid. Schippers en De Jonge (2010) onderscheidden het uitdrukken van empathie, het versterken van zelfvertrouwen, het meegaan met de weerstand en het vergroten van de ambivalentie als de vier principes en vragen stellen, reflectief luisteren en informeren als de drie motiverende technieken. Kort zal op twee frequent toegepaste invalshoeken voor motivatiebewerking, het transtheoretisch veranderingsmodel en de Socratische dialoog, worden ingegaan. Het zijn Prochaska en DiClemente (1984, 1992; zie ook: Spaans, Bloks, 1999, 2002) die de fasering van ontbrekende motivatie tot gemotiveerd zijn in wat zij noemen een transtheoretisch veranderingsmodel hebben uitgewerkt: in de precontemplatiefase geeft de patiënt aan niet in therapie te willen, geen nut van therapie te zien, toont zich aanwezig onder dwang en/of ervaart geen problemen, de anderen maken de problemen, er is sprake van ontkenning; in de contemplatiefase heeft de patiënt (door lezen, door internet, door lotgenotencontacten en soms door eerdere behandeling) kennis van de pro's en contra's van de stoornis, is er enerzijds een snappen dat het fout gaat en is er anderzijds een veel grotere angst (voor de consequenties van veranderen). De patiënt is nog niet in staat een andere weg in te slaan, is vaak schoorvoetend wat betreft instemmen met de problemen, maar echte gedragsverandering is onmogelijk, want er zijn onoverbrugbare nadelen; in de preparatiefase wil de patiënt een aanloop nemen naar verandering, naar actie. Hij of zij is bereid te praten over doelen en over strategieën. Er ligt een vraag om hulp en een vraag om tips en er is een sterke wens dat alles in kleine stapjes plaatsvindt (Villapiano, Goodman, 2001); in de actiefase wil de patiënt van zijn of haar problemen af, onderkent deze het interne gevecht dat met de angst moet worden aangegaan en gaat hij of zij dit met steun en met inzet daadwerkelijk aan; in de handhavingsfase heeft de patiënt controle verworven over de belangrijkste symptomen van de psychiatrische problematiek, wil dit vasthouden, is bereid hieraan te werken en zo nodig hulp te vragen. De Socratische dialoog is gericht op verandering van de betekenisgeving (Oele, 2011). De Socratische dialoog wordt toegepast in de cognitieve gedragstherapie (Van Oppen, Bögels, 1999; Ten Broeke e.a., 2004), in de psychoanalytische therapie (Stein, 1991), in de systeemtherapie (Tomm, 1987) en in de integratieve psychotherapie (Oele, 2011). In de Socratische dialoog geeft de therapeut geen adviezen of richtlijnen, maar bevordert hij het proces van ontdekken en veranderen. Bij de Socratische dialoog wordt gebruik gemaakt van verschillende vragen die het kind helpen zijn gedachten systematisch te onderzoeken en te toetsen (Stallard, 2006). De Socratische vragen helpen het kind of de jeugdige aandacht te besteden aan relevante informatie die over het hoofd is gezien. Voor de therapeut is het daarbij helpend zich af te vragen welke cognitieve vervormingen een rol kunnen spelen, welk bewijs over het hoofd wordt gezien, welk bewijs wordt overtrokken of vergroot en welke alternatieve verklaringen er zijn voor de feiten. Antwoorden op deze vragen geven de therapeut richting aan het Socratisch proces (Shapiro, Freidberg, Bardenstein, 2006). Binnen het Socratisch proces zijn helpende vragen meestal wat-, hoe-, waar- en wanneer-vragen (Stallard, 2006). De patiënt moet niet het gevoel krijgen te worden verhoord. De therapeut dient een juiste balans te vinden tussen algemene vragen, specifieke vragen en therapeutische reflecties (Korrelboom, Ten Broeke, 2004). Het Socratisch ondervragen lijkt niet alleen te leiden tot nieuwe conclusies, maar leert kinderen en jeugdigen ook op een georganiseerde, realistische manier te denken (Shapiro, Freidberg, Bardenstein, 2006). **Psychologische behandelingen** Psychotherapie kan breed worden gedefinieerd door het alle interventies te laten omvatten die erop zijn gericht onwelbevinden en onaangepast gedrag te verminderen of adaptief functioneren te vergroten, waarbij gebruik wordt gemaakt van middelen zoals counseling en gestructureerde en anderszins geplande psychosociale interventies (Weisz e.a., 1995; Weisz, Kazdin, 2010). Voordeel van zo'n definitie is dat nagenoeg alle psychosociale interventies onder één vlag varen, nadeel is onvoldoende herkenbare differentiatie. Psychotherapie kan als een specifieke vorm van psychologisch behandelen worden gedefinieerd door psychotherapie te typeren als procesbehandeling, gericht op verandering, met centraal de 'therapeutische relatie'. Psychologische deelbehandelingen en behandelingen die wel verandering beogen, maar niet zozeer de relatie als draaischijf gebruiken, vallen dan buiten de definitie. In de kinder- en jeugdpsychiatrische praktijk zijn de kortdurende protocollaire behandelingen en EMDR goede voorbeelden hiervan (zie ook: de stoornisgerichte hoofdstukken). Protocollaire behandelingen; "Een protocol bestaat uit een samenhangend geheel van gestandaardiseerde richtlijnen voor de aanpak van een welomschreven stoornis bij een welomschreven groep patiënten" (Hoogduin, Schaap, 1997). Een protocollaire psychologische behandeling is een diagnose-specifieke behandeling waarvan de toe te passen technieken en methoden van moment tot moment staan beschreven in een protocol. Stapsgewijs, van sessie tot sessie, is beschreven hoe de therapeut de behandeling moet uitvoeren (Keijsers, Van Minnen, Hoogduin, 1997). Protocollaire behandelingen zijn voor een groot deel gebaseerd op de cognitieve gedragstherapie. Cruciaal is dat patiënt, cliënt, ouders, gezin en/of groep en de therapeut zich nauwgezet houden aan het draaiboek. De patiënt dient kennis tot zich te nemen, de psychoeducatie te gaan onthouden en de oefeningen te doen. Al