BPR Rettungsdienst: Zentrale Neurologische Defizite (PDF)

Behandlungspfad Rettungsdienst (BPR) ZENTRALES NEUROLOGISCHES DEFIZIT ÄLRD in Baden-Württemberg, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Nordrhein-Westfalen, Sachsen und Sachsen-Anhalt...

Behandlungspfad Rettungsdienst (BPR) ZENTRALES NEUROLOGISCHES DEFIZIT ÄLRD in Baden-Württemberg, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Nordrhein-Westfalen, Sachsen und Sachsen-Anhalt Logo Stand: 15.05.2023 Nächste geplante Überarbeitung: Juli 2025 Platzhalter Erläuterungen Bewusstsein bezeichnet man als das Zusammenspiel aus dem Grad der Aufmerksamkeit / Wachheit, der Orientierung, dem Denken, der Erinnerung und dem Handeln. Bewusstseinsstörungen sind Veränderungen, die durch organische und psychische Prozesse verursacht sein können. Eine Störung des Bewusstseins erfordert immer eine weitergehende Untersuchung und Bewertung der vorgefundenen Situation. Störungen des Bewusstseinszustandes können vielfältige Ursachen haben. Ein strukturiertes Vorgehen ermöglicht die Abgrenzung des Leitsymptoms und daraus folgend die Anwendung eines konkreten Behandlungspfades. Die konsequente Anwendung des ABCDE reduziert die Wahrscheinlichkeit, wegweisende Hinweise zu übersehen. Zusätzlich bietet die strukturierte Pat.-Anamnese häufig weitere Erkenntnisse. Bewusstseinsstörungen werden auch häufig durch mehrere Ursachen gleichzeitig bedingt (z.B. Alkoholkonsum und Hypoglykämie etc.). Der Verdacht einer psychiatrischen oder psychosomatischen Erkrankung darf erst nach Evaluation und Ausschluss somatischer Krankheitsbilder erfolgen. Wichtig:  Für jede Person mit einer Minderung der Wachheit besteht die Gefahr einer Atemwegsverlegung.  Die Ursachen von Bewusstseinsstörungen sind vielfältig, eine weitergehende Untersuchung und Bewertung der Situation ist unerlässlich.  Das Finden einer Ursache schließt das gleichzeitige Vorliegen einer anderen Ursache – auch bei gebesserter Vigilanz – nicht aus.  Eine akute Bewusstseinsstörung kann auch Ausdruck einer vorbestehenden chronischen Erkrankung / eines länger andauernden Problems sein. SAA und BPR 2023 105  Krankheitsbilder 106 SAA und BPR 2023  Behandlungspfad Rettungsdienst (BPR) A-PROBLEM BEIM ERWACHSENEN ÄLRD in Baden-Württemberg, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Nordrhein-Westfalen, Sachsen und Sachsen-Anhalt Stand: 31.03.2021 Nächste geplante Überarbeitung: Juli 2025 Hinweise für obere Atemwegsobstruktion:  Dyspnoe A-Problem NA-Ruf  inspiratorischer Stridor (obere Atemwegs- gemäß lokalem  inverse Atmung obstruktion) Indikationskatalog  Sprechen nicht möglich, Schluckstörung  Hypoxiezeichen Basismaßnahmen BPR hochdosierte Basis- Sauerstoffgabe maßnahmen BPR bewusstlos? ja Atemwegsmanagement Atemwegs- management nein SAA Laryngoskopie Erstickungszeichen BPR Atemwegsverlegung im Zusammenhang mit Essen / Trinken? ja Fremdkörper entfernen A-Problem durch Fremdkörper? Hinweise auf Schluckstörung? Fremdkörper nein Allergenexposition bei bekannter Allergie? Typische Symptome der Anaphylaxie in Anaphylaktische BPR Zusammenhang mit Medikamentengabe, Reaktion ja antiallergische Therapie Anaphylaxie Insektenstich etc.? (Tachykardie, wahrscheinlich? Blutdruckabfall, Hautreaktionen etc.) nein Ödem / Schwellung im SAA ja Adrenalin vernebeln Oropharynxbereich? Adrenalin nein andere Ursachen sind z.B.: andere Ursachen nicht-allergisches angioneurotisches Ödem, bedenken Tumor, Entzündung / Abszess Überwachung und Reevaluation je nach Schweregrad und Situation Abwägung zwischen erweiterten notärztlichen Maßnahmen zur Atemwegssicherung Transport und zeitnahem Transport SAA und BPR 2023 107  Behandlungspfad Rettungsdienst (BPR) A-PROBLEM BEI FREMDKÖRPERASPIRATION ÄLRD in Baden-Württemberg, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Nordrhein-Westfalen, Sachsen und Sachsen-Anhalt Stand: 31.03.2021 Nächste geplante Überarbeitung: Juli 2025 Erstickungszeichen NA-Ruf in Zusammenhang mit Essen / Trinken / Atemwegsverlegung gemäß lokalem Spielen mit kleinen Gegenständen durch Fremdkörper Indikationskatalog Hinweise auf Schluckstörung Hinweise für leichtgradige Atemwegsverlegung:  verbale Antwort oder Schreien  lautes Husten BPR  Einatmung vor Husten möglich Basismaßnahmen Basis- maßnahmen Hinweise für schwere Atemwegsverlegung:  schwerste Dyspnoe  inspiratorischer Stridor  inverse Atmung  Antworten nicht möglich BPR ja Reanimation bewusstlos? ALS / PLS nein Laryngoskopie und BPR Fremdkörperentfernung Atemwegs- (Magillzange, Absaugen) management Hustenstoß zum Husten auffordern ja effektiv? SAA Laryngoskopie nein 5 Schläge auf den Rücken Fremdkörper entfernt und Atmung suffizient? nein 5 Thorax-Kompressionen ja Kind < 1 Jahr ja nein Fremdkörper entfernt 5 Oberbauch-Kompressionen nein und Atmung suffizient? (Heimlich Manöver) ja Überwachung / Untersuchung Transport 108 SAA und BPR 2023  Behandlungspfad Rettungsdienst (BPR) A-PROBLEM BEI FREMDKÖRPERASPIRATION ÄLRD in Baden-Württemberg, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Nordrhein-Westfalen, Sachsen und Sachsen-Anhalt Stand: 31.03.2021 Nächste geplante Überarbeitung: Juli 2025 Erläuterungen Das Vorgehen bei Atemwegsverlegung durch Fremdkörper orientiert sich an den ERC-Guidelines 2021 und hängt von Bewusstseinszustand, Effektivität des Hustenstoßes und Alter des Pat. ab. Diese Erläuterungen zum BPR fassen das Vorgehen bei allen Altersgruppen zusammen. Eine Atemwegsverlegung durch Fremdkörper muss in Betracht gezogen werden, wenn ein Pat. plötzlich in Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme Symptome wie Husten, Würgen, Atemnot, Unfähigkeit zu Sprechen zeigt – und sonst keine anderen Krankheitszeichen vorliegen. Bei Kindern muss man an eine Atemwegsverlegung durch Fremdkörper denken, wenn die Symptome plötzlich beim Essen oder Spielen mit kleinen Gegenständen auftreten. Für Erwachsene und Kinder über 1 Jahr werden folgende Maßnahmen empfohlen: Ist Pat. ansprechbar und der Hustenstoß effektiv, dann soll Pat. weiter zum Husten aufgefordert werden. Bleibt das Husten ineffektiv, so sollen beim wachen Pat. bis zu 5 Schläge auf den Rücken verabreicht werden: beugen Sie den Pat. nach vornüber schlagen Sie mit der Handwurzel 5 Mal zwischen die Schulterblätter