Crisis hiperglucémicas en adultos con diabetes

Crisis hiperglucémicas en adultos con diabetes: un informe de consenso

• La Asociación Americana de Diabetes (ADA), la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD), las Sociedades Británicas Conjuntas de Diabetes para la Atención Hospitalaria (JBDS), la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) y la Sociedad de Tecnología de la Diabetes (DTS) convocaron un panel de internistas y diabetólogos para actualizar la declaración de consenso de la ADA sobre las crisis hiperglucémicas en adultos con diabetes, publicada en 2001 y actualizada por última vez en 2009.

• El objetivo de este informe de consenso es proporcionar conocimientos actualizados sobre la epidemiología, la fisiopatología, la presentación clínica y las recomendaciones para el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de la cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH) en adultos.

• Un examen sistemático de las publicaciones desde 2009 informó nuevas recomendaciones.

• El público objetivo es la totalidad de profesionales de la salud en diabetes y personas con diabetes.

• La cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH) son las dos emergencias hiperglucémicas más graves, agudas y potencialmente mortales en personas con diabetes tipo 1 (DM1) y diabetes tipo 2 (DM2) (1-3).

• Los informes mundiales muestran claramente un aumento en el número de admisiones por CAD y EHH durante la última década, con datos recientes que informan de un aumento del 55% en la tasa de hospitalizaciones por CAD, especialmente en adultos menores de 45 años (4-6).

• La CAD se caracteriza por la tríada de hiperglucemia, aumento de la concentración de cetonas en la sangre y/o en la orina y acidosis metabólica, mientras que la EHH se caracteriza por hiperglucemia grave, hiperosmolalidad y deshidratación en ausencia de cetosis o acidosis significativa.

• Los trastornos metabólicos en la CAD resultan de la combinación de la deficiencia absoluta o relativa de insulina (niveles insuficientes para suprimir la gluconeogénesis y la producción de cetonas) y la elevación de las hormonas contrarreguladoras (glucagón, epinefrina, norepinefrina, cortisol y hormona del crecimiento) (1,3,7).

• En la EHH, existe una cantidad residual de secreción de insulina que minimiza la cetosis pero no controla la hiperglucemia (1,3).

• Tanto la CAD como la EHH pueden ocurrir a cualquier edad en personas con DM1, DM2 o cualquier otro tipo de diabetes.

• La CAD es más común en personas jóvenes con DM1, y la EHH se reporta con mayor frecuencia en adultos mayores con DM2.

• Aunque cualquier enfermedad aguda o estrés fisiológico puede precipitar la CAD y la EHH, las causas más frecuentes son la infección, particularmente las infecciones del tracto urinario y la neumonía, y la omisión de la terapia con insulina.

• En los últimos años, se ha descubierto que los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) aumentan el riesgo de CAD, más a menudo cuando se usan en DM1 pero también en DM2 (2).

• Se informó que la incidencia tanto de CAD como de EHH aumentó durante la pandemia de COVID-19 (8,9).

• El diagnóstico y el manejo tempranos de la CAD y la EHH son esenciales para mejorar los resultados.

• Los pilares del tratamiento de la CAD y la EHH son el reemplazo de líquidos, la terapia con insulina, la reposición de electrolitos y el tratamiento de los eventos precipitantes subyacentes.

• El tratamiento adecuado ha reducido la mortalidad debido a la CAD a <1%; sin embargo, la mortalidad se ha mantenido de 5 a 10 veces mayor en personas con EHH (1,10).

Diseño y métodos de investigación

• Este informe de consenso es una actualización de la declaración de consenso de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) sobre las crisis hiperglucémicas en adultos con diabetes, publicada en 2001 y actualizada por última vez en 2009 (11,12).

• La ADA convocó un panel de internistas y diabetólogos en representación de la ADA, la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD), las Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care (JBDS), la Asociación Americana de Endocrinología Clínica (AACE) y la Sociedad de Tecnología de la Diabetes (DTS).

• Al comienzo del proceso de redacción, todos los miembros del panel de expertos participaron en una reunión virtual de un día de duración y acordaron la dirección de este informe de consenso, la metodología y el rigor que se seguirían para este informe, y los equipos de redacción establecidos para redactar las diversas secciones del informe.

