Capas del Epitelio Ectocervical y Anatomía del NIC

Anatomía del NIC

• El cuello uterino tiene un epitelio cilíndrico.
• El exocérvix tiene epitelio escamoso.
• La unión escamocolumnar contiene ambos tipos de epitelio.

Microanatomía del Exocérvix

• El exocérvix es un seno urogenital cubierto por epitelio escamoso.

Capas del Epitelio Ectocervical

• Zona basal
• Parabasal
• Intermedia
• Condensación
• Superficial

Capas del Epitelio Escamoso

• La capa basal consta monoláminas de células inmaduras con núcleos grandes y poco citoplasma.
• La capa parabasal consta de 2 a 4 capas de células inmaduras con imágenes mitóticas normales.
• La capa parabasal proporciona el reemplazo celular del epitelio subyacente.
• La capa intermedia contiene de 4 a 6 capas de células con más citoplasma y forma poliédrica, separadas por espacios intercelulares.
• La capa superficial contiene de 5 a 8 capas de células aplanadas con un núcleo pequeño, uniforme y picnótico, y citoplasma lleno de glucógeno.

Microanatomía del Endocérvix y Conducto Cervical

• El endocérvix y el conducto cervical se cubren por epitelio cilíndrico.

Zona de Transformación

• El cérvix está formado por epitelio cilíndrico que recubre el canal endocervical.
• El epitelio escamoso recubre el exocérvix.
• La unión escamocilíndrica (UEC) es el punto entre ambos epitelios.
• La metaplasia avanza desde el inicio en la UEC interna hacia el OCE, sobre las vellosidades columnares, creando la zona de transformación.
• La zona de transformación se extiende desde la UEC original hasta la UEC activa.

Cambio Fisiológico de la UEC

• La unión escamocolumnar es un punto dinámico que cambia fisiológicamente en respuesta a la pubertad, el embarazo, la menopausia o la estimulación hormonal estrogénica.

Características del Epitelio Metaplásico

• El epitelio metaplásico es el sitio de origen del cáncer de cuello uterino (CaCu).

Perfil Clínico de la Neoplasia Intraepitelial Cervical

• El cuello uterino es accesible al examen físico, celular y tisular.
• El inicio es gradual y generalmente asintomático.
• Es detectable en forma precoz.
• La detección citológica con un programa de detección citológica puede reducir la mortalidad por cáncer de cuello uterino.

Factores de Riesgo para la Neoplasia Intraepitelial Cervical

• Factores genéticos.
• Factores socioeconómicos-culturales.
• Hábitos como el consumo de alcohol y tabaco.
• Fármacos como el ACO y el dietiletilbestrol.
• Factores inmunitarios.
• Multiparidad.
• Factores sexuales como las enfermedades de transmisión sexual.

Factores de Riesgo Relacionados con la Sexualidad

• Inicio precoz de las relaciones sexuales.
• Primer embarazo a edad muy joven.
• Múltiples compañeros sexuales.
• Factor masculino.
• Infecciones de transmisión sexual como Tricomoniasis, sífilis, clamidias, virus del herpes 2 y VPH.

Biología del Virus del Papiloma Humano (VPH)

• El VPH es un virus de ADN de la familia de los papovavirus.
• Los virus necesitan una célula para replicarse.
• Los virus tienen una cápsula y una parte central.
• Su estructura le permite permanecer latente.
• Resiste la desecación.
• Existen más de 100 tipos, y menos de la mitad pueden ser oncogénicos.
• Se clasifican virus en bajo, moderado y alto riesgo.

Fases de la Infección Viral del VPH

• Fase de reposo: poca capacidad de infectar (portador sano).
• Fase productiva: altamente infectante.
• Fase transformante: induce cáncer.

Clasificación de la Infección Viral

• Latente (coilocito)
• Subclínica
• Clínica
• Productiva

Riesgo Oncogénico de los VPH

• Bajo riesgo: 6, 11, 41, 42, 43, 44.
• Riesgo intermedio: 31, 33, 35, 39, 51, 52.
• Riesgo alto: 16, 18, 45, 56.

