Sensibilité tactile et voies sensitives

Introduction

• La sensibilité tactile proprioceptive est véhiculée par les fibres Aβ
• Elle comprend le toucher, la sensation des vibration et la proprioception

Voies Sensitives

• La voie tactile proprioceptive emprunte le cordon postérieur de la moelle épinière pour atteindre le thalamus homolatéral via le lemnisque médian
• L'information est ensuite transmise au cortex pariétal primaire et secondaire
• Les termes voie lemniscale, voie tactile proprioceptive et voie du cordon postérieur sont synonymes
• La voie thermo-algique transmet les sensations de douleur et de température
• Les informations sont captées par des nocicepteurs et remontent via le système extralemniscal ou spinothalamique
• La voie extralemniscale décusse à chaque niveau médullaire et se projette sur le thalamus
• Les informations sont relayées vers l'aire sensitive dans le lobe pariétal
• La distribution des voies sensitives dans le cortex somesthésique suit une organisation appelée somatotopie, représentée par l'homonculus de Penfield
• L'homonculus met en évidence une surreprésentation du visage et des mains

Perturbations Sensorielles Subjectives

• Elles sont ressentis par le malade et ne peuvent être connu que par interrogatoire

Perturbations Sensorielles Objectives

• Signes observés à l'examen clinique.

Douleur

• L'évaluation de l'intensité de la douleur est un défi en neurologie
• Les outils utilisés sont :l'échelle visuelle analogique (EVA), l'échelle numérique et l'impact de la douleur sur la vie quotidienne du patient

Éléments à Rechercher Lors de l'Interrogatoire sur la Douleur

• Topographie (localisation : bras, tronc, face...)
• Type (pulsatile, causalgique, térébrante, coup de poignard, décharge électrique, brûlure)
• Intensité (évaluée avec l'échelle visuelle analogique (EVA), l'échelle numérique, impact sur la vie quotidienne)
• Évolution temporelle (ancienneté, rythme diurne ou nocturne, caractère permanent ou paroxystique, périodicité)
• Circonstances d’apparition (facteurs déclenchants ou majorants comme décubitus, se lever, effort, marche)
• Conditions de soulagement (positions, médicaments et posologie, thérapies antalgiques)
• Contexte biographique (conjugal, familial, professionnel, psychique)

Facteurs Influant sur la Douleur

• L'humeur et l'état général du patient peuvent moduler la perception de la douleur
• Un patient dépressif peut avoir une sensibilité accrue à la douleur

Paresthésie

• Elle n'est pas douloureuse, mais désagréable
• Elle peut se manifester par une sensation de peau cartonnée, des fourmillements, ou d'autres impressions anormales; c'est un signe difficile à verbaliser
• Il est préférable d'aider le patient à décrire son ressenti avec des suggestions plutôt que de lui demander directement s'il ressent quelque chose de précis

Dysesthésie

• Sensation anormale provoquée par un stimulus ou un contact
• Elle n'est pas forcément douloureuse
• Elle peut être similaire à la sensation après une piqûre d'orties et peut rendre le contact d'un drap insupportable

Allodynie

• Sensation douloureuse anormale déclenchée par un simple toucher.

Examen Clinique en Neurologie

• Nécessite peu de matériel mais une grande finesse d'interprétation

Matériel Utilisé

• Mains
• Morceau de coton
• Diapason
• Objet pointu (ex: abaisse-langue cassé, aiguille)
• Compas de Greber
• Stimuli chaud et froid (ex: tubes d’eau à température contrôlée)

Compas de Greber

• Sert à évaluer la sensibilité de discrimination au niveau de la peau
• Sur le visage la discrimination est de quelques millimètres et sur l'épaule, jusqu'à quelques centimètres

Examen Clinique Superficiel

• Teste la sensibilité tactile
• Demander l'accord du patient
• Demander au patient de fermer les yeux
• Tester un côté, puis l'autre, puis les deux en même temps
• Chercher une extinction sensitive de la partie atteinte
• Répéter la procédure sur les membres, le tronc, la face, etc.
• Tester la douleur (piqûre) et la sensibilité à la température.