Sind die Schläge auf den Rücken unwirksam, dann sollen bis zu 5 Oberbauchkompressionen durchgeführt werden: stellen Sie sich hinter Betroffenen und legen Sie beide Arme um den Oberbauch lehnen Sie Betroffenen vornüber ballen Sie eine Faust und legen Sie diese zwischen Nabel und Brustkorb fassen Sie ihre Faust mit der anderen Hand und ziehen Sie ruckartig nach innen und oben Ist die Atemwegsverlegung durch den Fremdkörper nach 5 Oberbauchkompressionen nicht beseitigt, dann soll abwechselnd mit 5 Schlägen auf den Rücken und 5 Oberbauchkompressionen fortgesetzt werden, bis sich der Zustand des Pat. bessert oder Pat. bewusstlos wird. Für Säuglinge werden folgende Maßnahmen empfohlen: Solange ein Säugling effektiv hustet, ist kein Eingreifen erforderlich. Für wache Säuglinge werden bei ineffektivem Husten jeweils 5 Schläge auf den Rücken und folgend 5 Thoraxkompressionen im Wechsel empfohlen, bis der Zustand sich bessert oder Bewusstlosigkeit eintritt. Ziel der Oberbauchkompressionen (bei Patienten > 1 Jahr) bzw. der Thoraxkompressionen (bei Säuglingen) ist es, den Fremdkörper mit einem Stoß zu entfernen. Im Falle von Bewusstlosigkeit ist bei Erwachsenen unmittelbar die kardiopulmonale Reanimation mit 30 Thoraxkompressionen zu beginnen. Bei Kindern soll der Reanimationsalgorithmus für Kinder (PLS) mit Öffnen des Atemwegs und 5 Beatmungsversuchen gestartet werden. Bei Verdacht auf Verlegung des oberen Atemwegs durch einen Fremdkörper soll bei bewusstlosen Patienten unmittelbar / ohne Zeitverzug / direkt laryngoskopiert werden, um den Fremdkörper mit Hilfe einer Magillzange zu entfernen bzw. flüssiges Material gezielt abzusaugen. Falls der Fremdkörper erfolgreich ausgestoßen wurde, so ist ein Pat. sorgfältig zu beurteilen. Es ist möglich, dass ein Fremdkörper in den Atemwegen verblieben ist. Ein Transport ins Krankenhaus ist erforderlich. SAA und BPR 2023 109  Behandlungspfad Rettungsdienst (BPR) AKUTES AORTENSYNDROM ÄLRD in Baden-Württemberg, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Nordrhein-Westfalen, Sachsen und Sachsen-Anhalt Stand: 15.05.2023 Nächste geplante Überarbeitung: Juli 2025 Hinweise auf ein akutes Aortensnydrom: NA-Ruf  häufig Schmerzbeginn Rücken / zwischen akutes Aortensyndrom gemäß lokalem Schulterblättern Indikationskatalog  reißender, häufig wandernder Schmerz  evtl. Blutdruckdifferenz > 20 mmHg BPR (Arme) Basismaßnahmen Basismaß-  evtl. fehlende Pulse Leiste und Beine nahmen peripher  evtl. einseitig fehlender Radialispuls  evtl. neurologische Symptome bedarfsgerechte  Vorsicht: evtl. auch ST-Strecken- SAA Sauerstoff Sauerstoffgabe hebungen 12-Kanal-EKG venöser Zugang SAA i.v.-Zugang erweiterte spezifische Anamnese: erweiterte  bekannte Aortenerkrankungen spezifische Anamnese  Bindegewebserkrankungen (z.B. Marfan-Syndrom)  Autoimmunerkrankungen (Gefäßentzündungen?)  (Herz-) Katheter-Untersuchung in Anamnese?  Drogenkonsum? (insbes. Kokain / Amphetamine) erweiterte spezifische Diagnostik: erweiterte  Schmerzcharakter / Ausstrahlung spezifische Diagnostik  Schmerzverlauf (wandernd?)  Pulsdifferenz?  ggf. Blutdruckdifferenzen?  akute periphere Durchblutungsstörungen?  ST-Veränderungen 12-Kanal EKG? Strategie-Prüfung  neurologische Symptome? Load-go-and-treat RRsyst > 140 mmHg ja Urapidil SAA Urapidil nein Zuweisung nach regionalem Konzept Transport 110 SAA und BPR 2023  Behandlungspfad Rettungsdienst (BPR) AKUTES AORTENSYNDROM ÄLRD in Baden-Württemberg, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Nordrhein-Westfalen, Sachsen und Sachsen-Anhalt Stand: 15.05.2023 Nächste geplante Überarbeitung: Juli 2025 Erläuterungen Das Wichtigste ist, an die Möglichkeit einer Aortenpathologie zu denken und diese in die Differentialdiagnose mit einzubeziehen. Definition: Der Begriff des akuten Aortensyndroms ist ein Sammelbegriff und betrifft nicht nur die Aortendissektion. Er umfasst mehrere Klassen von Aortenerkrankungen: - klassische Aortendissektion - intramurales Hämatom (Hämatom in der Aortenwand) - umschriebene / diskrete Dissektion der Aortenwand - penetrierendes Aortenulcus / Plaqueruptur - iatrogene / traumatische Aortendissektion Die genaue Pathologie hinter einem akuten Aortensyndrom ist präklinisch jedoch in aller Regel nicht zu klären. Einschätzung: nach Anamnese, Schmerzzustand und Untersuchungsbefunden Hochrisiko-Anamnese: - bekanntes Marfan-Syndrom oder andere Bindegewebserkrankung - positive Familienanamnese für Aortenerkrankungen - bekannte Aortenklappenerkrankung - bekanntes thorakales Aortenaneurysma - vorausgegangene(r) Manipulation Aorta / Herzkatheter / herzchirurgischer Eingriff Hochrisiko-Schmerzsymptomatik: - Schmerzen im Brust- / Rücken- / Bauchbereich (jeweils und / oder) - abrupter Beginn - hohe Schmerzintensität - reißender Schmerzcharakter Hochrisiko-Untersuchungsbefund ("Thoraxschmerz plus 1"): - Pulsdefizit / Pulsdifferenz , evtl. einseitig fehlender Radialispuls oder fehlende Pulse Leiste und Beine peripher - Blutdruckdifferenz (syst. Messwert, höherer Wert zählt als realer systolischer Blutdruck, evtl. Blutdruckdifferenz > 20 mmHg an den Armen) - neurologische Symptomatik in Zusammenhang mit Auftreten der Schmerzen - Hypotension / Schocksymptomatik Therapieziele: - schmerzreduzierter, angstfreier Pat. mit niedrig-normalen Blutdruckwerten und normaler Herzfrequenz - ggf. permissive Hypotonie akzeptieren, systolischer Blutdruckwert möglichst nicht unter 80 mmHg SAA und BPR 2023 111  Behandlungspfad Rettungsdienst (BPR) AKUTES CORONARSYNDROM ÄLRD in Baden-Württemberg, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Nordrhein-Westfalen, Sachsen und Sachsen-Anhalt Stand: 15.05.2023 Nächste geplante Überarbeitung: Juli 2025 Hinweise auf ein akutes Coronarsyndrom (u.a.): Symptome: NA-Ruf  retrosternaler Schmerz / Druck Akutes Coronarsyndrom gemäß lokalem  Ausstrahlung der Beschwerden Indikationskatalog (Arme / Schultern / Oberbauch / Rücken / Kiefer) BPR  Verstärkung unter Belastung Basismaßnahmen Basismaß-  Kaltschweißigkeit nahmen  Übelkeit  Dyspnoe EKG: Sauerstofftherapie bei ACS  ST-Strecken-Veränderungen (Hebungen / Senkungen)  okklusiver Myokardinfarkt (OMI)  neu aufgetretene Schenkelblockbilder i.v.-Zugang SAA i.v.