Protocolo ERAS: Recuperación Mejorada Después de la Cirugía

Protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)

• El Dr. Franklin Donato Távara Córdoba es especialista en cirugía general y laparoscopia avanzada, así como en cirugía bariátrica y metabólica mínimamente invasiva.

Objetivos

• Objetivos de un protocolo ERAS, los cuales incluyen:
• Antecedentes
• Elementos que lo componen
• Beneficios
• Implementación

Historia

• Primeras observaciones sobre la respuesta al estrés quirúrgico datan de 1930.
• En 1990, Henrik Kehlet demostró que la aplicación de principios perioperatorios basados en evidencia de cirugía colónica abierta reducía la estancia hospitalaria postoperatoria a 2 o 3 días.
• En 2001, Ken Fearon y Olle Ljungqvist inician un grupo colaborativo de cuidados perioperatorios en Londres.
• En 2003, se forma el grupo de estudio ERAS.
• En 2010, se implementa el primer programa ERAS en el Hospital Universitario Orebro, Suecia.

ERAS

• ERAS se inició con cirugía colorrectal.

Introducción

• Los protocolos ERAS son un conjunto de estrategias multimodales y multidisciplinarias del perioperatorio.
• Objetivos primordiales, disminuir:
• Los tiempos de hospitalización
• Acelerar la recuperación
• Disminuir las complicaciones perioperatorias y costos asociados.
• ERAS implica un cambio amplio en el proceso de atención.
• Incluye intervenciones para atenuar el estrés quirúrgico, mantener la función fisiológica y acelerar el regreso a la línea de base.
• Todas las estrategias de los protocolos ERAS están avaladas por la medicina basada en la evidencia.
• Todas las estrategias ERAS buscan una cirugía libre de dolor y de riesgo.

Aplicación de ERAS

• ERAS tiene guías generales y específicos por tipo de cirugía.

Componentes de ERAS

• Los elementos de ERAS se clasifican en preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio.
• Preoperatorio:
• Consejería preadmisión
• Carga de fluidos y carbohidratos
• Ayuno no prolongado
• Sin preparación intestinal selectiva
• Profilaxis antibiótica y trombótica
• Sin premedicación
• Intraoperatorio:
• Agentes anestésicos de corta acción
• Anestesia/analgesia epidural medio-torácica
• Sin drenajes
• Evitar sobrecarga de sal y agua
• Mantenimiento de la normotermia.
• Postoperatorio:
• Anestesia/analgesia epidural medio-torácica
• Sin sondas nasogástricas
• Prevención de náuseas y vómito
• Evitar la sobrecarga de sal y agua
• Retiro temprano de cateter
• Nutrición oral temprana
• Analgésicos orales no opioides
• Movilización temprana
• Estimulación de la motilidad intestinal
• Auditoría de cumplimiento y resultados.

Elementos Clave en el Desarrollo ERAS

• Abordaje Preoperatorio:
• Evaluación preoperatoria del riesgo y evaluación nutricional.
• Optimización metabólica y abordaje a la disfunción orgánica
• Asesoramiento y educación pre-admisión del paciente
• Ejercicio/prehabilitación
• Abstinencia de fumar
• Evitar ayuno prolongado y carga de carbohidratos preoperatoria
• Evitar la preparación intestinal
• Tromboprofilaxis
• Abordaje Intraoperatorio:
• Anestésicos de acción corta
• Anestesia y analgesia regional
• Cirugía mínimamente invasiva
• Control de la volemia
• Opioides de acción corta
• Mantener la normotermia
• Control de la glicemia
• Evitar la sobrecarga hídrica
• Profilaxis antiemética
• No usar drenajes
• Abordaje Postoperatorio:
• Analgesia multimodal, ahorradora de opioides
• Prevenir náuseas y vómito
• Profilaxis íleo postoperatorio
• Evaluar el uso de sondas, drenajes, tubos, catéteres y monitoreo
• Evitar sobrehidratación y uso de endovenosos
• Nutrición oral temprana
• Movilización temprana
• Mapas de atención diaria
• Criterios de alta predefinidos
• Plan de rehabilitación

Filosofía Principal del Protocolo ERAS

• La información preadmisión, suplemento nutricional, preparación metabólica y soporte social conducen a una homeostasis para alcanzar una recuperación óptima.
• Disminuir respuesta endocrina e inflamatoria al estrés quirúrgico y preservar la función orgánica.
• Métodos mínimamente invasivos.
• Preservar función gastrointestinal.
• Evitar sobrecarga hídrica.
• Nutrición enteral temprana.
• Movilización temprana.

