Troubles de la conscience: Introduction

Voici les notes d'étude sur le texte fourni :

Introduction

• Les troubles de l'état de conscience sont une raison fréquente d'hospitalisation en soins intensifs, représentant 3 % des consultations aux urgences et 30 % des hospitalisations en soins intensifs.
• Le coma constitue une urgence diagnostique et thérapeutique.
• Le pronostic vital peut être rapidement engagé en raison de la gravité de l'état neurologique (risque d'engagement cérébral et de mort encéphalique) ou de l'affection sous-jacente (état de choc septique dû à une méningite bactérienne).
• Les causes sont variées, notamment les causes toxiques et traumatiques chez les jeunes, et les causes vasculaires chez les personnes âgées; l'enquête étiologique doit commencer dès l'admission afin d'instaurer un traitement adéquat.
• Il faut impérativement rechercher l'hypoglycémie comme origine étiologique dans tous les cas.
• En dehors des causes métaboliques et toxiques, les autres causes sont souvent graves.
• L'hospitalisation en soins intensifs est obligatoire, avec un traitement comprenant deux volets : le traitement symptomatique et étiologique.

Définitions

• La vigilance est définie comme un état d'éveil permettant l'ouverture des yeux, une réponse motrice et la communication verbale
• La conscience implique la connaissance de soi et du monde extérieur, permettant un discours cohérent et une adaptation aux stimuli
• Un dysfonctionnement cérébral cause des troubles de la conscience.
• Le coma est la présentation extrême de l'altération de la conscience, caractérisée par une absence d'éveil et de réponse comportementale adaptée, même aux stimuli douloureux.
• Le coma est une altération profonde et durable de la conscience et de la vigilance, non réversible par une stimulation extérieure.
• Un patient comateux n'ouvre pas les yeux spontanément ou après stimulation, et il n'y a pas de poursuite visuelle même après une ouverture manuelle, et n'émet pas de son, n'obéit pas aux ordre verbaux et n'a pas de réponse volontaire ou consciente
• Il ne reste qu'une activité réflexe.
• Un état de coma doit durer au moins une heure pour être différencié d'une syncope ou d'un autre état de conscience transitoirement altéré.
• Un coma est cliniquement défini par un score de Glasgow inférieur à 8.
• L'état végétatif, aussi appelé syndrome d'éveil non-répondant, est souvent le résultat d'une atteinte globale du cortex ou de la matière blanche, ou dans certains cas, d'une atteinte thalamique bilatérale, mais avec préservation de la substance réticulée.
• Le terme « végétatif » fait référence au maintien des fonctions autonomes et du cycle veille-sommeil.
• Les patients ne répondent pas aux commandes verbales, ne parlent pas et ne produisent pas de mots, mais peuvent émettre des grognements et parfois avoir des comportements tels que sourire, pleurer ou grimacer sans raison apparente ou suivre un objet des yeux pendant une courte période.
• Le diagnostic d'état végétatif persiste après un mois, et devient « persistant » après trois mois pour une étiologie non traumatique et un an pour une étiologie traumatique.
• Il est impossible de certifier l'absence de récupération des états végétatifs « persistant » ou « permanent ».
• L'état de conscience minimale est caractérisé par un certain degré de conscience, contrairement à l'état végétatif.
• Un patient en état de conscience minimale présente des réponses reproductibles aux commandes, et peut suivre des objets des yeux de manière continue, communiquer de manière élémentaire mais adéquate via le canal verbal ou gestuel et avoir des comportements émotionnels adaptés.
• Les réponses des patients en état de conscience minimale sont souvent variables et peuvent être observées puis absentes d'un jour à l'autre ou selon le moment de la journée.
• Les chances de récupération sont meilleures qu'en état végétatif, mais il est difficile d'émettre un pronostic, et certains patients ne progressent pas ou peu.
• Une réduction de la vigilance et une altération des fonctions mentales caractérise les autres troubles de la conscience
• L'obnubilation est le ralentissement de toutes les fonctions de la conscience avec dégradation de l'attention.
• La confusion mentale se manifeste par une altération des fonctions stratégiques de la conscience, notamment la mémoire, l'orientation temporo-spatiale et la planification.
• La stupeur est définie comme réaction fugace d'éveil aux stimulations nociceptives avec une réactivité motrice encore plus ou moins organisée et une communication très fruste par le langage.
• Deux éléments essentiels sont nécessaires pour produire une expérience consciente : le niveau d’éveil et la perception consciente, l’éveil, caractérisé par l’ouverture des yeux, est principalement contrôlé par la formation réticulée au sein du tronc cérébral et de ses voies de projection, tandis que la perception consciente reflète la capacité subjective d'interaction avec l'environnement et de représentation de soi.