doende wordt beoogd dat de problematiek beter wordt begrepen, inzicht en kennis toenemen, vaardigheden zich vergroten en wat wordt geleerd in de therapieruimte ook daarbuiten wordt gepraktiseerd. De behandelaar is in de protocollaire behandeling vooral een vakkracht die het protocol met enthousiasme en vakmanschap uitvoert. Protocollaire behandelingen zijn uitermate geschikt om met behulp van een 'randomized controlled trial' op effectiviteit te worden onderzocht. In de klinische praktijk is helaas, vergeleken met de onderzoekssituatie, de effectiviteit vaak veel kleiner (Weisz, Gray, 2008; zie ook: Verhulst, 2011). Het laatste wordt in de Anglo-Amerikaanse literatuur 'efficacy' genoemd. Recent constateerde Weisz (Weisz, Balke, 2012) dat er meer dan vijftig 'evidence-based'-behandelingen voor kinderen en jeugdigen zijn, maar dat deze in veel gevallen niet hetzelfde positieve effect (als in de onderzoekssituatie) geven bij patiënten die in de klinische praktijk worden gezien. Cruciaal is de vraag welke ingrediënten in een behandeling die effectief is het uiteindelijke effect bepalen. Protocollaire behandelingen zijn er bij ASS (zie: hoofdstuk X), bij ADHD (zie: hoofdstuk XI), bij gedragsstoornissen (zie: hoofdstuk XII), bij angststoornissen (zie: hoofdstuk XV) en bij stemmingsstoornissen (zie: hoofdstuk XVIII). EMDR; de Amerikaanse psychologe Shapiro introduceerde 'Eye Movement Desensitization and Reprocessing' in 1989 (Shapiro, 1989; Shapiro, Silk Forrest, 2003). "De Jongh en Ten Broeke (2009) schreven over de introductie: "EMDR werd ook in die tijd gezien als een bijzonder vreemde eend in de bijt van de psychotherapie, en niet geheel onterecht. EMDR is in feite een wonderlijke techniek met een voor sommigen hoog hocus-pocus gehalte." EMDR is een methode voor de behandeling van posttraumatische-stressstoornis (PTSS) en andere vormen van aan trauma gerelateerde psychopathologie, zoals verschillende angst- en stemmings- of gedragsstoornissen (De Roos, Beer, 2003). Bij volwassenen zijn op basis van een systematische review van randomized controlled trials trauma-gefocuste cognitieve ge- dragstherapie en EMDR de aanbevolen behandelingen bij PTSS (Seidler, Wagner, 2006; Bisson e.a., 2007). EMDR wordt omschreven als een behandeling voor PTSS waarbij de patiënt wordt gevraagd in gedachten een storende herinnering vast te houden, een daaraan gekoppelde negatieve cognitie en de lichamelijke sensaties waarmee de traumatische herinnering gepaard gaat, terwijl de clinicus een vinger beweegt in het gezichtsveld van de patiënt (Chemtob e.a., 2000). Beer en De Roos (2006; Rutten, Schlattmann, 2006) achtten EMDR werkzaam als er een relatie is tussen klacht en gebeurtenis, de gebeurtenis dient overweldigend te zijn geweest en door betekenisgeving achteraf grote invloed te hebben gehad op bepaalde aspecten van de persoonlijkheidsontwikkeling. Een essentieel onderdeel lijkt het telkens wisselen van de aandacht van links naar rechts met oogbewegingen. Deze als bilateraal beschreven stimulatie kan ook in de vorm van linksrechts geluiden via een koptelefoon of via links-rechts aanrakingen op de knieën worden toegepast oftewel via alterneren. Hoewel diverse verklaringen zijn geformuleerd (zie bijvoorbeeld: De Jongh, Ten Broeke, 2009) is het werkingsmechanisme van EMDR onbekend. De Roos en Beer (2003) veronderstelden dat het vooral de combinatie is van gerichte aandacht voor de traumatische herinnering, de afleidende stimulus en de bilaterale stimulus die geeft dat versnelde informatieverwerking plaatsvindt. Tevens zal het sterk geprotocolleerd zijn van de EMDR en de goede training van de therapeuten bijdragen aan de effectiviteit. In tabel 6.1 staan de acht stappen van de EMDR-procedure vermeld. Tabel 6.1 Acht stappen van de EMDR-procedure (naar: Ten Broeke, De Jongh, 1999) vaststellen van het actueel meest dramatische beeld van de te behandelen traumatische herinnering; met dit beeld in gedachten formuleren van een negatieve, disfunctionele cognitie; formuleren van een positieve, functionele, cognitie en vaststellen van de geloofwaardigheid van deze cognitie op een 7-puntsschaal, 'Validity of Cognition' (VoC); vaststellen van de emotie die door het beeld en de negatieve cognitie wordt opgeroepen. Bepalen van de spanning die deze combinatie oproept op een 10-puntsschaal, 'Subjectieve Units of Disturbance' (SUD) en het lokaliseren van de plaats van de daarmee verbonden lichamelijke sensaties; richten van de aandacht op het herinneringsbeeld, de negatieve cognitie en de bijbehorende lichamelijke sensaties. Dit combineren met externe stimuli, bijvoorbeeld het met de ogen volgen van de vingers van de therapeut. Elke nieuwe associatie (beeld, geluid, gevoel) vormt de basis voor een volgende serie. Van tijd tot tijd wordt de mate van spanning die het beeld (nog) oproept geëvalueerd (densensitisatiefase); als de spanning voldoende is gedaald (0-1): associëren van het beeld met de positieve cognitie door nieuwe oogbewegingen uit te voeren. Dit net zo lang herhalen totdat de VoC een waarde van 6 of 7 heeft bereikt (installatiefase); checken of ergens in het lichaam nog spanning aanwezig is. Zo nodig voortzetten van desensitisatie (body scan); afsluiting Rond de laatste eeuwwisseling is EMDR ook uitgebreid toegepast bij kinderen en jeugdigen. Bij kinderen en jeugdigen met PTSS, zo concludeerden Beer en De Roos (2009), is EMDR effectiever dan een wachtlijstconditie of actief luisteren en niet effectiever, maar wel efficiënter dan behandeling met (elementen van) cognitieve gedragstherapie. Uitgebreider onderzoek is vooralsnog nodig (Wolpert e.a., 2006). **Psychotherapie** Definiëring; in onze cultuur staat psychotherapie voor een, in Nederland wettelijk beschermde, activiteit