Fundamentos

• Todos los pacientes quirúrgicos presentan cambios generalizados en la función de sus órganos.
• A esta condicion generalizada, se le denomina la "respuesta de estrés quirúrgico".
• Los cambios metabólicos y endocrinos son inducidos por el trauma y la activación de varios sistemas biológicos.
• La respuesta del trauma incluye:
• Cascada de citoquinas
• Sistema de complemento
• Metabolitos del ácido araquidónico
• Óxido nítrico
• Radicales libres de oxígeno
• Todas las respuestas del cuerpo han evolucionado para conferir una ventaja para la supervivencia, pero su amplificación y prolongación contribuyen al consumo de la masa celular corporal y la capacidad de reserva fisiológica.

Fundamentos

• La modificación de tales respuestas puede mejorar el resultado y reducir el dolor, náuseas, hipoxemia, inmobilización y retraso en alimentación.

Conductas Aplicadas en Cirugía abdominal

• Conductas convencionales vs Conductas preconizadas por el protocolo ERAS/ACERTO
• Ayuno pre operatorio mínimo de 12 horas desde la noche anterior a la cirugía vs ayuno precoz, que permite ingerir 400 ml de una bebida a base de carbohidratos 2 horas antes
• Preparación mecánica de colon para cirugías colorrectales vs no preparación mecánica de colon de rutina
• Uso de drenes, sondas y antibióticos de acuerdo a la preferencia del médico vs no usar sondas y drenes de rutina.
• Hidratación venosa en el post operatorio a razón de 40 ml/h vs hidratación venosa a razón de 30 ml/kg y retiro máximo a las 12 horas del post operatorio
• Esperar la expulsión de flatos o presencia de ruidos hidro-ráereos para el inicio de la vía oral en el post operatorio vs iniciar la vía oral entre las primeras 6-12 horas del post operatorio
• Movilización post operatoria precoz vs movilización post operatoria ultra precoz.

Equipo Multidisciplinario

• El equipo multidisciplinario estándar debe incluir:
• Cirujano
• Anestesiólogo
• Internista
• Nutricionista
• Enfermería
• Psicólogos
• Fisioterapeuta
• Auditoría

Preoperatorio

• Equipo: anestesiólogos, cirujanos, internistas, nutricionistas, fisioterapeutas, enfermeras y psicólogos.
• El paciente tiene que entender el protocolo ERAS.
• Se debe educar a los pacientes y cuidadores sobre el proceso quirúrgico y empoderarlos.
• Se debe evaluar y optimizar las funciones físicas, mentales y nutricionales.
• Preparación del paciente para el estrés quirúrgico, idealmente con material audiovisual.

Preparación del paciente para el estrés quirúrgico

• Los cambios fisiológicos del envejecimiento son responsables de la disminución/deterioro de la reserva funcional
• Consecuencia al envejecimiento, existe una mala capacidad para soportar el estrés de la cirugía.
• Enfermedades coexistentes tienen mayor impacto en la morbilidad y mortalidad postoperatorias que la edad.
• Obesidad, cáncer y la cirugía un factor de estrés.

El tabaquismo, alcohol, anemia, estado nutricional deficiente y control glucémico deficiente incrementan la tasa de infección posoperatoria y disminuyen la función inmunitaria.

• La ansiedad preoperatoria, angustia emocional y la depresión se asocian con mayores tasas de complicaciones.

El bajo umbral anaeróbico tienen mayor morbilidad y mortalidad postoperatoria

• Pacientes con enfermedad cardiopulmonar que caminan una distancia a pie de < 350 m (6MWD) en 6 minutos tienen mortalidad mayor a 30%
• En pacientes de cirugía colorrectal, el 6MWD (correlación inversa con sarcopenia) se correlaciona con el consumo de oxígeno y la predicción de complicaciones cardiopulmonares.

Control del estrés y homeostasis

• Se busca controlar estrés quirúrgico y mantener homeostasis.
• La reacción al estrés quirúrgico es la respuesta metabólica al trauma.

Estrés Quirúrgico

• La prevención del estrés quirúrgico es el mecanismo central de la recuperación mejorada.
• La ansiedad, ayuno, daño tisular, hemorragia, hipotermia, los cambios de fluidos, el dolor, la hipoxia, el reposo en cama, el íleo y el desequilibrio cognitivo generan cambios significativos en la homeostasis metabólica y fisiológica y son una amenaza para el cuerpo.
• Consecuencias, mayor morbilidad y mortalidad.

