Clase 4: Cuidados en Pacientes con Lesión Medular PDF

**CLASE 4: CUIDADOS EN PACIENTES CON LESIÓN MEDULAR** **TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR** Compromiso de ligamentos, tendones y la parte medular de la columna vertebral a causa de trauma. Lo más grave son las complicaciones medulares, que puede ser parcial (propioceptivas, motoras) o totales (por corte)....

**CLASE 4: CUIDADOS EN PACIENTES CON LESIÓN MEDULAR** **TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR** Compromiso de ligamentos, tendones y la parte medular de la columna vertebral a causa de trauma. Lo más grave son las complicaciones medulares, que puede ser parcial (propioceptivas, motoras) o totales (por corte). El 10% de todas estas lesiones comprometen la médula espinal. La mayoría de las veces es en personas jóvenes por ingesta de alcohol y conductas de riesgo. Cuando existe una lesión medular, cada una de las estructuras medulares se extienden hacia el exterior, por lo que su lesión afecta la extensión de los nervios. Dentro de las lesiones del trauma raquimedular, las principales son las torácicas, seguido por las lumbares. Estas últimas son por compresión. En tercer lugar están las cervicales, las cuales tienen mayor riesgo, pues se queda tetrapléjico. **Vértebras más afectadas**Son las que tienen mayor movimiento **FISIOPATOLOGÍA** Es por fuerzas de hiperextensión, hiperflexión, compresión vertical y lesión por rotación. **SÍNDROME DE LATIGAZO CERVICAL** Mecanismo de acción constituido por tres fases, que son la posición normal, hiperextensión e hiperflexión. Al trauma raquimedular se puede sumar el compromiso cerebral. Hay lesiones primarias, secundarias y terciarias. Si la persona se golpea directamente con algo, se formará un hematoma en el cráneo. Además del impacto directo, el impacto generará que el cerebro choque contra el cráneo (daño secundario). A veces el cerebro ce estira, causando daño axonal difuso. **Clasificación morfológica de la fractura**La luxación y la dislocación es lo mismo, pero en este caso está la parcial (subluxación) y la total o completa En la parcial se puede perder parte de la función. En la completa hay pérdida total del área motora, sensitiva, sensorial, entre otras. **Fractura simple** **Fractura comprimida o en cuña** **Estallido completo** **Estallido completo**Cuando el cuerpo vertebral pierde su forma **ESCALA ASIA** En cada uno de los puntos de la metamería se debe estimular para saber si están funcionales o no. Esta estimulación es por tacto y dolor. Permite evaluar en qué zona está la lesión, y se realiza en urgencias o para seguimiento. C4 y C5 inerva la zona perianal. Si no hay sensibilidad en esta zona, hay un daño completo. En cambio, si hay sensibilidad, hay un daño parcial. **Nota:** La propiocepción es la capacidad de tener la noción de espacio y de los cambios en el cuerpo, tales como el movimiento articular al tener los ojos cerrados.  Se debe solicitar al paciente que haga fuerza con la mano para evaluar. **Nota:** Puede haber un shock medular tras 4 a 6 horas después de iniciar el trauma inicial En estos casos hay una lesión de tipo primaria (lesión medular, luxación...). Si en la médula hay compromiso parcial, hay un problema vascular por compresión. Esto llevará a hipoxia e isquemia como daño secundario. Producto de la injuria aumentará el proceso inflamatorio, lo cual puede llevar a edema, llevando a mayor compromiso. A medida que pasan las horas, esto aumentará la lesión, llevando a una lesión secundaria (por inflamación, aumento del calcio, lesión hipíxica, lesión isquémica, apoptosis celular...). Por ende, una cosa es lo que se ve en el momento y otra son las consecuencias del mismo, que pueden aparecer horas después. **TRATAMIENTO** El tratamiento farmacológico consiste en corticoides, los cuales sólo se indican en lesiones agudas de menos de 8 horas, pues luego de esto hay daño irreversible. Actualmente no está 100% demostrada su eficiencia, por lo que no son de elección. Los corticoides favorecen la generación de impulsos a través de la médula espinal, pues incrementan el flujo sanguíneo medular, disminuyendo