-Zugang Vorsicht: auch untypische Beschwerden möglich, insbesondere bei: 12-Kanal-EKG  älteren Menschen + ggf. erweiterte Ableitungen  Frauen bei Bedarf Verlaufs-EKGs  Diabetikern  fortgeschrittener Niereninsuffizienz  Demenz ggf. Therapie BPR BPR Rhythmusstörungen instabile instabile Tachykardie / Bradykardie Tachykardie Bradykardie Vorbest. Antikoagulation (VKA oder DOAK): Acetylsalicylsäure SAA Acetylsalicylsäure STEMI od. OMI: immer ASS & Heparin Heparin NSTE-ACS: immer ASS, Heparin durch SAA Heparin NA nach individueller Abwägung NSTE-ACS: NSTEMI oder ja nein STEMI / OMI / instabile NSTE-ACS instabile AP PCI-Klinik regionale Zuweisungskonzepte beachten Transport 112 SAA und BPR 2023  Behandlungspfad Rettungsdienst (BPR) AKUTES CORONARSYNDROM (ACS) ÄLRD in Baden-Württemberg, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Nordrhein-Westfalen, Sachsen und Sachsen-Anhalt Stand: 15.05.2023 Nächste geplante Überarbeitung: Juli 2025 Erläuterungen Definition: Beschwerden durch Einschränkung der Coronardurchblutung, Angina pectoris mit / ohne persistierende ST-Hebungen oder dynamische / persistierende ST-Strecken- oder T-Wellenveränderungen, ggf. auch unauffällige oder unspezifische EKG-Befunde und Beschwerden mögliche Differenzialdiagnosen: siehe BPR nichttraumatischer Brustschmerz Sauerstofftherapie bei ACS: keine routinemäßige Gabe von Sauerstoff bei SpO2 über 90 % Wenn Sauerstoffgabe indiziert (bei Hypoxie, Dyspnoe, Herzinsuffizienz), dann Ziel-SpO2 94 - 96 % 12-Kanal-EKG: innerhalb 10 Minuten nach medizinischem Erstkontakt ggf. zusätzliche Ableitungen V7 - V9 V2R - V4R, wenn Hebungen in II, III und aVF OMI: Der Begriff „okklusiver Myokardinfarkt (OMI)“ umfasst sämtliche EKG- Bilder, die einen akuten Coronarverschluss anzeigen. Hierzu gehören z.B. neben signifikanten ST-Hebungen auch folgende EKG-Bilder: De-Winter-T- Wellen, Wellens-Syndrom und modifizierte Sgarbossa-Zeichen im kompletten LSB. Diese sind als STEMI-äquivalent zu behandeln. Medikamente: Therapie NotSan: Basistherapie durch NotSan - Acetylsalicylsäure i.v. - Heparin i.v. vorbestehende Antikoagulation: STEMI / OMI: immer ASS und Heparin (Vit.-K-Antagonisten oder DOAK) NSTE-ACS: immer ASS u. Heparin durch NA nach individueller Abwägung Therapie NA: - ggf. ß-Blocker, ggf. antiemetische Therapie, ggf. Analgesie (Morphin) - ggf. Sedierung (Benzodiazepine), ggf. Glyceroltrinitrat - ggf. Volumenbolus bei rechtsventrikulärer Beteiligung - ggf. präklinische Lyse nach regionalem Konzept Reperfusionsstrategie STEMI: primäre PCI bevorzugt - wenn innerhalb 120 min nach STEMI-Diagnose möglich - wenn primäre PCI nicht innerhalb 120 min nach STEMI-Diagnose möglich, präklinische Lyse erwägen Instabile NSTE-ACS: - hämodynamisch instabil, akute Herzinsuffizienz, kardiogener Schock - akut aufgetretene Herzinsuffizienz-Symptomatik - fortbestehende Beschwerden trotz Therapie - wiederkehrende / dynamische ST-Strecken- oder T-Wellenveränderungen - lebensbedrohliche Arrhythmien SAA und BPR 2023 113  Behandlungspfad Rettungsdienst (BPR) ANAPHYLAXIE ÄLRD in Baden-Württemberg, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Nordrhein-Westfalen, Sachsen und Sachsen-Anhalt Logo Stand: 15.05.2023 Nächste geplante Überarbeitung: Juli 2025 Platzhalter Plötzliches Auftreten von anaphylaktische Allergenexposition NA-Ruf A: Schwellung, Heiserkeit , Reaktion gemäß lokalem inspiratorischer Stridor stoppen Indikationskatalog B: Tachypnoe, Dyspnoe, Giemen, Zyanose, SpO2 < 92 % C: Kaltschweißigkeit, RRsys < 90 mmHg, Kreislaufstillstand? BPR ja Tachykardie, Rekap.-Zeit > 2 sek (Anaphylaxie Grad IV) Reanimation D: Vigilanzminderung bis zur nein Bewusstlosigkeit E: Juckreiz, allergisches Exanthem, akute Urtikaria, Angioödem, Flush, Basismaßnahmen BPR Erbrechen, Durchfall, Inkontinenz Basismaß- nahmen A-, B-, C- oder D-Problem (Anaphylaxie Grad II/III) ja Epinephrin i.m. SAA Epinephrin SAA i.m.-Injektion bedarfsgerechte Sauerstoffgabe SAA Sauerstoff nein Dysphonie, ja Uvulaschwellung, inspirator. Stridor nein Epinephrin- SAA Epinephrin Vernebelung i.v.-Zugang SAA i.v.-Zugang Vollelektrolytlösung SAA VEL i.v. Dimetinden i.v. SAA Dimetinden SAA Prednisolon Prednisolon i.v. Repetition Epinephrin SAA Epinephrin i.m. alle nein Stabilisierung? SAA i.m.-Injektion 5 Minuten ja Transport 114 SAA und BPR 2023  Behandlungspfad Rettungsdienst (BPR) ANAPHYLAXIE ÄLRD in Baden-Württemberg, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Nordrhein-Westfalen, Sachsen und Sachsen-Anhalt Logo Stand: 15.05.2023 Nächste geplante Überarbeitung: Juli 2025 Platzhalter Erläuterungen Definition: Akute systemische Reaktion mit Symptomen einer allergischen Sofortreaktion, die den ganzen Organismus erfassen kann und potenziell lebensbedrohlich ist. Prodromalstadium: Zu Beginn einer Anaphylaxie können sich im Sinne von Prodromalsymptomen leichtere Beschwerden wie Juckreiz beziehungsweise Brennen an Handinnenflächen und Fußsohlen oder im Genitalbereich, metallischer Geschmack, Angstgefühle, Kopfschmerzen oder Desorientierung bemerkbar machen. Einteilung der Anaphylaxie nach Schweregraden mit entsprechenden Symptomen: Grad Haut- und subjektive Abdomen Respirationstrakt Herz-Kreislauf Allgemeinsymptome I Juckrei z, Flus h keine keine keine Urtikari a, Angioödem II Juckrei z, Flus h Übelkeit Rhi norrhoe Tachykardi e Urtikari a, Angioödem Erbrechen Dys pnoe Hypotension Krämpfe Hei serkeit Arrhythmie III Juckrei z, Flus h Erbrechen Laryngospasmus Schock Urtikari a, Angioödem Defäkation Bronchos pas mus Zyanose IV Juckrei z, Flus h Erbrechen Atemstil lstand Kreislaufs til lstand Urtikari a, Angioödem Die Klassifizierung erfolgt nach den schwersten aufgetretenen Symptomen, kein Symptom ist obligatorisch. Medikamentöse Therapie: Epinephrin i.m. (ab Schweregrad II) Wirkweise: Vasokonstriktion, Erniedrigung der Gefäßpermeabilität, Bronchodilatation, Ödemreduktion und positive Inotropie am Herzen, Reduktion der Mediatorfreisetzung Cave: Puls- und Blutdruckkontrolle unbedingt erforderlich, bei schwerer lebensbedrohlicher Anaphylaxie keine Kontraindikation, aber sonst Vorsicht bei bestehender Herzerkrankung Bei fehlender Wirkung und in Abhängigkeit unerwünschter Wirkungen kann die Injektion alle 5 - 10 Minuten wiederholt werden. Epinephrin inhalativ bei Dysphonie, Uvulaschwellung, inspirator. Stridor (zusätzlich zur i.m.