waarbij een professional methodisch de relatie hanteert die hij met iemand met een hulpvraag aangaat teneinde tot verandering van en liefst tot oplossing van diens problematiek te geraken. Het methodisch hanteren van de relatie impliceert communicatie. Communicatie kan plaatsvinden via spel, gesprek en/of handelen, oftewel impliceert interactie. Psychotherapieën, zo schreven Roth en Fonagy (2005), zijn onmiskenbaar psychosociale behandelingen, maar delen met elkaar een aantal onderscheidende karakteristieken: de aanwezigheid van een therapeut-patiëntrelatie, de intermenselijke context van psychotherapieën en het gegeven dat psychotherapieën methodisch worden uitgevoerd: er is sprake van een getrainde beroepskracht die een model hanteert dat zijn handelen leidt. Hooggespecialiseerde intrapersoonlijke en intermenselijke beïnvloeding in de vorm van psychotherapie en de daarop gelijkende therapievormen zijn een verworvenheid van de laatste eeuw. In de negentiende eeuw werd het woord psychotherapie voor het eerst gebruikt en werd onder psychotherapie de therapeutische hantering van de arts-patiëntrelatie verstaan "...applied in an intimate and informal context" (Shorter, 1997). In veel van de huidige definities van (kinder- en jeugd)psychotherapie worden woorden gebruikt vanuit een achterliggende theorie. Een oude raamdefinitie, die de grootste gemene deler van diverse gangbare definities van specifieke psychotherapieën weerspiegelt, luidt: "Psychotherapie is het op wetenschappelijk verantwoorde wijze behandelen door een deskundige, die daarvoor is opgeleid, van patiënten in die zin, dat zij hulp behoeven voor psychische moeilijkheden, conflicten of stoornissen door middel van het op methodische wijze vestigen, structureren en hanteren van een relatie, teneinde die psychische moeilijkheden, conflicten en stoornissen op te heffen of te verminderen" (Staatscommissie Medische Beroepsuitoefening De Vreeze, 1973). Jongerius (1976) voegde in zijn raamdefinitie nog enkele elementen toe: ".... de therapeut vormt zich tot een milieu waarin en waaraan de patiënt zich kan ontplooien. Hij heeft een speciale opleiding die erop is gericht de gebeurtenissen achter de gebeurtenissen en de gevoelens achter de gevoelens te peilen. Hij is getraind in een 'dubbele' oriëntatie, waardoor hij in staat is de twee polen van het therapeutisch krachtveld: de patiënt en zichzelf, nauwkeurig analyserend in het oog te houden." Deze raamdefinities zijn echter dyadisch gekleurd en gaan uit van de zelfstandige volwassene (of de oudere adolescent). In geval van kinderpsychotherapie is de context breder, is niet zozeer sprake van een dyade als wel van een triade, te weten het kind of de jeugdige, de ouders/het gezin en de therapeut. Ook, door de bril van het heden, voldeden meerdere psychotherapietheorieën niet aan het criterium "wetenschappelijk verantwoord". Nagenoeg elke psychotherapeut zal zich kunnen vinden in een inhoudelijke producttypering van psychotherapie als startend waar het persoonlijke netwerk ophoudt, geboden door een geprofessionaliseerde therapeut die de hulpverleningsrelatie methodisch hanteert, binnen deze relatie psychische beïnvloeding gebruikt, waarbij deze beïnvloeding is gericht op verandering (uitgaande van een hulpvraag, geoperationaliseerd in een therapieplan, enzovoorts), waarbij verandering zowel kan staan voor ontwikkeling als voor leren als voor beide, terwijl psychotherapie zowel de enige aangewezen behandelingsvorm (het enige middel tot verandering) kan zijn als kan worden gehanteerd als een van de onderdelen in een multimethodische behandeling" (Verheij, 2011). In haar nota "Het specifieke van de kinder- & jeugdpsychotherapie" voegde de Vereniging voor Kinder- en Jeugdpsychotherapie (VKJP, 1998) als specifiek kenmerk van kinder- en jeugdpsychotherapie (in navolging van Kalisvaart en Fournier, 1979) toe dat gewerkt wordt met kinderen en jeugdigen die zich aan het ontwikkelen zijn en die afhankelijk zijn van bepaalde volwassenen. In kinder- en jeugdpsychotherapie moet met deze beide aspecten rekening worden gehouden. Het kind of de jeugdige wordt benaderd vanuit een ontwikkelingspsychologisch en ontwikkelingspsychopathologisch perspectief. De afhankelijkheid brengt met zich mee dat altijd rekening moet worden gehouden met pedagogische en systeemtheoretische aspecten. Multitheoretisch; psychotherapie kreeg referentiekaders via een viertal grote theorieën en via een veelvoud aan deeltheorieën. Rond de vorige eeuwwisseling begon Freud (Freud, Breuer, 1895; Freud, 1900) een indrukwekkend oeuvre op te bouwen, dat het hart vormde van de psychoanalytische theorie. Ongeveer gelijktijdig, misschien wel iets eerder startend in laboratoria, zochten met name psychologen naar de leerprocessen achter menselijk gedrag en formuleerden mensen zoals Pavlov (1926) de aanzet tot wat nu de gedragstherapie heet. Rond 1950, vanuit de humanistisch-psychologische traditie, startte de cliëntgerichte oftewel experiëntiële stroming met Rogers (1951) als pionier. Met voorlopers in de jaren veertig, maar vooral naar buiten tredend in de jaren zestig, ontstond ten slotte de gezins- of systeemtherapie, een stroming met vele vaders (zoals Ackerman, Bowen en Jackson) en een enkele moeder (zoals Satir) (Verheij, 1979). Terugblikkend is de twintigste eeuw het tijdvak geweest waarin de vier grote psychotherapeutische theorieën zijn geformuleerd, school hebben gemaakt. Tot in de jaren tachtig, nog doorwerkend in het eerste decennium van deze eeuw, sloten de theorieën elkaar uit en was een psychotherapeut of psychoanalyticus óf client-centered therapeut óf gedragstherapeut óf gezinstherapeut. Inmiddels bestaat grote overeenstemming dat geen enkele theorie verklaringen en oplossingen