Psychologie Ergonomique Cours 1 PDF

Psychologie Ergonomique Cours 1 – Définitions et notions clés Suppléante : PUTTAERT Ninon Titulaire : Pr. NYSSEN Anne-Sophie Diaporama : BERASTEGUI Pierre 6 février 2025 Organisation du cours Matière d’examen : ▪ Contenu des présentations Modalit...

Psychologie Ergonomique Cours 1 – Définitions et notions clés Suppléante : PUTTAERT Ninon Titulaire : Pr. NYSSEN Anne-Sophie Diaporama : BERASTEGUI Pierre 6 février 2025 Organisation du cours Matière d’examen : ▪ Contenu des présentations Modalités d’évaluation : ▪ Questionnaire à choix multiples ▪ Questions théoriques et mises en situation ▪ IDEM en seconde session 67 Une histoire de ballon Première Guerre Mondiale : bataillons d’observation de l’armée prussienne Deux commandes à corde : tirer la mauvaise poignée était un problème récurrent. La solution : peindre les poignées de couleurs différentes (vert et rouge). Efficace, jusqu'au jour où le bataillon commença à voler de nuit. Qu’est-ce que l’ergonomie L’ergonomie vient du grec ▪ Ergon : le travail Étude des règles qui régissent le travail ▪ Nomos : les lois, les règles L’objectif est d’adapter le travail à l’homme en tenant compte : ▪ Des possibilités et limites humaines (caractéristiques anatomiques, physiologiques, psychologiques et sociales des individus) ▪ Des aspects ayant trait au travail (tâches à effectuer, efforts à fournir, moyens disponibles, environnement et organisation du travail) Transformation du travail Qu’est-ce que l’ergonomie Etude de l’activité de travail afin de mieux contribuer à la conception de moyens de travail adaptés aux caractéristiques physiologiques et psychologiques de l’être humain, avec des critères de santé, de sécurité et d’efficacité (Daniellou, 1990)  Aux origines de l’ergonomie Réflexion sur l’homme au travail, dès le 18è siècle Les concepteurs ne possèdent pas de connaissances sur le fonctionnement humain en situation réelle Ils prennent de ce fait des décisions qui se traduisent par des atteintes à la santé, à la fiabilité et à l’efficacité Les conséquences s’aggravent avec le progrès technologique Ex. : scaphandres USA Taylor (~1909) : Organisation Scientifique du Travail (OST) Transformation des connaissances traditionnelles en « lois scientifiques » Décomposition du travail : paradigme du « moteur humain »  Aux origines de l’ergonomie Paradigme classique de bureau d’étude : « L’Homme moyen », entraîné, en poste stabilisé, isolé Défini sur une population (souvent étudiante) en laboratoire Supposé s’adapter (technologie souveraine) Décalages importants avec le réel où l’homme moyen n’existe pas! Rôle initial de l’ergonome : combler ce déficit en fournissant au concepteur les connaissances sur le fonctionnement humain, issues de la physiologie et psychologie  Evolution bi-polaire 1er Courant - Pays Anglo-Saxons Human Engineering, Human Factor Science, “Application des sciences de l’homme dans la conception des systèmes dans le but d’une amélioration des conditions de travail / méthodes expériementales” - Ergonomics Research Society, 1949 2me Courant - France-Belgique (50s-60s) Analyse du travail sur le terrain “Comprendre le travail pour le transformer, pour améliorer la productivité, la sécurité et le bien-être des hommes” - Société d’ergonomie de langue française SELf 1963 Qu’est-ce que l’ergonomie L’ergonomie est à la fois : ▪ Une discipline scientifique : étude de l’interaction entre l’homme et les autres éléments d’un système de travail ▪ Une pratique professionnelle : adaptation des situations de travail afin d’optimiser le bien-être des opérateurs et la performance du système Dans les deux cas, les ergonomes contribuent à la conception et à l’évaluation des tâches, des produits, des environnements et des modes d’organisation du travail afin de les mettre en concordance avec les limites de l’être humain. L’approche ergonomique  Qu’est-ce que l’ergonomie Recherche Cadre d’analyse Émergence d’hypothèses Les connaissances scientifiques La compilation d’interventions forment un cadre théorique en entreprise permet de (évolutif), qui sert de base à dégager des tendances quant l’analyse de situations de travail. au fonctionnement des systèmes de travail Pratique Deux enjeux fondamentaux 1. Comprendre le fonctionnement de l’homme au travail ▪ Développer des outils et méthodes d’évaluation ▪ Produire des données empiriques ▪ Développer un corpus de connaissances 2. Améliorer les conditions de réalisations de