Progresión e Historia Natural de la Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC)

• Displasia leve a normal: 62%.
• Displasia leve persistente: 22%.
• Displasia leve a severa: 16%.
• Displasia moderada a normal: 54%.
• Displasia moderada a severa: 30%.
• Displasia severa persistente: 16%.
• La progresión de NIC a cáncer es lenta.

Evolución Natural de la Enfermedad

• La infección por el virus del papiloma humano puede evolucionar desde displasia leve hasta cáncer invasor.
• El uso del condón proporciona cierto grado de protección y la vacunación puede prevenir la infección.
• La displasia leve generalmente desaparece sola o puede evolucionar a lesiones más graves, y su tratamiento es individualizado.
• Se requiere tratamiento para la displasia moderada ya que puede evolucionar a lesiones graves.
• Se considera cáncer in situ cuando requiere tratamiento especializado urgente.
• Si se diagnostica en etapas tempranas, tiene la posibilidad de curación con cirugía, pero en etapas avanzadas requerirá quimioterapia y radioterapia.
• Pueden pasar años desde la infección hasta cáncer invasor, pero no hay síntomas evidentes durante esta etapa.
• Solo puede ser diagnosticado con colposcopía con toma de biopsia.

Métodos de Detección

• Citología vaginal
• Colposcopia
• Test de Schiller
• Biopsia

Métodos de Tamizaje

• Inspección visual con ácido acético (IVAA).
• Prueba del VPH.
• Citología.

Tipificación del VPH

• Es una prueba que identifica los tipos de VPH para detectar infecciones relacionadas con el cáncer de cérvix y otros tipos de VPH de alto riesgo.
• Los tipos más comunes son el 16 y 18, 31, 33 y 45.
• Puede reportarse positivo o negativo.

Papanicolaou

• George N. Papanicolaou hizo la observación incidental en 1928 de que en extendidos de células tomadas de la vagina en el humano pueden observarse células derivadas del cuello uterino.

Papanicolaou (NIC)

• Preparación de paciente.
• Obtención de muestra.

Citología

• Es un método de exploración básico que ayuda al diagnóstico precoz del cáncer cervicouterino, la valoración hormonal y el diagnóstico de cervicovaginitis.

Metodos de Detección: Citología

• La citología cérvico-vaginal exfoliativa es la interpretación de las células que se hallan descamado libremente de las superficies epiteliales o que se han removido a través de un raspado del área cérvico-vaginal.

Toma de Muestra para Citología

• Se debe realizar una rotación suave de 360°, iniciando a las 3 de la carátula para los diestros.
• Rotación suave del cepillo, 180°.

Frotis para Citología

• Se debe utilizar un tercio de la laminilla para la identificación y dos tercios para el material.
• La toma y preparación del frotis es en 5 segundos.

Recomendaciones para la Toma de Citología

• Debe efectuarse en buenas condiciones (fase estrogénica).
• No realizar tacto vaginal.
• Introducir el espéculo sin lubricante.
• Tratar infecciones previamente.

Recomendaciones a la Paciente para la Toma de Citología

• No duchas vaginales 24 horas antes de la muestra.
• No relaciones sexuales 24 horas antes.
• No medicamentos vaginales (óvulos, cremas o jaleas) 48 horas antes.
• No toma de citología en período menstrual.

Recomendaciones Técnicas para la Toma de Citología

• Extendido fino para fácil lectura
• Fijación rápida para evitar desecación
• No efectuar biopsia vaginal, cervicales o endometriales ni extirpación de pólipos antes de la toma del PAP.

Factores Que Producen Error en la Citología

• Recolección inapropiada.
• Transferencia deficiente desde el dispositivo de recolección hacia la laminilla.
• Secado al aire.
• Contaminación con lubricante.