los efectos de los radicales libres sobre la membrana neuronal. **METILPREDNISOLONA** Se administra bolo de 30 mg/kg en 15 minutos, con una pausa de 45 minutos. Posteriormente, es por BIC de 5,4 mg/kg por 23 horas. Realizar HGT cada 1 hora. Recordar que los corticoides pueden tener mecanismos vasoactivos **Nota:** Todo paciente politraumático necesita un escáner antes de realizar cualquier intervención. **OTROS TRATAMIENTOS** Está la cámara hiperbárica para intentar oxigenar la parte medular. **CLASIFICACIÓN SEGÚN FUNCIONALIDAD** **LESIÓN COMPLETA** Pérdida total de las funciones motoras y sensitivas por debajo del nivel de la lesión. Paraplejía / Tetraplejía Recordar que la zona medular tiene tractos que se relacionan a la parte sensitiva y motora. A nivel paravertebral hay ganglios simpáticos, por lo que las disecciones pueden llevar a problemas del sistema nervioso autónomo. De esto se traduce que puede haber un shock neurogénico, caracterizado por bradicardia e hipotensión. **LESIÓN INCOMPLETA** Preservan un grado de función motora o sensitiva por debajo del nivel de la lesión. Comprende una serie de síndromes, los cuales no son muy relevantes: - **Síndrome de médula central** - **Síndrome de Brown Séquard** - **Síndrome de médula anterior** - **Síndrome cordonal posterior** **SÍNDROME DE BROWN SÉQUIARD** Afectación ipsilateral de la función propioceptiva y motora. A su vez, hay pérdida contralateral de la sensibilidad al dolor y temperatura. **SÍNDROME CENTRAL MEDULAR** Es la más frecuente, casi exclusivo de lesión cervical. Al ser una lesión incompleta conserva la función **sensitiva de órganos sacros**. Hay mayor debilidad en los miembros superiores que en los inferiores. **SÍNDROME ESPINAL ANTERIOR** Produce pérdida variable de la función motora y de la sensibilidad al dolor y temperatura, conservando la propiocepción. **SÍNDROME CORDONAL POSTERIOR** Afecta los cordones de la parte posterior, los cuales conducen la sensibilidad profunda. Hay alteración del equilibrio, la marcha y la coordinación de los movimientos bajo la lesión. **Función muscular tras una lesión medular espinal** Paciente que se altera de C4 hacia arriba requiere ventilación mecánica de por vida **SHOCK MEDULAR** Es una parálisis flácida, arreflexia y pérdida del tono, lo cual puede durar horas o días hasta recuperar la actividad refleja. Puede provocar disfunción autonómica en forma de hipertensión arterial, seguida de hipotensión marcada. Pasa a otra etapa cuando hay hiperreflexia espástica (flexión marcada en extremidad superior con tono muscular aumentado). **SHOCK NEUROGÉNICO** Se produce tras un TME, sobre T6, con una disección completa de la médula. Recordar que a nivel paravertebral están los ganglios simpáticos. por lo que estas lesiones interrumpen las fibras nerviosas del sistema nervioso simpático, por lo que predomina la acción parasimpática. Se manifiesta por la díada de hipotensión y bradicardia. **Nota:** La médula llega hasta L2, por lo que fracturas inferiores a estas no son tan graves como las fracturas superiores. **DISREFLEXIA AUTÓNOMA** Ocurre cuando una persona con lesión medular a nivel de T7 o superior, donde ante el estímulo causal, hay una respuesta no inhibida del sistema nervioso simpático que pone en peligro la vida. **Secuelas** **PRONÓSTICO** El 50% de las LMT derivan en una tetraplejía. La mortalidad prehospitalaria es el 30%. En los supervivientes, menos del 30% llega a ser independiente. Un 70% requiere silla ortopédica. Por esto, la morbilidad es del 100% **PROCESO ENFERMERO**  **URGENCIA** Se considera como politraumatismo, se toma un escáner de urgencia, no se realiza ningún procedimiento hasta tener el escáner. Se valora la sensibilidad desde distal a proximal. Se reevalúa Glasgow cada hora. **HOSPITALIZACIÓN** La movilización es en bloque, siempre con un ayudante. Todo paciente se puede movilizar, pero en precaución. Se deja en posición antitrendelemburg si hay una baja en la saturación. **CLASE 5: CUIDADOS EN PACIENTES CON POLINEUROPATÍA** Recordar que un nervio es un haz de células nerviosas. Una neuropatía es la afección de los nervios que conectan el SNC con nervios periféricos a través de la médula espinal. Una neuropatía periférica son las condiciones resultantes cuando los nervios se dañan, interrumpiendo los mensajes desde lo central hacia lo periférico.  