Diş Hekimliğinde Antibiyotik Kullanımı PDF

DİŞ HEKİMLİĞİNDE ANTİBİYOTİK KULLANIMI Dr. Öğr. Üyesi Banu BAYAR 1 ✓Ağız mikroflorasında 700’ün üzerinde mikroorganizma türü bulunmaktadır. ✓Gram (+), Gram (-), aerob, anerob bakteriler, virüsler ve az sayıda mayalar bu florayı oluşturmaktadır. ✓Ağız içi fl...

DİŞ HEKİMLİĞİNDE ANTİBİYOTİK KULLANIMI Dr. Öğr. Üyesi Banu BAYAR 1 ✓Ağız mikroflorasında 700’ün üzerinde mikroorganizma türü bulunmaktadır. ✓Gram (+), Gram (-), aerob, anerob bakteriler, virüsler ve az sayıda mayalar bu florayı oluşturmaktadır. ✓Ağız içi florası üyeleri çoğunlukla patojen olmamakla birlikte, ağız hijyeninin bozulması, iyatrojenik faktörler, beslenme özellikleri, konağın immun yanıtındaki değişiklikler ve yaşlanma gibi sebepler patojen türlerin oranının artmasına yol açarak dental enfeksiyonlara neden olabilmektedir. 2 Diş hekimliğinde antibiyotikler;  a) hastada var olan bir dental enfeksiyonu iyileştirmede tedavi amaçlı ya da  b) işleme bağlı bakteriyel endokardit gibi enfeksiyon gelişme riski olan sınırlı durumlarda profilaksi amaçlı kullanılabilir 3  Yaygın uygulamanın aksine bu enfeksiyonların tedavisinde veya önlenmesinde antibiyotiklerin kullanımı sınırlıdır. Dental enfeksiyonların çoğu diş yüzeyi temizliği ve kök yüzeyi düzleştirilmesi, diş çekimi, kök kanal tedavisi veya drenaj gibi uygulamalarla iyileşirler. Bununla birlikte hastada diş ya da dişeti absesinin insizyon ile drene edilemeyecek olması, soruna bağlı olarak lokal anestezinin yetersiz kalması, lenfadenopati, ateş, trismus, sellülit, osteomiyelit gibi komplikasyonlar meydana gelmesi halinde, antibiyotikler mekanik tedaviye eklenmelidir 4  Her ne kadar, enfeksiyon etkeni izolasyonu ve antibiyotik duyarlılığı şartı aransa da ağız içi mikrofloranın miktarı ve çeşitliliği düşünüldüğünde, dental enfeksiyonlarda bu işlemler rutin olarak yapılmamaktadır. Diş hekimliğinde antibiyotik kullanılması gereken durumlarda genellikle ampirik antibiyotik kullanımı tercih edilmektedir. Dental enfeksiyon etkenleri genellikle Gram pozitif, aerob, fakültatif ve zorunlu anaerob bakterilerle polimikrobiyal olarak meydana gelmektedir 5  Bu bakterilerle oluşan enfeksiyonların tedavisinde sınırlı sayıda antibiyotikten yararlanılır. Bu antibiyotikler arasında: penisilinler (penisilin V, ampisilin, amoksisilin, amoksisilin-klavulanik asit), 1. kuşak sefalosporinler, metronidazol ve klindamisin ön planda yer alır. 6 Kullanım Süresi ✓Antibiyotiklerin olması gerekenden daha kısa veya uzun süreli kullanılmasının her ikisi de sakıncalıdır. ✓Gerekenden daha kısa süre kullanımda tedavi yetersizliği, direnç gelişimi ve komplikasyonlara yol açma sorunlarıyla karşılaşılabilir. ✓Gerekenden daha uzun süre kullanımda ise süperenfeksiyon, ilaç yan etkisi/toksisitesi, direnç gelişimi, maliyet artışı ve israf gibi pek çok olumsuzlukla karşılaşılabilir. 