-Gabe) Wirkweise: Vasokonstriktion, Ödemreduktion, Bronchodilatation Vollelektrolytlösung i.v. Antihistaminika (Histamin-H1-Rezeptorantagonisten): Dimetinden i.v. Wirkweise: Antagonisierung der Histaminwirkung Histamin-H2-Rezeptorantagonisten werden aktuell aufgrund geringer Evidenz nicht standardmäßig empfohlen. Glukokortikoide: Prednisolon i.v. Wirkweise: unspezifische membranstabilisierende Wirkung ggf. Salbutamol inhalativ bei V.a. bronchialer Obstruktion Wirkweise: topische Bronchodilatation SAA und BPR 2023 115  Behandlungspfad Rettungsdienst (BPR) AKUTER ARTERIELLER VERSCHLUSS PERIPHERER ARTERIEN ÄLRD in Baden-Württemberg, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Nordrhein-Westfalen, Sachsen und Sachsen-Anhalt Stand: 15.05.2023 Nächste geplante Überarbeitung: 2025 NA-Ruf gemäß lokalem Indikationskatalog Symptome: arterieller Verschluss plötzliches Auftreten von „6 P“:  Pain (Schmerz)  Pallor (Blässe)  Pulselessness (Pulslosigkeit)  Paresthesia (Sensibilitätsstörung) BPR  Paralysis (Lähmung) Basismaßnahmen Basismaß-  Prostration (Schock) nahmen Risikofaktoren für das Auftreten eines Verschlusses:  Vorhofflimmern  kürzlicher Myokardinfarkt BPR  andere kardiale Morbiditäten (Endokarditis, Starke venöser Zugang Klappenerkrankung, Vorhofmyxom, Klappenersatz) Schmerzen  Atherosklerose der Aorta  prothetischer Aortenersatz  Aorten- / Poplitealaneurysmen  Zustand nach Revaskularisation (PTA: perkutane transluminale Angioplastie, Stent, Bypass) spezifische Anamnese  arterielles Trauma (Unfall, iatrogen) (Symptome, Risikofaktoren) und  Hyperkoagulabilität körperliche Untersuchung  tiefe Venenthrombose bei persistierendem Foramen (Motorik, Sensibilität, Pulsstatus, ovale Hautkolorit) arterieller Verschluss ja wahrscheinlich? SAA Heparin Heparin nein Immobilisation und Tieflagerung der betroffenen Extremität Transport 116 SAA und BPR 2023  Behandlungspfad Rettungsdienst (BPR) ATEMNOT DURCH VERLEGTES TRACHEOSTOMA ÄLRD in Baden-Württemberg, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Nordrhein-Westfalen, Sachsen und Sachsen-Anhalt Stand: 15.05.2023 Nächste geplante Überarbeitung: Juli 2025 verlegtes Tracheostoma mit akuter respiratorischer Insuffizienz NA-Ruf gemäß lokalem Indikationskatalog Basismaßnahmen BPR Unterscheide: Tracheostoma mit Basismaß- durchgängigem oder nahmen verschlossenem Kehlkopf verschlossener Kehlkopf (Laryngektomie) durchgängiger Kehlkopf Pat. überwiegend ohne Trachealkanüle Pat. überwiegend mit Trachealkanüle Weg durch Nase und Mund führt nicht in Lunge unklar Sauerstoff über Tracheostoma SAA Sauerstoff über Tracheostoma wenn möglich zusätzlich über Mund + Nase Sauerstoff Offenheit Tracheostoma prüfen Offenheit Tracheostoma prüfen Vorhandene Aufsätze entfernen vorhandene Aufsätze entfernen Bei Trachealkanüle mit Innen- und bei Trachealkanüle mit Innen- und Außenkanüle: Entfernung der Innenkanüle Außenkanüle: Entfernung der Innenkanüle SAA Einführung Absaug-Katheter Einführung Absaug-Katheter Endobronchiales endobronchiales Absaugen endobronchiales Absaugen Absaugen Einführung und Absaugen möglich? Einführung und Absaugen möglich? ja ja Besserung? Besserung? nein Oropharynx absaugen Trachealkanüle entblocken, wenn geblockt nein ja Besserung? nein Trachealkanüle entfernen Trachealkanüle entfernen ja Besserung? Besserung? ja nein Beutel-Masken-Beatmung Tracheostoma mit Hand verschließen nein ja Besserung? nein Beutel-Tracheostoma-Beatmung Beutel-Tracheostoma-Beatmung Mund / Nase mit Hand verschließen Transport SAA und BPR 2023 117  Behandlungspfad Rettungsdienst (BPR) ATEMNOT DURCH VERLEGTES TRACHEOSTOMA ÄLRD in Baden-Württemberg, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Nordrhein-Westfalen, Sachsen und Sachsen-Anhalt Stand: 15.05.2023 Nächste geplante Überarbeitung: Juli 2025 Erläuterungen Dieser BPR basiert auf den Empfehlungen des britischen „National Tracheostomy Safety Project“ www.tracheostomy.org.uk Das Verständnis dafür, welche Art eines Tracheostomas vorliegt, kann im Notfall lebensrettend sein. Bei einem operativ verschlossenen Kehlkopf (Laryngektomie) führt der Weg durch Nase und Mund nicht in die Lunge. wichtigste Botschaft: Eine verlegte Trachealkanüle, die nicht durchgängig gemacht werden kann, muss bei einem erstickenden Pat. immer entfernt werden! Kapnometrie: - wenn immer möglich, soll eine Kapnografie verwendet werden, um den Zustand zu überwachen - ausgeatmetes CO2 zeigt eine Atemtätigkeit verlässlich an Sauerstoff-Gabe: - die Gabe von Sauerstoff soll möglichst ununterbrochen fortgesetzt werden, bis sich die Pat.-Situation gebessert hat verlegte Innenkanüle: - eine verlegte Innenkanüle kann unter fließendem Wasser, ggf. unter Einsatz einer Rund- Bürste, gereinigt werden. Ein Wiedereinsetzen der Kanüle ist danach möglich. Oft ist nur über die Innenkanüle ein Anschluss z.B. an einen Beatmungsbeutel möglich. Einführung Absaugkath.: - sind Einführen und Absaugen möglich, so kann versucht werden, Pat. mit Beatmungsbeutel assistiert zu beatmen, um eine Erleichterung bei der Atemarbeit zu erreichen Beutel-Masken-Beatmung: Beatmungsmaske für Säuglinge verwenden, um das Tracheostoma optimal zu umschließen primärer Atemweg: - Das Neu-Einlegen einer Trachealkanüle kann ein herausfordernder Vorgang sein, der besondere Erfahrung und spezielles Material erfordert. Ziel dieses BPR ist das Erreichen einer ausreichenden Atmung ohne Neu-Einlegen einer Trachealkanüle. - Nachdem eine ausreichende Atmung hergestellt werden konnte, soll individuell anhand von Lage, Patient und Erfahrungsstand NotSan entschieden werden, ob die Einlage einer Kanüle versucht wird. - Zur Beherrschung der Notfallsituation ist in der Regel kein Wechsel der Kanüle notwendig. sekundärer Atemweg: - Eine sekundäre Atemwegssicherung stellt eine notärztliche Aufgabe dar. bei durchgängigem Kehlkopf: - oraler Intubationsversuch (Tubusende über das Tracheostoma hinaus vorgeschoben) - wenn orale Intubation nicht möglich: Intubation über Tracheostoma (Tubus 6,0) unter Nutzung eines Führungsstabes bei verschlossenem Kehlkopf: - Intubation über Tracheostoma (Tubus 6,0) unter Nutzung eines Führungsstabes 118 SAA und BPR 2023  Behandlungspfad Rettungsdienst (BPR) BRONCHIALOBSTRUKTION ÄLRD in Baden-Württemberg, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Nordrhein-Westfalen, Sachsen und Sachsen-Anhalt Logo Stand: 15.05.2023 Nächste geplante Überarbeitung: Juli 2025 Platzhalter Bronchialobstruktion NA-Ruf gemäß lokalem Indikationskatalog symptomatische ja Tachykardie nein Alter > 12 Jahre Kinder Alter 4 - 12 Jahre Alter unter 4 Jahre Salbutamol- Vernebelung SAA Salbutamol Salbutamol- Epinephrin- ja Besserung? Vernebelung Vernebelung SAA Epinephrin nein Ipratropium- SAA Ipratropium Vernebelung Asthma COPD O2-Gabe angepasste O2-Gabe O2-Gabe 2 - 6 l/min SpO2 88 - 92 % 2 - 6 l/min SAA Sauerstoff SpO2 > 92 % anstreben ausreichend SpO2 > 92 % anstreben ja Besserung? nein i.v.