l’activité ▪ Amélioration de la sécurité des systèmes de travail ▪ Amélioration du bien-être des opérateurs ▪ Amélioration de l’efficacité du travail  Ergonomie physique Disposition Posture de Manipulation Mouvements du poste de travail d’objet répétitifs travail Optimisation des situations et postes de travail dans leur relation avec l’activité physique L’ergonomie physique 67  Ergonomie cognitive Réponses Prise de Perception Mémoire motrices décision Optimisation des situations et postes de travail dans leur relation avec l’activité mentale Deux types d’interaction Homme –Machine 1 Moyens et outils permettant à un opérateur de contrôler et de communiquer avec une machine 2 Homme –Homme Échange et traitement d’informations entre les membres d’un système de travail L’ergonomie cognitive  Ergonomie organisationnelle Horaires de Travail en Structure Télétravail travail équipe organisationnelle Optimisation des situations et postes de travail dans leur relation avec les aspects sociaux du travail L’ergonomie organisationnelle Trois grands domaines Ergonomie physique Caractéristiques anatomiques, anthropométriques, physiologiques Aspects physiques et biomécaniques. Ergonomie cognitive Rôle des processus cognitifs dans les interactions Homme-Homme et TRAVAIL Homme-Machine Aspects Aspects Ergonomie organisationnelle organisationnels cognitifs Problématiques structurelles des systèmes sociotechniques  Pluridisciplinarité et interdisciplinarité PHYSIOLOGIE PLURIDISCIPLINARITÉ L’ergonomie fait appel à toutes les sciences concernées par le travail. PSYCHOLOGIE MÉDECINE DU TRAVAIL Un ergonome ne peut pas maitriser ERGONOMIE toutes ces disciplines. Il se spécialise souvent dans deux ou trois aspects et travaille toujours en équipe avec des profils INGÉNIERIE complémentaires. SOCIOLOGIE  Pluridisciplinarité et interdisciplinarité PHYSIOLOGIE INTERDISCIPLINARITÉ Puiser dans diverses disciplines apporte un éclairage étayé mais ne suffit pas. PSYCHOLOGIE MÉDECINE DU TRAVAIL Au-delà d’une simple juxtaposition, ERGONOMIE l’ergonomie articule les ressources issues de plusieurs sciences. De nouvelles méthodes et connaissances naissent à la rencontre de INGÉNIERIE ces disciplines SOCIOLOGIE  Pluridisciplinarité et interdisciplinarité PSYCHOLOGIE PHYSIOLOGIE ERGONOMIQUE L’ensemble des connaissances psychologiques pertinentes à l’analyse PSYCHOLOGIE MÉDECINE DU TRAVAIL des problématiques ergonomiques. ERGONOMIE Elle est psychologique car elle centre ses analyses sur les comportements tels qu'ils s'expriment au niveau individuel. Elle est ergonomique dans la mesure INGÉNIERIE où ses travaux portent sur les situations SOCIOLOGIE de travail. Pluridisciplinarité et interdisciplinarité Psychologie ergonomique VS psychologie du travail ? Un même objet d’étude – l’homme au travail Une approche différente : ▪ Psychologie du travail : centrée sur les relations sociales au travail (hiérarchie, collègues, etc.) et ses conséquences pour le travailleur et l’entreprise (stress, burnout, productivité, etc.) ▪ Psychologie ergonomique : centrée sur les processus mentaux en jeu dans la situation de travail, et ses conséquences pour le système de travail (performance, erreurs, incidents, bien-être des opérateurs, etc.) Les 4 défis de l’ergonomie 1. Le fossé entre concepteur et utilisateur ▪ Le concepteur d’un poste de travail, d’un instrument, d’une forme d’organisation ne tient pas toujours suffisamment compte des caractéristiques de l’utilisateur et des modalités d’utilisation ▪ Trop souvent, le concepteur envisage principalement les paramètres techniques, esthétiques et économiques 2. Les exigences du travail en mutation constante ▪ Le monde du travail change constamment tant au niveau technologique qu’au niveau organisationnel ▪ Nouvelles contraintes et nouveaux enjeux Du travail manuel… …à la supervision Nouvelles exigences Nouvelles tâches / changements de tâches Nouvelles demandes cognitives Nouvelles connaissances (fonctions de l’automate) Nouvelles tâches de communication (instructions) Nouvelle demandes attentionnelles (suivi de l’automate) Nouvelles tâches de management (recherche de données) Nouvelles formes d’erreurs (erreur de mode) Les 4 défis de l’ergonomie 3. La recommandation de normes et de valeurs limites ▪ Il n’y a de valeurs limites que pour certains éléments physique et chimique du milieu de travail ▪ Tout cela est moins clair pour la charge de travail physique et, certainement, pour la charge psychosociale ▪ On sait qu’il existe des risques sérieux, mais on ne sait pas à partir de quel niveau apparaissent les nuisances ou les dommages 4. La gestion des variabilités ▪ Les différences sont un point de départ, une donnée ▪ L’analyse du travail doit impérativement en tenir compte ▪ Trois sources de variabilité à considérer  Les variabilités au travail Industrielle : la production standard n’existe pas Normale : changements de production et de maintenance Incidentelle : usure et dysfonctionnements Humaine : l’homme moyen n’existe pas Inter-individuelle : nous sommes tous différents Intra-individuelle : nous ne sommes pas dans le même état tout le temps Organisationnelle : la structure universelle n’existe pas Structure : changements des organisations et urgence Ressources humaines : qualifications, compétences, développement de l’expertise Management (critères de gestion?) : multiples logiques d’efficacité La variabilité individuelle Variabilité intra-individuelle : un même individu dans des contextes différents ▪ Fatigue ▪ Motivation ▪ Vigilance A A ▪ Etc. Contexte 1 Contexte 2 Variabilité inter-individuelle : différents individus dans un même contexte ▪ Taille ▪ Force ▪ Expérience A B ▪ Etc. Contexte 1 Contexte 1  La variabilité individuelle Matinal Vespéral 9 Exemple –Chronobiologie 8 Fluctuation de l’état d’éveil en fonction de 7 l’heure de la journée. 6 Variabilité intra-individuelle SOM NO LENCE 5 Chez un même individu, le niveau de 4 somnolence fluctue en fonction de l’heure 3 de la journée. 2 Variabilité inter-individuelle 1 A un même moment de la journée, le 0 niveau de somnolence varie d’un individu 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 à l’autre (chronotype matinal vs vespéral) HEURE DE LA JOURNÉE Source : Milia et al. 2011 La variabilité industrielle (ou servicielle) ▪ Sensibilité des procédés et matières premières ▪ Défauts des matières premières ▪ Diversité des produits finis ▪ Diversité des profils clients et des demandes ▪ Déformations liées à l’usure des équipements ▪ Déréglages des machines ▪ Etc. Variabilité organisationnelle ▪ Départ à la retraite ▪ Turnover ▪ Roulement des équipes ▪ Mutation/affectation ▪ Développement des compétences ▪ Nouveaux équipements ▪ Modification des procédures ▪ Etc.  La variabilité organisationnelle Licenciement Démission Transfert Exemple –Rotation du personnel Association entre la fréquence de rotation du PERFO RMANCE ORGANISATIONNELLE personnel et la performance organisationnelle. Licenciement Fonction linéaire, amélioration de la performance. Démission Décroissance exponentielle, détérioration de la performance. Transfert FRÉQUENCE DE TURNOVER Relation en U inversé. Source : Lee 2017  Les sources de variabilité Variabilité industrielle Variabilité organisationnelle Variabilité individuelle Objectifs de Performance départ attendue Démarche active de gestion des variabilités  La gestion des variabilités Les opérateurs mettent en œuvre des stratégies de surveillance, d’anticipation et de récupération des conséquences des variabilités, et ce afin d’éviter les modes dégradés, les incidents et les accidents. Adaptation des modes opératoires en fonction des objectifs de départ, des moyens disponibles et de la performance attendue. Notion de résilience  La notion de résilience Propriété intrinsèque d’un système sociotechnique à entretenir ou rétablir un état dynamiquement stable lui permettant de poursuivre ses opérations en présence d’un stress continu → La notion de stress est ici à considérer comme toute source de variabilité ou de perturbation non prévue et susceptible d’entraver le fonctionnement du système de travail INDIVIDUELLES Stratégies informelles COLLECTIVES Deux types de stratégies informelles Les régulations individuelles s’opèrent au départ d’une exploration complexe de l’environnement de travail (dispositifs techniques, matière premières, dynamiques sociales, objectifs de production, etc.) Les régulations collectives trouvent leur origine dans la coordination des acteurs (échange d’informations & actions coordonnées)  La gestion des variabilités Exemple –Médecine d’urgence Adaptation du mode opératoire en fonction du niveau de somnolence ressentie. 1 1. État normal –« en série » Le médecin visite plusieurs boxes à la suite, mémorise les informations et remplit ensuite les dossiers des trois patients. Méthode plus efficace, mais plus risquée. 