• El grupo de redacción, con la ayuda de un metodólogo, realizó búsquedas bibliográficas exhaustivas en PubMed utilizando encabezados de temas médicos para identificar estudios en humanos publicados en inglés entre el 1 de enero de 2009 y el 1 de junio de 2023.

• Para identificar evidencia contemporánea, incluyeron información de estudios observacionales, ensayos controlados aleatorios y revisiones sistemáticas.

• Se llevaron a cabo llamadas mensuales entre octubre de 2022 y septiembre de 2023, con colaboración adicional por correo electrónico y en la web.

• Se realizó una reunión en persona para proporcionar organización al proceso, establecer el proceso de revisión, llegar a un consenso sobre el contenido y las definiciones clave, y discutir las recomendaciones.

• Una vez que se completó el borrador, se implementó el proceso de revisión por pares estructurado y el informe se envió a revisores externos y a los respectivos comités de todas las organizaciones contribuyentes.

• Se completó un borrador final y se presentó a las cinco organizaciones para su revisión y aprobación final.

• La guía representa el análisis colectivo, la evaluación y la opinión experta del panel.

• Las preguntas relacionadas con la práctica clínica proporcionan el marco para esta actualización sobre las crisis hiperglucémicas en adultos.

• Esta actualización incluye ocho secciones que cubren nueva evidencia sobre epidemiología, patogénesis, criterios de diagnóstico, tratamiento recomendado, complicaciones durante el tratamiento, manejo en poblaciones especiales, prevención y áreas prioritarias para investigaciones futuras.

Sección 1. ¿Cuáles son las tendencias mundiales recientes en epidemiología y resultados?

• Casi el 1% de todas las hospitalizaciones en personas con diabetes son por crisis hiperglucémicas.

• Sin embargo, las estimaciones varían ampliamente entre los estudios debido a las diferentes poblaciones, entornos, tipos de eventos capturados y métodos de determinación de eventos.

• En un estudio basado en los Estados Unidos, el 38% de los ingresos hospitalarios por crisis hiperglucémicas fueron por CAD, el 35% por EHH y el 27% por CAD/EHH mixta (10).

• La mayoría de los eventos de CAD ocurren en adultos jóvenes de 18 a 44 años (61.7%) con DM1 (70.6%), mientras que los eventos de EHH son más comunes entre los adultos de mediana edad de 45 a 64 años (47.5%) con DM2 (88.1%) (13).

• Además, varios estudios han revelado que más de la mitad de los adultos negros/afroamericanos e hispanos/latinos con diabetes recién diagnosticada que se presentan con CAD no provocada tienen DM2 (14-16).

• La presentación clínica en tales casos es aguda, como en la CAD clásica observada en personas con DM1; sin embargo, después de la estabilización inmediata y un corto curso de la terapia con insulina, a menudo es posible una euglicemia cercana prolongada debido a la restauración de la función de las células β pancreáticas y la sensibilidad a la insulina, con la cesación gradual del tratamiento con insulina y el mantenimiento de los objetivos glucémicos con terapia de nutrición médica y agentes no insulínicos (4).

• Tales individuos a menudo tienen características clínicas y metabólicas de DM2, incluyendo altas tasas de obesidad, antecedentes familiares sólidos de diabetes, una reserva de insulina pancreática medible, la ausencia de marcadores autoinmunes de destrucción de células B y la capacidad de suspender la terapia con insulina durante el seguimiento (14,17).

• Esta presentación de la diabetes se ha denominado en la literatura como diabetes atípica o DM2 propensa a la cetosis (14,17).

• Estudios epidemiológicos realizados en los Estados Unidos y Europa durante la última década han revelado un aumento preocupante en la tasa de emergencias hiperglucémicas en adultos con DM1 y DM2 (4-6,13,18-21).

• Esto representa una marcada desviación de las mejoras observadas anteriormente entre 2000 y 2009 (6).

• Durante la primera década del siglo XXI, las tasas de incidencia reportadas de CAD en adultos con DM1 en Europa, Estados Unidos e Israel han variado entre 0 y 56 eventos por 1,000 personas-año, aunque un estudio realizado en China entre 2010 y 2012 reportó una tasa atípica de 263 por 1,000 personas-año (22).