Clasificación del Reporte del Papanicolaou (PAP)

• Clasificación general.
• Dentro de límites normales.
• Cambios celulares benignos.
• Anormalidad de células epiteliales.

Sistema Bethesda 2001

• Tipo de espécimen: Adecuacibilidad del espécimen (satisfactorio o insatisfactorio para evaluación).
• Categorización general: Negativo para lesión intraepitelial o malignidad o Anormalidades de células epiteliales.

Clasificación del Reporte del Papanicolaou (PAP) - Suficiencia de la Muestra

• Satisfactoria para la valoración.
• Satisfactoria para la valoración pero limitada.
• Poco satisfactoria para la valoración.

Nomenclatura: Anormalidades de Células Escamosas

• ASC (células de significado indeterminado).
  • ASC-US.
  • ASC-H.
• LEIBG.
• LEIAG.
• Carcinoma de células escamosas.

Nomenclatura: Anormalidades de Células Glandulares

• AGC (células glandulares atípicas).
  • AGC-NOS
  • AGC favorece neoplasia
  • ASGUS
• Adenocarcinoma endocervical in situ adenocarcinoma.

Diagnósticos Descriptivos – Anormalidades de Células Epiteliales

• Células escamosas:
  • Atípicas de importancia indeterminada.
  • Lesión intraepitelial escamosa de grado bajo.
  • Lesión intraepitelial escamosa de grado alto.
  • Carcinoma de células escamosas/células glandulares.
• Células endometriales:
  • Células atípicas de importancia indeterminada.
  • Adenocarcinoma endocervical.
  • Adenocarcinoma endometrial.
  • Adenocarcinoma extrauterino.

Diagnósticos Descriptivos – Cambios Celulares Benignos

• Infección: vaginosis bacteriana, tricomoniasis, candidiasis.
• Cambios reactivos asociados a:
• Inflamación.
• Atrofia con inflamación.
• Radiación.
• Dispositivo intrauterino.
• Otros factores.

Clasificación de la Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC)

• Clasificación OMS, Clasificación Richart, Clasificación Bethesda
• Displasia leve, Cin 1, SIL bajo grado
• Displasia moderada, Cin II, SIL alto grado
• Displasia Grave, Cin III, SIL alto grado
• Carcinoma in situ, Cin III, SIL alto grado

Clasificación de Richart para Neoplasia Intraepitelial Cervical

• NIC I: Displasia leve.
• NIC II: Displasia moderada.
• NIC III: Displasia severa.
• Carcinoma in situ.

Clasificación OMS para Neoplasia Intraepitelial Cervical

• Displasia leve.
• Displasia moderada.
• Displasia severa.
• Carcinoma in situ.

Colposcopia

• La colposcopia es un procedimiento diagnóstico que permite visualizar el cuello uterino con aumento.

Indicaciones de la Colposcopia

• Citologías anormales.
• Estudio Dx. en pacientes sintomáticos.
• Infecciones virales (herpes).
• Patología vulvar (vulvoscopía).
• Patología peniana (peniscopía).

Indicación de Colposcopia en Citologías Anormales

• LEAG.
• LEBG.
• ASCH.
• ASGUS.
• Carcinoma epidermoide.
• Inflamaciones severas.

Colposcopia Características

• Epitelio aceto blanco.
• Punteado.
• Mosaico.
• Leucoplasia.
• Epitelio yodo negativo.
• Vasos atípicos.

Uso de Ácido Acético en Colposcopia

• El ácido acético se utiliza para resaltar las áreas anormales del cuello uterino durante la colposcopia.

Uso del Filtro Verde en Colposcopia

• El filtro verde se utiliza para mejorar la visualización de los vasos sanguíneos durante la colposcopia.

Uso de Lugol en Colposcopia

• El lugol se utiliza para identificar áreas anormales del cuello uterino durante la colposcopia.

Diagnóstico de Neoplasia Intraepitelial Cervical

• Biopsia.

