Abdome Agudo: Introdução e Rotina Radiológica

Introdução ao Abdome Agudo

• Abdome agudo caracteriza-se por dor abdominal difusa, de início súbito, exigindo intervenção médica urgente, seja clínica ou cirúrgica.

Rotina Radiológica para Abdome Agudo

• A rotina básica inclui três radiografias: tórax PA ortostático, abdome ortostático e abdome em decúbito dorsal.
• A radiografia de tórax PA ortostática é importante porque condições torácicas como pneumonia, infarto, pneumotórax, IC e aneurisma podem simular abdome agudo.
• A radiografia de abdome em ortostase serve para o diagnóstico de pneumoperitônio e níveis hidroaéreos.
• Radiografias adicionais incluem a de abdome em decúbito lateral com raios horizontais.

Padrão Normal das Alças Intestinais

• Alças colônicas localizam-se perifericamente, contêm fezes e gases, com calibre de até 6 cm.
• Alças do delgado ocupam espaço central, possuem pouco gás e calibre inferior a 3 cm.
• A presença de líquido no delgado ou ceco geralmente não forma níveis hidroaéreos, mas pode ocorrer em 2 ou 3 segmentos de forma não patológica.

Distensão Anormal vs. Obstrução

• Íleo localizado manifesta-se como distensão focal de um segmento intestinal devido a processo inflamatório adjacente, como a dilatação do delgado em pancreatite aguda.
• Íleo adinâmico resulta de distúrbio metabólico com hipo ou aperistalse, causando dilatação difusa do intestino delgado e grosso, com gás na ampola retal, configurando uma obstrução funcional.

Obstrução Intestinal

• O sinal cardinal de obstrução é a zona de transição entre uma alça dilatada e outra descomprimida.
• A ausência de gás no reto indica obstrução total.
• Pouco gás no reto, juntamente com dilatação do cólon e/ou delgado, sugere obstrução total precoce ou semioclusão.
• Gás no reto com dilatação de todas as alças é indicativo de íleo adinâmico.

Tipos de Obstrução

• Obstrução alta:
  • Estenose pilórica causa dilatação apenas da câmara gástrica.
  • Atresia duodenal apresenta o sinal da dupla bolha.
• Obstrução baixa:
  • Há dilatação das alças do delgado com o sinal da pilha de moedas no jejuno, além de níveis hidroaéreos.
  • O sinal do colar de pérolas, visualizado em radiografia e TC, indica bolhas de ar na parede do intestino delgado.

Íleo Biliar e Invaginação

• Íleo biliar é uma obstrução causada por cálculo impactado no íleo terminal, resultante de fístula colecistoentérica (geralmente colecistite aguda de repetição); o cálculo deve ser >2cm.
  • Sinais incluem cálculo no delgado, aerobilia nas vias biliares e distensão do delgado com níveis hidroaéreos e empilhamento de moedas.
  • O diagnóstico é difícil devido à baixa radiopacidade dos cálculos biliares.
• Invaginação é a entrada de uma alça intestinal na outra, causando obstrução; em lactentes, usa-se US e, em adultos, TC (Sinal do Alvo).

Obstrução em Alça Fechada (Volvo Intestinal)

• É a torção da alça sobre si mesma, que ocorre em áreas com mesentério móvel (sigmoide e ceco), interrompendo o suprimento vascular.
  • Achados incluem dilatação desproporcional da alça colônica torcida, o sinal do grão de café e o sinal do bico de pássaro (transição abrupta do volvo).

Abdome Agudo Não Obstrutivo: Colecistite

• Apresenta dor no flanco direito, distensão da vesícula, espessamento da parede <4mm, aumento do fluxo ao Doppler e cálculo que geralmente não se move com a mudança de decúbito.
• Coleções perivesiculares e conteúdo hipoecoico composto de baile espessa indicam perfuração na parede.
• Aerobilia ocorre quando a vesícula sofre necrose e perfura, levando líquido para a região peritoneal e causando coleção de gás produzido por proliferação bacteriana, resultando em colecistite enfisematosa.
• Pacientes com dengue podem apresentar espessamento da parede sem inflamação da vesícula, similar ao que ocorre com ascite e hepatite.