2. État de fatigue –« un à un » Le médecin visite les boxes uns à uns en 2 retournant chaque fois à sa station pour alimenter le dossier du patient. Méthode moins efficace, mais moins risquée. Source : Bérastégui 2019  Modélisation des régulations Remplir le dossier Résultats Anamnèse du patient Objectifs Modes Régulations « En série » vs « un à un » opératoires Ordinateur fixe, notes Moyens Somnolence, motivation État interne Travail prescrit et travail réel  Travail prescrit Travail réel Ce qui est attendu du travailleur Ce que l’opérateur produit effectivement Formalisé dans des procédures, Tantôt en deçà, tantôt au-delà des marches à suivre, programmes, etc. règles et attentes formelles Invariable & rigide Dynamique, contextuel Clairement défini Non défini Tâche Activité Deux dimensions parallèles La tâche = « travail à faire » → Buts donnés dans des conditions déterminées → Notion de prescription, d’obligation L’activité = « travail fait » → Ce qui se fait réellement dans l’exécution des tâches → Notion d’appropriation, d’autonomie  Deux dimensions parallèles Travail prescrit Travail réel Conditions Conditions déterminées réelles Écart TÂCHE ACTIVITÉ Objectifs Modes opératoires Outils Résultats Rythmes Résultats anticipés Performance réels Source: Daniellou 1995 Deux dimensions parallèles Dans un environnement souvent complexe marqué par de nombreux aléas, le travail tel qu’il est prescrit laisse place à une réalité non prescrite. Pour atteindre ses objectifs, l’opérateur est amené à : o Pallier à l’absence de certaines procédures o Compenser les manques de moyens (humains, matériel, etc.) o Faire face aux imprévus, aux complications Vers une (ré)conciliation L’écart entre travail prescrit et travail réel reflète les ajustements nécessaires pour répondre aux contraintes de terrain. Toutefois, cet écart est susceptible d’entraîner des problèmes de coordination entre les instances opérationnelles et managériales. Il est dès lors essentiel de développer des boucles de régulation mutuelle entre les procédures formelles et la réalité du terrain. Deux approches « Prévoir le mieux possible » Augmenter les procédures formelles sur base des improvisations déployées sur le terrain Conception « réglée » de la sécurité : éviter toute défaillance par des procédures, automatismes, équipements ou formations aux « comportements sûrs ». Lorsqu’ils sont sur-réglés, les systèmes deviennent rigides et peu adaptatifs aux situations d’exception. Par ailleurs, l’accumulation des procédures peut être vécue comme une contrainte et donner lieu à des tensions entre gestionnaires et opérateurs. Dans certains cas, ces tensions se marquent par une augmentation des violations de règles et ont ainsi des effets contre-productifs sur l’alignement entre travail prescrit et travail « Faire face à l’imprévu » Dégager des marges de manœuvre supplémentaires et laisser libre cours aux adaptations des opérateurs de terrain Conception « gérée » de la sécurité : l’anticipation, la perception et la gestion des défaillances imprévues reposent sur l’expertise des opérateurs. La sécurité résulte de la capacité des opérateurs à juger quand et comment adapter, ou ne pas adapter, les procédures aux circonstances locales. Cela présuppose une organisation plus souple du travail où les écarts vis-à-vis des procédures ne sont pas considérés de facto comme des comportements à proscrire. Cette approche permet de faire face aux situations non prévues par le formalisme et contribue, in fine, à renforcer la résilience du système de travail. Vers une (ré)conciliation La conception gérée de la sécurité est un des éléments fondamentaux de l’ergonomie centrée sur l’activité. → L’homme est considéré comme un « agent de fiabilité » déployant des initiatives, des pratiques informelles → Transmises à travers des pratiques de mentorat non documentées La question est moins celle de l’approche à privilégier que celle de l’équilibre à trouver entre stratégie normative et innovation « artisanale » → Les règles sont nécessaires mais pas suffisantes → Rôle de l’ergonome = assurer l’équilibre Sécurité réglée ou gérée ? 67 L’erreur humaine  1977 1979 1984 TENERIFE PENNSYLVANIE BHOPAL Collision de deux Fonte d’un des réacteurs Explosion d'une usine Boeing 747 causant la de la centrale nucléaire de pesticides, relâchant mort de plus de 500 de Three Mile Island, 40 tonnes de substances personnes. remâchant une faible toxiques et tuant 7000 quantité de radioactivité. personnes.  