Pathologies Cardiovasculaires chez les Sujets Âgés

Pathologies Cardiovasculaires Chez Le Sujet Âgé

• Les maladies cardiovasculaires sont des cibles principales chez les sujets âgés.

Fréquence des Maladies CV

• 75% des personnes de plus de 75 ans ont une affection cardiovasculaire.
• Les affections courantes incluent l'HTA, la cardiopathie ischémique, l'AVC, l'insuffisance cardiaque et l'ACFA.

Impact des Maladies CV

• La mortalité CV pour les plus de 75 ans est multipliée par 2 à 6.
• Elles sont une cause importante d'invalidité, d'altération de la qualité de vie, et nécessitent souvent l'entrée en institution.

L'Âge Comme Facteur de Risque Cardiovasculaire

• Le risque CV de base à 10 ans augmente avec l'âge, selon divers calculateurs (PROCAM, FRAMINGHAM, QRISK2, SCORE BASE, ACC/AHA).
• PROCAM évalue le risque coronarien mortel et d'infarctus du myocarde en Suisse.
• FRAMINGHAM évalue tous les risques cardiovasculaires aux États-Unis.
• QRISK2 évalue le risque de crise cardiaque et d'AVC au Royaume-Uni.
• SCORE BASE évalue le risque létal CV dans les pays européens à faible risque.
• ACC/AHA évalue le risque de crise cardiaque et d'AVC aux États-Unis.
• SCORE x 3 évalue tous les risques cardiovasculaires dans les pays européens à faible risque.

Vieillissement Cardio-Vasculaire

• Le vieillissement cardiovasculaire implique des changements affectant le cœur et les vaisseaux sanguins.

Rappel sur le Fonctionnement Cardiovasculaire

• Le cœur fonctionne comme une pompe cardiaque, propulsant le sang.
• Les artères transportent le sang riche en oxygène du cœur vers les organes.
• Les veines ramènent le sang pauvre en oxygène des organes vers le cœur.
• L'apport de sang au cœur est assuré par les artères coronaires.

Vieillissement Cardiovasculaire : Impact sur la Pression Artérielle

• La pression artérielle systolique augmente avec l'âge en raison de la rigidité artérielle.
• La pression artérielle diastolique augmente jusqu'à 50-55 ans.

Vieillissement cardiovasculaire : Rigidité artérielle

• Avec l'âge, les artères perdent de leur élasticité et deviennent plus rigides.
• Cette rigidité contribue à l'augmentation de la pression artérielle systolique (PAS).
• L'hypertension artérielle systolique est une conséquence fréquente de ce phénomène.

Vieillissement cardiovasculaire : Athérome

• L'athérome se caractérise par la formation de plaques composées de lipides, de sang, de fibres et de calcium au contact de la paroi interne des vaisseaux.
• Localisation des lésions d'athérome:
  • Aorte: Anévrysme, infarctus rénal
  • Carotides internes et cérébrales: Accident Vasculaire Cérébral
  • Artères coronaires: angor, infarctus du myocarde
  • Artères des membres inférieurs: artériopathie des membres inférieurs

Vieillissement cardiovasculaire : Altérations du myocarde

• L'hypertrophie myocardique se produit en réponse à l'hypertension artérielle.
• La fibrose myocardique et la perte de myocytes contribuent également au vieillissement du myocarde.

Vieillissement cardiovasculaire : Vieillissement du système de conduction

• On observe une perte de cellules au niveau du nœud sinusal.
• Cela peut entraîner une dysfonction sinusale et une sensibilité accrue aux bradycardisants.
• Une perte de cellules au niveau du nœud auriculo-ventriculaire (AV) et des branches du faisceau de His peut provoquer un retard de conduction.
• Le tissu conjonctif (collagène) peut favoriser les circuits de rentrée et une mauvaise tolérance à l'arythmie.

Hypertension Artérielle

• L'hypertension artérielle est une condition fréquente chez les personnes âgées et nécessite une attention particulière.