voor alle problemen biedt en wordt multimethodisch werken toegepast in een groot deel van de kinder- en jeugdpsychiatrie en (jeugd)GGZ. Hillman en Ventura (1992) parafraseerden provocatief met de boektitel: "We've had a hundred years of psychotherapy -- and the world's getting worse". In de tweede helft van de jaren negentig kwam ook in Nederland aandacht voor een ontwikkeling die elders (onder andere in de Verenigde Staten) al langer bezig was onder de naam integratieve psychotherapie of psychotherapie-integratie. In diverse landen bleken er psychotherapeuten te zijn die vonden dat met betrekking tot psychotherapie minder op de verschillen en meer op de overeenkomsten moest gaan worden gelet. Zij werkten methodisch vanuit een multitheoretisch kader. Deze gedachtegang sloot nauw aan bij het sedert de jaren zeventig groeiende inzicht in de werkzaamheid van psychotherapie, waarop in de volgende paragraaf wordt ingegaan. Holmes en Bateman (2002) parafraseerden Hopkins (die God prees voor de gevlekte dingen in de natuur) met: "Integratieve therapieën zijn 'gevlekt' ofwel ze brengen elementen samen uit enkelvoudige therapeutische modaliteiten op een georganiseerde en systematische wijze teneinde de therapeutische efficiëntie te verhogen." Algemene werkzaamheid; sedert de jaren tachtig van de twintigste eeuw staat de algemene werkzaamheid van psychotherapie vast en is deze indrukwekkend onderbouwd hoewel, zie later in dit hoofdstuk, er ook kritiek is. Ollendick (2005) constateerde dat na 1.500 uitkomstonderzoeken en vier grote meta-analyses weinig twijfel meer bestaat over het positieve effect van psychotherapie op het leven van kinderen en hun gezinnen. Bom en collega's (2010) schreven dat "Psychotherapie een van de best onderzochte behandelinterventies in de gezondheidszorg is. De wetenschappelijke onderbouwing van haar noodzakelijkheid, werkzaamheid en doelmatigheid is indrukwekkend. In de multidisciplinaire richtlijnen voor de diverse psychische stoornissen komt psychotherapie steevast uit de bus als behandeling van eerste of tweede voorkeur." Hoewel tussen de diverse psychotherapie-vormen grote verschillen lijken te bestaan, bestaat er een grote overlapping op het niveau van de klinische strategieën en op verandering gerichte processen: "All therapies appear to draw on a common pool of change mechanisms" (Strupp, 1988; Prochaska, 1999). Bovendien staat vast dat 'common factors', die ook wel aspecifieke factoren worden genoemd, een aanzienlijke bijdrage leveren aan het effect van de psychotherapie. In de jaren zeventig bleek reeds dat 25% van het behandelingsresultaat toe te schrijven is aan de aspecifieke factoren (zie bijvoorbeeld: Nawas, Pluk, Wojciechowski, 1985). Meta-analyses in de jaren tachtig lieten zien dat 45% van het effect van psychotherapie herleid kan worden tot gemeenschappelijke factoren (zoals hoop, empathie, aandacht), 15% bepaald wordt door de gebruikte technieken en 40% herleidbaar is tot spontaan herstel (Lambert, Shapiro, Bergin, 1986; zie ook: Lemmens, De Ridder, Van Lieshout, 1991). Latere overzichten van effectonderzoek van psychotherapie (bijvoorbeeld Lambert, 1992) toonden aan dat gemeenschappelijke factoren (empathie, warmte, acceptatie, bemoediging) 30% en specifieke therapeutische interventies (benadering conform de therapeutische school) 15% van het totale effect van de psychotherapie bepalen. De overige 55% wordt verklaard door factoren buiten de therapie (40%) (zoals eigenschappen van de patiënt en diens omgeving) en hoop oftewel placebo-effecten (15%) (zoals verwachtingen omtrent en geloofwaardigheid van de therapie) (Trijsburg, 1997). Norcross (2004) kwam tot een iets andere inschatting van de verklaarde variantie van het behandelingsresultaat door de onderzoeksgegevens anders te aggregeren: 45% onverklaarde variantie, 25% bijdrage van patiënt (met door de therapie te beïnvloeden kenmerken), 10% therapeutische relatie, 8% behandelingsmethode, 7% kenmerken van de therapeut en 5% interactie tussen de genoemde therapiefactoren. Op het niveau van klinische strategieën en op verandering gerichte processen zouden naast elkaar de veranderingsmechanismen die de meeste therapieën delen (de echte 'common factors' oftewel de algemene psychotherapie) en de veranderingsmechanismen die therapie-oriëntatiespecifiek zijn moeten worden onderscheiden. Op dit moment zijn vooral de 'common factors' onderzocht en beschreven. 'Common factors'; in navolging van Frank (1961, 1971) hebben vele auteurs 'common factors' gerubriceerd (onder andere Rogers, 1961; Lynn, Garske, 1985; Gaston, 1990: Goldfried, 1995; Lambert, Ogles, 2004; Sprenkle, Davis, Lebow, 2009) met een grote mate van overlapping. Tot de algemeen werkzame factoren in psychotherapie worden gerekend: de participatie in een therapeutische relatie; elke therapie heeft een vorm, heeft regels en inhoud. "Een van de vier basiselementen van psychotherapie", zo hield Frank, de aartsvader van de schooloverstijgende psychotherapie, voor, "is, naast de relatie, de context en de rationale van psychotherapie: het ritueel of de procedure" (Frank, Frank, 1991; Gundrum, Stinckens, 2010). Er wordt een context neergezet en een relatie aangegaan die vertrouwenwekkend is en veilig moet zijn (Mahoney, 1993). Interactie is het centrale proces. De trias onvoorwaardelijke positieve blik, congruentie en uitgedragen empathie kenmerken de werkzame therapeutische relatie (Rogers, Kinget, 1974; Truax, Carkhuff, 1976). De patiënt en de therapeut gaan een unieke therapeutische dialoog aan en creëren tezamen een integratieve tekst (Holmes, Bateman, 2002). Het succes van elke psychotherapie staat of valt met een goede therapeutische relatie (Carlson, Watts, Maniacci, 2006a); de verwachting dat