Estrés Quirúrgico: Efectos de la Cirugía

• Cambios hormonales y metabólicos conllevan respuestas hematológicas, inmunológicas y endocrinas.
• La extensión de estas alteraciones está paralela al grado de lesión y se incrementan con las complicaciones postoperatorias.
• El trauma lleva a una activacion del eje hipotalamo-pituitario-suprarrenal, un predominio inicial de citocinas proinflamatorias seguido de citocinas antiinflamatorias.
• La lesión severas puede llevar a la Resistencia a la Insulina y Hiperglucemia.

Estrés Quirúrgico: Efectos de la Cirugía

• Después de la lesión tisular, la respuesta inflamatoria sistémica se activa mediada por citoquinas proinflamatorias IL-1 e IL-6.
• Los efectos de estos mediadores en órganos diana (hipotálamo: termorregulación o fase hepática aguda: producción de proteínas) se modulan con glucagón.
• Estado inflamatorio generalizado afecta órganos homeostáticos y circulatorios.
• Puede presentarse como lesión miocárdica después de una cirugía no cardíaca.

Homeostasis metabólica

• El metabolismo normal es un balance entre interacción de hormonas anabólicas y catabólicas.
• Cualquier lesión altera la homeostasis y puede causar resistencia a la insulina.

Homeostasis metabólica

• Existe correlación entre el grado de sensibilidad a la insulina del paciente, duración de la estancia hospitalaria y complicaciones.
• Una disminución del 20% en la sensibilidad a la insulina intraoperatoria, duplica el riesgo de complicaciones graves.
• Hiperglucemia es un predictor de mortalidad y complicaciones, sobre todo de origen infeccioso.
• Los pacientes quirúrgicos con glucemia altos mostraron mortalidad hospitalaria 18 veces mayor.

Homeostasis metabólica

• Alta mayor incidencia complicaciones y Por cada mg/kg/min que disminuye sensibilidad a la insulina mayor riesgo de complicaciones.

Homeostasis metabólica

• El catabolismo proteico posoperatorio ocasiona pérdida de proteínas funcionales y estructurales, afectando la movilidad.
• Pacientes sanos pierden entre 40 y 80 g de nitrógeno tras cirugía mayor.
• Esto equivale entre 1.2 - 2.4 kg de músculo esqueletico post-cirugía.
• La perdida de proteinas es 50% mayor en pacientes resistentes a la insulina.

Homeostasis metabólica

• La pérdida de proteínas retrasa la cicatrización de heridas, compromete la función inmunológica y disminuye la fuerza muscular.
• La debilidad muscular resultante inhibe la tos, impide la movilización y prolonga la ventilación mecánica: mayor convalecencia y morbilidad.

Intervenciones ERAS

• Se debe Cargar al paciente con carbohidratos preoperatoria y cumplimiento de las pautas de ayuno.
• Aumentan la sensibilidad a la insulina en 50%.
• Mejoran o mantienen el metabolismo celular anabólico.
• Permiten la mejoría de control glicémico sin necesidad de insulina.

Intervenciones ERAS:

• Se recomienda un ayuno preoperatorio de 6 h para sólidos y de 2 h para líquidos claros, incluidas las bebidas con carbohidratos.
• El ayuno Prolongado aumenta la Resistencia a la Insulina y disminuye la fuerza muscular

Carga de carbohidratos preoperatoria.

• Permite Rápido Vaciamiento Gástrico (Sin Lípidos).
• Induce la insulina endógena.
• Bebida Especial:
• 265 mOsm/l
• 12.5% de Carbohidratos
• 400cc(50g) 2 horas antes de la cirugía

Revision de intervenciones de ERAS

• Revisión Cochrane de 2003 con datos actualizados al 2010.
• 38 ensayos aleatorios controlados.
• No hay diferencia en volumen ni pH gástrico, ni eventos de aspiración al acortar el ayuno.

Intervenciones ERAS: Preparación Intestinal

• La preparación intestinal y antibióticos reduce la incidencia de fuga anastomótica.

Intervenciones ERAS: Profilaxis

• Antibiótica: administrada en todos los pacientes para evitar infección en general.
• La dosis debe ser indicada 60min antes de la cirugía.
• Antitrombótica: se indica antitrombóticos de acuerdo a riesgo Tromboembólico (Caprini).
• El paciente debe usar medias elásticas a TODOS.
• El paciente debe utilizar zapatos o medias neumáticas, y utilizar anticoagulantes según riesgo.