• No hay datos a nivel de población disponibles para la EHH o la CAD/EHH mixta

• Una proporción sustancial de personas hospitalizadas con CAD experimentan episodios recurrentes (23), lo que subraya la importancia de involucrar a los pacientes que experimentan estos eventos para identificar los desencadenantes y prevenir la recurrencia.

• En un estudio basado en los Estados Unidos realizado entre 2006 y 2012 en Chicago, Illinois, el 21.6% de las personas hospitalizadas por CAD tuvieron más de un episodio durante 6 años, y el 5.8% de las personas representaron el 26.3% de las hospitalizaciones por CAD (23).

• De manera similar, el análisis de datos de pacientes hospitalizados del Reino Unido en 2014 reveló que el 33.7% de las personas admitidas con CAD habían tenido al menos un episodio de CAD en el año anterior (24).

• En general, la tasa de reingreso por todas las causas después de episodios de CAD o crisis hiperglucémicas en general oscila entre el 10% y el 20%, con el 40-65% de estos reingresos como crisis hiperglucémicas recurrentes (el resto son por otras causas, incluyendo ocasionalmente por hipoglucemia grave), ocurriendo principalmente dentro de las 2 semanas del alta del episodio previo de CAD (25-27).

Morbilidad y mortalidad

• Las crisis hiperglucémicas se asocian con morbilidad, mortalidad y costos sustanciales (28-31).

• En los Estados Unidos, la duración media de la estancia para los pacientes hospitalizados con CAD es de 3.0 días entre las personas con DM1 y de 3.7 días entre las personas con DM2 (32) y se ha ido acortando con el tiempo (29).

• En el Reino Unido, la duración media de la estancia es generalmente mayor, de 5.6 días (28).

• En estudios basados en los Estados Unidos, los cargos hospitalarios por admisiones por CAD han oscilado entre $21,215 y $36,600 por admisión, son más altos para las personas con DM2 que para aquellas con DM1, y han ido aumentando con el tiempo (25,29,31-33).

• En el Reino Unido, los costos de la admisión por CAD se estimaron en £2,064 por hospitalización (28).

• Si bien la mortalidad por CAD pareció estar disminuyendo en estudios realizados entre 2007 y 2014 (6,19,29), estas mejoras se han estancado en la última década (4,21,34).

• Las estimaciones recientes reportaron una mortalidad intrahospitalaria durante la admisión hospitalaria por CAD que oscilaba entre el 0.20% en DM1 y el 1.04% en DM2 (6,32).

• La mortalidad intrahospitalaria entre personas con DM2 hospitalizadas por EHH disminuyó del 1.44% en 2008 al 0.77% en 2018 (20).

• Los pacientes con CAD/EHH mixta tienen una mayor mortalidad hospitalaria que aquellos con EHH (razón de odds ajustada [OR] 2.7; IC del 95% 1.5-4.9) o con CAD (OR ajustada 1.8; IC del 95% 0.9-3.6), con tasas de mortalidad intrahospitalaria del 8% para CAD/EHH mixta, el 5% para EHH y el 3% para CAD (10).

• En Japón, la mortalidad intrahospitalaria se ha reportado como 3.3-5.7% en admisiones por CAD, 13.2% en EHH y 5.3% en admisiones por CAD/EHH mixta (35,36).

• Las tasas de mortalidad reportadas en países de ingresos bajos y medios son mucho más altas, posiblemente debido al retraso en el diagnóstico y el tratamiento.

• La mortalidad intrahospitalaria en admisiones por CAD ha oscilado entre el 26% y el 41.3% en el África subsahariana (37), el 30% en la India (37) y el 23.6% en Pakistán (38).

• En Jamaica, la mortalidad intrahospitalaria se ha reportado como 6.7% en admisiones por CAD, 20.3% en EHH y 25% en admisiones por CAD/EHH mixta (39).

• En Nigeria, la mortalidad intrahospitalaria se ha reportado como 2.7% en CAD, 0.9% en EHH y 3.6% en CAD/EHH mixta (40).