er hoop is en dat de therapie helpt; therapie is een model, een kader dat hoop biedt (Snyder, Michael, Cheavens, 1999) en dat gericht is op verandering, op herstel. Therapie is hulp en geeft hoop en draagt daarmee bij aan een 'sense of mastery' (Goldfried, 1995). De therapeut heeft een visie op hoe de patiënt het beste kan worden geholpen (Strupp, 1988). Therapie faciliteert 'emotional arousal' (Frank, 1971); Ackerman (1961), een van de eerste gezinstherapeuten, typeerde de uitgangssituatie goed toen hij schreef: "Zij willen therapeutische interventie, maar kunnen niet goed duidelijk maken wat er fout is en wat gedaan zou moeten worden om het goed te maken". De therapeut stelt zich als deskundige op die niet verbaasd is over het voorgelegde probleem. Therapeuten kunnen in zijn optiek worden beschouwd als ".... een soort oudere verwant met speciale kracht en wijsheid betreffende gezinsproblemen." een extern perspectief op de problemen; een therapeut biedt een 'outsider's view', hij is objectief, biedt informatie, exploreert en formuleert alternatieven om met de problemen om te gaan (biedt een model van gezondheid) (Frank, 1971; Lynn, Garske, 1985; Holmes, Bateman, 2002). De patiënt, de cliënt of het gezin zijn ervaringsdeskundig. Er zijn klachten en er zijn gedachten, emoties en/of gedragingen die als problematisch worden ervaren of tot problemen leiden. Vaak bestaan deze al langere tijd, is er een leergeschiedenis, zijn ze vertrouwd, bestaan er verklaringen voor en/of 'horen ze erbij'. De therapeut voegt perspectief toe en zijn veranderingsstrategie is afgestemd op een verklaringsmodel. "Too much, too little Too early, too late At the wrong place Is the disturbed message's fate" (Ruesch, 1957) Hommes (1983) stelde dat het de taakstelling van de therapeut is om voorzichtig binnen aanvankelijk assimilerende uitspraken (waarbij de patiënt zijn denk- en gevoelsschema's dus niet hoeft te wijzigen) geleidelijk aan meer differentiatie en integratie te stimuleren van relationele informatie door middel van interventies die accommodatie bewerkstelligen. Hommes gaf aan dat het differentiëren en integreren van significante relationele informatie vaak angst oproept en dus indirect moet worden aangeboden. De therapeut staan daarbij als interventies betekenisverbreding, betekenisontdekking, betekenisuitbesteding en betekenisvernieuwing ter beschikking. Betekenisverbreding betekent dat de therapeut zich voegt in de wijze waarop de patiënt de werkelijkheid ziet, terwijl hij tegelijkertijd probeert de betekenis de verrijken, bijvoorbeeld: "Ja vies, maar ook leuk, hè?". Betekenisontdekking impliceert dat bedekte signalen van de patiënt worden betrokken in het verwerkingsproces, bijvoorbeeld: "Het is een grappig verhaal, maar je kijkt er zo treurig bij". Betekenisuitbesteding staat voor het feit dat de therapeut soms tijdelijk aan een betekenis die de patiënt nog niet de zijne kan noemen gestalte moet geven, bijvoorbeeld in een rollenspel waarbij de therapeut de tegenpool van de onafhankelijke, de sterke of de slimme moet uitbeelden. Betekenisvernieuwing houdt in dat de therapeut een volledig nieuw en vaak verrassend perspectief aanbiedt, bijvoorbeeld: "Jij vindt jezelf zo slecht, maar ik denk dat jouw moeder erg weinig raad weet met lastige pubers"; Deze therapeutische interventietechnieken van Hommes zijn te relateren aan het begrip 'accommodatie' van Piaget. Ze leiden tot een openstaan voor nieuwe, gecompliceerde betekenissen. de mogelijkheid (herhaaldelijk) de realiteit te toetsen; er is oefening in vitro en in vivo. Er is terugkoppeling. Er is realiteitstoetsing. De therapeut gaat functioneren als een informatiebron wat betreft de werkelijkheid. Het is belangrijk dat hij de informatie binnen bepaalde kritische grenzen aanbiedt. Deze moet niet zo discrepant zijn dat ze niet wordt waargenomen, maar ook weer niet zo weinig afwijkend dat ze te gemakkelijk wordt geassimileerd in bestaande schema's. Dit vraagt van de therapeut de nodige creativiteit. De therapie bestaat dus uit het systematisch toedienen van informatie over de werkelijkheid die binnen zekere grenzen afwijkt van de schema's die het individu hanteert. Het doel is de schema's te wijzigen (accommodatie) zodat een gezonder evenwicht in relatie met zichzelf en de anderen kan worden bereikt (Zijlstra, 1982). Als de functie zelfbescherming is, is een zekere weerstand tegen verandering gewoon (Mahoney, 1993); de bevordering van correctieve emotionele ervaringen; een therapie kent doelen en taken. Er is oefenen in de praktijk. Er is succeservaring en er is terugkoppeling. Het individu is een ervaren zelf. Nieuwe indrukken ondersteunen leren; actieve exploratie vergroot de kans op nieuwe indrukken (Mahoney, 1993), creëert nieuwe betekenissen. Velen onderschrijven de gedachte dat inzicht leidt tot gedragsverandering; als gedragsverandering ook als bron van inzicht kan dienen (nieuw inzicht dat op zich weer tot gedragsverandering aanleiding kan geven) ontstaat er een reciproque visie op de relatie tussen inzicht en gedragsverandering (Arkowitz, 1989). Tallman en Bohart (1999) schreven een hoofdstuk met als titel "The client as a common factor". Zij benadrukten dat als therapeutische common factor de patiënt zelden wordt genoemd. Common factors zijn voornamelijk vanuit het perspectief van de therapeut geformuleerd en effectiviteit zou voor 70% op conto van de interventies en technieken van de therapeut en voor 30% op conto van de actieve betrokkenheid en participatie van de patiënt berusten. Deze auteurs pasten een ander rekenmodel toe en achtten de patiënt voor 70% of meer verantwoordelijk voor de uitkomstvariantie, te weten 40% ten gevolge van de extratherapeutische factoren, 15% van de hoop/placebofactoren