Etablir le Diagnostic Positif du Coma

• Il faut impérativement rechercher une menace vitale immédiate et rechercher de troubles végétatifs ou métaboliques majeurs par un examen clinique minutieux.
• L'état circulatoire doit être déterminé par la présence des pouls, la pression artérielle, la fréquence cardiaque, ainsi que la recherche de signes périphériques de choc.
• L'état respiratoire doit être déterminé par la fréquence respiratoire, le rythme, l’amplitude des mouvements, la recherche de signes d’encombrement ou d’œdème pulmonaire, de cyanose et des signes de détresse respiratoire patents qui imposent le recours à l’intubation endotrachéale et ventilation mécanique.
• Une glycémie capillaire doit être effectuée.

Protéger le patient en coma

• L'existence d'une détresse vitale, circulatoire ou ventilatoire nécessite un traitement immédiat
• Il faut assurer la liberté des voies aériennes supérieures par pose d'une canule buccale et entamer une ventilation mécanique si le score de Glasgow est inférieur à 8/15.
• Il faut aussi corriger une hypotension et traiter un état de mal convulsif en urgence.
• Absence des comportements de veille peut exposer le patient au risque d'obstruction des voies aériennes supérieures et au risque majeur d'inhalation de liquide gastrique, ce qui impose le positionnement en position latérale dite de sécurité en étant prêt à aspirer les vomissements éventuels.

Examen Neurologique

Evaluation des fonctions supérieures

• Première étape de l’examen neurologique chez un patient comateux.
• Il évalue le comportement global du patient, y compris :
• Les possibilités de communication par le langage
• La possibilité d’exécution des ordres simples ou complexes
• Le comportement visuel
• Le degré d’organisation motrice
• En l’absence de signe d’éveil spontané, des stimulations diverses et variées, d’intensités croissante seront testées jusqu’à l’ouverture des yeux.
• Les manifestations associées, notamment l’orientation du regard devraient être notées.

Évaluation de la motricité et du tonus musculaire

• Le coma est le plus souvent associé à une hypotonie.
• La constatation d’une hypertonie pyramidale ou extra-pyramidale constitue un élément d’orientation étiologique important.
• La raideur de la nuque et le syndrome méningé ne peuvent être retrouvés que dans les comas légers.
• L'examen neurologique doit être toujours comparatif.
• La motricité spontanée et la motricité suite à une stimulation douloureuse doivent être étudiée par friction du sternum et latéralisée (compression ungueale).
• La réponse motrice à la stimulation douloureuse peut être orientée (la main se déplace rapidement vers le stimulus et latéralisée), un mouvement d’évitement (retrait brusque) ou une flexion/extension lentes et stéréotypées.
• En plus de la nature de la réponse, la stimulation douloureuse permet de diagnostiquer un déficit moteur (hémiplégie, paraplégie, tétraplégie)
• Il faut également noter les mouvements anormaux : Convulsions partielles ou généralisées, fasciculations, myoclonies
• La motricité faciale peut être évaluée par la manœuvre de Pierre Marie et Foix.
• Il faut finalement étudier comparative des réflexesostéo-tendineux et des réflexes cutanéo-plantaires à la recherche d’un signe de Babinski traduisant un syndrome pyramidal.