• Las personas dadas de alta después de un episodio de CAD tienen una tasa de mortalidad de 1 año corregida por edad que es 13 veces mayor que la población general (41).

• Esto es más pronunciado entre los individuos más jóvenes (de 15 a 39 años), en quienes la tasa de mortalidad es 49 veces mayor que la población general (41).

• En los Estados Unidos, la mortalidad por todas las causas dentro de los 30 días de una crisis hiperglucémica es del 0.1% entre los pacientes con DM1 y del 2.0% entre los pacientes con DM2 (34).

• Las tasas de mortalidad a 1 año fueron del 0.9% y el 9.5% en pacientes con DM1 y DM2, respectivamente (34).

• En comparación con los pacientes con una sola admisión por CAD, aquellos con 2-5 admisiones tienen un riesgo tres veces mayor de muerte, mientras que aquellos con seis o más admisiones tienen un riesgo seis veces mayor de muerte (42).

• Los datos de mortalidad posteriores al alta hospitalaria para la EHH son escasos, con un estudio italiano que informa una tasa de mortalidad a 30 días después de la EHH del 16% (43).

Factores de riesgo

• Entre el 6% y el 21% de los adultos se presentan con CAD como su diagnóstico inicial de DM1 (21,24,44).

• En adultos con antecedentes conocidos de diabetes, los factores precipitantes más comunes para la CAD incluyen infecciones, enfermedades intercurrentes, estrés psicológico y la omisión o el uso insuficiente de la terapia con insulina, como se describe en la Tabla 1 (24,27,28,30,38,44-52).

• A nivel mundial, la infección es el factor precipitante más común para la CAD, que ocurre en el 14-58% de los casos (3,24).

• Otras condiciones agudas que pueden precipitar la CAD incluyen el accidente cerebrovascular, el alcohol y el consumo de sustancias, la pancreatitis, la embolia pulmonar, el infarto de miocardio y el trauma (1,53-56).

• La omisión de la terapia con insulina, a menudo en el contexto de factores psicológicos y socioeconómicos, es una causa importante de CAD, particularmente entre los adultos con DM1 que viven en áreas socioeconómicamente desfavorecidas (1,24,48,54,57).

• Un estudio que evalúa los factores clínicos, socioeconómicos y psicológicos asociados con la recurrencia de la CAD en pacientes urbanos de minorías raciales y étnicas encontró que la interrupción de la terapia con insulina representó más de dos tercios de todas las admisiones por CAD (48).

• Los factores asociados con un mayor riesgo de crisis hiperglucémicas en personas con DM1 incluyen edad más joven, antecedentes previos de crisis hiperglucémicas e hipoglucémicas, presencia de enfermedad renal, neuropatía, depresión, tabaquismo, alcohol y consumo de sustancias, hemoglobina A1c alta (HbA1c) y determinantes sociales de la salud (SDOH) (1,6,7,16,55,58).

• En personas con DM2, los factores de riesgo incluyen edad más joven, antecedentes previos de crisis hiperglucémicas o hipoglucémicas, presencia de comorbilidades (tanto relacionadas con la diabetes como no relacionadas) y HbA1c elevada y SDOH (7,16,42,48).

• Múltiples estudios han sugerido que los bajos ingresos, la privación a nivel de área, la inseguridad de la vivienda y la falta de seguro o la presencia de un seguro insuficiente (por ejemplo, tener un plan de salud con un deducible alto o cobertura de Medicaid en los Estados Unidos) conducen a un mayor riesgo de CAD y EHH (7,10,16,31,33,59,60), con aproximadamente el 40% de las crisis hiperglucémicas ocurriendo en poblaciones de bajos ingresos y desatendidas (13,61).

• La inseguridad alimentaria también se asocia con el triple de la tasa de CAD en jóvenes y adultos jóvenes con DM2 (62).

• Además, SDOH y las condiciones de salud mental son los factores más fuertes asociados con la CAD recurrente (23,25,31,42).

• Se ha informado que las personas con diabetes que tienen antecedentes de CAD (en comparación con aquellas sin tales antecedentes) tienen una prevalencia significativamente mayor de trastornos de salud mental tales como depresión, angustia diabética, abuso de sustancias, psicosis y trastorno bipolar (63).