-Zugang SAA i.v.-Zugang Prednisolon SAA Prednisolon ja Besserung? nein erwäge NIV SAA CPAP / NIV Transport SAA und BPR 2023 119  Behandlungspfad Rettungsdienst (BPR) BRONCHIALOBSTRUKTION ÄLRD in Baden-Württemberg, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Nordrhein-Westfalen, Sachsen und Sachsen-Anhalt Logo Stand: 15.05.2023 Nächste geplante Überarbeitung: Juli 2025 Platzhalter Erläuterungen Grundlagen Asthma bronchiale ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung der Atemwege, charakterisiert durch eine bronchiale Hyperreagibilität und eine variable Atemwegsobstruktion. Die COPD ist eine chronische Lungenerkrankung mit progredienter, auch nach Gabe von Bronchodilatatoren und / oder Cortikosteroiden nicht vollständig reversibler Atemwegsobstruktion auf dem Boden einer chronischen Bronchitis und / oder eines Lungenemphysems. Zur Differenzierung lassen sich folgende Merkmale nutzen: Problem symptomatische Tachykardie: Eine Verschlechterung der kardialen Situation durch ß-Sympathomimetika-Gabe sollte vermieden werden. Unter einer symptomatischen Tachykardie versteht man einen Pat. mit einer Tachykardie und begleitenden kardialen Symptomen (Herzinsuffizienz mit Zeichen der Dekompensation, pectanginöse Beschwerden, etc.). Bei kardial vorerkrankten Pat. ist die Gabe von ß-Sympathomimetika aufgrund der Möglichkeit einer akuten kardialen Dekompensation kritisch zu prüfen. eskalierende Therapie – NIV: Kommt es durch die medikamentöse Therapie zu keiner Besserung der Beschwerden, so stellt die nichtinvasive Ventilation (NIV) eine weitere Therapieoption dar. Bei führender Ventilationsstörung profitiert der Patient von einer Druckunterstützung in der Einatmungsphase. Starteinstellung: angepasste Sauerstoffgabe mit FiO2 0,4 bis 1,0 / PEEP: 3 mbar, PS: 5 mbar Steigerung: je nach Toleranz und Pat.-Zustand schrittweise Steigerung des PS auf 8 bis 12 mbar und Steigerung des PEEP auf 5 bis 7 mbar. 120 SAA und BPR 2023  Behandlungspfad Rettungsdienst (BPR) DEHYDRATATION ÄLRD in Baden-Württemberg, Mecklenburg-Vorpommern, Nordrhein-Westfalen, Sachsen und Sachsen-Anhalt Logo Stand: 15.05.2023 Nächste geplante Überarbeitung: Juli 2025 Platzhalter Symptome (auch temporär): NA-Ruf  Desorientierung, Agitiertheit, gemäß lokalem Lethargie, Schwindel, Indikationskatalog Kopfschmerz, trockene Haut Dehydratation (insbesondere Axilla) und trockene Schleimhäute ("borkige Zunge"), konzentrierter Urin, Obstipation, Durst Hinweis auf BPR  Puls: schwach, niedrige Sepsis? ja Sepsis Druckamplitude  Rekapillarisierungszeit > 2 Sekunden nein  Tachykardie, Hypotonie BPR Basismaßnahmen Basismaß- nahmen wach und ja nein schluckfähig zum Trinken animieren iv.-Zugang SAA i.v.-Zugang VEL SAA VEL weitere (ggf. notärztliche) Versorgung Transport SAA und BPR 2023 121  Behandlungspfad Rettungsdienst (BPR) DEHYDRATATION ÄLRD in Baden-Württemberg, Mecklenburg-Vorpommern, Nordrhein-Westfalen, Sachsen und Sachsen-Anhalt Logo Stand: 15.05.2023 Nächste geplante Überarbeitung: Juli 2025 Platzhalter Erläuterungen Definition: unphysiologisch niedriger Wassergehalt des Organismus Exsikkose und Dehydratation gehören zu den häufigsten Diagnosen bei alten Pat. Alle diagnostischen Kriterien weisen eine geringe Sensitivität und Spezifität auf, so dass die Diagnose eher aufgrund des Gesamtbildes gestellt wird. Die Symptomatik der Dehydratation kann sehr variabel und vielfältig sein. Ursachen: Im Alter besteht ein physiologisch vermindertes Durstgefühl. Darüber hinaus existieren zahlreiche Symptome anderer Erkrankungen, die als mögliche Ursachen zur Entstehung einer Dehydratation beitragen können. Neben Erkrankungen mit Diarrhoe oder Fieber als Ursachen für einen erhöhten Flüssigkeitsbedarf spielen Dysphagie und Harninkontinenz eine Rolle bei den Ursachen. Auch klimatische Ursachen (Sommerhitze) können ursächlich sein. Therapie: Ausmaß des zusätzlichen Flüssigkeitsbedarfs bei Dehydratation kann nur über einen bekannten kurzfristigen Gewichtsverlust annähernd genau abgeschätzt werden. Da dessen Ausmaß meist nicht bekannt ist, bleibt nur eine grobe klinische Einschätzung, bei der das Risiko einer Flüssigkeitsüberladung zu berücksichtigen ist. Der Flüssigkeitsersatz kann sowohl oral, intestinal, subkutan wie auch intravenös erfolgen. 122 SAA und BPR 2023  Behandlungspfad Rettungsdienst (BPR) GEBURTSBEGLEITUNG (UNGEPLANT, AUSSERKLINISCH) ÄLRD in Baden-Württemberg, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Nordrhein-Westfalen, Sachsen und Sachsen-Anhalt Logo Stand: 15.05.2023 Nächste geplante Überarbeitung: Juli 2025 Platzhalter Beurteilung der Schwangeren NA-Ruf gemäß lokalem Indikationskatalog Basismaßnahmen BPR geburtshilfliche Anamnese Basismaß- Wann Termin? Wievieltes Kind? nahmen (ggf. Auswertung Mutterpass) geburtshilfliche Untersuchung Palpation Abdomen (Wehen?) Inspektion Vulva und Damm (Kindsteile?) keine unmittelbar Beurteilung der Geburtsphase unmittelbar nahende Geburt nahende Geburt kein Hinweis auf Austreibungsphase Austreibungsphase mit Pressdrang / Presswehen: regelmäßige Wehen mind. alle 3 - 5 min, Uterus während Wehe nicht eindrückbar, Kindsteil in Vulva sichtbar, Klaffen des Anus Vor-Wehen Eröffnungs-Wehen unregelmäßig, (un-)regelmäßig, Kontraindikation seltener als bis zu alle 3 - 5 min ja gegen Geburt vor Ort? alle 5 min, deutlich tonisierter schmerzhaft Uterus nein ja Transport noch sinnvoll möglich? nein ggf. Blasensprung Begleitung der außerklinischen Geburt SAA i.v.-Zugang i.v.