en de helft (15% van de 30%) van de 'common therapeutic factors' (de patiënt draagt immers zelf ook voor de helft bij aan de therapeutische relatie). Clarkin en Levy (2004) rubriceerden de veelheid aan cliëntvariabelen. Zes lijken het meest van invloed (onderzoek zal dit moeten bevestigen), te weten: effect van de problematiek op het functioneren van de patiënt, de door patiënt ervaren stress, sociale steun, ernst of chroniciteit van het probleem, tegenkracht van de patiënt, weerstand en copingstijlen van de cliënt. Steeds duidelijker wordt dat de werkzaamheid van therapie wordt bepaald door én de therapeut én de patiënt en hun wisselwerking. Orlinsky en collega's (1994, 2004) onderzochten vijftig jaar 'psychotherapy process-outcome research' en vonden dat werkzaamheid wordt bepaald door een goed gestructureerde behandeling, vaardigheid van de therapeut, een positieve therapeutische relatie, empathie ten aanzien van de behoeften van de patiënt, in staat zijn tot positieve gevoelens tijdens de sessies en openheid van en bereidheid tot veranderen van de patiënt. Het specifieke van psychotherapie met kinderen en jeugdigen; de vraag kan worden gesteld of het zojuist besprokene, dat grotendeels is ontleend aan psychotherapie voor volwassenen, ook van toepassing is op de kinder- en jeugdpsychotherapeutische praktijk. Kazdin maakte, zowel in 1988 als in 2000, een balans op en concludeerde dat meta-analyses erop duiden dat psychotherapie beter is dan geen behandeling en dat het effect ervan op kinderen en jeugdigen nauwelijks verschilt van dat op volwassenen. Hij gaf tevens aan dat meta-analyses aantonen dat kinderbehandeling het waard is om te doen, dat het met de kinderen vervolgens beter gaat en dat sommige technieken effectiever zijn dan andere. Psychotherapeutisch werken met kinderen en jeugdigen creëert een gemeenschappelijk kader, kent basisprincipes (Schmidt Neven, 2010) door de volgende factoren: op de eerste plaats wordt bij elke vorm van psychotherapie met kinderen of jeugdigen rekening gehouden met ontwikkeling en afhankelijkheid. Een kind ontwikkelt zich en leert. Het behoeft tegelijkertijd zowel verzorging als opvoeding. In de kindertijd leeft het in een door ouders gereguleerde wereld en in de adolescentie in een samen te reguleren wereld; op de tweede plaats wordt in elke behandeling gebruik gemaakt van verschillende communicatiemogelijkheden, zoals praten en spelen. Spelen mag hierbij zeer breed worden opgevat: verbeelding, fantasie en nonverbale expressievormen (Vereniging voor Kinder- en Jeugdpsychotherapie, 1998). Als in een psychotherapie doelstelling staat voor einddoel en tussenstation en therapeutische technieken en strategieën staan voor de wegen waarlangs dat doel kan worden bereikt, dan staat het medium of middel voor het locomotiefje dat de trein probeert te trekken en is, idealiter, de patiënt de machinist en de psychotherapeut de stoker. Wat in de normale ontwikkeling geldt, gaat eens temeer op voor kinderen met psychosociale of psychiatrische problematiek: "... Vooraleer kinderen met ernstige stoornissen in staat zijn over hun problemen te spreken kunnen ze deze reeds uitdrukken in beelden" (Smis, 1996). Psychotherapie met kinderen en jonge jeugdigen onderscheidt zich vooral van therapie met volwassenen doordat het verbaal interactieve medium vaak niet dominant is.  Kinderpsychotherapie is wat betreft de hantering van de middelen al meer dan zeventig jaar integratief. Spel en taal zijn in wisselende combinaties ingrediënten van elke psychotherapie. Het zich beeldend uitdrukken van kinderen en jonge jeugdigen moet niet te eng worden opgevat. Ze kunnen zich bewegend, dansend, musicerend, beeldend, tekenend, construerend, enzovoorts laten kennen; op de derde plaats zijn systeemgerichte vaardigheden noodzakelijk, juist omdat kinderen en jeugdigen afhankelijk zijn van hun opvoeders. Klachten en problemen van het kind of de jeugdige spelen zich af binnen een sociaal systeem van afhankelijkheidsrelaties; op de vierde plaats zal er een samenwerkingsrelatie moeten zijn tussen de therapeut en de ouders en/of het gezin. Het van elkaar verschillen van kinder- en jeugdpsychotherapieën; hoewel de incorporatie van het specifieke (ontwikkeling, afhankelijkheid, systeem) leidde tot een zekere gemeenschappelijkheid binnen de kinder- en jeugdpsychotherapie, verschillen kinder- en jeugdpsychotherapieën ook van elkaar. Overeenkomsten en verschillen tussen de diverse kinderen jeugdpsychotherapeutische benaderingen zijn door Shirk en Russell (1996) gerubriceerd. Zij concludeerden dat de belangrijke benaderingen langs drie onderscheiden dimensies variaties laten zien: therapieën verschillen wat betreft de therapeutische focus; aan het ene eind van dit continuüm zijn er de procesgerichte en aan het andere eind de probleemgerichte therapieën; therapieën verschillen wat betreft de mate van therapeutische structuur; psychotherapeuten verschillen in de mate waarin zij directief zijn wat betreft interacties in de therapiesessies. Aan het ene eind van deze directieve-nondirectieve dimensie zijn er bepaalde vormen van speltherapie, aan het andere eind zijn er therapieën die werken met specifieke therapeutische taakstellingen; therapieën kunnen ten slotte van elkaar verschillen wat betreft het therapeutisch medium; voor veel kinderen in therapie is praten niet het meest geëigende communicatiemiddel. Aan het ene eind van het continuüm ligt de nadruk toch op de verbale interactie, terwijl aan het andere eind de communicatie vooral berust op andere wijzen van uitdrukken, zoals symbolisch spel. Naast verschillen wat betreft de focus, structuur en medium kunnen therapieën ook wat betreft veranderingsdoel verschillen. Horowitz (1997) stelde dat er in