• Se han reportado comorbilidades psicológicas, incluyendo trastornos alimenticios, en episodios recurrentes de CAD en mujeres jóvenes (64,65).

• La depresión y las comorbilidades psicológicas tienen una correlación con la disminución del monitoreo de la glucosa en sangre y la participación en el tratamiento, que están asociados con un mayor riesgo de hospitalización por crisis hiperglucémicas (66).

• Además, estudios observacionales han reportado que las personas con DM1 y antecedentes de CAD tienen una mayor prevalencia de depresión y riesgo de hospitalización por intento de suicidio, con el mayor riesgo de intento de suicidio en los 12 meses posteriores al episodio de CAD (67,68).

• Es importante destacar que la relación entre las condiciones de salud mental y las crisis hiperglucémicas puede ser bidireccional, y todas las personas que experimentan crisis hiperglucémicas deben ser examinadas para detectar problemas de salud mental.

• El Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ-9) es la prueba de detección más utilizada y validada para la depresión en personas con diabetes, con una alta sensibilidad y especificidad (69).

• Es importante destacar que los síntomas asociados con la hiperglucemia pueden complicar el cribado porque pueden confundirse con síntomas de depresión (por ejemplo, fatiga, hipersomnia, ralentización psicomotora).

• Además, se indica el cribado de la angustia diabética utilizando el Sistema de Evaluación de la Angustia de la DM1 (T1-DDAS, por sus siglas en inglés) para evaluar el grado de carga emocional relacionada con el diagnóstico y el manejo de la diabetes, particularmente la DM1, que puede influir en los comportamientos de manejo y los resultados clínicos (70).

• Estudios recientes han mostrado resultados mixtos con respecto al riesgo de CAD con la terapia con bomba de insulina.

• Algunos estudios han mostrado mejores objetivos glucémicos y un menor riesgo tanto de CAD como de hipoglucemia grave en usuarios de bomba de insulina (71,72).

• Sin embargo, otros estudios han mostrado tasas más altas de CAD con bombas de insulina en DM1 (73,74).

• En los usuarios de bombas que se presentan con CAD, los factores precipitantes más comunes son el error de manejo y la infección subyacente; estas son causas precipitantes más comunes que el mal funcionamiento del dispositivo (74).

• A medida que las bombas de insulina se integran cada vez más con el monitoreo continuo de la glucosa (MCG) en los sistemas automatizados de administración de insulina, estos sistemas pueden asociarse con menos CAD y tasas más altas de consecución de objetivos de manejo glucémico (75-77); sin embargo, aún se necesitan estudios más amplios y datos del mundo real.

• Varios estudios han reportado CAD en la presentación de DM1 recién diagnosticada durante o después de una infección por COVID-19 (9,78).

• Se desconocen los mecanismos precisos para la nueva aparición de diabetes en personas con COVID-19, pero pueden estar involucrados varios procesos interrelacionados complejos, incluyendo la detección de diabetes previamente no diagnosticada, la hiperglucemia por estrés, la hiperglucemia inducida por esteroides y los efectos directos o indirectos del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo en la célula B (8,9).

• Las tasas de CAD durante la pandemia de COVID-19 aumentaron principalmente entre los individuos con diabetes recién diagnosticada y DM2 preexistente (79,80).

• Si bien las tasas de CAD disminuyeron entre las personas con DM1 preexistente en el Reino Unido, aumentaron entre las personas con DM1 en los Estados Unidos (79,81).

• Los adultos mayores de orígenes raciales y étnicos minoritarios experimentaron el mayor aumento en los eventos de CAD (79,81).

• Algunas clases de fármacos pueden afectar el metabolismo de carbohidratos y precipitar el desarrollo de CAD y EHH (82).

• Los glucocorticoides pueden precipitar la hiperglucemia aguda y sostenida al contrarrestar la acción de la insulina (83,84).

• Los medicamentos antipsicóticos también pueden aumentar el riesgo de CAD, aunque el mecanismo preciso es incierto (85).