Abdome Agudo Não Obstrutivo: Pancreatite

• Ligada ao álcool e colelitíase, pode ser intersticial ou necrótica na forma aguda.
• Acomete o peritônio anterior, podendo formar coleções peripancreáticas (áreas de necrose).
• O sinal de Cutoff indica infiltração do ligamento frenocólico pelas coleções, causando estenose na flexura esplênica.
• Pancreatite edematosa envolve migração do cálculo para o colédoco e via comum, obstruindo e inflamando o pâncreas.
• Necrose pode estar no pâncreas, peripancreática ou em ambos (mais grave).
• Necrose pancreática aguda dura menos de 4 semanas e não possui cápsula; necrose delimitada dura mais de 4 semanas e deve ser diferenciada de pseudocisto (líquido organizado com pseudo cápsula) na loja peripancreática.
• Pancreatite crônica devido ao alcoolismo pode apresentar calcificações no parênquima pancreático.

Abdome Agudo Não Obstrutivo: Apendicite

• Em crianças, usa-se US, em adultos TC e em grávidas pode-se usar RM.
  • Indicativos: Coleções líquidas, espessamento de gordura mesentérica, alças intestinais paréticas na FID, paredes espessadas e heterogêneas, aumento da vascularização e presença de apendicolito.
  • Coleções líquidas são sinais de perfuração.

Fases do Contraste

• Fase arterial (30 segundos): ideal para tumores de tireoide e rim.
• Fase venosa/portal (60-100 segundos): ideal para tumores de fígado.
• Fase de equilíbrio: ideal para tumores com impregnação tardia.

Abdome Agudo Obstrutivo vs. Não Obstrutivo: Características e Etiologias

• Inflamatório: Dor contínua, febre, irritação peritoneal, leucocitose; inclui condições como colecistite, pancreatite, diverticulite, abscesso hepático, apendicite, DIP e abscesso tubo-ovariano.
• Obstrutivo: Dor em cólica, distensão abdominal, parada de eliminação de gases e fezes, náuseas, vômitos em virtude de cálculo renal ou obstrução intestinal.
• Hemorrágico: Taquicardia, palidez, choque, história de trauma ou procedimento, englobando trauma e gestação ectópica.
• Vascular: Dor abdominal, paciente idoso/fumante, distensão abdominal, choque, envolvendo angina mesentérica, aneurisma de aorta e síndrome de Leriche.
• Perfurativo: Dor em facada, abdome em tábua, náuseas, vômitos, pneumoperitôneo e úlcera.

Imagem no Abdome Agudo

• Radiografia Simples: essencial para definir se há obstrução e se é alta (delgado) ou baixa (cólon); suspeitar de obstrução intestinal, perfuração de víscera oca ou litíase urinária.
• Ultrassonografia: ideal para análise das vias biliares (cálculos biliares), nem sempre visíveis no RX.
• Tomografia Computadorizada: preferível para doenças inflamatórias (exceto colecistite, onde o USG é melhor).
• Ressonância Magnética: indicada em gestantes ou alérgicos ao contraste iodado.

Radiologia Intervencionista

• Rotina de abdome agudo inclui RX de tórax em PA (ortostase ou decúbito dorsal) para detectar pneumoperitôneo e doenças intratorácicas com queixas abdominais.
• RX de abdome (decúbito ortostático ou sentado) com raios horizontais aumenta a confiabilidade do diagnóstico.
• TC ou US são utilizados para diagnóstico definitivo.

Padrão Normal dos Gases Abdominais e Distensão Intestinal

• Níveis hidroaéreos são normais no estômago e ID (menores que 2,5 cm de comprimento).
• A ausência completa de gás no ID pode ocorrer em obstruções onde as alças estão preenchidas por líquido.
• Não devem ser observados níveis hidroaéreos no cólon distal à flexão hepática.
• Distensão intestinal:
  • ID dilatado >3cm, cólon >5cm e ceco >8cm.
  • A distinção entre ID e IG é feita pela localização (central vs. periférica) e características anatômicas (válvulas coniventes vs. haustrações).
  • O ceco pode se dilatar ao máximo, independentemente do local da obstrução.