1986 1986 1989 CHALLENGER CHERNOBYL EXXON VALDEZ Explosion en plein vol de Explosion d’un réacteur Échouement d’un la navette spatiale libérant d'importantes pétrolier américain sur la Challenger, causant la quantités d’éléments côte de l’Alaska, mort des sept membres radioactifs, causant plus provoquant un désastre de l’équipage. de 270.000 cancers. écologique. « Safety culture decade » Une série de catastrophes industrielles o 1977 – Tenerife o 1979 – Three Mile Island o 1984 – Bhopal Perception d’un o 1986 – Challenger homme faillible o 1986 – Tchernobyl o 1989 – Exxon Valdez Les enquêtes suivants ces accidents amènent à dépasser une explication uniquement basée sur l’individu. L’opérateur n’est plus considéré comme l’unique initiateur de l’accident, mais comme héritant des conséquences de décisions prises en amont. L’accident organisationnel James Reason contribue à cette évolution en proposant la notion d’accident organisationnel Un accident aux « causes multiples impliquant plusieurs personnes agissant à des niveaux différents dans une même organisation » Dangers Accident 6  Conditions de Facteurs Lois travail Réglementation Morale organisationnels Collectif de Normes travail sociales Activité Ici et maintenant Facteurs éloignés dans le temps et l’espace Contextes d’intervention Motivées par un dysfonctionnement / des symptômes Incidents, accidents, erreurs humaines Non utilisation des technologies Dégradation de la performance Absentéisme, frustration, insatisfaction Pathologies du travail : TMS, troubles psychosociaux, dépressions, suicides, etc. Recherche de progrès : bien être, efficacité, sécurité, design Accompagnement du changement, conception d’un nouvel environnement L’accident organisationnel Erreurs actives : actions dangereuses en contact direct avec le système o Mauvaise application d’une procédure o Violation de règles o Actes non sûrs o Etc. Défaillances latentes : caractéristiques intrinsèques au système o Pauvre ergonomie des outils et équipements o Maintenance insuffisante o Organisation mal structurée o Décisions managériales erratiques o Impératifs de rentabilité déraisonnables o Interférences politiciennes o Etc. Swiss cheese model La sécurité du système est compromise lorsqu’un facteur de risque traverse les différents niveaux de défense placés sur son chemin o Défenses liées aux procédures (recadrage des actes risqués) o Défenses liées aux acteurs (homme = agent de fiabilité) o Contrôles administratifs (temps de travail, équipement de protection individuelle, etc.) o Défenses technologiques (barrières automatiques et d’utilisation) o Etc. L’inefficacité des niveaux de défense peut être le fait d’erreurs actives mais également de défaillances latentes Swiss cheese model Deux types de niveaux de défense technologiques Barrières automatiques Élément s'opposant automatiquement à l'apparition d'un événement préjudiciable, et qui ne nécessite donc pas d'intervention humaine. Exemple : surveillance thermique (centrale nucléaire) Barrières d’utilisation Élément nécessitant une action humaine reposant sur une consigne précise, activée ou non par un élément ou un ensemble technologique Exemple : siège éjectable Swiss cheese model Danger Mis en échec par : ▪ Erreurs actives ▪ Défaillances latentes Incident Source : Reason, 1990  Swiss cheese model Source : Wiles, 2020  Taxonomie des actes risqués Raté Action non intentionnelle Lapsus Actes risqués Basée sur les règles Faute Action Basée sur les connaissances intentionnelle Violation Source : Reason, 1990 Actions non intentionnelles Ratés Lapsus Dysfonctionnement lors de Dysfonctionnement lors de la l’exécution d’un plan d’action récupération d’un plan d’action Défaillance attentionnelle Défaillance de la mémoire Survient lors de l’exécution d’une action routinière dans un contexte familier (automatismes) Activités avec un faible niveau de contrôle Déclenchement favorisé par des facteurs de similarité et de fréquence Oubli d’intentions, omission d’actions Désordre, inversion, intrusion, etc. planifiées, etc. Actions intentionnelles Fautes basées sur les règles Fautes basées sur les connaissances Dysfonctionnement lors de Dysfonctionnement lors du choix du l’élaboration d’un nouveau plan plan d’action d’action Survient lorsque la tâche où la Survient lorsque la tâche où la situation est familière ou similaire situation est nouvelle Plan d’action inadapté aux Connaissances insuffisantes menant caractéristiques de la tâche ou de la à l’élaboration d’un plan inadapté situation