psychotherapie zes gebieden zijn waarbinnen in meerdere of mindere mate verandering kan worden nagestreefd. Drie gebieden zijn extern georiënteerd en betreffen de meer overte belevingen en gedragingen, te weten: symptomen, problemen en andere opvallende fenomenen; recente stressvolle levenssituaties; huidige dilemma's en keuzen. Drie andere gebieden zijn meer intern georiënteerd, zijn bedekter en betreffen het gedrag achter het gedrag, te weten: gevoelens, gemoedstoestanden, stemmingen en gedachten; conflicterende gevoelens, gedachten en verdedigingsmechanismen; identiteit en relaties. In het eerder besproken Dialoogmodel (zie: paragraaf Adviesgesprek) zijn de veranderingsprocessen te herkennen, gepositioneerd. De niveaus waarbinnen verandering overwegend wordt nagestreefd hebben consequenties voor de werkvorm, het dominante medium, de therapeutische technieken en/of de strategieën en het te meten resultaat. Een complementair aanbod van kinder- en jeugdpsychotherapieën behoeft methoden en technieken vanuit elk van de vier, in de opsomming van Horowitz te herkennen grote theoretische families. Het ligt voor de hand (en is in lijn met een complementair multitheoretisch framework en met het biopsychosociale model) om hoofdtypen van verandering en daarop afgestemde methoden en technieken te onderscheiden ten aanzien van ontwikkeling, leren en omgaan. Het op ontwikkeling gerichte, psychodynamische veranderingstype kent een tweedeling (Gold, 1996). Veranderingen worden nagestreefd door inzicht te verschaffen in onbewuste processen met behulp van daarop afgestemde methoden en technieken. Veranderingen worden ook nagestreefd door het kind of de jeugdige nieuwe ervaringen binnen de therapie te bieden die leiden tot verandering van intrapsychische processen en structuren, tot gedrags- en karakterveranderingen en/of tot verandering van symptomen. Binnen de ontwikkeling van de behavioristische traditie past het naast elkaar onderscheiden van het leren van nieuw gedrag en het leren van nieuwe cognities. Samenvattend kunnen de volgende psychotherapeutische methoden en technieken bij kinderen en jeugdigen worden gerubriceerd (Gold, 1996; Verheij, 1998, 2001): op ontwikkeling gericht aan de hand van inzicht, interpretatie en onbewuste processen; op ontwikkeling gericht aan de hand van nieuwe (corrigerende) ervaringen; op leren van nieuw gedrag gericht door actieve interventies; op leren van nieuwe cognities gericht door actieve interventies; op interactionele groei gericht door actieve participatie in een meerpersonencontext. In deze opsomming kan worden herkend dat de psychotherapeutische methoden en technieken zijn terug te voeren tot drie veranderingsmechanismen, te weten affectieve ervaring, cognitieve mastering en gedragsregulatie (Karasu, 1986). Wie goed proeft, proeft in de verte de oude theoretische referentiekaders. Uitgaande van drie processen, te weten ontwikkeling stimuleren, leren en/of omgaan met anderen (interactie), gaat het bij kinderen en jeugdigen erom of met de patiënt alleen wordt gewerkt (en met diens ouders), of dat wordt gewerkt in een groep of dat wordt gewerkt met het gezin. Ontwikkeling stimuleren en leren kan in één-op-één situatie (maar is niet noodzakelijk), werken aan omgaan met anderen, aan interactie behoeft een meerpersonencontext. Het dilemma; in de optiek van Huibers (2010a) zijn er slechts twee methoden waarmee geestesziekten kunnen worden aangepakt. Er is een farmacologische en een psychologische pijler; er is geen derde pijler. Dit impliceert dat alle energie en alle investeringen die mogelijk zijn moeten worden ingezet om de werkingsmechanismen van beide therapieën te achterhalen. Volgens Huibers (2010b) staat de psychotherapie als wetenschap nog maar in de kinderschoenen. Ondanks de grote hoeveelheid boeken en artikels is er maar een zeer bescheiden bestand aan empirisch verworven kennis over werkingsmechanismen van psychotherapie en de onderliggende modellen. Afbeelding met tekst, schermopname, Lettertype, nummer Automatisch gegenereerde beschrijving Wat betreft het vele effectonderzoek in randomized controlled trials gaf Huibers aan dat er een enorme vooruitgang is geweest, maar dat de rek eruit raakt, vooral als het gaat om veel onderzochte vormen van cognitieve gedragstherapie, waarvoor telkens vergelijkbare effecten worden gevonden. RCT's zijn in sommige contreien van de psychotherapie nooit uitgevoerd. RTC's hebben in de optiek van Huibers tot nu toe weinig bijgedragen aan wat voor wie op welk moment de meest geschikte vorm van psychotherapie is. Hiermee sluit hij aan bij overeenkomstige conclusies van Roth en Fonagy (2005) en Weisz en Gray (2008). Werkzaamheid in de klinische praktijk en 'personalized medicine' vragen voortgaand onderzoek. Wat betreft de algemene therapiefactoren merkte Huibers (2010a) op dat de meeste onderzoekers (therapie)processen correleren met symptomen en roepen "Kijk, het werkt!". De onderzoeken wat betreft de algemene factoren zeggen, in de optiek van Huibers, niets over de werkingsmechanismen van de therapie. Ze tonen geen causaal, temporeel verband aan. Multimethodische, multitheoretische psychotherapie; een deel van de psychotherapieën, zoals deze op dit moment in de kinderen jeugdpsychiatrie worden toegepast, betreft niet het consequent toepassen van één methodiek of het werken binnen één theoretisch kader, maar combinatie-therapieën. Shirk (1999) concludeerde dat in kinder- en jeugdpsychotherapieën op drieërlei wijzen wordt gecombineerd. Op de eerste plaats zijn er, wat hij noemde, 'multiprocedural treatment packages'. Shirk stelde dat het grootste gedeelte van de kindertherapieën die in effectiviteitsonderzoek zijn gebruikt een merknaam hebben, zoals cognitieve gedragstherapie of