Cuando los nervios salen de la médula espinal salen de zonas llamadas dermatomas. El daño nervioso afecta a uno o más dermatomas, lo cual provoca dolor, impide el movimiento muscular y disminuye la sensibilidad periférica **Nota:** En la polineuropatía no hay daño cognitivo, a no ser que se asocie con una intoxicación o hiperglicemia. **TIPOS** - - - - **MANIFESTACIONES CLÍNICAS** Dependen de la causa subyacente y del paciente. A menudo, incluyen los siguientes signos y síntomas:  **Clasificación** Depende ampliamente de la fuente. En este caso, es según la distribución anatómica de la afectación y el déficit neurológico **POLINEUROPATÍA** Trastorno De nervios periféricos difuso, que no se limita a la distribución de un único nervio o miembro. Generalmente es bilateral y simétrico. Puede ser aguda o crónica, incluyendo síntomas como debilidad, alteraciones sensoriales y problemas motores. **EPIDEMIOLOGÍA** Su incidencia global es del 2 al 8%. En diabéticos, está la polineuropatía diabética, que se presenta en el 50% de los casos tras 25 años de enfermedad. Es de mayor prevalencia en hombres y edades avanzadas. **CLASIFICACIÓN** - - - - **ETIOLOGÍA** - - - - -.**FISIOPATOLOGÍA** Incluye una serie de mecanismos, los cuales son: - - - - - - **MANIFESTACIONES CLÍNICAS** - - - **DIAGNÓSTICO** No hay una prueba específica, sino que se diagnostica por una serie de antecedentes, donde está: - - - - - En neuropatías con disfunción aguda de mielina, el abordaje es el mismo que para el síndrome de Guillain Barré, es decir, se mide la capacidad vital forzada para detectar una insuficiencia respiratoria incipiente. En disfunción aguda o crónica de mielina, se realizan pruebas para trastornos infecciosos y disfunción inmunitaria (hepatitis, VIH, proteinograma). Finalmente, se realiza una punción lumbar, pues si se asocia a factores autoinmunes se produce disociación albuminocitológica, es decir, aumento de proteína en el LCR, con recuento leucocitario normal. **TRATAMIENTO** Se dirige a la causa y se realiza tratamiento de sostén. La recuperación es lenta y puede ser incompleta. Se puede indicar dispositivos de asistencia. En cuanto al dolor neuropático, se puede indicar antidepresivos tricíclicos (amitriptilina), anticonvulsivos (gabapentina) o pregabalina. **EN RESUMEN** Se sospecha polineuropatía si hay un déficit sensitivo difuso. Los allazgos clínicos, en especial la evolución temporal, así como la distribución del déficit, permite clasificar la polineuropatía e identificar causas. Se realiza electromiografía y estudios de conducción nerviosa para identificar las causas. Se trata con inmunosupresores en caso de polineuropatía con disfunción mielínica. Se debe tratar el dolor neuropático. **CUIDADOS DE ENFERMERÍA** **EVALUACIÓN DE SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS** Se monitoriza el grado de debilidad muscular, la pérdida sensorial y la disfunción autonómica. **VALORACIÓN DE LA MOVILIDAD** Siempre evaluar el riesgo de caídas, el equilibrio y la capacidad para realizar actividades de la vida diaria. **MONITOREO DEL DOLOR NEUROPÁTICO** Identificar intensidad, localización y características del dolor. Se debe ajustar tratamiento en consecuencia.  **PREVENCIÓN DE LPP** Realizar cambios de posición frecuentes. **CUIDADO DE LOS PIES** Educar sobre el cuidado de los pies (inspección y calzado) para prevenir infecciones y heridas. **CONTROL GLICÉMICO EN DIABÉTICOS** Colaborar en la gestión de diabetes, incluyendo educación sobre insulina y monitoreo de glucosa. **EDUCACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD** Informar al paciente y su familia sobre la naturaleza de la polineuropatía. **TERAPIA DE AUTOCUIDADO** Capacitar al paciente para realizar actividades de la vida diaria de forma segura. **APOYO EMOCIONAL** Ayudará a asegurar la adherencia al tratamiento y con las medidas de autocuidado. **DIAGNÓSTICOS** -  - -  - -  - -  -