-Zugang SAA VEL 1. Geburtsfortschritt beobachten 2. geburtsvorbereitende Massnahmen 3. Geburt kindlicher Kopf und Körper bis zu 60 sek abwarten 4. Abnabeln BPR Versorgung Erstversorgung des Neugeborenen und Reanimation Neugeborene Transport + regelmäßige Beurteilung 5. aktive Atonieprophylaxe Geburtsphase / Vitalzeichen während der Plazentarperiode SAA und BPR 2023 123  Behandlungspfad Rettungsdienst (BPR) GEBURTSBEGLEITUNG (UNGEPLANT, AUSSERKLINISCH) ÄLRD in Baden-Württemberg, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Nordrhein-Westfalen, Sachsen und Sachsen-Anhalt Logo Stand: 15.05.2023 Nächste geplante Überarbeitung: Juli 2025 Platzhalter Erläuterungen keine unmittelbar nahende Geburt - ein vorzeitiger Blasensprung stellt kein sicheres Zeichen der unmittelbar nahenden Geburt dar Transport der nicht-entbundenen Schwangeren - Liegendtransport sinnvoll (Studienlage zur Prävention eines Nabelschnurvorfalls durch durchgängiges Liegen der Kreißenden uneinheitlich) - (Links-)Seitenlagerung - regelmäßige Prüfung auf Zeichen der Austreibungsphase Kontraindikation für eine Geburt vor Ort - vaginale Geburt nicht möglich - u.a. Querlage, Placenta praevia, Missverhältnis Kopf / Becken - außerklinisch nicht beherrschbare Komplikationen - u.a. vital bedrohliche Blutung, Vorfall fetaler Extremitäten, Uterusruptur Begleitung der außerklinischen Geburt (wenn möglich unter Hinzuziehung einer Hebamme) 1. Geburtsfortschritt beobachten - keine vaginale Untersuchung („Die Notfallgeburt wird gesehen und nicht getastet“) 2. geburtsvorbereitende Maßnahmen - Umfeldbedingungen optimieren (Wärme, Licht, Intimität, Ruhe, Beruhigung) - Lagerung: Steinschnittlage („Platz für die Geburt schaffen“) - Gesäß unterpolstern - (warme) Tücher bereitlegen (z.B. Verbandtücher) - Abnabelungsbesteck (ggf. Material zur Neugeborenenversorgung inkl. Reanimation) bereitlegen - i.v.-Zugang anlegen 3. Geburt kindlicher Kopf und Körper - Dammschutz = Kopfbremse - Entwicklung des Kindes a) Unterstützung der Wehentätigeit der Mutter durch Pressen (aktive Anleitung) b) seitliches Fassen des Kopfes mit je einer flachen Hand und Senken des Kopfes parallel zur Vulva nach dorsal (ohne Zug)  Entwicklung der vorderen Schulter unter der Symphyse c) Heben des Kopfes parallel zur Vulva nach ventral  Entwicklung der hinteren Schulter, Körper folgt nach d) kein Zug an Kindsteilen, kein Dammschnitt 4. Abnabeln - Abwarten einer Minute nach Geburt - 15 - 20 cm vom Nabel entfernt 5. Aktive Leitung der Plazentarperiode - Säugling anlegen (Auslösen Uterus-Kontraktion) - regelmäßige Prüfung des uterinen Kontraktionszustand (abdominelle Palpation der Fundushöhe) - regelmäßige Prüfung auf Blutung - bei uteriner Atonie (Blutung): transabdominales Halten und Anreiben der Gebärmutter, Harnblase entleeren - Geburt der Plazenta nicht vor Ort abwarten - Oxytocin (3 - 5 I.E. i.v.) durch NA Dokumentation - Zeitpunkt, Ort, Umstände der Entbindung (ggf. Plazentageburt), Neugeborenenerstversorgung Transport nach Entbindung - regelmäßige Prüfung auf Blutung und der Uterus-Kontraktion (abdominale Palpation) - Plazenta sichern (falls prähospital geboren) 124 SAA und BPR 2023  Behandlungspfad Rettungsdienst (BPR) HYPERGLYKÄMIE ÄLRD in Baden-Württemberg, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Nordrhein-Westfalen, Sachsen und Sachsen-Anhalt Stand: 31.03.2021 Nächste geplante Überarbeitung: Juli 2025 Hyperglykämie NA-Ruf gemäß lokalem Indikationskatalog BPR Basismaßnahmen Basismaß- nahmen kritische BZ-Erhöhung: kritische  Erwachsene > 250 mg/dl nein Blutzuckererhöhung (13 mmol/l)  Kinder > 200 mg/dl (10,5 mmol/l) ja und  Allgemeinsymptome i.v.-Zugang SAA i.v.-Zugang  ggf. Vigilanzminderung  Koma diabeticum  ggf. Störung weiterer Vitalfunktionen Vollelektrolytlösung SAA VEL Messung Körpertemperatur 12-Kanal-EKG erweiterte spezifische Anamnese:  bekannter Diabetes?  Neumanifestation?  Infektzeichen?  Therapieänderungen?  Diätfehler? erweiterte  Steroidmedikation? spezifische Anamnese  Störung Insulinpumpe? weitere (notärztliche) Versorgung Transport SAA und BPR 2023 125  Behandlungspfad Rettungsdienst (BPR) HYPERGLYKÄMIE ÄLRD in Baden-Württemberg, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Nordrhein-Westfalen, Sachsen und Sachsen-Anhalt Stand: 31.03.2021 Nächste geplante Überarbeitung: Juli 2025 Erläuterungen Definition: kritische Blutzuckererhöhung beim Erwachsenen über 250 mg/dl (13 mmol/l) bei Kindern über 200 mg/l (10,5 mmol/l) Toleranz: Die klinische Auswirkung einer Hyperglykämie auf einen Pat. ist individuell sehr unterschiedlich, die erhöhten Blutzuckerwerte werden unterschiedlich gut toleriert. In Abhängigkeit von der individuellen Toleranz stellen sich unterschiedlich schnell verschiedene vegetative und neurologische Symptome ein. Ursachen: Die häufigste Ursache ist eine Hyperglykämie in Folge einer bestehenden Diabetes-Erkrankung. Neben einer Erstmanifestation eines noch nicht bekannten Diabetes können vielfältige Ursachen in der Therapieführung begründet sein, z.B. Diätfehler, Medikationsumstellungen, Insulinpumpendefekt, inkonsequente Lebensweise und Therapie. Andere Ursachen können z.B. medikamentös (z.B. Kortison) oder durch Infekte bedingt sein. Zur Ursachenklärung ist eine möglichst genaue Anamnese zu den Umständen der Hyperglykämie erforderlich. Therapie: Die Therapie einer Hyperglykämie kann je nach Ursache und Ausprägung (insbes. Säure-Basen- und Wasser- / Elektrolyt-Haushalt, Ketoazidose?) unter Umständen komplex sein. Insulin ist für die präklinische Anwendung schlecht praktikabel. Daher beschränkt sich die Therapie im Rettungsdienst in der Regel auf eine symptomatische Therapie gemäß ABCDE-Schema und einer angepassten Volumensubstitution. Bei Bewusstseinseinschränkung sind neben den erhöhten Blutzuckerwerten unbedingt weitere Ursachen für die Bewusstseinsstörung zu erwägen, um ggf. entsprechend vorgehen zu können. 126 SAA und BPR 2023  Behandlungspfad Rettungsdienst (BPR) HYPERTENSIVER NOTFALL ÄLRD in Baden-Württemberg, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Nordrhein-Westfalen, Sachsen und Sachsen-Anhalt Stand: 15.05.2023 Nächste geplante Überarbeitung: Juli 2025 NA-Ruf RRsys > 220 mmHg gemäß lokalem klinische Symptome Indikationskatalog ZNS:  starke Kopfschmerzen  Schwindel / Übelkeit Basismaßnahmen  Hör- oder Sehstörung BPR  Krampfanfall Basis-  neurologische Ausfälle maßnahmen 12-Kanal-EKG kardial:  pectanginöse Beschwerden  Dyspnoe nein klinische Symptome? ja bedarfsgerechte SAA Sauerstoff Sauerstoffgabe i.v.