7 ✓Dental enfeksiyonların tedavisinde antibiyotikler genellikle 5- 7 günlük tedavi süresinde kullanılmaktadır. ✓Diş hekimleri antibiyotik tedavisi başladıkları hastaların klinik seyrini yakından (gerekirse günlük) takip edip bireyselleştirerek tedavi süresini belirlemelidir. ✓Enfeksiyon bulguları, tanı konup etken eradikasyonunu takiben genellikle 2-4 gün içerisinde azalır. ✓Enfeksiyonunun tekrarlanmaması için hastalar 2- 3 gün daha antibiyotiğe devam etmelidir 8 DİŞ HEKİMLİĞİNDE SIK KULLANILABİLEN ANTİBİYOTİKLER 9 10 11  ✓Penisilinin antibakteriyel etkinliği ilk defa 1928 da A. Fleming tarafından Penicillium notatum adlı bir mantarda bulunmuştur. ✓Penisilin G (benzilpenisilin) ve penisilin V (fenoksimetilpenisilin) klinikte en fazla kullanılan doğal penisilinlerdir. ✓Bütün penisilinlerde temel yapı 6-APA (6- PENİSİLİN Aminopenisilanik asiddir). 6-APA bir tiazolidin halkası ve buna bağlı dörtlü bir beta-laktam halkasından oluşur. ✓Penisilinler bakteri hücre duvarının sentezini inhibe etmek suretiyle antibakteriyel etki yaparlar. Büyüme ve üremesi hızlı olan bakteri popülasyonu üzerinde daha kuvvetli bir bakterisid etki gösterirler. 12 13 Penisilin V (Fenoksimetil penisilin): ✓Streptokoklara, fakültatif ve zorunlu anaerobik bakterilere karşı etkilidir. ✓Dar spektrumlu, toksisitesi düşük, etkililiği yüksek olan bir antibiyotiktir. ✓Dental enfeksiyonlarda ilk sırada tercih edilebilecek antibiyotikler arasındadır. ✓Buna karşın penisilinlere karşı artmış direnç sorunu olabileceği gözönünde bulundurulmalıdır. ✓Gastrik aside dayanıklıdır ve oral yoldan alınabilir. ✓Karaciğerde metabolize edilip böbrek fonksiyonu normal olanlarda hızlıca böbreklerden atılır. ✓Böbrek yetmezliği olanlarda doz ayarlaması gerekebilir 14 ✓Günlük doz 6 saate bir erişkinde 500 mg, çocukta 25-50 mg/kg/gün olan toplam doz 6 saatte bir olacak şekilde dörde bölünerek oral yolla kullanılabilir. Ünite üzerinden yapılan hesaplamalarda çocukta doz 50.000-80.000 IU/kg/gün de tercih edilebilir. ✓Penisilin V’nin yol açabileceği yan/karşıt etkiler arasında allerjik reaksiyonlar ve anaflaksi (nadiren) konusunda dikkatli olunmalıdır. 15 Amoksisilin ✓Penisilin V’ye göre gram (-) spektrumu daha geniş olan semi-sentetik bir penisilindir. ✓Etkililiği ve güvenliliği yüksek olan bir antibiyotiktir. ✓Hızlı emilir ve yüksek serum konstrasyonunu uzun süre korur. ✓Böbrek yetmezliğinde doz ayarlaması ve ilgili hekiminden konsültasyon istemi gerekebilir. ✓İshal ve bulantı gibi gastrointestinal sistem (GİS) sorunları, döküntü gibi yan/karşıt etkilerin oluşabileceği bilgisi hasta ile paylaşılmalıdır. ✓Günlük doz, 8 saatte bir erişkinde 250-500 mg, çocukta 25-50 mg/kg/gün gün olan toplam doz 8 saatte bire bölünerek oral yolla kullanılabilir (Çocukta günde en fazla 1500 mg). 16 Penisilin + Beta Laktamaz İnhibitörleri ✓Beta laktamaz inhibitörü olan klavulanik asit ve sulbaktamın değişik penisilinlerle kombinasyonları (amoksisilinin+klavulanik asit veya ampisilinin+sulbaktam vb.) beta-laktamaz üreten bakterilere karşı geniş etki sağlar. ✓Enfekte kök kanalında çoğunlukla bacterioides grubu anaerob ve beta- laktamaz üreten bakterilerin bulunması nedeniyle, penisilin grubu antibiyotiklerin, beta-laktamaz inhibitörleri olan klavulanik asit ya da sulbaktam ile birlikte kullanılması doğru bir yaklaşımdır. 