Activités avec un haut niveau de contrôle (e.g. résolution de problèmes) Mauvaise application d’une bonne règle Application d’une mauvaise Formes variées règle Actes risqués –exemples Lors d’une prescription à un patient, le médecin oublie de communiquer la posologie journalière maximale du médicament. → Défaillance de la mémoire → Dysfonctionnement lors de la récupération d’un plan d’action Lapsus Actes risqués –exemples Lors d’une prescription à un patient, le médecin écrit « diazepam » au lieu de « diltiazem » et prescrit ainsi un anxiolytique à la place d’inhibiteur calcique. → Défaillance attentionnelle → Dysfonctionnement lors de l’exécution d’un plan d’action → Facteur de similarité et de fréquence Ratés Actes risqués –exemples Un médecin prescrit un médicament par voie orale à un patient souffrant de dysphagie (trouble de la déglutition). → Plan d’action inadapté aux caractéristiques de la situation → Dysfonctionnement lors du choix du plan d’action Faute basée sur les règles Actes risqués –exemples Un médecin urgentiste règle le débit d’oxygène d’un patient entre 1 et 2 litres par minute. Confronté à un matériel qu’il ne connait, le médecin ne sait pas que les valeurs représentées sur la molette sont discrètes (1 ou 2) et non continues. → Manque de connaissance → Dysfonctionnement lors de l’élaboration du plan d’action Faute basée sur les connaissance  Modèle GEMS (Generic Error Modelling System) ▪ Ce modèle représente le traitement cognitif des problèmes ▪ Il se présente sous la forme d’un arbre décisionnel qui aboutit à la classification de l’erreur ▪ A chaque divisions horizontales correspond un type d’erreur (ratés ou lapsus, faute basée sur les règles, faute basée sur les connaissances) ▪ Plus on descend dans l’arbre, plus le traitement du problème fera appel à des processus cognitifs de haut niveau (planification, inférence, etc.) ▪ L’identification du type d’erreur permet l’identification de défaillances latentes et élaboration de niveaux de défense Source : Reason, 1990  Taxonomie des actes risqués ERREURS Raté Action non intentionnelle Lapsus Actes risqués Basée sur les règles Faute Action Basée sur les connaissances intentionnelle Violation Source : Reason, 1990 TRANSGRESSIONS Taxonomie des actes risqués Dans certain cas, le fait de ne pas appliquer le mode d’action prescrit est tout à fait conscient et volontaire → On parlera d’actes de sabotages lorsque l’intention est de causer un dommage → On parlera de violations de règles lorsque l’intention est de simplifier ou d’améliorer le mode d’action Les violations de règles ne sont pas des erreurs proprement dites, mais des comportements déviants Elles deviennent des erreurs lorsque le mode d’action « alternatif » est inadapté aux caractéristiques de la tâche et de la situation Taxonomie des actes risqués Les violations de règles peuvent résulter : ▪ Du caractère inadapté des règles en vigueur ▪ De l’accumulation de règles contraignantes ou contradictoires ▪ D’une recherche spontanée de plus d’efficacité ou de qualité ▪ D’un défaut de représentation du bienfondé des règles ▪ De la pression exercée par les paires Taxonomie des actes risqués Dans certain cas, les violations commises par les opérateurs sont tolérées voire encouragées par le management → Coexistence d’une tâche « officielle » et « officieuse » Dans d’autres, les violations sont commises pour contrecarrer les effets de décisions managériales jugées contreproductives → Importance de considérer les écarts entre TP & TR Taxonomie des actes risqués Dans ces deux derniers les cas, les violations se généralisent dans le système de travail → Normalisation de la déviance → Migration des pratiques Facteurs favorisant la normalisation : ▪ Tensions entre les enjeux de performance et de sécurité ▪ Manque de concertation entre les utilisateurs et les concepteurs ▪ Obsolescence des règles et procédures Les violations de règles peuvent révéler le caractère inadéquate des procédures Un changement de paradigme L’environnement influence la performance → Favorise la production d’erreurs (complexité, pauvre ergonomie,…) → Favorise la propagation des erreurs (inefficacité des niveaux de défense) L’écart entre TP et TR peut être source d’incidents mais également source de résilience L’analyse d’un accident, ce n’est pas : ▪ Rechercher le(s) responsable(s) ▪ Rechercher uniquement les causes C’est découvrir ce qu’il nous apprend sur les forces et faiblesses des niveaux de défenses