• Aproximadamente el 1-2% de los pacientes que reciben inhibidores de puntos de control desarrollan diabetes autoinmune de nueva aparición (86), caracterizada por una rápida aparición de hiperglucemia, una rápida progresión de la deficiencia de insulina endógena y un alto riesgo de CAD o hiperglucemia severa si no se detectan y se tratan rápidamente con la terapia con insulina (87,88).

• Una revisión sistemática reciente de 278 pacientes con diabetes autoinmune asociada a inhibidores de puntos de control reportó que la CAD estaba presente en el diagnóstico en el 69.7%, mientras que la hiperglucemia sin acidosis estaba presente en el resto (89).

• El riesgo de CAD también aumenta con los inhibidores de SGLT2 en adultos con DM1 (90,91) y DM2 deficiente en insulina (92).

• La CAD asociada a inhibidores de SGLT2 ocurre en aproximadamente el 4% de las personas con DM1; el riesgo puede ser 5-17 veces mayor que en las personas con DM1 no tratadas con inhibidores de SGLT2 (90).

• En contraste, estudios observacionales y ensayos controlados aleatorios han demostrado que la CAD es poco común en personas con DM2 tratadas con inhibidores de SGLT2, con una incidencia estimada de 0.6-4.9 eventos por 1,000 pacientes-año (93).

• Un meta-análisis de cuatro ensayos controlados aleatorizados encontró que el riesgo relativo (RR) de CAD en participantes con DM2 tratados con inhibidores de SGLT2 en comparación con el brazo de placebo o comparador activo es de 2.46 (IC del 95% 1.16-5.21), mientras que un meta-análisis de cinco estudios observacionales encontró que el RR es de 1.74 (IC del 95% 1.07-2.83) (94).

• Los factores de riesgo para la CAD en individuos con DM2 tratados con inhibidores de SGLT2 incluyen dietas muy bajas en carbohidratos y ayuno prolongado, deshidratación, consumo excesivo de alcohol y la presencia de autoinmunidad, además de los factores precipitantes típicos (94,95).

• En particular, en una serie, el 35% de las personas tratadas con inhibidores de SGLT2 que se presentaron con CAD tenían niveles de glucosa <200 mg/dL (11.1 mmol/L) (96), y en otra serie, el 71% de las personas tratadas con inhibidores de SGLT2 que se presentaron con CAD tenían niveles de glucosa ≤250 mg/dL (13.9 mmol/L) (97).

• El agotamiento del volumen es un impulsor principal de la EHH, que comúnmente ocurre en adultos mayores con niveles de glucosa por encima del objetivo que tienen un riesgo particularmente alto

Sección 2. ¿Cuál es la patogénesis de las crisis hiperglucémicas?

• La diferencia clave entre la CAD y la EHH es el grado de insuficiencia de insulina.

• La patogénesis de estas dos enfermedades se presenta en la Figura 1.

• La CAD se caracteriza por una deficiencia severa de insulina y un aumento en las concentraciones de hormonas contrarreguladoras (glucagón, cortisol, epinefrina y hormonas del crecimiento) (1,3,7).

• Los cambios resultantes en la relación insulina/glucagón conducen a una mayor gluconeogénesis, una glucogenólisis acelerada y una utilización de glucosa alterada por los tejidos periféricos.

• La combinación de deficiencia de insulina y aumento de hormonas contrarreguladoras resulta en la liberación de ácidos grasos libres de los tejidos adiposos (lipólisis), lo que lleva a una oxidación hepática no restringida de ácidos grasos y la producción de un exceso de cuerpos cetónicos con la cetonemia y la acidosis metabólica resultantes (3).

• En la EHH, en comparación con la CAD, hay una deficiencia menos severa de insulina y, por lo tanto, suficiente insulina para prevenir la cetogénesis pero no suficiente para prevenir la hiperglucemia, debido a una mayor producción de glucosa hepática y una menor utilización de glucosa por los tejidos periféricos.

• La hiperglucemia conduce a la diuresis osmótica, lo que lleva al agotamiento del volumen y la hemoconcentración. Si no se mantiene la ingesta de líquidos, esto puede conducir a un estado hiperosmolar, insuficiencia renal y, en última instancia, una disminución de la función cognitiva.