Íleo Adinâmico

• Estase do conteúdo intestinal por diminuição/ausência de peristaltismo.
  • Causas incluem fármacos (atropina, glucagon, morfina), causas metabólicas (DM, hipotireoidismo), inflamação (gastroenterite, peritonite, pancreatite, apendicite, colecistite e abscesso), pós-cirúrgico (4-7 dias), pós-traumático ou lesão raquimedular.
  • Mostra distensão intestinal simétrica, difusa e gasosa, com ID, estômago e cólon proporcionalmente dilatados.
  • Pode resultar na ausência de gás com alças dilatadas e preenchidas por líquido.
  • US confirma peristaltismo fraco ou ausente.

Alça Sentinela

• Segmento intestinal paralisado e dilatado adjacente a um órgão intra-abdominal inflamado; alerta para processo inflamatório.
  • Quadrante superior direito: colecistite aguda, hepatite, pielonefrite.
  • Quadrante superior esquerdo: pancreatite, pielonefrite, lesão de baço.
  • Quadrantes inferiores: diverticulite, apendicite, salpingite, cistite ou Crohn.

Megacólon Tóxico

• Manifestação de colite fulminante com dilatação extrema do cólon.
  • Sem peristaltismo, intestino perde tônus e contratilidade, levando a distensão abdominal progressiva, intoxicação, febre e prostração.
  • A parede apresenta aspecto de “mata-borrão molhado”, com alto risco de perfuração e mortalidade de 20%.
  • Causas incluem colite ulcerativa aguda, pseudomembranosa, de Crohn, amebiana, isquêmica e bacteriana (cólera, febre tifoide).
  • Dilatação do cólon transverso >15cm é significativa, e o diagnóstico é sugerido quando o diâmetro é >5 cm com mucosa normal.
  • Pseudopólipos aparecem como nódulos no cólon distendido.
  • TC mostra cólon distendido com ar e líquido, parede fina e contorno irregular.
  • Enema de bário é contraindicado devido ao risco de perfuração.

Infecção Enfisematosa

• Infecção de órgãos por micro-organismos produtores de gás.
  • Gás no parênquima de órgãos sólidos ou parede de vísceras ocas indica infecção, fístula, infarto ou cirurgia recente em pacientes sépticos, imunocomprometidos ou diabéticos.
  • Bolhas e estrias de ar distinguem-se de coleções gasosas normais.

Gangrena de Fournier

• Fasciite necrosante do períneo e regiões perianais/genitais.
  • Infecção polimicrobiana com rápida destruição tecidual.
  • RX e TC mostram bolhas e estrias de gás nos tecidos moles afetados.

Obstrução do Intestino Delgado: Causas e Sintomas

• Causas: Aderências (pós-cirúrgicas/inflamatórias), hérnia encarcerada, malignidade (metástase), intussuscepção, vólvulo, íleo biliar, parasitas (Ascaris), corpo estranho, tumores, Crohn e enterite por radiação.
• Sintomas: Cólica abdominal, distensão e vômitos.

Obstrução do Intestino Delgado: Achados Radiológicos

• Alças dilatadas (>3cm) desproporcionais, níveis hidroaéreos (>2,5cm de largura ou >5mm em comprimentos diferentes), dois ou mais níveis aéreos.
• Pequenas bolhas de gás aprisionadas (sinal de “colas de pérolas”).
• O nível da obstrução é determinado por alças dilatadas acima e normais/vazias abaixo.
• Sinal característico: alças em forma de degraus ou grampo de cabelo.
• Hérnias inguinais podem ser visíveis em RX.
• TC é o método preferencial para confirmar obstrução.

Obstrução do Intestino Delgado: TC e Sinal de Fezes

• TC demonstra local de transição entre alças dilatadas e colapsadas.
• Achado de cólon descendente colapsado pode ser uma armadilha.
• Sinal de fezes no delgado: forte evidência de obstrução (matéria fecal misturada com gás).
• Estreitamento abrupto em forma de bico indica obstrução por aderência.