Hypertension Artérielle : Bénéfices du traitement

• Le traitement de l'HTA systolique est bénéfique.
• Chez les plus de 60 ans, il réduit le risque d'AVC de 30%, d'IDM de 30%, d'IC de 50% et de mortalité CV de 20%.
• Chez les plus de 70 ans, le traitement réduit le risque d'AVC de 46% et la mortalité CV de 40%.
• L'étude HYVET a démontré les avantages du traitement chez les patients de plus de 80 ans.

Étude HYVET

• L'étude HYVET a inclus 3845 patients de plus de 79 ans (âge moyen de 84 ans) avec une PAS >= 160 mmHg.
• Les patients étaient autonomes et 97% n'avaient pas d'antécédents d'insuffisance cardiaque.
• Ils ont été traités avec des IEC/diurétiques pendant une période de suivi moyenne de 1,8 ans.
• Le traitement a entraîné une réduction de 21% de la mortalité, de 30% des AVC et de 64% de l'IC.

Pathologies Liées à l'HTA

• L'HTA peut entraîner un accident vasculaire cérébral, une démence, un infarctus du myocarde, une insuffisance cardiaque, une insuffisance rénale et une artériopathie des membres inférieurs.

Définition de l'Hypertension Artérielle

• L'HTA est définie par une pression artérielle systolique (PAS) supérieure ou égale à 140 mmHg et/ou une pression artérielle diastolique (PAD) supérieure ou égale à 90 mmHg, mesurées lors d'au moins deux consultations différentes.
• La pression artérielle doit être mesurée dans des conditions standardisées au repos, en position assise, avec un brassard adapté à la taille du bras du sujet.

Classification de l'HTA

• HTA stade 1: PAS > 140-159 mmHg et/ou PAD > 90-99 mmHg.
• HTA stade 2: PAS > 160 mmHg et/ou PAD > 100 mmHg.
• HTA sévère ou stade 3: PAS > 180 mmHg et/ou PAD > 110 mmHg.

Catégories de Pression Artérielle

• Optimale: <120 mmHg systolique et <80 mmHg diastolique.
• Normale: 120-129 mmHg systolique et/ou 80-84 mmHg diastolique.
• Normale haute: 130-139 mmHg systolique et/ou 85-89 mmHg diastolique.
• Hypertension grade 1: 140-159 mmHg systolique et/ou 90-99 mmHg diastolique.
• Hypertension grade 2: 160-179 mmHg systolique et/ou 100-109 mmHg diastolique.
• Hypertension grade 3: >180 mmHg systolique et/ou >110 mmHg diastolique.
• Hypertension systolique isolée: >140 mmHg systolique et <90 mmHg diastolique.

Prévalence de l'HTA après 80 ans.

• La prévalence de l'HTA après 80 ans est de 74%.

Mesure de la Tension Artérielle

• Conditions de mesure:
  • Matériel adapté.
  • Patient allongé, au repos depuis 15 minutes.
  • Pas de café, pas de tabac.
  • A distance des repas.

HTA Chez Le Sujet Âgé

• Le phénomène de la "blouse blanche" doit être pris en compte lors de la mesure de la tension artérielle.
• En consultation, la tension est >140/90 mmHg, tandis qu'en auto-mesure ou MAPA jour, elle est <135/85 mmHg (normo-tendu) ou inversement (HTA blouse blanche).
• L'HTA masquée est une situation où la tension en consultation sera <140/90 mmHg, tandis qu'en auto-mesure ou MAPA jour elle sera >135/85 mmHg.