Examen Clinique de la Sensibilité Profonde

• Une atteinte de la sensibilité profonde peut se manifester par une ataxie proprioceptive lors de la marche
• Yeux ouverts, la marche est normale, parfois légèrement talonnante et yeux fermés, il y a apparition d'une marche proprioceptive où le patient tape du pied (test de Romberg oscillant)
• "Quand je me lève la nuit, ma femme me dit que je tape des pieds" est un type de plainte caractéristique
• On prend par exemple le gros orteil du patient et il doit être capable de savoir si on le bouge vers le haut ou le bas
• Au niveau du membre supérieur on demande au patient d’attraper son propre pouce les yeux fermés tout en déplaçant le bras dans les 3 plans.
• Sens vibratoire, avec le test du diapason, où l'on fait vibrer ce dernier placé sur les reliefs osseux pour évaluer la pallesthésie
• Une hypo- ou apallesthésie peut être observée
• Sensibilité au poids, où l'on donne au patient deux objets d’apparence identique, bien que leur poids diffère, et lui demande lequel est le plus lourd.

Examen Clinique de la Sensibilité Élaborée

• Astéréognosie est la capacité à reconnaître un objet par le toucher
• Une difficulté peut indiquer une atteinte des aires sensitives secondaires
• Graphesthésie teste la capacité à reconnaître un chiffre écrit dans la main du patient les yeux fermés
• Une incapacité peut indiquer un déficit d'intégration corticale
• Extinction sensitive se manifeste quand le patient sent bien chaque côté séparément, mais ne perçoit plus un côté quand les deux sont stimulés simultanément

Formes Topographiques des Atteintes Sensitives

• La voie sensitive peut être touchée du récepteur jusqu'au cortex
• On distingue des atteintes allant du plus périphérique au plus central : neurogène, radiculaire, tronculaire et médullaire

Atteinte Neurogène (Système Nerveux Périphérique)

• Atteinte du SNP
• Le SNP regroupe l'ensemble des nerfs périphériques

Atteinte Radiculaire

• Lésion d'une racine nerveuse
• Elle se manifeste par des douleurs spontanées violentes, lancinantes, évoluant par paroxysmes, souvent nocturnes, de siège radiculaire et exacerbées par l'effort, la toux, ou l'éternuement
• Déficit sensitif sur le dermatome correspondant
• Exemple : atteinte de L5 provoquant une anesthésie du gros orteil ou de la face antéro-latérale de la jambe
• Exemples de radiculalgies :
  • Atteinte de la racine S1 : douleur dorsale postérieure irradiant la fesse et longeant le bord postéro-latéral de la jambe jusqu'à la face postéro-latérale du pied
  • Atteinte de la racine L5 : douleur antérieure de la hanche descendant sur la face antéro-latérale de la jambe jusqu'au gros orteil
• Quand on pense à une radiculalgie, on pense en premier lieu à une hernie discale

Atteinte Tronculaire

• Touche un tronc nerveux entier et non une racine unique

Syndrome du Canal Carpien

• Maladie fréquente, retrouvée chez les coiffeurs
• Évolution
  • Déficit sensitif avec fourmillements, paresthésies, dysesthésies dans le territoire du nerf médian
  • Déficit moteur secondaire
• Symptôme caractéristique : réveil nocturne vers 4h du matin avec fourmillements et douleurs

Autres Exemples d'Atteinte Tronculaire

• Atteinte du nerf ulnaire : fourmillements au niveau des 4ème et 5ème doigts

Tests Cliniques du Syndrome du Canal Carpien

• Percussion du nerf médian au poignet avec un marteau( Signe de Tinels à réflexes ) reproduit les symptômes
• Flexion forcée du poignet pendant une minute ( Signe de Phalens) reproduit des paresthésies dans le territoire du nerf médian.