17 ✓Amoksisilin klavulanik asit dental enfeksiyonlarda etkililiği, güvenliliği olan bir antibiyotiktir. ✓Potansiyel GİS yan etkileri göz önünde bulundurulduğunda, ampisilin sulbaktam’ın parenteral kullanımı tercih edilebilir. ✓Günlük doz, erişkinde 6- 8 saatte bir 1,5-2 g parenteral yoldan kullanılır. ✓Böbrek yetmezliği olanlarda doz ayarlaması ve ilgili hekiminden konsultasyon istemi gerekebilir. ✓GİS yan etkileri görülebilir 18 ✓Amoksisilin klavulanik asit erişkinde 8 saatte bir oral yoldan kullanılabilir. ✓Çocuklarda (6-12 yaş) ise 8 saatte bir 250/62 mg oral yoldan kullanılabilir. ✓Çocuk dozu vücut ağırlığına göre hesaplanacak ise amoksisilinin 20-45 mg/kg/günlük dozu 8-12 saatlik ara ile oral yoldan kullanılabilir. 19 Metronidazol ✓Zorunlu anaerob bakteriler üzerine etkinliği yüksek, bakterisidal bir ilaçtır. Ancak aerob ve fakültatif anaerob bakterilere etkinliği yetersizdir. ✓Metronidazol monoterapisi altında 2-3 gün içinde iyileşmeyen enfeksiyonlarda tedaviye penisilin grubu bir antibiyotik eklenmesinde fayda vardır. ✓Karaciğerde metabolize edilip böbrekler yoluyla atılır. Karaciğer hastalığı ve renal yetmezliği olanlarda doz ayarlanmalıdır. ✓Gerektiğinde ilgili hekiminden konsultasyon istenmelidir. ✓Ağızda metalik tat bırakma ve GİS yan/karşıt etkileri ile sık karşılaşılabilir. ✓Paslı dile yol açabilir, idrar rengini koyu kırmızı-kahveye döndürebilir. ✓Metronidazol alkolle birlikte alındığında istenmeyen disülfiram etkisine yol açabilir. Bu tehlikeli etkileşim nedeniyle alkolle birlikte alınmamalıdır. ✓Erişkinde 6-8 saatte bir 250-500 mg, çocukta 20-30 mg/kg/gün olan toplam doz 8-12 saatte bir oral yolla kullanılabilir. 20 Klindamisin ✓Gram (+) aerob ve anaerob, Gram (-) anaeroblara karşı etkililiği yüksek olan ve dental enfeksiyonlarda sık tercih edilebilen bir antibiyotiktir. ✓Vücut sıvılarına ve özellikle kemik dokuya dağılımının iyi olduğu göz önünde bulundurulduğunda, özellikle osteomiyelitin eşlik ettiği durumlarda tercih edilmelidir. ✓Karaciğerde metabolize edilir, metabolitleri böbrekler yoluyla atılır. ✓Penisilin alerjisi olanlarda tercih edilebilir. ✓Karaciğer hastalığı olanlarda doz ayarlaması gerekirken, renal yetmezliği olanlarda gerekmeyebilir. ✓Psödomembranöz enterokolite sebep olabilir. Bu nedenle ishal görülmesi halinde tedavi kesilmelidir. ✓Günlük doz erişkinde 6 saatte bir 150-300 mg, çocukta 6 saatte bir 3-6 mg/kg olacak şekilde oral yoldan kullanılabilir. 21 Sefalosporinler ✓Dental enfeksiyonlarda penisilinlere göre üstünlüğü azdır. ✓Anaeroblara karşı etkinliği de tartışmalıdır. ✓Aynı zamanda ağızda penisilinlere dirençli streptokoklara karşı da etkinlikleri sınırlıdır. ✓Gram pozitif etki spektrumu olan sefalosporin gruplarında, kuşak arttıkça Gram negatif etkinlik Gram pozitif etkinliğe hakim olur. ✓Bu nedenle istisnai haller (örneğin enfektif endokardit profilaksisi) dışında birinci kuşak dışındakilerin kullanımı pek tercih edilmemelidir. ✓Vücuttan atılımı idrarla olmaktadır. ✓GİS yan etkileri yapabilir. ✓Penisilinle çapraz alerjik reaksiyon yapma olasılığına karşı dikkatli olunmalıdır. ✓Erişkinde 6 saatte bir 250 mg, ya da 8-12 saatte bir 500 mg oral yoldan kullanılır. 