Définition de l'HTA

• La définition de I'HTA est basée sur les mesures de tension artérielle en cabinet, en ambulatoire et à domicile.
• Les seuils de tension artérielle pour définir l'HTA varient en fonction de la méthode de mesure (cabinet, MAPA, domicile).
• Optimale: < 120 mmHg (PAS) et < 80 mmHg (PAD)
• Normale: 120-130 mmHg (PAS) et 80-85 mmHg (PAD)
• Normale haute: 130-139 mmHg (PAS) et 85-89 mmHg (PAD)
• HTA légère (Stade 1): 140-159 mmHg (PAS) et 90-99 mmHg (PAD)
• HTA Modérée (Stade 2): 160-179 mmHg (PAS) et 100-109 mmHg (PAD)
• HTA Sévère (Stade 3): > 180 mmHg (PAS) et > 110 mmHg (PAD)

Traitement de l'Hypertension Artérielle

• Pour une tension artérielle normale haute (130-139/85-89 mmHg), des conseils sur le mode de vie sont recommandés.
• Un traitement médicamenteux peut être envisagé chez les patients à très haut risque avec une maladie cardiovasculaire, en particulier une maladie coronarienne.
• En cas d'hypertension grade 1 (140-159/90-99 mmHg), des conseils sur le mode de vie sont recommandés.
• Un traitement médicamenteux immédiat est recommandé chez les patients à haut risque ou à très haut risque avec une maladie cardiovasculaire, une maladie rénale ou des lésions d'organes cibles (HMOD).
• En cas d'hypertension grade 2 (160-179/100-109 mmHg) ou grade 3 (180/110 mmHg), des conseils sur le mode de vie sont recommandés.
• Un traitement médicamenteux immédiat est recommandé chez tous les patients.
• Monothérapie envisagée en cas d'hypertension de grade 1 à faible risque, de patients très âgés (-80 ans) ou fragiles.

Traitement de l'HTA

• Stratégie thérapeutique de base pour une hypertension non compliquée :
  • Étape 1 : IEC ou ARA + CCB ou diurétique (1 comprimé)
  • Étape 2 : IEC ou ARA + CCB + diurétique (1 comprimé)
  • Étape 3 : Triple combinaison + Spironolactone (25-50mg od.) ou autre médicament (autre diurétique, alphabloquant ou bêtabloquant) (2 comprimés).
• Bêtabloquants à envisager si indication particulière (insuffisance cardiaque, angine, post-infarctus, fibrillation auriculaire).

Traitement Non Médicamenteux de L'HTA

• Objectif: obtenir une PA <140/90mmHg.
• Pas de régime désodé strict chez le sujet âgé (risque de dénutrition).
• Activité physique régulière, arrêt tabagisme, perte poids, réduction alcool, augmentation fruits & légumes, diminution graisses saturées.

HTA après 80 ans

• La prévalence est de 74%.
• Le contrôle tensionnel effectif n'est que de 32%.
• Le risque cardiovasculaire absolu est important : 25 % d'événements cardio-vasculaires à six ans.

Traitement Médicamenteux de l'HTA

• Médicaments antihypertenseurs:
  • Diurétiques thiazidiques (esidrex).
  • Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) (triatec®, coversyl®..)
  • Antagoniste de l' angiotensine II (ARAII) (tareg, hyzaar®..)
  • Inhibiteurs calciques (Ica) (amlor®..) -Bétabloquants (avlocardyl®, sectral®..)
• Mono, bi ou trithérapie.

Stratégies Médicamenteuses d'Efficacité Bien Établie

• Le traitement antihypertenseur diminue de 30% environ l'incidence des accidents vasculaires cérébraux et de l'infarctus du myocarde.
• Il diminue de 50% celle de l'insuffisance cardiaque et de 50% celle de la maladie d'Alzheimer.

Hypotension Orthostatique

• L'hypotension orthostatique est une condition où la pression artérielle chute lors du passage à la position debout.

Définition de l'Hypotension Orthostatique

• Après une période de décubitus de 5 minutes, on observe une baisse de la PAS >= 20 mmHg et/ou de la PAD >= 10 mmHg, 1, 2 ou 3 minutes après le lever.
• Les signes cliniques sont souvent asymptomatiques mais peuvent inclure un malaise, des vertiges au changement de position ou des chutes.