psychodynamische therapie, maar eigenlijk combinaties zijn van therapeutische procedures die in verschillende combinaties en frequenties worden toegepast. In cognitieve gedragstherapie, ten voorbeeld, kunnen acht verschillende therapieprocedures zijn verwerkt. Op de tweede plaats zijn er de 'multicomponent treatment packages'. Interventies, vanuit aanzienlijk van elkaar verschillende tradities of teruggaand op aanzienlijk van elkaar verschillende theoretische verklaringen, worden naast elkaar of achter elkaar gecombineerd. Een pretreatment fase met relatieopbouw en het bieden van emotionele steun kan worden gevolgd door een op behavioristische leest geschoeid trainingsprogramma. Psychotherapie kan worden gecombineerd met farmacotherapie of, een voorbeeld met bewezen effectiviteit, 'parent management training' en training van probleemoplossende vaardigheden zijn gecombineerd bij de behandeling van kinderen met gedragsstoornissen. Steiner en collega's (2004) werkten integratieve behandeling uit, waarbij zij een methode presenteren die de therapeut in staat stelt om op basis van ontwikkelingsprincipes interventies te organiseren voor kinderen en jeugdigen. Op de derde plaats zijn er de integratieve therapietechnieken. Deze technieken zijn de jongste loten aan de stam en nog weinig onderzocht. Als voorbeeld noemde Shirk (1999) de cognitieve gedrags-/speltechnieken bij de behandeling van encopresis. Symbolisch spel en exposure zijn geïntegreerd in een eenduidige behandelingsvorm. In het verlengde van deze indeling vroeg Shirk zich af of definitieve conclusies te trekken zijn over de bruikbaarheid van deze, op individuele maat gesneden therapiecombinaties uit de klinische praktijk. Het antwoord is helaas ontkennend. De huidige literatuur biedt ogenschijnlijk geen empirische ondersteuning. Wel noemde Shirk de multisystemische therapie (MST) gericht op sterk antisociale jeugd als voorbeeld van een gecombineerde behandelingsaanpak die op maat is gesneden en een bewezen effectiviteit heeft (zie ook: Kazdin, 2004; Henggeler, Schaeffer, 2010). 'Multisystem-family therapy' (MST, MSFT; Henggeler e.a., 2009), 'Functional Family Therapy' (FFT; Robbins, Alexander, Turner, 2000) en 'multidimensional family therapy' (MFT; Liddle e.a., 1992; Hogue e.a., 2006) zijn in de markt gezet als 'evidence based'-behandelingen. FFT werd al in de jaren zeventig van de twintigste eeuw ontwikkeld (Alexander, Parsons, 1973; Parsons, Alexander, 1973; Sexton, 2011). FFT (Robbins, Alexander, Turner, 2000) toonde in een viertal gecontroleerde onderzoeken een bewezen effectiviteit om herhaling van probleemgedrag bij jeugdige delinquenten te reduceren. Fonagy en collega's (2002) achtten FFT veelbelovend, ook omdat deze minder investering van staftijd vraagt dan MST. Het multimodale kader voor de dagklinische en ook voor de klinische behandeling van de doelgroep visualiseerde Breuk (2008) duidelijk in tabel 6.3. **Schooltoeleiding, arbeidstoeleiding, rehabilitatie en revalidatie** Psychosociale interventies in de kinder- en jeugdpsychiatrische praktijk zijn interventies om kinderen, jeugdigen met psychiatrische problematiek en hun ouders, gezin bij te staan in het omgaan met hun problemen wat betreft psychisch functioneren. Psychosociale interventies zullen vaak geen blijvend effect, geen blijvende veranderingen opleveren als ze zich beperken tot het kinddomein, het kind-en-oudersdomein en/of het kind ouders-en-gezinsdomein. Veranderingen raken geborgd als deze ook generaliseren, zich niet beperken tot het persoonlijke domein en/of het gezinsdomein, maar ook effect hebben binnen het vrijetijdsdomein (met onder andere de leeftijdgenoten) en het schooldomein en voor de werkende jeugdigen het arbeidsdomein. Zoals in een aantal van de latere (stoornisgebonden) hoofdstukken van dit boek wordt uitgewerkt, maken psychosociale interventies (en psychotherapie) vaak deel uit van een multimodale behandelingsaanpak. Psychosociale interventies zullen niet tot blijvende effecten, veranderingen leiden als een kind of jeugdige niet goed komt te functioneren te midden van leeftijdgenoten en als geen sprake is van positieve ervaringen in een reguliere schoolgang of participatie aan het arbeidsproces. Soms vraagt dit, en ook dat kan worden opgevat als een psychosociale interventie, om gerichte schooltoeleiding (zie bijvoorbeeld: hoofdstuk XXVI-5, Schoolweigering) of arbeidstoeleiding. In geval van bijvoorbeeld blijvend verminderd functioneren na een psychose (zie: hoofdstuk XX) gaat het niet alleen om school- of arbeidstoeleiding, maar om rehabilitatie. In geval van psychische problemen die samengaan of zijn veroorzaakt door lichamelijk letsel, bijvoorbeeld in geval van kinderen of jeugdigen met niet-aangeboren hersenletsel, zullen revalidatie en psychosociale interventies hand in hand gaan (Vandermeulen, Ansink, Defares, 1997). **Conclusies** Hoewel de werkzaamheid van veel psychosociale interventies en van psychotherapie in de klinische praktijk redelijk is onderzocht, is over de werkingsmechanismen nog zeer weinig te zeggen, is nog veel onderzoek nodig. De vragen naar wat werkt bij wie in deze omstandigheden (en wat zijn dan in de aangeboden hulpverlening de essentiële, de verandering inzettende en/of consoliderende elementen) zijn nog nauwelijks te beantwoorden. Wel is duidelijk hoe een context moet worden gecreëerd (de algemene factoren), wil verandering kunnen optreden. Ondanks de zojuist genoemde beperkingen zijn psychosociale interventies tezamen met farmacologische beïnvloeding de enige twee pijlers, invalshoeken om bij/met mensen met psychische en psychiatrische problemen verandering van probleemgedrag te initiëren en tot blijvende verandering in emoties, cognities en gedragingen te komen.