22 Tetrasiklin ✓Aerob Gram (+) ve Gram (-) bakterilere karşı bakteriostatik etkiye sahiptir. ✓Bu grup içerisinde doksisiklin uzun etki süresi avantajı nedeniyle tercih edilebilir. ✓Tetrasiklinler, doğrudan antimikrobiyal olmalarının yanı sıra antiinflamatuvar özellikleri ve buna ilaveten osteoklast aktivitesini, kemik rezorbsiyonunu ve kollajenaz aktivitesini inhibe etme özelliklerine de sahiptir. ✓Bu özellikleri periodontitis gibi durumlarda bazı ilave katkılar sağlayabilmektedir. ✓Erişkinde günde 2 kez 100 mg dozunda kullanılabilir. 23 ✓Günümüzde tetrasikline karşı direnç gelişimi riski yüksektir. Bu durum göz önünde bulundurulmalıdır. ✓Renal yetmezliği olanlarda doz ayarlaması gerekir. ✓Dişlerde hipoplazi, renk değişikliği yaptığı ve teratojen olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle gebelerde ve 8 yaş altı çocuklarda kontrendikedir. ✓Özafagus irritasyonu, ülseri vb. sorunlara yol açmasını önlemek için bol miktarda suyla alınmalı, mümkün olduğunca dozların gündüz saatlerine denk getirilmesine çalışılmalıdır. ✓Sütle ve süt ürünleriyle, aluminyum, kalsiyum ve magnezyumlu antiasitlerle, demirle birlikte kullanılması halinde tetrasiklin emilimi azalacağından bu tür etkileşime karşı dikkatli olunmalıdır. 24 Makrolidler ✓Aerob Gram (+) ve Gram (-) bakterilere karşı bakteriostatik etkinlik gösterirler, genelde anaerob bakteriler makrolidlere dirençlidir. ✓Azitromisin ve klaritromisin bu grupta öne çıkan antibiyotiklerdir. ✓Diğer üyelere göre azitromisinin anaerobik bakterilere etkinliği bulunduğundan ampirik antibiyotik tedavisinde kullanılabilir. ✓Azitromisin 12-24 saat arayla erişkinde 500 mg, çocukta 7,5 mg/kg dozunda oral yoldan uygulanabilir. ✓Renal yetmezliği olanlarda doz ayarlaması gerekir. ✓Ağır karaciğer hastalığında kullanımından kaçınılmalıdır. ✓Bu gibi durumlarda konu ile ilgili hekimden konsultasyon istenmelidir. ✓Elektrokardiyogramda QT aralığının uzaması, torsade de pointes, ventriküler taşikardi gibi kalp ritim bozuklukları yapabilir. ✓Mikrozomal enzim inhibisyonu ile ilaç etkileşimlerine yol açabilir. GİS sorunları, baş ağrısı ve döküntü gibi yan/karşıt etkileri hakkında hasta bilgilendirilmelidir. 25 Kombine Antibiyotik Kullanımı ✓Dental enfeksiyonlarda istisnai durumlar haricinde kombine antibiyotik kullanımının üstünlüğü tartışmalıdır. ✓Sınırlı durumda bu uygulamaya başvurmak gerekebilir. Antibiyotik kombinasyonları, polimikrobiyal enfeksiyonların tedavisinde geniş spektrum elde etmek, direnç gelişimini önlemek, ilacın toksik etkilerini azaltmak ve bakterisid etki elde etmek amaçlarıyla kullanılabilmektedir. ✓Diş hekimliği uygulamalarında kombinasyon tedavisi gereken durumlarda, penisilinle metronidazol kombinasyonuna sıkça başvurulabilmektedir. 