Hypotension Orthostatique : Prévalence et Facteurs Associés

• Augmente avec l'âge : <5% avant 65 ans, >30% au-delà de 75 ans
• Liée au degré d'autonomie : 6% dans une population de sujets âgés en bonne santé 10% chez les sujets vivant à domicile 50% en institution ou en milieu hospitalier
• Liée à l'existence de pathologies associées : 30% avec HTA systolique, ou polypathologies

Insuffisance Cardiaque

• L'insuffisance cardiaque est une condition où le cœur ne peut pas pomper suffisamment de sang pour répondre aux besoins du corps.

Insuffisance Cardiaque: Importance

• Première cause d'hospitalisation après 65 ans.
• 40% des patients hospitalisés pour IC seront réhospitalisés ou décèderont dans l'année.
• 50% de mortalité 5 ans après le diagnostic (supérieure à celle du cancer du sein, de l'ovaire ou de la prostate).
• Qualité de vie dégradée comme pour les patients en dialyse.

La prévalence de l'ICC

• La prévalence de l'ICC dans la population française adulte est de 2,3%.
• Cette prévalence augmente avec l'âge, atteignant 15% chez les personnes de 85 ans et plus.
• Il existe des variations régionales de l'incidence des hospitalisations pour ICA.

C'est Fréquent: Incidence des Hospitalisations

• L'incidence des hospitalisations pour insuffisance cardiaque augmente avec l'âge.

Mortalité après une première hospitalisation pour insuffisance cardiaque en 2009

• Dans l'année qui suit une première hospitalisation pour insuffisance cardiaque sévère, un tiers des patients décèdent.
• 50 à 70% sont ré-hospitalisés dans l'année.
• La moitié des patients ré-hospitalisés sont réadmis dans les 30 jours.
• Les réadmissions précoces majorent le risque de décès dans l'année.

Ça Tue: Comparaison avec les Cancers

• L'insuffisance cardiaque a une incidence annuelle similaire à celle des cancers du poumon, du côlon et de la prostate chez les hommes, et similaire à celle des cancers du sein et du côlon chez les femmes.
• Les taux de mortalité à 3 et 5 ans sont comparables à ceux de certains cancers courants.

Patients en Insuffisance Cardiaque

• Une consultation du médecin traitant doit être prévue dans un délai < 7 jours après la sortie.

Les Hospitalisations de Patient en Insuffisance Cardiaque

• 73,8% des patients sont réadmis ou décèdent .
• Moins de la moitié sont réadmis pour pathologie cardiaque !

Facteurs Associés au Risque de Réadmission et de Décès

• HAS:
  • Admission pour pneumopathie ou exacerbation de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO).
  • Admission pour syndrome coronarien aigu.
  • Cancer métastasé ou probabilité de soins palliatifs < 1 an.
  • Antécédent d'hospitalisation non programmée < 6 mois.
  • Syndrome gériatrique: troubles cognitifs, confusion, dénutrition, chute, escarre, dépression.
  • Situation sociale défavorable: précarité, isolement, veuvage récent ou instabilité de l'état de santé de l'aidant naturel.
  • Polymédication: prise régulière ≥ 10 médicaments/jour ou ≥ 5 médicaments dont 1 à risque élevé: anticoagulant, double antiagrégation, diurétique, psychotropes.
  • Diminution récente de la capacité à gérer les activités de la vie quotidienne, en particulier soi-même.
  • Incapacité à comprendre les explications données du traitement attestée par l'échec à la reformulation des.
  • Facteurs de mauvais pronostic: pressions de remplissage toujours élevées malgré traitement optimal; fréquence cardiaque élevée sous traitement bradycardisant, faible pression artérielle systolique.
  • Paramètres biologiques péjoratifs: insuffisance rénale sévère, hyponatrémie persistante, maintien d'un taux élevé de peptides natriurétiques (BNP) malgré un traitement optimal de la décompensation aiguë.

Parcours de Soins: Analyse Cardio/Gériatrie

• Pour les patients insuffisants cardiaques, un parcours de soin implique plusieurs professionnels et types de services (médecin généraliste, cardiologue etc).