Lesiones Preneoplásicas Exocervicales – Displasia Leve

• Presencia de células atípicas.
• Pérdida de la maduración citoplasmática en el tercio inferior del epitelio.

Lesiones Preneoplásicas Exocervicales – Displasia Moderada

• Proliferación de células con núcleos atípicos.
• Pérdida de maduración citoplasmática que ocupan como máximo dos tercios inferiores del epitelio.

Lesiones Preneoplásicas Exocervicales – Displasia Severa y Carcinoma in situ

• Proliferación de células atípicas con pérdida de maduración citoplasmática que supera los dos tercios inferiores del epitelio.
• Afectación del tercio superior bien parcialmente o bien en su totalidad (carcinoma in situ).

Estrategia de Manejo de la Neoplasia Intraepitelial Cervical

• Tipo de lesión.
• Extensión de la lesión.
• Paridad.
• Edad de la paciente.
• Confiabilidad de seguimiento.
• Embarazo, esterilización, VIH.

Tratamiento de Lesiones Preinvasoras de Cérvix – Ablación

• Electro diatermia.
• Crió coagulación.
• Termo coagulación.
• Láser de CO2.

Tratamiento de Lesiones Preinvasoras de Cérvix – Cirugía Conservadora

• Extirpación de la zona escamocolumnar.
• Láser de co2.
• Asa diatermia.
• Conización.
• Cirugía radical (histerectomía abdominal total).

Tratamiento por Categoría

• C-DL: Crioterapia/Electro cauterización
• M,S, CIS: Cono L o Qx más Histerectomía
• CA MI: HIS
• CA INV: Oncologo

Crioterapia

• Destruye el epitelio superficial del cuello uterino.
• Temperatura para destrucción: -20 a -30°C.
• Gases empleados: óxido nitroso y CO2.

Crioterapia Detalles

• El congelamiento ocurre a temperaturas sumamente bajas.
  • 68º bajo cero para el CO2 .
  • 82º bajo cero para el NO2.
• Congela el agua intracelular y afecta los niveles tóxicos de K+ intracelular.
• Condiloma plano: 1 ciclo de 3½ min.
• Displasia leve y moderada: 2 ciclos de 3½ min. o 1 de 7 min.

Usos del Láser en el Tratamiento

• Grandes lesiones.
• Cuello uterino irregular con aspecto de boca de pescado y surcos profundos.
• Extensión de la enfermedad hasta la vagina o lesiones satélites.
• Lesiones con afección glandular extensa.

Indicaciones de Conización

1. No poder visualizar los límites de la lesión durante la colposcopia.

2. No se observa la unión escamocolumnar durante la colposcopia.

3. Legrado endocervical (+) para NIC 2 y NIC 3.

4. No hay correlación entre los resultados de citología, biopsia y colposcopia.

5. Sospecha de microinvasión con base de los resultados de biopsia, colposcopia o citología.

6. Cuando no se puede descartar la presencia de Ca invasivo.

Histerectomía

• Indicaciones:
  • Paridad completa (NIC III y CIS).
  • Microinvasión.
  • NIC en los límites de conización positivos a lesión.

Tratamiento Neoplasia Intraepitelial Cervicales

• NIC I, II, III + patología ginecológica: Histerectomía sin previo tratamiento del NIC.
• NIC I: Crioterapia de 1 ciclo o Crioterapia de 2 ciclos con período de deshielo de 3 min o LEEP.
• NIC III - Paridad satisfecha: Histerectomía total.
• NIC III - Paridad insatisfecha: Cono por radiocirugía.

Vacunas contra el VPH

• Tetravalente recombinante GARDASIL: previene contra infecciones por VPH-6, 11, 16 y 18.
• Bivalente CERVARIX: previene contra infecciones contra VPH 16 y 18.
• Novalente: previene contra 9 tipos de VPH.
• Se aplica la vacuna tetravalente recombinada a niños y niñas de 9 a 21 años.