Polyneuropathie Longueur-Dépendante

• Maladie dégénérative des nerfs périphériques évoluant sur plusieurs mois ou années
• Atteinte des extrémités des nerfs, progressant de manière ascendante avec l'évolution de la maladie
• Débute généralement aux orteils, puis remonte en chaussettes, de façon bilatérale et symétrique, avant d'atteindre le bout des doigts

Atteinte Médullaire

• Déficit proprioceptif : troubles de la marche (talonnante)
• Signe de Romberg oscillant
• Possible sensation de peau cartonnée au niveau des pieds, déficit et syndrome de Brown-Sequard
• Atteinte de la sensibilité épicritique (proprioception et tact discriminatif), mais conservation de la douleur et de la sensibilité thermique
• Signe de Lhermitte: douleur brutale irradiant vers le bas, déclenchée par une flexion rapide de la tête en avant (pathognomonique d’une atteinte des cordons postérieurs)
• Peut-être bilatérale ou unilatérale et les symptômes sont controlatéraux à la lésion (décussation plus haute) si elle est unilatérale
• Étiologies :anémie de Biermer, tumeur et syphilis
• Anesthésie thermoalgique controlatérale à la lésion se manifeste par une douleur de type brûlure ou engelure
• La lésion est située au-dessus du niveau de la douleur.
• Exemple : une douleur au niveau du mamelon suggère une lésion généralement située au-dessus de T3-T4

Syndrome Syringomyélique

• Atteinte des faisceaux spinothalamiques causée par la décussation au centre de la moelle
• L'atteinte spinothalamique sera suspendue au territoire en décussation

Syndrome de Brown-Séquard

• Atteinte de l'hémi-moelle qui peut être traumatique, tumorale ou inflammatoire
• Atteinte homolatérale à la lésion proprioceptive et controlatérale à la lésion spinothalamique
• Déficit proprioceptif du membre inférieur gauche sans atteinte spinothalamique(syndrome déficitaire pyramidal + syndrome cordonal postérieur)
• Avec atteinte spinothalamique controlatérale à la lésion (atteinte thermo-algique) est sans atteinte proprioceptive
• Syndrome pyramidal du côté de la lésion avec déficit moteur, atteinte cordonale postérieure (proprioceptive)
• Côté controlatéral à la lésion, atteinte spinothalamique, avec une anesthésie thermo-algique caractéristique

Atteinte du Tronc Cérébral

• Exemple : Syndrome de Wallenberg
• Atteinte de la fossette latérale du bulbe, principalement atteinte dans le syndrome de Wallenberg car sa vascularisation dépend d'une artère de la fossette latérale du bulbe
• La nécrose touche le faisceau spinothalamique qui a décussé au niveau médullaire, donc la lésion sera controlatérale
• Déficit sensitif du membre supérieur et inférieur portant sur la modalité spinothalamique
• La face sera épargnée car elle dépend du nerf trijumeau
• Atteinte de la voie longue spinothalamique
• Troubles de la déglutition pour une atteinte des nerfs IX et X Du côté homolatérale à la lésion, il y aussi des noyaux qui sont impactés et c'est aussi- Syndrome vestibulaire aigu qui est caractérisé par
• Syndrome cérébelleux cinétique du côté de la liaison avec avec -Atteinte du nerf sympathique donnant un syndrome de Claude-Bernard-Horner avec un ptosis et un myosis

Atteinte du Thalamus

• Ce dernier intervient dans toutes les voies sensitives
• Un syndrome altéré de la sensibilité controlatéral à tous les modes
• Se manifeste par une anesthésie douloureuse avec troubles sensitifs et douleurs invalidantes de type brûlure ou décharge électrique, avec dysesthésies

Atteinte pariétale

• Les atteintes corticales peuvent donner des troubles sensitifs controlatéraux qui ne vont pas forcement toucher les 3 étages
• S'il y a une lésion d'homonculus, il se sera une atteinte faciale et souvent brachio faciale
• Atteinte du membre inférieur si l'atteinte est médiale donc la topographie est plutôt controlatérale sans être homogène au 3 étages
• Atteinte sur les modalités plus élaborés si pas atteinte de la sensibilité primaire(Chaud, Froid) sinon, graphesthésie, astéréognosie.