-Zugang SAA i.v.-Zugang kardial ZNS führend? führend? SAA Glyceroltrinitrat Glyceroltrinitrat s.l. Urapidil i.v. SAA Urapidil Blutdruckkontrolle Blutdruckkontrolle alle 5 Minuten alle 5 Minuten SAA Glyceroltrinitrat Glyceroltrinitrat s.l. Urapidil i.v. SAA Urapidil RRsyst RRsyst nein nein < 180 mmHg < 220 mmHg Repitition nur bei ja ja fortbestehenden Symptomen Transport SAA und BPR 2023 127  Behandlungspfad Rettungsdienst (BPR) HYPERTENSIVER NOTFALL ÄLRD in Baden-Württemberg, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Nordrhein-Westfalen, Sachsen und Sachsen-Anhalt Stand: 15.05.2023 Nächste geplante Überarbeitung: Juli 2025 Erläuterungen Hypertensiver Notfall: kritischer Blutdruckanstieg (über 220/130 mmHg) und klinische Symptome durch Organschäden mit akuter vitaler Gefährdung Klinische Symptome:  kardial: pectanginöse Beschwerden, Herzinsuffizienz, Lungenödem, Herzrhythmusstörungen  cerebral: Enzephalopathie, V.a. intrakranielle Blutungen, V.a. Schlaganfall, Kopfschmerzen, Schwindel, Sehstörungen, Übelkeit, Erbrechen, Krampfanfälle, Somnolenz, Parästhesien, Paresen  vaskulär: akutes Aortensyndrom, Epistaxis Gravidität: EPH-Gestose, Eklampsie, Somnolenz, Kopfschmerzen, Ödeme, Krampfanfälle Therapie: Das Mittel der ersten Wahl ist in den meisten Fällen Urapidil i.v. (5 mg bolusweise, ggf. Repetition nach 5 Minuten), ggf. Weiterführung als kontinuierliche Gabe über Perfusor durch NA. Beim hypertensiven Notfall mit pectanginösen Beschwerden und / oder Lungenödem sollte Glyceroltrinitrat s.l. (0,4 mg, ggf. Repetition nach 5 Minuten) primär als Therapie verabreicht werden (Cave: Inferiorer Infarkt mit Rechtsherzbeteiligung). Hinweise:  Die RR-Messung soll an beiden Armen erfolgen.  Die RR-Messung soll engmaschig kontrolliert werden.  Ein 12-Kanal-EKG (ggf. erweiterte Ableitungen) ist bei jedem Patienten obligat.  Die maximale RR-Senkung sollte 20 % des Ausgangswertes im Regelfall nicht überschreiten. Ausnahmen:  Bei hypertensivem Notfall mit pectanginösen Beschwerden / Lungenödem / akutem Aortensyndrom beträgt der Zielwert RRsyst < 180 mmHg.  Bei Hinweis auf einen Schlaganfall sollte eine moderate RR-Senkung auf einen Wert nicht unter RRsyst 180 mmHg erfolgen.  Keine RR-Senkung, wenn Pat. symptomfrei ist. 128 SAA und BPR 2023  Behandlungspfad Rettungsdienst (BPR) HYPOGLYKÄMIE ÄLRD in Baden-Württemberg, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Nordrhein-Westfalen, Sachsen und Sachsen-Anhalt Stand: 31.03.2021 Nächste geplante Überarbeitung: Juli 2025 NA-Ruf Hypoglykämie gemäß lokalem < 60 mg/dl bzw. < 3,3 mmol/l Indikationskatalog BPR Basismaßnahmen Basismaß- nahmen wach und ggf. Glucagon nein Schluckfähigkeit ja SAA Glucagon erhalten iv.-Zugang SAA i.v.-Zugang wach und iv.-Gabe Glucose nein Schluckfähigkeit ja orale Gabe Glucose SAA Glucose erhalten BZ-Kontrolle BZ-Kontrolle nach ca. 5 Minuten nach ca. 10 Minuten BZ > 90 mg/dl BZ > 90 mg/dl nein nein bzw. > 5 mmol/l bzw. > 5 mmol/l ja ja weitere (ggf. notärztliche) Versorgung regelmäßige Re-Evaluation einschließlich BZ-Kontrollen Transport SAA und BPR 2023 129  Behandlungspfad Rettungsdienst (BPR) HYPOGLYKÄMIE ÄLRD in Baden-Württemberg, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Nordrhein-Westfalen, Sachsen und Sachsen-Anhalt Stand: 31.03.2021 Nächste geplante Überarbeitung: Juli 2025 Erläuterungen Definition: Blutzuckerwert unter 60 mg/dl bzw. 3,3 mmol/l Toleranz: Die klinische Auswirkung einer Hypoglykämie auf den Patienten ist individuell sehr unterschiedlich. Die niedrigen Blutzuckerwerte werden unterschiedlich gut toleriert. In Abhängigkeit der individuellen Toleranz stellen sich unterschiedlich schnell verschiedene vegetative und neurologische Symptome ein. Daher kann auch bei höheren Blutzuckerwerten (über 60 mg/dl, resp. 3,3 mmol/l) bei klinischen Symptomen eine Therapie notwendig sein. Ursachen: Die häufigste Ursache ist eine Hypoglykämie in Folge einer bestehenden Diabetes-Erkrankung und der entsprechenden Therapie. Andere, seltenere Ursachen können z.B. insulinproduzierende Tumore der Bauchspeicheldrüse (Insulinome), Lebererkrankungen, endokrinologische oder paraneoplastische Ursachen sein. Zur Ursachenklärung ist eine möglichst genaue Anamnese zu den Umständen der Hypoglykämie erforderlich. Therapie: Die Therapie besteht in der unverzüglichen Glucosezufuhr, oral oder parenteral, je nach Bewusstseinslage. Eine Alternative kann ggf. die Gabe von Glucagon s.c. oder i.m. darstellen. Sollte ein Pat. mit einer Hypoglykämie und Bewusstseinseinschränkung nicht aufklaren und sich die Vigilanz nicht verbessern, so sind unbedingt weitere Ursachen für die Bewusstseinsstörung zu erwägen, um entsprechend vorgehen zu können. 130 SAA und BPR 2023  Behandlungspfad Rettungsdienst (BPR) HYPOTHERMIE ÄLRD in Baden-Württemberg, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Nordrhein-Westfalen, Sachsen und Sachsen-Anhalt Stand: 03.10.2018 Nächste geplante Überarbeitung: Juli 2025 milde Hypothermie (32 - 35°C) NA-Ruf Hypothermie moderate Hypothermie (28 - 32°C) gemäß lokalem schwere Hypothermie (unter 28°C) Indikationskatalog Stadien der Hypothermie Stadium I: bewusstseinsklar, frierend Stadium II: beinträchtigtes Rettung aus kalter Umgebung Bewusstsein ohne Frieren Stadium III: bewusstlos Stadium IV: keine Atmung Stadium V: Tod BPR Kreislaufstillstand? ja Reanimation nein ja Hypothermie-Stadium > II ? ggf. Atemwegssicherung SAA EGA nein Immobilisation BPR Basismaßnahmen Basismaß- nahmen bedarfsgerechte Sauerstoffgabe SAA Sauerstoff BPR Hypoglykämie? ja Hypo- glykämie nein „Hibler-Packung“ erwägen Transport SAA und BPR 2023 131  Behandlungspfad Rettungsdienst (BPR) HYPOTHERMIE ÄLRD in Baden-Württemberg, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Nordrhein-Westfalen, Sachsen und Sachsen-Anhalt Stand: 03.10.2018 Nächste geplante Überarbeitung: Juli 2025 Erläuterungen Eine akzidentelle Hypothermie liegt vor, wenn die Körperkerntemperatur unbeabsichtigt unter 35°C fällt. Temperaturmessung:  Hypothermie häufig unterschätzt  Tympanometer (cave: niedrige Temperaturen meist