Parcours de Soins: Suivi Après La Sortie

• 72,4% des patients sont suivis après leur première consultation après 45 jours.

Diagnostic Clinique de l'Insuffisance Cardiaque

• Symptômes typiques: dyspnée, orthopnée, toux nocturne.
• Symptômes atypiques: asthénie, confusion, prise de poids.
• Signes évocateurs: œdème périphérique, crépitants pulmonaires, tachycardie.

Traitement de l'Insuffisance Cardiaque

• Diurétiques (lasilix®, burinex®).
• Inhibiteurs de l' enzyme de conversion (IEC) (triatec®, coversyl®) ou antagoniste des récepteurs à l'angiotensine II (ARAII) (cozaar®, hyzaar®).
• Bétabloquants (cardensiel, temerit®).
• Antagoniste des récepteurs à l' aldostérone (aldactone®) en phase préterminale.
• Diurétiques pour le traitement des symptômes et l'hypervolémie.
• Implantation de DAI si FEVG <35% malgré un TMO ou si TV/FV documentée.

Fibrillation Aurial

• La fibrillation auriculaire est une arythmie cardiaque fréquente, surtout chez les personnes âgées.

Fibrillation Auriale : Prévalence

• Population adulte < 50 ans 0.4%; Population > 60 ans 4%; Population > 75 ans 8%.
• L'incidence double par décade, 35/1000 après 85 ans.

Fibrillation Auriale: Complications

• Fréquence A > 300 bpm.
• Anticoagulation.
• Contrôler la FC.
• Traitement cardiopathie.
• Contrôle de la fréquence: BB, Digoxine, Verapamil, Diltiazem...
• Réduction et prévention des récidives: Amiodarone, CV électrique.

Risque de Thrombo-Embolies Liées à la FA

• Risque d'AVC multiplié par 5.
• 5% par an en moyenne.
• 1/4 des AVC ischémiques du sujet > 80 ans.
• Incidence annuelle d 'A.V.C. en rapport avec FA : 1.5%: 50 à 59 ans, 23%: 80 à 89 ans.

Fibrillation Auroriale: Rythme vs Rate

• Pas de différence significative pour mortalité et AVC.
• Forte récurrence après CV: 30% après 1 an en RS.
• Efficacité / arythmie: Amiodarone ++, Flécaïnide +/-, Sotalol +/-
• Toxicité: Amiodarone ++ , Flécaïnide +, Sotalol ++

Fibrillation auriculaire : traitement

• Traitement aigu: Anticoaguler +++:
  • Antivitamines K (AVK) (Coumadine®, Préviscan®). -Anticoagulants Oraux Direct (Eliquis®, Xarelto®).
• Ralentir:
  • Hémigoxine® si en décompensation -Beta bloquants.

Anticoagulation Dans la Fibrillation Auriculaire

• Diminue de 70% le risque AVC
• AVK: S'oppose à l'action de la vitamine K qui favorise la coagulation.
• AOD: risque sous AVK/ Risque de Thrombose.
• INR nécessaire SI traitement FA non valvulaire.
• INR labile, dosage INR / mal observance

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Cardiopathie Ischémique

• La cardiopathie ischémique est une condition où le cœur ne reçoit pas suffisamment de sang et d'oxygène, généralement due à un rétrécissement des artères coronaires.

Mécanisme de la Cardiopathie Ischémique

• Le cœur doit recevoir suffisamment de sang oxygéné.
• Le sang est apporté au cœur par deux artères coronaires, naissant juste au-dessus de la valve aortique.

Athérome Coronaire

• L'athérome coronaire est une cause fréquente de cardiopathie ischémique.

Symptômes de la Cardiopathie Ischémique

• Formes typiques:
  • Angine de poitrine (douleur thoracique irradiant aux épaules/bras/mâchoire, à l'effort, disparaissant au repos).
  • Infarctus du myocarde (douleur prolongée ne cédant pas au repos).
• Formes atypiques (chez les sujets âgés):
  • Formes silencienses.
  • Dyspnée à l'effort.