• La hiperglucemia en personas con crisis hiperglucémicas se asocia con un estado inflamatorio grave caracterizado por una elevación de citoquinas proinflamatorias (factor de necrosis tumoral-α e interleucina-1, -6 y -8), proteína C reactiva, especies reactivas de oxígeno y biomarcadores de peroxidación lipídica, incluso en ausencia de infección u patología cardiovascular obvia (100). Todas estas mediciones vuelven a valores cercanos a los normales dentro de las 24 horas posteriores a la corrección de la hiperglucemia con terapia con insulina e hidratación.

Sección 3. ¿Cuáles son los criterios de diagnóstico de la CAD y la EHH?

• Criterios de diagnóstico para la CAD El diagnóstico de CAD debe basarse en los tres criterios descritos en la Figura 2A.

• Deben estar presentes los tres componentes para hacer este diagnóstico.

• En este informe de consenso, hemos definido la hiperglucemia como un criterio diagnóstico para la CAD de >250 mg/dL (13,9 mmol/L) a un valor de glucosa de ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L) o antecedentes previos de diabetes, independientemente del valor de glucosa presentado.

• La hiperglucemia y/o diabetes deben estar acompañadas de dos criterios adicionales - cetonas elevadas y acidosis metabólica - para que se establezca el diagnóstico de CAD.

• Aunque la hiperglucemia sigue siendo un criterio diagnóstico clave de CAD, una amplia gama de concentraciones de glucosa en plasma puede estar presente en el momento del ingreso.

• Aproximadamente el 10% de los pacientes con CAD se presentan con CAD euglucémica, que se define como niveles de glucosa en plasma <200 mg/dL [11,1 mmol/L] en presencia de criterios de cetosis y acidosis metabólica de CAD descritos en la Figura 2 (91,101,102).

• La CAD euglucémica puede ser causada por una variedad de factores, incluyendo la inyección exógena de insulina, la reducción de la ingesta de alimentos, el embarazo o la gluconeogénesis alterada debido al consumo de alcohol, la insuficiencia hepática y/o la terapia con inhibidores de SGLT2 (103,104).

• En los últimos años, el uso de inhibidores de SGLT2 en aquellos con DM1 y DM2 ha representado la mayoría de los casos de CAD euglucémica (105-107).

• En reconocimiento de la gama más amplia de niveles de glucosa en la presentación con CAD, los criterios para el diagnóstico de CAD se han cambiado para abarcar un valor de glucosa más bajo de >200 mg/dL (11,1 mmol/L) y antecedentes previos de diabetes (independientemente del nivel de glucosa) (2).

• La característica diagnóstica clave en la CAD es la elevación de la concentración total de cuerpos cetónicos circulantes.

• La evaluación de la cetonemia puede realizarse semicuantitativamente mediante la reacción de nitroprusiato en orina o suero, que mide el ácido acetoacético (pero no el β-hidroxibutirato, el principal cetoácido producido en la CAD), o cuantitativamente mediante la medición directa del β-hidroxibutirato en sangre de pruebas capilares en el punto de atención (POCT) o en el laboratorio del hospital (3).

• Ambos tipos de cetonas tienen una sensibilidad diagnóstica similar, pero medir el β-hidroxibutirato en sangre es más específico para detectar la CAD que medir el acetoacetato en orina (108).

• La dependencia de las pruebas de cetonas en orina puede subestimar la gravedad de la cetonemia al principio del curso de la CAD debido a un retraso en la formación de acetoacetato, y por el contrario sobreestimar su gravedad más adelante en el curso de la CAD cuando el β-hidroxibutirato se está eliminando y convirtiendo en acetoacetato (3).

• Además, varios fármacos sulfhidrilo (por ejemplo, captopril) y medicamentos como el valproato pueden dar pruebas de orina de nitroprusiato falsos positivos (109).

• Por lo tanto, para el diagnóstico y el monitoreo de la respuesta a la terapia, recomendamos la medición directa de β-hidroxibutirato venoso o capilar, que es el cetoácido principal en la CAD (3,108).

• Las concentraciones sanguíneas de β-hidroxibutirato ≥3.0 mmol/L se correlacionan bien con los cambios ácido-base, con >90% de sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de CAD (1,2,12).