Obstrução por Estrangulamento

• Associada a alterações na parede intestinal e mesentério devido a comprometimento do suprimento sanguíneo.
• Achados na TC: Espessameto da parede (>3mm), edema, ausência de realce, vasos mesentéricos indistintos, infiltração do mesentério por líquido ou hemorragia.

Vólvulo do Intestino Delgado

• Sinais na TC: Distribuição radial no ID dilatado, vasos mesentéricos convergentes, alça em forma de U ou C, sinal do bico no local da torção, turbilhão no mesentério torcido.
• Requer cirurgia.

Intussuscepção

• Invaginação de um segmento intestinal em outro.
  • Em adultos causada por tumor polipoide (lipoma), tumor maligno, divertículo de Meckel, linfoma, nódulos mesentéricos e corpos estranhos.
  • Intussuscepção ileocólica relaciona-se a tumores do ID ou doença celíaca.
  • RX convencional mostra obstrução e massa de tecidos moles.
  • Exames com bário mostram retenção de contraste (aspecto de mola).
  • TC mostra massa intestinal com forma de alvo.

Avaliação por US e TC

• US mostra configuração em rosquinha (anéis hiperecoicos e hipoecoicos).
• Achado comum na TC: intussuscepção transitória assintomática de segmento curto ( inferiores a 3.5 cm), jejunal/ileal, sem obstrução associada.

Íleo Biliar

• Causa mecânica de obstrução do ID; suspeitar em idosas com obstrução.
• Obstrução causada por cálculo biliar que corrói a parede vesicular, formando fístula colecistoduodenal.
• Cálculo aloja-se na parte distal do íleo.
• Caracteriza-se por cálculo único, facetado e de 2-5cm.

Tríade de Rigler

• Dilatação das alças intestinais delgadas, ar na árvore biliar/vesícula e cálculos biliares calcificados em localização ectópica.
• Exames com bário devem incluir contraste no duodeno para mostrar passagem para a árvore biliar.

Obstrução do Intestino Grosso

• O ceco é a porção que mais se dilata (risco de perfuração >10cm).
• Causas:
  • Obstrução: Carcinoma do cólon, doença metastática, diverticulite, vólvulo, impactação fecal, amebíase, isquemia, aderências.
  • Pseudo-obstrução: Síndrome de Ogilvie, íleo adinâmico e megacólon tóxico.
• Sinais de obstrução: níveis hidroaéreos na flexão hepática.

Vólvulo do Sigmoide

• O cólon sigmoide sofre torção em torno do mesentério, obstruindo a alça.
  • O cólon proximal dilata e o reto esvazia.
  • RX mostra alça com gás sem haustrações.
• TC evidencia cólon sigmoide invertido e dilatado em forma de U, ausência de gás no reto e zonas de transição.
  • Linhas oblíquas formam o sinal X do problema.
  • Um único ponto de transição em forma de bico é visível no enema de bário.

Vólvulo do Ceco

• Obstrução em alça fechada, gerando isquemia, necrose e perfuração.
• Tipos: torção com inversão (ceco deslocado para o QSE), torção axial (ceco no QID) e báscula (ceco dobra anteromedialmente).
• Achados clássicos no RX: alça distendida por gás em forma de grão de café, ápice do ceco no QSE, distensão do ceco >10cm e colapso do cólon distal.

Achados na TC do Vólvulo do Ceco

• Ceco no abdome médio superior/esquerdo.
• Vólvulo no QID com turbilhão do intestino e gordura mesentérica.
• Apêndice deslocado para o QSE.
• Dois pontos de transição: entrada e saída.
• Sinal X do problema.
• Distensão do ceco >10cm.
• Intestino grosso distal descomprimido.

Impactação Fecal e Pseudo-obstrução do Cólon

• Impactação Fecal: comum em idosos acamados, pode causar colite estercoral, necrose isquêmica e perfuração.
  • RX: Grande massa de fezes com aspecto mosqueado no cólon distal.
• Pseudo-obstrução do Cólon (Síndrome de Ogilvie): Distúrbio com distensão aguda do cólon, dor e distensão abdominal sem obstrução mecânica.
  • Distensão progressiva pode levar a isquemia, necrose e perfuração.
  • RX/TC: Dilatação do cólon (ceco até flexão esplênica ou reto).
  • Dilatação do ceco >10cm justifica descompressão colônica por colonoscopia.