Examen des yeux

• L'examen des yeux est impératif, et nécessite un examen appronfondi des paupières, des pupilles et des globes oculaires.
• En dehors de la diplégie faciale (VII), l’hypotonie palpébrale avec occlusion incomplète des yeux est un signe de coma profond.
• La persistance d’un clignement à la menace traduit un trouble de la vigilance peu profond et être recherché par divers tests dont le réflexe fronto-orbiculaire.
• Les ouvertures des pupilles sont sous la dépendance de deux systèmes antagonistes : sympathique irido-dilatateur et parasympathique irido-constricteur
• Il y a une grande importance dans le suivi des variations des diamètres pupillaires chez un patient comateux.
• Il faut donc relever le diamètre pupillaire mesuré sous éclairage vif puis à la pénombre car la myosis et mydriase sont subjectifs.
• Le réflexe photomoteur est recherché en utilisant une lumière vive illuminant séparément chaque oeil pour tester le réflexe du côté stimulé et le réflexe consensuel du côté contro-latéral.
• Des anomalies des GO en position de repos impliquent une déviation conjuguée, latérale et stable des GO
• Des mouvements spontanés anormaux comme pendulaire, bobbing, des nystagmus.
• Si la vigilance est altérée, l’oculomotricité testée par l’évaluation des réflexes oculocéphaliques avec déviation conjuguée testent l'intégrité desarcs réflexes avec rotation, flexion et extension,

Evaluation des fonctions végétatives

• Des anomalies de la fonction respiratoire doivent être interprétées en fonction des données de la biologie, et notamment l'acidose et l'hypoxémie.
• Les rythmes oscillants et périodiques traduisent une souffrance du diencéphale et de la partie haute du tronc cérébral.
• Des dysrythmies majeures traduisent une atteinte bulbo-protubérantielle.
• Les anomalies circulatoires sont souvent en rapport avec la cause du coma mais certains signes tels que la labilité de la PA et du pouls orientent vers une atteinte du tronc cérébral

Interprétation Des Données de l'examen Clinique

Évaluation de la profondeur du coma

• La mesure de l'altération de conscience permet de guider l'attitude thérapeutique, de transmettre l'information et décrire l'évolution de l'altération de conscience.
• Pour cela, certaines échelles complexe sont utilisées de manière courante.
• Le score de Glasgow est une échelle d'evaluation très simple, basées sur l'ouverture des yeux, la réponse verbale et motrice
• Il a initialement été décrit pour l'évaluation des traumatisés crâniens, et est actuellement utilisé pour l'évaluation des comas quelle qu'en soit l'origine