• La medición de β-hidroxibutirato puede realizarse en muestras de suero utilizando análisis de laboratorio o muestras de sangre capilar utilizando medidores portátiles de POCT con una precisión similar en la cuantificación del β-hidroxibutirato (3,108).Compared with a laboratory measurement, the convenience of testing and rapidity of results from POCT canreduce the time for assessment, duration of admission, and time to recovery from DKA (2,12,110).

• Una revisión sistemática de nueve estudios sobre la precisión de la medición capilar de β-hidroxibutirato para identificar la CAD, en comparación con múltiples otras pruebas analíticas y clínicas, reportó una alta sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos y negativos (111).

Criterios de diagnóstico para HHS

• el diagnóstico de HHS debe basarse en los cuatro criterios presentados en la Figura 2B.

• Deben estar presentes los cuatro componentes para realizar el diagnóstico (12,117).

• En este reporte de consenso de una aproximación de 10% de los pacientes con cetoacidosis diabética presenta cetoacidosis diabética eugluémica, la cuál se define como niveles de glucosa en plasma de (menores que) 200 mg/dL [11,1 mmol/L] en presencia de cetosis y los criterios de acidosis metabólica de la cetoacidosis diabética con descritos en la Figura 2 (91, 201, 102).

• Las muestras de glucosa usualmente disminuyen a (menores que) 250 mg/dL (13,9 mmol/L) dentro de 4 a 8 horas, lo cual es antes de que la cetoacidosis se resuelve.

• La clave a diagnosticar en la cetoacidosis diabética, es la levación de la concentración total de los cuerpos cetónicos circulantes

• Una brecha de aniones (mayores que) 12 mmol/L indica la presecia de una acidosis metabólica con brecha de aniones alta, consistente con la cetoacidosis diabética

• Similarmente, una evaluación del monitoreo contínuo de glucosa podrá ser interpretada por profesionales, si un cuidado cercano monitoreando la glucosa con los valores a rango y ajustado medicamnto.

  • La severidad de la cetoacidosis diabética es clasificada como leve, moderada, severa basadas en:
    • La magnitud de la acidosis metabólica
    • Presecia de estado mental alterado

Tabla 2 - Clasificación de DKA y nivel de atención sugerido por severidad: leve, moderada o severa

• Los criterios diagnosticos para HHS son:
  • la glucosa en plasma (mayor o igual que) 600 mg/dL
    • Un incremento o historial del incremento de la glucosa en el fluido con desordenes acído base, está presente en cerca a un tercio.
  • Es importante conciderar que la disociación de cetonas y la sobre posición de las glucosas pueden ocurrir a todo caso cuando el estado hiperglucémico está presente
• Es importante determinar la hidratación inicial con niveles apropiados, balance de fluidos, el estado y la concentración de los niveles de sodio
  • Con lo inicial del fluido de los pacientes de alta glucosa en plasma generalmente regresa dentro de 4-8 hrs en esos pacientes.

Tabla 3 - Complicaciones durante tratamiento de DKA y HHS

• La infusión por insulina, debe ser apropiadamente ajustada para mantener los niveles de glucosa aprox 200mg/dL

Claculando Subcutáneos insulin TDD (total dosis díaria)

• Se puede dirigir por el intravenOSO para el subcutaneous dosage.

Puntos generales (generalidades)

• Es importante conciderar
  • Que riesgo excesivo de hipoglucémia se puede garantizar la reducción de las dosis con insulina
  • Cual es el el suplemento actual de la toma nutricional, en los pacientes
  • La estimación de un total de dosis puede ser usada en la fórmula o en el cambio de la dosis basal.
• El manejo de HHS y DKA incluye la administración de intravenosas fluidas (IV), insulina y electrólitos
• Las mediciones rutinario con bicarbonato no estan recomendadas, La infusión insulina y intravenosa de los fluidos son necesarias para el cambio de los acídos y el ketocidosis de los metabolismos.

Criterios para una resolución

Informe de consenso sobre crisis hiperglucémicas en adultos con diabetes. Actualización de la declaración de la ADA sobre cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH). Incluye recomendaciones para el diagnóstico, el tratamiento y la prevención.