nicht im Messbereich) vs. Ösophagusthermometer (soweit verfügbar) erwägen  ggf. rektale Temperaturmessung nutzen Risikofaktoren:  immobile Menschen bei kalten / windigen Wetterbedingungen  Immersion / Submersion in kaltem Wasser  beeinträchtigte Thermoregulation bei älteren Pat. oder Neugeborenen / Säuglingen  Drogen- / Alkoholkonsum  (Poly-) Trauma Maßnahmen:  aktive Bewegung möglichst vermeiden  nasse Körperpartien vorsichtig abtrocknen  Vitalfunktionen sichern (Reanimationsbereitschaft)  kalte Kleidung entfernen (Cave: Kleidung aufschneiden und nicht ausziehen)  Medikamentengabe (unter 30°C: keine ; 30 - 35°C: doppeltes zeitliches Intervall)  Defibrillation unter 30°C: maximal drei Versuche  Körperwärme durch Isolation aufrechterhalten  Afterdrop vermeiden (Reizschwelle für VF oder pVT erniedrigt)  adäquate Oxygenierung zur Stabilisierung des Myokards  Wiedererwärmung kann passiv, aktiv äußerlich oder aktiv intern durchgeführt werden (für Rettungsdienst: nur passive Wiedererwärmung bei bewusstseinsklaren Pat. mit Frierreaktion)  Transport – wenn es der Zustand des Pat. zulässt – in ein ECLS-Zentrum  bei Reanimation gilt: „Niemand ist tot, ehe er nicht warm und tot ist“ Hibler-Packung: Dazu werden chemische Wärmebeutel auf Brust und Bauch gelegt. Notfalls können auch feuchtheiße Tücher verwendet werden. Dabei sollen die Wärmequellen keinen direkten Hautkontakt haben, sondern auf Unterwäsche oder Decken gelegt werden. Darüber folgt Kleidung über den Rumpf, aber nicht über Arme und Beine. Falls vorhanden schützt eine Mütze den Kopf, da über ihn viel Wärme verloren geht. Zum Schluss wird der gesamte Körper in Decken oder einen Biwaksack mit gutem Abschluss am Hals gehüllt. 132 SAA und BPR 2023  Behandlungspfad Rettungsdienst (BPR) INSTABILE BRADYKARDIE ÄLRD in Baden-Württemberg, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Nordrhein-Westfalen, Sachsen und Sachsen-Anhalt Stand: 15.05.2023 Nächste geplante Überarbeitung: Juli 2025 NA-Ruf Bradykardie gemäß lokalem (HF < 60) Indikationskatalog 12-Kanal-EKG sobald möglich BPR Basismaßnahmen Basismaß- nahmen Prüfung Instabilitätszeichen: HF < 40 /min und / oder  Schock bedarfsgerechte Sauerstoffgabe SAA Sauerstoff  Bewusstseinsstörung  Synkope  Myokardischämie  schwere Herzinsuffizienz Instabilitätszeichen? ja nein Prüfung Asystolie-Gefahr  kürzliche Asystolie?  AV-Block II Typ 2 (Mobitz) i.v.-Zugang SAA i.v-Zugang  AV-Block III und breiter QRS-Komplex?  ventrikuläre Pausen > 3 sek nein Asystoliegefahr? ja SAA Epinephrin Atropingabe Epinephringabe SAA Atropin ja Herzfrequenz Herzfrequenz nein ja ansteigend? ansteigend? ja nein ja Bewusstsein vorhanden? nein Schrittmacher- SAA Externe therapie Schrittmacheranlage Fortsetzung Basismaßnahmen weitere Abklärung / Therapie reversibler Ursachen, regelmäßige ABCDE-Re- Evaluation Transport SAA und BPR 2023 133  Behandlungspfad Rettungsdienst (BPR) INSTABILE BRADYKARDIE ÄLRD in Baden-Württemberg, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Nordrhein-Westfalen, Sachsen und Sachsen-Anhalt Stand: 15.05.2023 Nächste geplante Überarbeitung: Juli 2025 Erläuterungen Bei allen Herzrhythmusstörungen soll ein 12-Kanal-EKG vor, ggf. während und nach einer Intervention zu weiteren diagnostischen Zwecken geschrieben werden, um später eine Beurteilung durch die Kardiologie zu ermöglichen. Dieses ist bei kritisch-instabilen Pat. mit unmittelbarer Handlungsnotwendigkeit nicht immer möglich. Es soll jedoch mindestens die Aufzeichnung des Monitor- EKGs ausgedruckt zur Verfügung gestellt werden können und unverzüglich ein 12-Kanal-EKG geschrieben werden. Bei jeder Herzrhythmusstörung ist neben der Monitor-EKG-Überwachung auch eine Pulsmessung durch Palpation der A. radialis oder A. carotis notwendig, um ein eventuelles peripheres Pulsdefizit aufzudecken. Nicht jeder Pat. mit einer Bradykardie ist automatisch als instabil anzusehen. Es gibt eine hohe Schwankungsbreite bezüglich der individuellen Frequenztoleranz. Diese ist unter anderem abhängig von Alter und Vorerkrankungen. Schwere Herzinsuffizienz im Sinne der Instabilitätszeichen ist das manifeste Lungenödem und / oder eine deutliche Halsvenenstauung. Bei Pat. mit einer bestehenden Asystolie-Gefahr (kürzliche Asystolie, AV-Block II° Typ 2 (Mobitz), AV-Block III° mit breitem QRS-Komplex, ventrikuläre Pausen > 3 sek) ist die Bereitschaft für eine transkutane Schrittmacherstimulation durch Aufkleben der Stimulationselektroden herzustellen. Bei klinisch stabilen Pat. mit einer Bradykardie besteht häufig kein unmittelbarer Handlungszwang. Bei einer Instabilität durch Herzrhythmusstörungen ist immer auch die Möglichkeit einer kardialen Ischämie als Ursache der Rhythmusstörung zu bedenken. Notwendig ist bei allen Formen von Herzrhythmusstörungen die Suche nach Auslösern und therapierbaren reversiblen Ursachen (z.B. Elektrolytverschiebungen). 134 SAA und BPR 2023  Behandlungspfad Rettungsdienst (BPR) INSTABILE TACHYKARDIE ÄLRD in Baden-Württemberg, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Nordrhein-Westfalen, Sachsen und Sachsen-Anhalt Stand: 15.05.2023 Nächste geplante Überarbeitung: Juli 2025 NA-Ruf Tachykardie gemäß lokalem (Puls erhalten) Indikationskatalog Basismaßnahmen BPR 12-Kanal-EKG sobald möglich Basismaß- nahmen bedarfsgerechte Sauerstoffgabe SAA Sauerstoff i.v.-Zugang SAA i.v.-Zugang reversible Ursachen (Bsp.): reversible Ursachen prüfen und  Hypovolämie ggf. beseitigen  Hypoglykämie Instabilitätszeichen:  Schock  Bewusstseinsstörung nein Instabilitätszeichen?  Synkope  Myokardischämie ja  schwere Herzinsuffizienz Bewusstlosigkeit? nein ja weitere spezifische (medikamentöse) Kardioversion SAA Kardioversion Therapie durch NA ABCDE-Re-Evaluation Transport SAA und BPR 2023 135  Behandlungspfad Rettungsdienst (BPR) INSTABILE TACHYKARDIE ÄLRD in Baden-Württemberg, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Nordrhein-Westfalen, Sachsen und Sachsen-Anhalt Stand: 15.05.2023 Nächste geplante Überarbeitung: Juli 2025 Erläuterungen Bei allen Herzrhythmusstörungen soll ein 12-Kanal-EKG vor, ggf. während und nach einer Intervention zu weiteren diagnostischen Zwecken geschrieben werden, um später eine Beurteilung durch einen Kardiologen zu ermöglichen. Dieses ist bei kritisch-instab