Localisation Neurologique

• La localisation de l’atteinte neurologique peut être déterminée en distinguant les signes en foyer, associés à une zone lésionnelle spécifique de l’encéphale, et le niveau de souffrance, qui indique l’étendue du dysfonctionnement neurologique au-delà du foyer initial. Les signes en foyer comprennent :
• Déficit moteur ou sensoriel, troubles du langage.
• Le déficit latéralisé avant le coma indique une origine sus-tentorielle.
• Une atteinte bilatérale des voies longues et/ou des paires crâniennes indique une origine sous tentorielle des troubles.
• La recherche d’une aphasie, d’une dysarthrie, d’une diplopie ou d’une hypoesthésie doit être effectuée avant l’abolition complète de la conscience.
• Au stade de coma, il faut rechercher une asymétrie de la réponse motrice, de réflexes ostéo-tendineux et un signe de Babinski unilatéral.
• Une anomalie oculomotrice, est souvent un effet d'une lésion homolatérale
• Une abolition d'un réflexe cornéen unilatérale oriente vers une atteinte protubérantielle homolatérale.
• Les modifications suivantes orientent à différent niveaux:
  • mydriase : atteinte du III homaloterale
  • un abolition bilatéral du réflexe photomoteur sur des pupilles dilatées : atteinte de la région tectale du tronc cérébral. une mydriase bilatérale : état de mort encéphalique ou agression neurologique grave
• un réflexe photomoteur sur des pupilles en position intermédiaire évoque une atteinte mésencéphalique.
• myosis
  • punctiforme : lésion protubérantielle réactif : encéphalopathies métaboliques.
• L’aggravation de la souffrance cérébrale progresse des hémisphères vers le tronc cérébral, on parle de syndrome de détérioration rostro-caudale avec comme principaux repères une modification de la réaction motrice
  • réaction appropriée : intégration proche du cortex
  • mouvement de retrait : réponse sous corticale
  • réaction stéréotypée : atteinte de la base du cerveau et de la partie haute du tronc cérébral
• réponse en extension bilatérale : niveau lésionnel plus bas situé qu’une réaction en flexion
• D' autres indices sont Les réflexes du tronc cérébral Score de Glasgow.Le score de Glasgow – Liège s’obtient en additionnant au score de Glasgow le score obtenu par l’étude de 5 réflexes du tronc-cérébral.

Les troubles végétatifs

• Peuvent être liés à l’origine du coma ou témoignent de la souffrance cérébrale
• Troubles respiratoires : Leur signification est beaucoup plus relative et leur interprétation doit tenir de l’état pulmonaire et humoral avec des anomalies de la respiration.
• Troubles cardio-vasculaires : fluctuations PA hypertension ou tachycardie sévère.
• Les autres troubles végétatifs associent des modifications thermiques (hypothermie ou fièvre.

Diagnostic étiologique différentiel

• Il pourrait être recherchée en suivant l’algorithme suivant : L'hypersomnie chronique Le syndrome de verrouillage Mutisme akinétique Simulation et les États hystériques

Enquête Et Anamnèse

• Contexte de survenue du coma.
• Antécédents du patient
• Inventaire médicaments pris
• Mode d‘installation du coma soudain=origine traumatique vasculaire
• Les symptômes neurologiques syndrome HTIC
• Le tableau neurologique si le patient localise atteinte organique.

Examens Somatiques

• Recherche d'une cause traumatique,
• Contexte infectieux
• Facteur anoxo ischémide
• Manifestations cardio. Vasculaires
• Maladie État.

Examens Complémentaires Biologiques

• Dosage de la glycémie
• Gazométrie
• Bilan Sanguin et hémostase.
• Rechercher les causes métabolique ou toxiques.
• Imagerie cérébrale :Le TDM et IRM. Relever hématomes et lésions hémorragiques.
• L' EEG permet de relever anomalies électriques paroxystiques et de suivre le pronostic
• Ponction lombaire à visée diagnostique. Dépister les agents infectieux.
• Radiographie thoracique et ECG.

Préciser le retentissement viscéral d’un coma en fonction de sa profondeur.

• Le coma induit une atteinte multi systémique avec des troubles respiratoire,hémodynamique, dysautomique. Et Métabolique
• Avec pour complication troubles gazométrique,infection et TVP il faut aussi traiter l hyper tension artérielle l'hypercapnie(HTAP) les risques de thrombophlébite l'embolie et l hypo kaliémie, les risques de rhabdomyolyse.

La mort encéphalique

• Examen clinique abolition des réflexes du tronc cérébral absence de ventilation spontanée hypothermie > 35 intoxication sédative et toxiques Il faut absolument faire Le test d’apnée Et L'anglais

Diagnostique de La mort encéphalique

• EEG l'angiographie des quatre axes artériels , avec un transport du patient en milieu specialalise

Les troubles de la conscience sont fréquents en soins intensifs. Ils constituent une urgence diagnostique et thérapeutique. Le pronostic vital peut être rapidement engagé. Les causes sont variées et l'enquête étiologique doit commencer dès l'admission.