Isquemia e Infarto Intestinais

• Podem ser transitórios/reversíveis ou letais.
• Causas:
  • Oclusão das artérias mesentéricas (trombo, êmbolo, vólvulo).
  • Hipotensão (ICC, septicemia).
  • Medicamentos vasoconstritores.
  • Drenagem venosa deficiente (trombose venosa, tumor).

Achados Radiográficos de Isquemia e Infarto Intestinais

• Espessamento circunferencial (>5mm) da parede intestinal com infiltração de edema ou sangue.
• Sinal da “impressão digital” (infiltração nodular da parede).
• Dilatação do lúmen (>3 cm para o ID; >5cm para o cólon; >8cm para o ceco).
• Pneumatose intestinal.
• Ingurgitamento dos vasos mesentéricos.
• Trombose da artéria/veias mesentéricas.
• Pouco realce da parede do intestino ao longo da borda mesentérica (isquemia).
• Ausência de realce da mucosa com afinamento da parede (infarto).
• Ascite.

Pneumatose Intestinal

• Gás na parede dos Intestinos, podendo ser benigna ou associada à isquemia.
• Causas:
  • Necrose intestinal.
  • Rompimento da mucosa.
  • Aumento da permeabilidade da mucosa (imunossupressão).
  • Doença pulmonar com ruptura alveolar e dissecção de ar.

Achados na Imagem da Pneumatose Intestinal

• Aparece no RX ou TC como bolhas de ar na parede do intestino.

Traumatismo Abdominal

• TC abdome/pelve para avaliar traumatismo abdominal fechado.

Achados na TC de Lesão Traumática

• Hemoperitônio: Sangue agudo (30-45 UH).
• Coágulo sentinela: Sangue coagulado (>60 UH).
• Hemorragia ativa: Extravasamento de contraste (85-370 UH) na fase arterial.
• Ar livre na cavidade peritoneal (sinal insensível de lesão do intestino).
• Contraste livre na cavidade peritoneal (extravasamento de contraste oral ou IV).
• Hematomas subcapsulares: Coleções crescentes.
• Hematomas intraparenquimatosos: Áreas irregulares de baixa densidade.
• Lacerações: Defeitos lineares irregulares.
• Ausência de realce de órgãos.
• Infartos: Zonas de diminuição da captação de contraste.

Abscessos

• Ocorrem na cavidade peritoneal devido a extravasamento de material do intestino perfurado ou como complicação de cirurgia, traumatismo, pancreatite, septicemia ou AIDS.
  • Pelve é o local mais comum.

Achados ao RX nos Abscessos

• Massa de tecidos moles.
• Coleção de gás extraluminal.
• Deslocamento do intestino.
• Íleo localizado ou generalizado.
• Elevação do diafragma.
• Derrame pleural.
• Atelectasia.
• Consolidação nas bases pulmonares.

Achados na TC e US nos Abscessos

• TC: Coleção loculada de líquido (restos celulares e níveis líquido-líquido), paredes espessas/irregulares e gás.
• US: Coleção de líquido focal (ecogênico, restos celulares flutuantes e septos), parede espessada e gás.

Hérnias da Parede Abdominal

• Protusão do intestino/omento/mesentério através de defeito na parede abdominal/pélvica.
  • Encarceramento: hérnias não redutíveis.
  • Estrangulamento: hérnias com obstrução/isquemia.
  • Hérnias de Richter: apenas uma parte da parede intestinal é alterada.
• Hérnias Inguinais:
  • Indiretas: através do anel inguinal interno (lateral aos vasos epigástricos inferiores).
  • Diretas: medial aos vasos epigástricos inferiores (através de ponto fraco no assoalho).

Tipos de Hérnias

• Incisional: complicação cirúrgica, herniando através da incisão.
• Paraestomal: associada a estomas cirúrgicos.
• Lombar: defeitos na musculatura lombar posterolateral.
• Spiegel: defeito na aponeurose dos músculos transverso e oblíquo interno do abdome.