26 Antimikrobiyal Profilaksi ✓Antimikrobiyal profilaksinin (AP) amacı, ✓enfektif endokardit, ✓prostetik eklem enfeksiyonu, ✓kritik dental işlemler sırasında oluşabilecek cerrahi alan enfeksiyonları ve ✓bazı tıbbi özellikleri olan hastalardaki ✓immunosupresif ya da antineoplastik ilaç kullananlar ✓enfeksiyon ya da diğer nedenlerle immunsuprese hastalar kanamaya yol açabilecek dental işlemler sırasında, ağız içi bakterilerinin sistemik yayılımını (bakteriyemi) ya da sepsis riskini engellemektir 27 Amikrobiyal proflaksi için kullanılacak ilaç; ✓Sadece enfeksiyon riski olan dental işlemlerde ✓İnsizyon sırasında kanda uygun bakterisidal konsantrasyona erişecek uygun zamanda ve dozda ✓Hipersensitivite, toksisite, süperenfeksiyon, direnç ve maliyet sorunlarına yol açmayacak şekilde ✓En kısa sürede verilmelidir. 28  Diş Hekimliğinde Antimikrobiyal Profilaksi Uygulanan Durumlar-1 Diş Çekimi Sırasında Oluşabilecek Cerrahi Alan Enfeksiyonlarını Önleme Özellikle üçüncü molar diş çekimi sırasında %10 civarında olan bakteriyemi oranı immunosupresif hastalarda %25’e kadar çıkmaktadır. İşlemden hemen önce antibiyotik uygulamak enfeksiyon riskini ve ağrıyı azaltmaktadır. 29  Diş Hekimliğinde Antimikrobiyal Profilaksi Uygulanan Durumlar-2 Dental İmplant Yerleştirme Sırasında Oluşabilecek Cerrahi Alan Enfeksiyonlarını Önleme Dental implant yerleşimi sırasında oluşan bakteriyel bulaşmalar implantın başarısızlığı ile sonuçlanabilmektedir. AP almayan hastalarda implant başarısızlık oranı %5 civarında bildirilmektedir. Örneğin işlemden 1 saat önce 2 gr amoksisilin verilmesi ile bu oranının azaldığı gösterilmiştir. 30  Diş Hekimliğinde Antimikrobiyal Profilaksi Uygulanan Durumlar-3 Dental İşlemler Uygulanacak Hastalarda Enfektif Endokarditi Önleme Enfektif endokardit gelişme riski olanlarda dental işlemler sırasında oluşabilecek geçici bakteriyemi göz ardı edilemez. Amerikan Kalp Derneği tarafından hazırlanan rehberin önerisine göre; gingival, periapikal dokuların manüplasyonu veya oral mukozanın perfore olduğu işlemlerde enfektif endokardit gelişme riski yüksek olan hastalara AP verilmelidir. 31  Diş Hekimliğinde Antimikrobiyal Profilaksi Uygulanan Durumlar-4 Dental İşlemler Uygulanacak Hastalarda Ortopedik İmplant Enfeksiyonlarını Önleme Eklem protezi olan kişiler bakteriyemiye duyarlı kabul edilseler de protez enfeksiyonu etkenleri genellikle ağız içi florasındaki bakteriler değildir. Bu sebeple protez enfeksiyonlarını önlemek için uygulanan antimikrobiyal profilaksinin yararı da düşüktür. Total diz protezinin ilk 2 yılında olan, daha önceden eklem protez enfeksiyonu geçiren, immunosupresif, inflamatuvar artropatileri (romatoid artrit, sistemik lupus eritemaztozus) olan, kemoterapi veya radyoterapi nedeniyle immunosupresyonu olan, “Human Immunodeficiency Virus” (HIV) enfeksiyonu olan, hemofili, tip 1 diyabet ve kanser olanlarda antimikrobiyal profilaksi önerilmiştir. 32 33 TEŞEKKÜRLER 34