Traitement médical de la cardiopathie ischémique

• Antiagrégants plaquettaires (Kardegic®/Plavix®).
• Bêtabloquants.
• Hypocholestérolémiants (Statines).
• Inhibiteurs de l'enzyme de conversion.

Stratégies Médicamenteuses

• Les statines diminuent le risque d'accidents coronaires

Stratégies interventionnelles

• Angioplastie: insertion d'un stent
• Un pontage aorto-coronaire peut être pratiqué.

Coronarographie

• Introduction d'un ballonnet si coronaires rétrécies

Stent

• Un stent est utilisé pour garder les artères ouvertes.

Pontage

• Des veines ou artères greffées de l’aorte aux coronaires au-delà de l’obstruction
• Ceci permet la circulation sanguine

Stratégies non médicamenteuses

• Arrêt du tabagisme.
• Contrôle de la tension artérielle.
• Dépistage et traitement du diabète.
• Exercice physique 3X/semaine.
• Régime méditerranéen.

Sténose Aortique

• La sténose aortique est un rétrécissement de la valve aortique, entravant le flux sanguin du cœur.

Caractéristiques de la Sténose Aortique

• SA normale: 3 cm2.
• Le RAO réalise un obstacle à l'éjection du VG:
• RAO modérée: 1,2 à 2 cm2
• RAO moyen : 0,7 à 1,2 cm2
• RAO serré:< 0,75cm2 ou < 0,5cm2/m2.

Sténose Aortique : Étiologie et Prévalence

• Valvulopathie prévalente > à 25% des valvulopathie
• Patients âgés >70 ans (90% après 80 ans)

Sténose Aortique : Surcharge & HVG

• Surcharge systolique par augmentation de la post-charge.
• HVG concentrique = sans dilatation (sauf à un stade évolué)
• Fonction systolique longtemps conservée.
• Gradient de préssion aorto-ventriculaire.
• Allongement de la durée d'éjection .
• Augmentation de la vitesse d'éjection.
• Fonction diastolique altérée: (relaxation puis compliance).
• Phénomène d'ischémie myocardique.

Symptômes de la sténose aortique

• Syncopes -d'effort
• Troubles du rythme
• Embolies calcaires: AVC
• Angor d'éffort -Débit coronaire insuffisant à l'éffort: -Écrasement des vaisseaux coronaires intrapariétaux lié à l'HVG
• Athérosclérose associée (50% des cas)
• Embolies coronaires (calcaires)
• Dyspnée d'éffort:IC diastolique puis systolique

Comment traiter?

• Voie fémorale/transcavale ou transapicale.
• Voie carotide ou sous-claviaire.
• Transaortique/axillaire.

Accident Vasculaire Cérébrale

• L'accident vasculaire cérébral (AVC) est une condition où l'apport sanguin au cerveau est interrompu, entraînant des dommages aux tissus cérébraux.

AVC : Deux Formes

• Ischémique (obstruction d'un vaisseau sanguin).
• Hémorragique (rupture d'un vaisseau sanguin).

AVC: Symptômes

• Selon le territoire cérébral touché:
• Déficit moteur.
• Troubles de la parole.
• Troubles de l'équilibre (cervelet).
• Déficit visuel.

Traitement AVC

• Prévention ++++: prise en charge de l'HTA, du diabète, du cholestérol, sevrage tabac, régime méditerranéen, activité physique.

Traitement AVC ischémique

• Antiagrégant plaquettaire (kardegic®).
• Statine (Tahor®).
• IEC (Ramipril®).
• Prise en charge du diabète, sevrage tabac, activité physique, régime méditerranéen.
• KINE/ERGO/PHSYCHOMOTRICIEN.

Facteurs de Fragilité et de Risque

• Vieillissement avancé
• État socio-économique précaire
• Maladies chroniques
• Perte de l’autonomie fonctionnelle
• Polymédication