Intervenciones ERAS: Intra operatorio

• Objetivo, mantener Normotermia con Calentador y Soluciones Tibias.
• Utilizar Anestésicos de acción corta.
• Asegurar Anestesia y analgesia Epidural, y a su vez; Evitar Sobrecarga Hídrica.
• Realizar Cirugía de Mínima Invasión, y en lo posible, No utilizar drenajes

Intervenciones ERAS, Anestesia Epidural:

• El sistema nervioso periférico y central es la vía común.
• Este sistema es responsable de desencadenar las respuestas catabólicas al trauma tisular.
• El anestesia epidural o bloqueo local ayuda a contrarestar los efecos
• La intervencion evita la la estimulación y aumento de las hormonas contrarreguladoras circulantes para asi mismo minimizar la resistencia a la insulina, el catabolismo proteico y la hiperglucemia.

Intervenciones ERAS: Cirugía Mínimamente invasiva, sus ventajas:

• Menor estancia Hospitalaria.
• Menor Sangrado.
• Menor Dolor.
• Menor Riesgo de ISQ.
• Efecto estético.

Magnitud de la cirugía y homeostasis

• Disminuir la lesión quirúrgica total es el principal objetivo de la CMI, así mejorando técnicas quirúrgicas que a su vez reducen el tamaño de la herida.
• Las lesiones durante la cirugía se pueden clasificar en Primarias y secundarias:
• Lesión primaria: es un traumatismo directo en el abdomen y daño de la pared a causa de la movilización o trauma a los propios órganos.
• Lesión Secundaria o indirecta: ocurre por sangrado, efectos fisiológicos de la anestesia, técnicas de presión intermitente, y los cambios de flujo sanguíneo local a causa del posicionamiento del paciente o la presión abdominal.

Fisiopatología de la Cirugía

• La cirugía causa inflamación la cual a su vez causa dolor, disfunción y retardo en mejoría.

Homeostasis quirúrgica

• El trauma en la pared abdominal es reducido al cambiar la orientación de la incisión.
• La nuevas incisiones transversales presentan menor dolor postoperatorio.

Homeostasis y magnitud de la cirugía

• Se busca reducir el trauma intraabdominal.
• Es importante disminuir las pérdidas sanguíneas y la lesión peritoneal, y reducir la formación de adherencias.
• Las fuentes de energía modernas reducen la pérdida de sangre y los daños colaterales asociados, además permite movilizar el paciente más rápido y retomar funciones intestinales.

Homeostasis - Cirugía

• Neumoperitoneo y el paciente pueden causar efectos fisiológicos perjudiciales.
• El neumoperitoneo inicia con una respuesta simpática y cambios en el flujo sanguíneo.

Intervenciones ERAS: evitar rutina uso de drenajes.

• Es importante evitar rutina uso de drenajes, de lo contrario aumenta el riesgo de Infección de Sitio Quirúrgico.
• Esto a su vez aumenta el tiempo de estancia Hospitalaria.
• De ser necesario utilizar sistemas cerrados y de mejor calidad.

Cirugía + fluidos

• Despues de la lesión, se libera hormonas catabólicas mediadores inflamatorios que facilitan la retención del agua corporal.
• La descarga hormonal facilita para preservar volumen intravascular,mantener la presión arterial producir vasoconstricción para mantener el flujo sanguíneo vital.
• El incremento de carga causa la gluconeogénesis para el metabolismo celular.
• La temperatura corporal disminuye para minimizar el consumo de oxígeno y la sangre se desvía de órganos "no vitales" como el intestino, la piel y el músculo para mantener la perfusión en órganos: el cerebro, corazon y riñon.

Cirugía + fluidos (continuación)

• La optimización del manejo perioperatorio de fluidos es un punto crítico para conservar la oxigenación tisular.
• Se busca movilidad intestinal y la cicatrización heridas.
• Las complicaciones postoperatorias aumentan en incremento de 2.5 kilos de fluidos.

Intervenciones ERAS: Postoperatorio

• Analgesia Epidural.
• NO SNG.
• Retiro temprano de sondas y catéteres.
• Evitar Sobrecarga Hídrica.
• Profilaxis de Náuseas y Vómitos.
• Nutrición Oral Temprana.
• Estimular motilidad Gastrointestinal.
• Analgésicos Orales / Evitar Opioides.
• Movilización Temprana.
• Auditoría.

Intervenciones ERAS

• Los pacientes con carbohidratos preoperatorios y nutrición enteral completa en el POi mejoran niveles de glucosa.
• A su vez causa la abolición de la respuesta catabólica a la cirugía.
• Los Pacientes con Nutrición enteral temprana disminuyen la Dehiscencia de anastomosis y mejoran la el sitio quirúrgico.